護理風(fēng)險是指醫院內的患者在護理中有可能發(fā)生的一切不安全事件。急診科是醫院的前沿陣地，急診患者一般為病情危重、突發(fā)、疑難的患者，疾病復雜、不可預見(jiàn)?；颊呒凹覍偃狈ο嚓P(guān)的醫學(xué)知識，對搶救的期望值過(guò)高，再加上社會(huì )上的一些不良因素，造成對醫務(wù)人員的不信任，醫療糾紛的發(fā)生日漸增高。而護理記錄為重要的法律文件，是可以復印的資料。因此提高護理文書(shū)的質(zhì)量，可以一定程度的規避醫療風(fēng)險。
急診護理記錄中存在的風(fēng)險分析：
1、護理記錄中用詞不準確、概念模糊、描述不清。
2、對可能存在的預見(jiàn)性告知無(wú)記錄
3、護理記錄字跡潦草，涂改，缺項。
4、記錄千篇一律，沒(méi)有針對性及動(dòng)態(tài)性評估。
5、醫護記錄不統一、內容不相符。
6、對特殊檢查及治療的告知未請患者或其家屬簽字。尤其是危重患者的檢查轉運過(guò)程中可能存在的風(fēng)險，評估后未告知家屬并要求其簽字。
我科室病人身份及病情特殊，對護理文書(shū)的質(zhì)量要求相對較高。故提出了以下對策：
1、加強法律知識的學(xué)習，提高護士的自我保護意識。在工作中加強對患者及其家屬的安全宣教，并及時(shí)請患者或家屬簽字記錄。對意識不清，無(wú)家屬在場(chǎng)的患者，有電話(huà)溝通的要做好記錄。
2、提高護理人員的書(shū)寫(xiě)能力：
（1）我科室每周組織護理人員專(zhuān)業(yè)知識的學(xué)習，提高護士觀(guān)察問(wèn)題和綜合分析問(wèn)題的能力，規范醫學(xué)術(shù)語(yǔ)的使用。
（2）按照《病例書(shū)寫(xiě)規范》的要求，以具體實(shí)例制作范本，供科室護理人員參考，同時(shí)組織學(xué)習。
（3）每月召開(kāi)質(zhì)控討論會(huì )，將護理記錄中常出現的問(wèn)題提出并討論，共同提出改進(jìn)方法。
3、加強醫護溝通，保持醫護記錄的統一。
4、加強護士的工作責任心，培養嚴謹的工作作風(fēng)，客觀(guān)正確的書(shū)寫(xiě)護理記錄。
5、充分發(fā)揮科室護理文書(shū)質(zhì)控小組及責任制護士的作用：及時(shí)檢查各班護理文書(shū)書(shū)寫(xiě)情況，質(zhì)控護士對每份出院病歷最后總質(zhì)控，發(fā)現問(wèn)題及時(shí)整改。
最后，希望能通過(guò)這些風(fēng)險分析及對策，可以一定程度的提高大家對護理文書(shū)的重視程度，從而認真對待護理工作。
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