近日，在一次預防醫療糾紛和惡性醫療事件會(huì )議上，某醫院介紹的經(jīng)驗是推出醫療公證制度。在公證的過(guò)程中，參加人員包括公證機構工作人員、經(jīng)管醫生、醫院醫務(wù)管理部門(mén)工作人員、患者或患者家屬，手術(shù)治療的患者尚需麻醉醫生共同參與。
每次公證都需在公證人員的主持下，經(jīng)管醫生、麻醉醫生等在實(shí)施醫療活動(dòng)過(guò)程中可能出現的風(fēng)險對家屬進(jìn)行告知、由雙方簽署相應的知情告知書(shū)、由家屬簽署承諾書(shū)。時(shí)間一般為一至兩個(gè)小時(shí)。
待家屬詳細了解情況后，公證員會(huì )提5個(gè)問(wèn)題：
1.關(guān)于治療中的風(fēng)險醫生有沒(méi)有跟您講過(guò)？
2.您有沒(méi)有聽(tīng)懂，有沒(méi)有理解院方的話(huà)？
3.接受此次治療是否慎重考慮后作出的決定，并自愿承擔可能的意外醫療風(fēng)險？
4.聲明書(shū)所涉內容是否真實(shí)，您是否自愿簽署？
5.親屬們對此次治療的意見(jiàn)是否一致？
近10年來(lái)，經(jīng)過(guò)實(shí)施醫療行為公證制度，醫院醫療糾紛發(fā)生率呈逐年下降趨勢，在公證病人中，沒(méi)有出現一例打官司事件，調解和私了的沒(méi)有提及。
該院做醫療公證的對象主要為這樣6類(lèi)：
1.患者因為年齡大，基礎疾病重或病情復雜等原因可能導致手術(shù)風(fēng)險極大或效果差；
2.限于醫院實(shí)際條件，建議轉上級醫院而患方堅持在本院手術(shù)治療；
3.因前期出現了并發(fā)癥，已經(jīng)形成醫療糾紛但需要手術(shù)治療；
4.曾與醫院發(fā)生過(guò)糾紛的病患或家屬，本次住院需要手術(shù)治療；
5.內科、兒科保守治療效果差或可能出現病情惡化；
6.對醫方提出的診療方案不配合等。
醫療公證制度并非什么創(chuàng )新，在全國許多醫院早有試水，媒體也多有報道。之所以難以推廣，或推而不廣，其原因是勞民傷財，作用爾爾。
在醫患關(guān)系日益緊張，雙方矛盾越來(lái)越突出的今天，由院方提出而非患方要求進(jìn)行的術(shù)前公證，反映的其實(shí)就是醫院對患方的不信任，醫院擔心在特殊情況下患方大鬧醫院，是信任危機中醫方為了保護自己，減輕壓力的無(wú)奈之舉。
推行醫療公證制度的目的，無(wú)非是想要借此緩解、減少甚至杜絕醫患矛盾和糾紛的發(fā)生。在病人出現經(jīng)公證過(guò)的任何病情變化時(shí)，可以多一份有效證據，醫方有據可依，有話(huà)可說(shuō)，以求減輕醫院和涉事醫務(wù)人員的責任，患方應履行承諾，不找醫方麻煩，引導患方一旦有糾紛應采取合法途徑解決，以降低惡性事件的發(fā)生。其根源仍然是醫患間的信任危機，在實(shí)際操作中，要達到這一效果很難。
借助第三方來(lái)固定證據，在法律上是增加了權重，但對重建醫患信任并不會(huì )有多少益處。而如果以為這樣就可以從根本上減少甚至杜絕醫患矛盾和糾紛的發(fā)生，這猶如是“鏡中花、水中月”，就像癡漢想老婆——徒有美好的愿望，沒(méi)有必然的結果。況且勞民傷財，在醫生繁忙的工作中再加一層枷鎖，讓醫生更加透不過(guò)氣來(lái)。
正如當事醫院負責人所說(shuō)：“作為醫院，提高醫療服務(wù)水平和質(zhì)量才是生存之關(guān)鍵，醫療行為公證制度只是預防醫療糾紛的一種手段?！?/p>
筆者認為，對特殊病人及實(shí)驗性、創(chuàng )新性、重大手術(shù)和項目等開(kāi)展實(shí)行醫療公證制度未嘗不可，也非常必要，而對一般病人的常規診治等沒(méi)有必要實(shí)行醫療公證制度。我們需要的是重建誠信，一個(gè)積極主動(dòng)，開(kāi)誠布公，一諾千金的誠信社會(huì )環(huán)境和醫療環(huán)境，人人相互信任，相互理解，而不是出爾反爾。
術(shù)前公證表面上看醫患雙方是平等的，但實(shí)際上與不做公正相比是要求患方承擔更多的責任，要求患方做得更好，所以極少有患方主動(dòng)提出公證的。這種得不到患方積極響應又離不開(kāi)患方密切配合和理解的舉措注定在實(shí)施中是審慎的，是選擇性的，局部的，不可能全面推開(kāi)。
有鑒于此，我院在醫療實(shí)踐中實(shí)行的《關(guān)于進(jìn)一步規范醫療行為的若干意見(jiàn)》和《特殊病人醫務(wù)科備案和再次談話(huà)制度》，就是為最大限度地減少和避免醫患矛盾和糾紛，把更多的責任交給醫生和醫院，要求自己（醫生和醫院）做得更好，通過(guò)可操作性強的深化溝通和細化告知的措施，讓患方更知情、同意和自主選擇，取得明顯效果。
主要條款有：
1.關(guān)于知情告知的對象，在實(shí)施告知、知情、同意過(guò)程中，我們發(fā)現疾病不同，情況不一，選擇談話(huà)對象、人數等應有講究。
2.對于產(chǎn)婦，不僅要與產(chǎn)婦本人及其丈夫談，還應努力爭取雙方父母在場(chǎng)，取得他們的理解。因為現在這一代年輕人幾乎均為獨生子女，上學(xué)結婚生子一氣呵成，工作時(shí)間短，獨立生活能力差，缺乏經(jīng)濟實(shí)力，對父母依賴(lài)性強，遇事不敢承擔責任或出爾反爾，依靠父母。
3.對兒科患者的告知同樣應如此。
4.在因車(chē)禍、工傷事故、意外等就診的病人，如果忽視與肇事方或經(jīng)濟承擔方的溝通，常常就會(huì )因經(jīng)濟、治療方案、植入性醫療器材選擇等留下糾紛隱患。
為此，我們規定：
1.在不違背保護性醫療制度的前提下，醫務(wù)人員在診療過(guò)程中必須履行對患者的告知義務(wù)，并盡量做到“全面告知、準確告知、通俗告知”，告知工作須由項目實(shí)施者親自完成，不得安排他人替代。
2.產(chǎn)科高危、剖宮手術(shù)談話(huà)，應盡最大可能爭取男女雙方父母均到場(chǎng)；
3.兒科患者實(shí)施告知時(shí)，除要求患兒父母在場(chǎng)外，應爭取患兒的祖父母、外祖父母共同參與；
4.因車(chē)禍、工傷事故、意外等來(lái)院就診者，主診醫師應主動(dòng)與肇事方或經(jīng)濟承擔方進(jìn)行有效溝通；
5.重危病人治療過(guò)程中，談話(huà)應留有余地，充分考慮再次出現反復或惡化的可能，上級醫師和科主任應嚴格把關(guān)，并親自談話(huà)。
6.關(guān)于對高齡患者手術(shù)，年齡是一個(gè)指標，但不是唯一指標，手術(shù)科室在選擇手術(shù)時(shí)應根據患者病情、全身臟器功能狀態(tài)、當時(shí)情況等綜合判斷掌握，絕不可盲目行事，應慎之又慎。開(kāi)患者病情需要的刀，不開(kāi)醫生想開(kāi)而患者不能承受的刀。
7.具體病人，區別對待，因人而異，靈活應對，針對患者實(shí)際病情、家庭經(jīng)濟狀況，子女孝順程度及真實(shí)心態(tài)（是積極救治不惜代價(jià)一搏，還是做做樣子給他人看等），采取不同方式的個(gè)體化溝通。
8.在手術(shù)前溝通中應給患方更多客觀(guān)信息，更要注重溝通深度和效果，以降低患方的期望值，消除僥幸心理，達到自我保護，規避風(fēng)險的目標，使醫患雙方都滿(mǎn)意。
9.對年齡大于60歲，病情特殊或復雜，手術(shù)風(fēng)險大，二次及二次以上手術(shù)病人等，實(shí)行醫務(wù)科備案和再次談話(huà)制度，由科主任及醫務(wù)科共同把握，并決定是否由患方寫(xiě)書(shū)面手術(shù)申請。
10.明知手術(shù)效果不好，愈后結局不良，最終有可能人財兩空，而患者及家屬堅決并積極要求在本院接受手術(shù)治療者，在進(jìn)行充分告知后，由患方書(shū)寫(xiě)手術(shù)申請書(shū)。
①醫生已充分告知治療風(fēng)險、手術(shù)利弊和可能出現的后果；
②醫生已提供醫院選擇，患方自愿且堅決要求在本院手術(shù)，與此相關(guān)的后果與院方無(wú)關(guān)；
③對手術(shù)費用和治療中可能出現的巨額費用已知情明白，患方愿意承擔。
當今社會(huì )，信任危機，醫患關(guān)系很微妙，也很敏感，適應新情況，在醫療活動(dòng)中不斷強化證據意識、自我保護意識和法律意識，這是我們的出發(fā)點(diǎn)。我們的一些做法可能有自我保護過(guò)度之嫌，但這也是社會(huì )轉型、衛生事業(yè)改革與發(fā)展過(guò)程中的摸著(zhù)石頭過(guò)河。
遇到「不聽(tīng)勸」的患者，該怎么辦？
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