（原標題：說(shuō)說(shuō)癌癥的那些新事兒）
癌癥治療一直按先手術(shù)、后放療和化療等模式進(jìn)行，但是，這種模式在國內外一些專(zhuān)家看來(lái)已落伍了
癌癥診治觀(guān)念的“反轉”
一、外科醫生朱正綱四處去“攔刀”
世界上有無(wú)數疾病，對于每種疾病的治療都必須通過(guò)一個(gè)漫長(cháng)的認知過(guò)程，才能找到合適、成熟和科學(xué)的治療方式?，F在，癌癥的傳統治療方法，就有了不少反轉。
根據過(guò)去的臨床和基礎醫學(xué)的研究，醫學(xué)界總結出對癌癥治療的模式是：先手術(shù)，后放療、化療以及現在采用的新方法——免疫療法。為何惡性腫瘤能開(kāi)刀的，首選開(kāi)刀呢？醫學(xué)界認為：這就如同先把大山（腫瘤主體）搬掉，再用化療、放療等把周?chē)男⊥翂K清理掉一樣，是卓有成效的治療模式，學(xué)術(shù)上稱(chēng)作“去腫瘤負荷手術(shù)”。
現在，對于這種治療模式，在國內外一些專(zhuān)家看來(lái)已經(jīng)落伍，至少是對晚期癌癥病人不能按這套模式來(lái)治療。上海瑞金醫院胃腸外科的胃癌診治與研究專(zhuān)家朱正綱提出，不能對晚期胃癌病人開(kāi)刀，因為晚期病人開(kāi)刀后沒(méi)多久就會(huì )復發(fā)，生存期很短。相反，要采取另一種方法，先化療，后手術(shù)。
這種新的治療觀(guān)念和做法是國外幾年前提出來(lái)的，稱(chēng)為“轉化治療”，是在臨床研究的基礎上得出的。新的癌癥治療方法顛覆了傳統癌癥的治療觀(guān)念，即先“轉化”腫瘤，把大腫瘤轉成小腫瘤，把晚期腫瘤轉化到中期、甚至早期，然后再進(jìn)行手術(shù)切除。
手術(shù)前的腫瘤轉化方式是化療，上海瑞金醫院試用的這種新治療方法叫“術(shù)前新輔助腹腔與全身聯(lián)合化療”（NIPS），已有一年多了。治療結果令人吃驚：原本大面積擴散的腫瘤細胞不見(jiàn)了，腹水不見(jiàn)了，拳頭大小的腫瘤縮小到豆粒大小……一批晚期患者在幾個(gè)療程的NIPS治療后，再接受腫瘤切除手術(shù)，存活期一年以上。此前，醫生對他們的生存期預判僅為3-6個(gè)月。
基于這樣的結果，作為外科醫生的朱正綱四處去“攔刀”，他認為急著(zhù)開(kāi)刀沒(méi)用，還會(huì )起反作用。北京協(xié)和醫院、上海中山醫院、上海腫瘤醫院、北京腫瘤醫院等大醫院的一些醫生也在轉變觀(guān)念，不輕易給晚期胃癌患者開(kāi)刀。
為什么朱正綱等醫生深信對晚期癌癥先化療再手術(shù)的治療方式才能更好地救治患者呢？這是有科學(xué)依據的，它是國外醫生在臨床上進(jìn)行循證醫療所得出的結果。
二、循證醫學(xué)觀(guān)念認為，專(zhuān)家意見(jiàn)可信度最低
很多疾病是在不斷試錯的過(guò)程中才找到最好的治療方法的，上述的胃癌新療法就是在獲得了證據才提出的，這涉及一個(gè)現代醫學(xué)新觀(guān)念——循證醫學(xué)（醫療）。
循證醫學(xué)意為“遵循證據的醫學(xué)”，又稱(chēng)實(shí)證醫學(xué)，港臺地區稱(chēng)證據醫學(xué)。它是1996年由英國牛津大學(xué)約翰·拉德克利夫醫院國家衛生服務(wù)部循證醫學(xué)中心臨床流行病學(xué)專(zhuān)家薩基特等人提出的，代表專(zhuān)著(zhù)是《怎樣實(shí)踐和教授循證醫學(xué)》。在這部專(zhuān)著(zhù)的最新版（2000年版）中，薩基特把循證醫學(xué)定義為“慎重、準確和明智地應用當前所能獲得的最好的研究依據，同時(shí)結合醫生的個(gè)人專(zhuān)業(yè)技能和多年臨床經(jīng)驗，考慮病人的價(jià)值和愿望，將三者完美地結合制定出病人的治療措施”。
循證醫學(xué)的基本內容可歸納為一個(gè)核心概念、兩個(gè)金標準證據、三個(gè)基本要素、四個(gè)基本步驟和五級證據梯度。
一個(gè)核心概念就是醫生治病要講證據和依靠證據，而證據來(lái)源于最新的高質(zhì)量的臨床研究結果，這是相對于個(gè)人經(jīng)驗的外部證據。
不過(guò)，證據有真有假，所以需要有可靠的或者是重要的證據，也就是兩個(gè)金標準證據。一是多個(gè)隨機對照試驗的系統評價(jià)（RCT），即系統綜述或薈萃分析；二是單個(gè)樣本（病例）量足夠大的隨機對照試驗，這兩者是證明某種診療方法有效性和安全性的最可靠證據。
三個(gè)基本要素是指，臨床醫生對待不同的患者要依靠三個(gè)基本要素制定最佳診療方案，即收集到的最新最好的臨床研究證據、醫生熟練的臨床經(jīng)驗和患者的個(gè)體情況及其意愿。
四個(gè)基本步驟是指，在臨床實(shí)踐中提出問(wèn)題，在全世界范圍內尋找證據，對收集到的最新最全面的證據進(jìn)行評價(jià)，然后用確認為最好的證據進(jìn)行應用，之后對療效進(jìn)行評價(jià)。
五級證據梯度是指，將研究證據按質(zhì)量、可靠度分為五級，證據的有力程度依次降低。一級為所有RCT的系統評價(jià)，二級為單個(gè)樣本量足夠大的RCT，三級為非隨機的對照研究，四級為無(wú)對照的系列病例觀(guān)察，五級為專(zhuān)家意見(jiàn)。
薩基特認為，在臨床治療中應首先考慮使用一、二兩級金標準證據，在沒(méi)有金標準證據的情況下可依次使用其他級別的證據，專(zhuān)家意見(jiàn)可信度最低。
按照上述循證醫學(xué)的理念，晚期胃癌或其他晚期癌癥的治療，從以往先手術(shù)再化療到現在先化療再手術(shù)的治療方式的轉變應當有證據，按瑞金醫院的證據來(lái)看，現在應用NIPS方法已治療了30多例晚期胃癌病例，手術(shù)轉化成功率達到70%，其中腫瘤徹底切除的達到77.8%。轉化治療后，患者生存期都已達到一年以上，生活質(zhì)量也都不錯。
然而，按照循證醫療的兩個(gè)金標準中第二個(gè)標準，即單個(gè)樣本（病例）量足夠大的隨機對照試驗來(lái)看，瑞金醫院的證據只有30多例。因此，還需要有更多的病例來(lái)證明這種治療方式的有效性。
三、專(zhuān)科醫生各自為戰的時(shí)代落伍了
醫生在診治癌癥中，還需遵循醫學(xué)專(zhuān)業(yè)協(xié)會(huì )、權威的國家醫學(xué)研究中心或權威的國家衛生行政部門(mén)制定的治療指南，這些治療指南也是根據循證醫學(xué)研究的成果制定的。
NCCN是美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò )的簡(jiǎn)稱(chēng)，由世界上25個(gè)著(zhù)名的癌癥中心（包括美國的NCI）組成的一個(gè)非營(yíng)利聯(lián)盟組織，每年發(fā)布各種惡性腫瘤的臨床實(shí)踐指南，由于具有廣泛性和權威性，已得到全球臨床醫師的廣泛認可和遵循。
中國衛生部同樣發(fā)布有相關(guān)的癌癥診治指南，如針對胃癌就有《胃癌診療規范（2011年版）》。
然而，在臨床診治中，我國還是有很多醫院和醫生并不完全按照指南治病，而是各自為戰，以自己的臨床經(jīng)驗和專(zhuān)科特點(diǎn)進(jìn)行治療。同樣以胃癌為例，胃癌患者如到醫院不同的科室如外科、腫瘤內科、放療科等求治，這些科室就會(huì )分別對病人進(jìn)行手術(shù)、化療和放療的治療，這種做法并不符合胃癌診治指南要求，缺少總體治療觀(guān)。
為改變這種現狀，中山大學(xué)附屬第六醫院進(jìn)行了新的嘗試，他們成立了胃腫瘤多學(xué)科聯(lián)合門(mén)診，胃腸外科、腫瘤內科、放療科、胸外科、介入科、病理科等專(zhuān)科醫生聚集在一起，對每一例胃癌病例進(jìn)行討論，就患者的最終診治方案達成一致。這種聯(lián)合門(mén)診能為患者提供個(gè)性化、最優(yōu)化的治療方案，同樣適合于其他癌癥和疾病的治療。
徐婷病故與醫療選擇
今年9月7日下午，26歲的90后女演員徐婷因患惡性淋巴腫瘤在北京304醫院去世，此前她已經(jīng)輾轉治療了幾個(gè)月。
徐婷的去世表明，面對癌癥，人類(lèi)的能力還是有限的。然而，如果對癌癥進(jìn)行積極治療以及選擇適宜的治療方式，仍可以極大地減少患癌后的死亡率，達到世界衛生組織對癌癥防治提出的“三個(gè)1/3”的目標，即1/3的癌癥可以預防；1/3的癌癥可以早期發(fā)現并治愈；1/3的癌癥病人可以通過(guò)有效的綜合治療減輕痛苦，延長(cháng)生命，提高生活質(zhì)量。
徐婷的去世，表明她連世界衛生組織的后一個(gè)1/3的目標都沒(méi)有達到，原因何在？大量的媒體報道已經(jīng)勾勒了初步的原因，這是徐婷個(gè)人選擇的結果。
今年5月，南京的一家醫院初步診斷徐婷患癌，但是包括徐婷在內，全家人都不相信。
此后的7月9日，徐婷在微博上曬出了在北京301醫院和北京腫瘤醫院拿到的檢查報告單，兩家醫院的檢查報告全部指向惡性淋巴腫瘤。
盡管這兩家醫院都建議她進(jìn)行化療，但徐婷考慮后還是拒絕了。這是基于徐婷個(gè)人的生活經(jīng)驗的選擇，這種選擇也促使徐婷走向了兩個(gè)岔路，一是不打算通過(guò)西醫的方式查清楚到底患的是哪種癌癥，二是不愿意化療。因為她看到過(guò)“成都最帥交警”秦思瀚患白血病化療后，頭發(fā)掉光、虛弱不堪但最終還是逝去。她認為采取西醫治療，會(huì )導致人財兩空。
實(shí)際上，徐婷患的是T淋巴母細胞淋巴瘤，這是一種致命性極高的惡性腫瘤。盡管?chē)鴥韧鈱@種惡性淋巴瘤的治療方法爭議較大，但是一致認為，聯(lián)合化療加上自體造血干細胞移植的個(gè)性化治療，可以讓部分患者獲得較好的治療效果和較長(cháng)的生存期。但是，徐婷基于個(gè)人的生活經(jīng)驗選擇了中醫治療，其中包括拔罐、刮痧、針灸、放血等。
中西醫有各自的特點(diǎn)和適應癥，拔罐、刮痧等對于祛除疲勞有幫助，在今年的奧運會(huì )上已經(jīng)通過(guò)美國游泳名將菲爾普斯等變成網(wǎng)紅，但對于治療T淋巴母細胞淋巴瘤，顯然并不適宜，更沒(méi)有對癥的作用。針灸有助于止痛，而放血迄今為止尚未證明對什么特定病癥有療效。所以，這些方法對于治療徐婷的病來(lái)說(shuō)是南轅北轍，甚至是緣木求魚(yú)。
雖然徐婷并沒(méi)有一直執迷不悟，最后還是從岔路上返回，接受化療?；煹慕Y果也徹底反駁了她的個(gè)人經(jīng)驗，她沒(méi)有像秦思瀚那樣掉頭發(fā)，體重也沒(méi)有變化。并且有了初步療效。
然而，這一切都晚了。徐婷是在去世前一周才進(jìn)行化療，根據臨床醫生的經(jīng)驗，T淋巴母細胞淋巴瘤早期就會(huì )遠處播散，侵及骨髓和中樞神經(jīng)系統，因此即便是早期患者也應按Ⅳ期（晚期）對待，進(jìn)行化療。在去世前，徐婷媽媽問(wèn)她，現在才做化療，后悔嗎？她說(shuō)，后悔！這已足以說(shuō)明問(wèn)題。
徐婷的去世當然說(shuō)明了癌癥的兇險，但是患癌后，采取怎樣的治療方案也極為重要。問(wèn)題是，誰(shuí)來(lái)向徐婷以及千千萬(wàn)萬(wàn)個(gè)徐婷傳播正確的癌癥防治知識，這才是最重要的。
9·11后患癌者激增的教訓
2001年9月11日，紐約世貿中心雙子大廈受到恐怖分子劫持的客機襲擊，遭到災難性后果。
15年過(guò)去了，對美國人來(lái)說(shuō)，9·11的陰霾依然沒(méi)有散去，因為僅僅是患癌人數的激增就讓美國人驚恐不安。受到雙子大廈倒塌灰塵和其他污染物影響，參與地面營(yíng)救的消防員、警察、環(huán)衛工人、志愿者以及世貿中心附近的居民，癌癥患者人數達到5441人。而且，還大約有7.5萬(wàn)人因9·11恐怖襲擊導致其他健康受損。
這5441名癌癥患者中，約有一半人的年齡在55歲-64歲之間，所患的癌癥各種各樣，最主要的是甲狀腺癌、白血病、肺癌、食道癌、前列腺癌。
對此，有過(guò)一個(gè)統計數字。早在2012年，美國醫學(xué)會(huì )學(xué)報刊登了紐約市衛生局做的一項研究，他們對5.5萬(wàn)多名曾經(jīng)暴露于廢墟粉塵中的人進(jìn)行統計，其中有1187人已經(jīng)被確診為癌癥，患癌率約為2158/10萬(wàn)，而美國總的癌癥發(fā)病率為300/10萬(wàn)。而且，以今天的5441例癌癥患者與5.5萬(wàn)多名暴露于廢墟粉塵的人作比，癌癥發(fā)病率更高，為9892/10萬(wàn)。顯然，9·11事件令癌癥患者激增是不爭的事實(shí)，需要吸取的教訓很多，其中最主要的是社會(huì )醫學(xué)方面的教訓，也就是基于政治的原因，讓無(wú)辜的民眾暴露于高濃度的污染環(huán)境之中。
事發(fā)后，為了讓世界看到美國是堅強的，不會(huì )被恐怖襲擊嚇倒和擊垮，政府出面安撫公眾，并鼓勵人們上班，包括美國環(huán)保局、安全健康委員會(huì )等部門(mén)都出來(lái)向公眾信誓旦旦地保證：“空氣是安全的，放心呼吸；水是安全的，放心喝?！?/p>
對于這一點(diǎn)，美國公眾后來(lái)也認識到了，尤其是癌癥患者指出，政府更關(guān)心的是經(jīng)濟狀況，他們需要保住美國世界經(jīng)濟中心地位，紐約便是其中的面子。
但是，要知道，建于1966年的紐約世貿大廈，建筑中使用了大量石棉等化學(xué)材料?？植酪u擊引發(fā)大火，有120萬(wàn)噸高強度、高密度的建筑材料在燃燒，其中北塔就有300-400噸石棉物質(zhì)釋放出來(lái)。此外，高樓內有五萬(wàn)多臺電腦，燃燒后也釋放出大量有害物質(zhì)。
對此，美國記者與美國地理協(xié)會(huì )的調查人員共同協(xié)作，拿出了與美國政府說(shuō)法不同的塵土樣本分析，發(fā)現恐怖事件發(fā)生后，紐約市中心的塵土中，含有大量的石棉、鉛、人造纖維和多環(huán)芳烴等有害物質(zhì)，這些物質(zhì)具有高強度的腐蝕性，其堿性強度相當于家里的清潔劑。
世界衛生組織早已公布，石棉、鉛等化學(xué)物質(zhì)屬于高致癌物質(zhì)。在恐怖襲擊后，政府馬上鼓勵人們上班，無(wú)疑是讓公眾暴露于極高濃度的致癌物中，為日后的癌癥高發(fā)埋下了禍根。
其實(shí)，災難發(fā)生后，許多國家的政府都會(huì )采取隱瞞真相的方式，鼓勵甚至要求公眾在重度污染環(huán)境下工作和在污染地生活，而不是采取措施讓公眾撤離污染地，從而把更多的無(wú)辜者推向危險境地。例如，為了申辦2020年奧運會(huì )主辦權，2013年9月，日本首相安倍晉三在支持東京申奧時(shí)稱(chēng)：盡管2011年3月11日日本大地震及海嘯后福島第一核電站發(fā)生核泄漏，但環(huán)境“處于控制之下”。當時(shí)，日本國內便有不少聲音指責安倍所言不實(shí)，因為情況的發(fā)展并不如安倍所言，而是核電站的污染難以清除，受污染的地下水和污水不斷向海中排放。
與此同時(shí)，日本東京電力公司也上行下效，稱(chēng)核污染可以控制，而且，由于當時(shí)該公司沒(méi)有及時(shí)告知人們核泄漏的具體細節，連駐日美軍的救援人員的飲用水和洗澡用水也可能受到了污染，一些美軍人員甚至還駕駛直升機前往福島救災。
在明白了真相后，2011年曾參與日本地震及海嘯救援的400多名人員狀告東京電力公司，稱(chēng)他們因遭受輻射而罹患白血病、腦瘤以及多種癌癥，要求賠償，眼下這一官司仍在進(jìn)行當中。
對于9·11恐怖襲擊之后相關(guān)人員患癌激增的事實(shí)，美國政府到現在也不愿承認，而是要求進(jìn)行科學(xué)研究來(lái)確認。
實(shí)際上，誰(shuí)都知道，當空氣和水中包含有大量污染物之后，工作和生活在這種環(huán)境下的人們，患癌幾率必然增加。所以，在污染物尚未完全消除和環(huán)境并沒(méi)有恢復到安全狀況之前，鼓勵公眾在污染環(huán)境中工作和生活，對人們無(wú)疑是一種第二次傷害。美國9·11事件的教訓，值得各國認真吸取。
責編：海聞
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