4月22日，是北京宣武醫院（下稱(chēng)宣武醫院）急診科主任孫長(cháng)怡的60歲生日，也是他告別急診、光榮退休的日子。
回望自己33年的急診生涯，孫長(cháng)怡感慨頗多：“剛上班那會(huì )兒，別說(shuō)是老大夫，就是我們這些剛畢業(yè)的學(xué)生也都有滿(mǎn)滿(mǎn)的使命感，大家那是真的干啊。我記得夏天，為了看護ICU病房里的危重患者，我們都是拿張涼席鋪到病床旁邊的地上睡覺(jué)，半夜護士來(lái)隨叫隨起去處置患者?！?/p>
而今的急診科，則是孫長(cháng)怡熟悉的另一番樣子：“醫院的就醫環(huán)境大幅改善，醫生也還是真真切切地辛苦忙碌著(zhù)，但醫患之間似乎彼此都有點(diǎn)戒備。最麻煩的是，現在沒(méi)人愿意干急診了。我們醫院是三甲醫院，急診科招人都費勁兒，就別說(shuō)基層醫院了?！?/p>
就在急診科業(yè)內“遇冷”的同時(shí)，公眾對急診醫療資源的需求卻日益旺盛，急診科的年診療人次火爆增長(cháng)。國家衛生計生委統計信息中心的公開(kāi)數據顯示，2007年，急診科診療5187.9萬(wàn)人次，2012年，這個(gè)數字翻了一番，達到10780.5萬(wàn)人次。
中華醫學(xué)會(huì )急診醫學(xué)分會(huì )主任委員、北京協(xié)和醫院（下稱(chēng)協(xié)和醫院）急診科主任于學(xué)忠向《瞭望》新聞周刊評論說(shuō)，急診科“外熱內冷”，表明“急診系統已經(jīng)負荷過(guò)重，有功能衰竭之憂(yōu)”。
于學(xué)忠舉例說(shuō)，十多年前，急診科的醫生根本不敢設想讓載有重癥患者的救護車(chē)轉向別的醫療機構，現如今，由于大醫院的急診科屢屢“無(wú)床”，救護車(chē)轉向其他醫療機構的情況已是稀松平常、司空見(jiàn)慣?！叭绻覀儗@種‘溫水煮青蛙’式的危險熟視無(wú)睹，那么未來(lái)就可能存在急診系統崩潰的風(fēng)險?！?/p>
急診科緣何“重病”纏身？急診科的疾患又需要怎樣的“調治”？諸多問(wèn)題已無(wú)法回避。
“超載”的急診科
急診科的“超載”越來(lái)越觸目驚心。
上午9時(shí)，宣武醫院急診科的狹窄走廊里已經(jīng)人流熙攘。但在孫長(cháng)怡看來(lái)，這情況“還算好的，要是晚上六七點(diǎn)鐘，這里很可能會(huì )擠得走不動(dòng)路”。
據孫長(cháng)怡介紹，宣武醫院急診科目前有40位醫生、120名護士，80多張床位，平均一天接診450人?！霸诒本?0多家三甲醫院中，我們醫院的急診科面積最小，急診患者的接診量卻相當大，基本排在5～7位。2015年，在北京醫管局管理的醫院中，我們的疾病疑難系數排名第一，這意味著(zhù)，我們收治的急診患者病情十分嚴重?！睂O長(cháng)怡說(shuō)。
在急診科的擁擠現狀和急診患者不斷增長(cháng)的壓力之下，宣武醫院即將完成的擴建計劃中，急診科的面積有望擴大，急診床位也會(huì )相應增加。
于學(xué)忠親歷了協(xié)和醫院急診科的多次“擴容”，他的感受是：“急診似乎永遠缺一張床位?！?/p>
于學(xué)忠說(shuō)，協(xié)和醫院急診科成立于1983年，建科之初，日均急診量大約為三四十人次，1996年達到一百多人次，2012年升至五六百人次。為適應急診患者人數的增長(cháng)，急診床位由21張增至100多張?！叭欢?，床位的增長(cháng)速度仿佛永遠跟不上患者的增長(cháng)速度，剛剛增加的床位總是很快又被填滿(mǎn)，急診科總是人滿(mǎn)為患?！?/p>
一項由協(xié)和醫院牽頭、覆蓋全國31個(gè)?。▍^、市）、33家三級醫院的急診資源調研結果顯示，急診科建科多在上世紀80年代，當時(shí)科室面積大多為五六百平方米。雖然急診科規模五到十年會(huì )擴張一次，現有面積大多達到5000～8000平方米，但由于年急診量比建科初期增加了5～15倍，多數醫院的急診科仍然十分擁擠，過(guò)道、走廊“加床”遍布。
于學(xué)忠說(shuō)，就全國而言，建筑面積過(guò)萬(wàn)、從業(yè)人員過(guò)百、年急診量過(guò)十萬(wàn)的“巨無(wú)霸”式急診科已經(jīng)屢見(jiàn)不鮮，但無(wú)論急診科如何“做大”、“擴張”，“亂”與“擠”卻幾乎如影隨形。
急診科的“亂”與“擠”，與“來(lái)者不拒”的急診“潛規則”息息相關(guān)。
據于學(xué)忠介紹，大醫院門(mén)診資源有限，患者往往一號難求，但急診原則上不限號，所以一部分“求號無(wú)門(mén)”的患者轉而扎堆急診看病。如此一來(lái)，一些本該在專(zhuān)科門(mén)診解決的問(wèn)題被推到了急診，客觀(guān)上導致了急診的擁擠?！半m然沒(méi)有文件規定急診必須‘來(lái)者不拒’，但事實(shí)上確實(shí)是這樣執行的，急診永遠不能對患者說(shuō)‘不’，否則就會(huì )面臨見(jiàn)死不救的道德譴責，雪球自然越滾越大。這種情況在名聲較響的大醫院更為突出?！庇趯W(xué)忠說(shuō)。
而從未來(lái)醫改的方向著(zhù)眼，急診科“亂”與“擠”的狀況很可能加劇。
于學(xué)忠解釋說(shuō)，當前醫改力推分級診療體系，根據相關(guān)制度設計，大量患者需要在基層醫院進(jìn)行門(mén)診首診，通過(guò)基層醫院的轉診才能獲得大醫院的門(mén)診服務(wù)，但急診還是可以直接到大醫院就診，這顯然容易造成三甲醫院門(mén)診量的下降和急診量的上升，這就從政策上給急診科施加了壓力，使未來(lái)的急診科可能更為擁擠?！?/p>
“不急”的急診病患
然而，急診科“超載”的，大多是“不急”的急診病患。
在孫長(cháng)怡的印象里，宣武醫院日均450位急診病患中，非急診患者至少占1/3，需要立刻搶救的大概只占急診總量的5%~10%。
協(xié)和醫院曾爆出患者在急診病房長(cháng)住7年，直到向法院起訴，患者才從急診科“出院”的新聞。
據于學(xué)忠估計，通常而言，真正需要看急診的患者不到總量的50%?！凹痹\科充斥非急診病患的情況十分嚴峻，這意味著(zhù)，有限的急診資源正在被大量濫用?！?/p>
“急診不急”，首先源于公眾對急診的認識誤區。
急診，即緊急情況下的治療。在于學(xué)忠看來(lái)，醫院設立急診科的初衷主要有三：一是挽救生命；二是穩定患者脈搏、血壓、心率、血氧等生命體征，解除其潛在生命危險；三是解除患者的急性痛苦，比如起疹子、卡魚(yú)刺等?！翱偠灾?，急診的存在，是為了保證公眾在突發(fā)疾病、意外傷害的緊急時(shí)刻，能夠在最短時(shí)間獲得專(zhuān)業(yè)、科學(xué)的救治。但公眾理解的急診，可能是慢性病加重，可能是過(guò)去沒(méi)病但現在出現了癥狀，這些通常不是嚴格意義上的急診范疇?！?/p>
于學(xué)忠舉例說(shuō)，急癥未必是重癥，比如卡了魚(yú)刺的患者肯定很急，但這種急癥通常不是重癥；而重癥也未必是急癥，比如老年人容易罹患的慢性呼吸道疾病往往歸屬重癥，但這種重癥不一定需要立即處理?！凹仁羌卑Y又是重癥的患者才是真正意義上的急診患者，但這個(gè)比例在急診科的接診中并不高?！?/p>
對此，急診科別無(wú)良策，唯一能做的是通過(guò)分診臺的分診，綜合分析、去偽存真，偵察判定患者病情，并據此對患者分級、分類(lèi)，按輕重緩急對患者進(jìn)行處理。
急診與非急診的難以區分，也在客觀(guān)上加劇了“急診不急”。于學(xué)忠說(shuō)，一般而言，普通感冒無(wú)需看急診，但如果患者恰恰合并有心肌炎，那么不馬上到急診處理就可能死亡。再如，老年人偶爾會(huì )感覺(jué)胸悶，但這有可能是潛在的心梗，如果患者大意，貽誤了心梗的治療，很可能造成嚴重后果?！坝捎谝恍┘膊≡诎Y狀上不好區別，患者及其家屬干脆不加區別，直接到大醫院來(lái)看急診，雖然屢屢被證明只是‘狼來(lái)了’，但這種行為也無(wú)可厚非?！?/p>
急診滯留也是“急診不急”的重要因素。
據于學(xué)忠介紹，歐美國家通常規定急診科為緊急醫療場(chǎng)所，超過(guò)24小時(shí)就要轉送專(zhuān)科病房，但在國內，即便國家把急診留觀(guān)患者的時(shí)間放寬到72小時(shí)，“超時(shí)”現象仍然比比皆是，急診滯留的問(wèn)題非常突出?！斑@倒不是急診科‘攔截’患者，而是三甲醫院的專(zhuān)科病房常常沒(méi)床，專(zhuān)科醫生不收走患者，那就只能讓患者滯留在急診病房?！?/p>
于學(xué)忠解釋說(shuō)，協(xié)和醫院明確規定，各專(zhuān)科在早上交班以后，會(huì )有科室總值班醫生到急診科查看患者名單和診斷結果，合適的患者就會(huì )被收到專(zhuān)科病房接受治療?！耙簿褪钦f(shuō)，我們急診醫生沒(méi)有權力強行把患者轉到專(zhuān)科病房，只能向專(zhuān)科醫生推薦，主導權在專(zhuān)科醫生手中?！?/p>
孫長(cháng)怡的表述更為直白：“專(zhuān)科醫生來(lái)急診收患者，顯然更青睞那些‘含金量’高、‘優(yōu)質(zhì)’的患者，即有支付能力的、沒(méi)有合并癥的患者，一些年齡大的、合并癥多的、支付能力差的患者往往就被‘?！诹思痹\。根據我們統計，在我們科自己收治的患者中，80歲以上的占66%，3個(gè)以上臟器衰竭的占1/3，而對3個(gè)臟器衰竭的患者來(lái)說(shuō)，其死亡率通常高達85%?！?/p>
協(xié)和醫院急診科副主任朱華棟告訴本刊記者，專(zhuān)科醫生“挑揀”急診患者有其苦衷?！爱斍搬t療衛生管理和醫保部門(mén)對各醫院、各專(zhuān)業(yè)科室都在進(jìn)行嚴格的考核，對病房使用率、床位周轉率、次均住院費用、住院時(shí)間等都設有較為細致的指標。將重癥慢病及合并癥患者收治住院，意味著(zhù)考核成績(jì)會(huì )被‘拖后腿’，在考核壓力下，專(zhuān)科醫生自然傾向于把有限的床位提供給有利于考核結果的患者?！?/p>
舉例來(lái)說(shuō)，由于北京市規定患者的住院時(shí)間不能超過(guò)11天，那么預計11天出不了院的患者，專(zhuān)科病房就不樂(lè )意收?！八晕覀冇袝r(shí)開(kāi)玩笑說(shuō)，你要會(huì )得病，假如你的病恰好趕上了醫院的在研課題，那么再難住的院你都能順利住進(jìn)來(lái)。這雖然很荒誕，但卻是真實(shí)發(fā)生過(guò)的?！币晃徊辉竿嘎缎彰尼t生告訴本刊記者。
流失的急診醫生
“急診不急”的背后，是急診科醫生難言的苦澀與尷尬。
在孫長(cháng)怡看來(lái)，醫院沒(méi)有任何一個(gè)科室的勞動(dòng)強度可以跟急診相提并論?！鞍滓瓜滦荩ㄒ惶彀装?、一天夜班、一天下夜班、一天休息日）、四天一輪是急診科醫生護士的工作常態(tài)，熬夜更是家常便飯。即便到了節假日，其他科室放假，門(mén)診停開(kāi)，但急診室的門(mén)總是敞開(kāi)的?！?/p>
急診醫生的工作壓力還體現在接診患者的疾病譜較寬，患者的病種、數量難以預期，以及由此產(chǎn)生的種種不可控因素?！伴T(mén)診的專(zhuān)科醫生每天接診的患者數相對固定，接診患者的疾病種類(lèi)也相對固定，局面顯然相對容易控制?！敝烊A棟說(shuō)。
與此同時(shí)，急診科醫生的收入待遇卻常?！澳貌怀鍪帧?。
據于學(xué)忠介紹，與動(dòng)輒三五百元的專(zhuān)科醫生特需號、14元的專(zhuān)科醫生專(zhuān)家號相比，協(xié)和醫院急診科一直是1元的掛號費、4元的診療費，哪怕接診患者的醫生已經(jīng)具備高級職稱(chēng)?！熬捅本┒?，除了5家取消藥品加成的試點(diǎn)醫院，其他醫院都在執行這一收費標準?！?/p>
此外，由于“三無(wú)”患者（沒(méi)身份、沒(méi)家屬、沒(méi)錢(qián)）、吸毒人員屢屢“光臨”急診科，急診醫生因患者欠費蒙受經(jīng)濟損失的概率亦相應加大。
孫長(cháng)怡說(shuō)，急診科醫生聽(tīng)到是110送來(lái)的“三無(wú)”患者通常會(huì )怵頭，因為“三無(wú)”患者產(chǎn)生的醫療費用經(jīng)常無(wú)人“買(mǎi)單”?！熬湍梦覀冡t院來(lái)說(shuō)，雖然民政局有一定補貼，但急診科平均每年都有好幾十萬(wàn)收不回來(lái)的錢(qián)，宣武醫院這方面的政策確實(shí)不錯，由醫院承擔這些壞賬，并沒(méi)有因此扣急診科的績(jì)效，也沒(méi)有影響急診科醫生的收入。但據我了解，很多地方的急診科就沒(méi)有這么幸運了，有的醫生因為要不回來(lái)錢(qián)，就會(huì )被扣工資獎金?！?/p>
另?yè)I(yè)內人士分析，初入行時(shí)，急診科醫生的優(yōu)勢是能夠在短時(shí)間內遇到各種患者、多種疾病，眼界較為開(kāi)闊，動(dòng)手機會(huì )也多，而專(zhuān)科醫生由于分科細、專(zhuān)家多，很多疾病一輩子也碰不上，也較少有機會(huì )實(shí)戰，因此，當同年資的專(zhuān)科醫生還在病房埋頭書(shū)寫(xiě)病歷時(shí)，急診科醫生可能早已帶組值班、獨當一面。但假如從10年這樣的時(shí)間維度去看，此時(shí)的專(zhuān)科醫生大多已經(jīng)開(kāi)始領(lǐng)略本領(lǐng)域廣闊天地的美好和深邃，但同年資的急診科醫生卻往往還在重復昔日駕輕就熟的業(yè)務(wù)，難免心生疲倦、感覺(jué)前途暗淡。
種種因素之下，急診科招不來(lái)人、留不住人的情況非常普遍。
孫長(cháng)怡說(shuō)，宣武醫院的急診科連續幾年招聘困難?！白詈眯Φ氖?，我們科今年到目前只有一位醫生辭職，這讓很多同事拍案稱(chēng)奇，因為大家都清楚，急診科是醫生‘出走’的‘大戶(hù)’?！?/p>
于學(xué)忠的尷尬是：“憑著(zhù)協(xié)和醫院的金字招牌，急診科雖不至于招不滿(mǎn)人，但醫學(xué)生們往往是實(shí)在沒(méi)得可選才不得不選擇來(lái)我們科?！?/p>
大名鼎鼎的協(xié)和醫院尚面臨如此窘境，醫學(xué)生們“捏著(zhù)鼻子干急診”的傳言似乎并非虛言。
急診醫學(xué)的“過(guò)道”說(shuō)
事實(shí)上，不獨一些醫生“嫌棄”急診科，即便在醫學(xué)學(xué)科內部，急診醫學(xué)也常常是一個(gè)被遺忘的角落，各種誤讀、誤解、誤會(huì )層出不窮。
2015年11月，由復旦大學(xué)醫院管理研究所牽頭研制的“2014年度中國醫院排行榜”出爐。在這個(gè)已經(jīng)連續發(fā)布6個(gè)年頭的排行榜上，參與評審的醫學(xué)專(zhuān)科數達到34個(gè)，卻沒(méi)有急診醫學(xué)的身影。
在很多人的頭腦里，急診科不過(guò)是患者進(jìn)入專(zhuān)科病房的一條“過(guò)道”、一個(gè)高級“分診臺”，無(wú)非處理些感冒、腹瀉類(lèi)的輕癥患者，遇到心衰、心梗，或是嚴重外傷等危重癥則立刻束手無(wú)策，此時(shí)的急診醫生往往雙手一攤，火速讓護士將患者分流到相關(guān)專(zhuān)科病房。
北京朝陽(yáng)醫院（下稱(chēng)朝陽(yáng)醫院）急診科主任郭樹(shù)彬對此觀(guān)念難以認同。在他看來(lái)，隨著(zhù)醫學(xué)專(zhuān)科技術(shù)不斷向縱深進(jìn)步和發(fā)展，專(zhuān)科取得的成績(jì)逐漸被社會(huì )認可和熟知，但“專(zhuān)科化”帶來(lái)的瓶頸也日漸凸顯，近年來(lái)，發(fā)展全科醫學(xué)的腳步已經(jīng)加快，這就為急診醫學(xué)的發(fā)展提供了契機。
郭樹(shù)彬舉例說(shuō)，目前我國各個(gè)專(zhuān)科系統疾病的研究進(jìn)展和診療水平已經(jīng)發(fā)展到一定高度，例如心內科導管介入治療、消化胃鏡下檢查與治療等均達到較高水準，但對于一個(gè)急性上消化道出血并發(fā)急性心肌梗死的患者，專(zhuān)科“高大上”的診療手段就會(huì )捉襟見(jiàn)肘，因為專(zhuān)科醫生很可能只會(huì )看本專(zhuān)業(yè)的病?！霸絹?lái)越多的人注意到，醫學(xué)專(zhuān)業(yè)分得太細，對患者并不合適，因為患者往往不是單一疾病，特別是老年患者的多個(gè)器官、系統都可能出現問(wèn)題。如果醫院在急診科下設置綜合病房，就會(huì )解決這部分患者的醫療需求?！?/p>
從這個(gè)意義上，郭樹(shù)彬認為，所謂分久必合，合久必分，醫學(xué)發(fā)展至今，整體醫學(xué)觀(guān)念再次受到重視，而在醫學(xué)學(xué)科內部，始終秉承整體醫學(xué)觀(guān)的就是急診醫學(xué)?！耙虼?，急診科的‘過(guò)道’說(shuō)、‘分診臺’說(shuō)早已落伍，不值一駁?！?/p>
于學(xué)忠表示，目前，急診醫學(xué)是與內科、外科、婦科、兒科平級的二類(lèi)學(xué)科?！斑@是國家從管理層面對急診醫學(xué)的承認，特別是現在的高級職稱(chēng)晉升考試中增加了急診醫學(xué)的專(zhuān)業(yè)內容，解決了急診醫生的高級職稱(chēng)晉升問(wèn)題。這種情況下，未來(lái)的急診醫學(xué)顯然是不折不扣的朝陽(yáng)學(xué)科，急診醫生將是非常有吸引力的工作?！?/p>
未來(lái)的急診
朝陽(yáng)醫院在建設綜合病房收治多疾病患者之外，還在探索與基層醫院聯(lián)動(dòng)的急診模式，以期改變急診科的擁擠現狀。
郭樹(shù)彬認為，三甲醫院與基層醫院在建立醫聯(lián)體后可有所分工，三甲醫院的急診科主要負責救治危急重癥，急診科醫生需要快速接診判斷，處理完畢即可將患者轉至基層醫院，由基層醫院承擔非急診病患的治療康復。
具體而言，朝陽(yáng)醫院急診科的上百張監護床位，將基本用于滿(mǎn)足急診重癥患者的收治，對急診科分診后鑒別出來(lái)的非急診患者，則將其分流到相關(guān)合作的基層醫院?！斑@是我們剛剛摸索出來(lái)的路子，如果進(jìn)展順利，有望改變急診科的擁擠，防范急診資源的濫用?！?/p>
據郭樹(shù)彬分析，這種模式能夠兼顧三甲醫院和基層醫院雙方的經(jīng)濟效益、社會(huì )效益。對三甲醫院來(lái)說(shuō)，從經(jīng)濟效益講，患者花費最大的時(shí)候通常是在急危重癥搶救的最初，如果此時(shí)的急診科被大量非急診患者占據，無(wú)法接收新的急診患者，顯然會(huì )降低醫院的經(jīng)濟利益；從社會(huì )效益講，急診科的擁擠也是引發(fā)公眾不滿(mǎn)的重要原因。而對基層醫院來(lái)說(shuō)，這種模式可使其獲得較為穩定的患者，基層醫院的經(jīng)濟效益、社會(huì )效益自然得以實(shí)現。
這種模式相當于把基層醫院變成了三甲醫院急診科的一個(gè)療區。郭樹(shù)彬強調，其關(guān)鍵在于，必須由朝陽(yáng)醫院急診科派駐醫生、護士去相關(guān)合作醫院擔任科室主任、護士長(cháng)?！斑@樣可確保醫療決策的立場(chǎng)和水平，進(jìn)而保障醫療質(zhì)量的均等，達到風(fēng)險共擔、利益共享的目的?！?/p>
郭樹(shù)彬透露，未來(lái)朝陽(yáng)醫院還要通過(guò)遠程醫療等手段，使相關(guān)合作醫院的急診科醫護人員能夠經(jīng)常接受朝陽(yáng)醫院的培訓，在醫教研方面展開(kāi)更為廣泛、全面的合作，切實(shí)提高基層醫院的業(yè)務(wù)能力，真正做強基層醫院。
但是，未來(lái)的急診科會(huì )因為這些實(shí)踐探索，變得不再擁擠和“超載”嗎？
《瞭望》新聞周刊記者張冉燃扈永順
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