藥房托管的內涵，醫院與受托方的責任和利益存在托管的概念不明朗，沒(méi)有法律支持。
藥房托管是羊愛(ài)上狼，是一種腐化，會(huì )造成壟斷和新的腐敗形成。
藥房托管只是重視了藥品的管理，而忽視了合理用藥和安全用藥，這將會(huì )對藥事工作一個(gè)毀滅性的打擊。
【本文為廖新波2014年4月在“第25屆中國醫藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展高峰論壇”上的演講實(shí)錄?！?/p>
藥房托管不是在新醫改之后才出現的，在2001年已經(jīng)有了。藥房托管還得追溯到我們的“以藥養醫”這個(gè)醫療衛生政策。在經(jīng)濟不發(fā)達的時(shí)候，沒(méi)有充足的財政給醫院一條出路，以藥養醫曾經(jīng)緩解了政府的財政之憂(yōu)。也曾經(jīng)是我們整個(gè)生產(chǎn)流通的催化劑，解了廠(chǎng)家之憂(yōu)。
藥廠(chǎng)價(jià)格放開(kāi)以后，在某一個(gè)方面也促進(jìn)了藥業(yè)的發(fā)展。以藥養醫也是醫院發(fā)展的資金來(lái)源，也就是我們所說(shuō)的政府資金不足，找米下鍋，米從哪里來(lái)？沒(méi)有設備，醫生價(jià)值又不高、技術(shù)又不多的情況，只有通過(guò)賣(mài)藥來(lái)發(fā)展，賣(mài)藥已經(jīng)成為中國的一個(gè)特色。
以藥養醫其實(shí)也是我們國際學(xué)術(shù)交流的一把鑰匙，有了以藥養醫，藥企才會(huì )支持我們的醫生到外面去學(xué)習進(jìn)修，掌握世界的先進(jìn)技術(shù)，使我們有很多技術(shù)走向了世界的前沿。當然，以藥養醫正能量背后也有很大很大的負能量，它帶來(lái)了很多負面影響，那么藥房托管是否能夠解除這個(gè)毒瘤？
1.藥房托管其實(shí)是一種契約形式
藥房托管其實(shí)是一種契約形式，在醫院所有權不改變的情況，將藥房的管理權交給有能力的企業(yè)進(jìn)行的一種有償的經(jīng)營(yíng)和管理，不是無(wú)償的經(jīng)營(yíng)。所以有時(shí)候有些藥房托管的公司說(shuō)我們是無(wú)償給予什么什么，根本沒(méi)有獲利，其實(shí)不然。企業(yè)的屬性、資本的屬性就是要盈利，無(wú)利的東西你能做嗎？
藥房托管最早的是柳州模式，從2001年6月就已經(jīng)開(kāi)始了；接著(zhù)是蘇州模式，從一個(gè)社區醫療站的托管逐漸到醫院，然后進(jìn)了全市。
一個(gè)是南京模式，當時(shí)是衛計委出于制止藥品銷(xiāo)售領(lǐng)域的賄賂行為而產(chǎn)生的衍生產(chǎn)物，由衛計委來(lái)牽頭的藥房托管。南京模式就是“兩權分離”和“三個(gè)不變”。所有權和經(jīng)營(yíng)權都不變，然后交給受托方進(jìn)行托管。人員身份和職能也不變，就是純粹的藥品進(jìn)出管理。南京模式有三種模式，一個(gè)就是單獨式，一個(gè)醫院托給一家公司的托管，組合式的，幾個(gè)醫院組合由一個(gè)公司托管，集體式是以區縣為單位整個(gè)區域的托管。隨著(zhù)南京托管曾經(jīng)盛驕一時(shí)，到了2007、2008年的時(shí)候有所削減，一些曾經(jīng)涉足藥房托管的企業(yè)陸陸續續退出。
為什么要退出？因為托管成本越來(lái)越大了。當時(shí)南京是讓醫院、藥廠(chǎng)、政府三方得利，但實(shí)際上并沒(méi)有達到。第二方面，受到醫院的抵制。醫院與醫生并不清楚這些替換后的藥品質(zhì)量與安全到底如何，這可是涉及到臨床用藥的安全問(wèn)題，引起了醫院與醫生的不滿(mǎn)。另外，患者有自己的用藥習慣，托管藥房慣用藥的缺失，以及患者對替換藥品質(zhì)量與安全的不信任，會(huì )使得患者流失，勢必影響到醫院的收入。再一個(gè)，患者感受不佳，包括藥品的安全性、替換藥不方便。還有政策的阻擊，南京藥房托管在基藥目錄出臺之后受到阻擊，還有統一招標這些都是一個(gè)政策性的問(wèn)題。
2.藥房托管只是因為“有利可圖”
在醫藥分開(kāi)分開(kāi)大趨勢下，藥品的零差率，取消以藥養醫一系列的推動(dòng)，使醫院對訴求的利益發(fā)生了變化，想要把過(guò)去作為收入的部門(mén)變成一個(gè)成本部門(mén)，醫院開(kāi)始想對策。
去年（2013年）以來(lái)，藥房托管開(kāi)始升溫，而且以迅雷不及掩耳之勢接連蔓延。北京、上海、廣州、深圳都有藥房托管出現。為什么這些受托方都是集中在一些大城市呢？因為有利才可圖。
認為有利的人說(shuō)，藥房托管有利于醫藥分開(kāi)，但是藥房托管者始終沒(méi)有確認，這是一種完整的醫藥分離，還是一種暫時(shí)的分離，是緩沖形式？所以在總的原則上，托管者沒(méi)有承認是完整的托管。華潤曾經(jīng)跟我談廣東省人民醫院的托管，他不承認托管，他認為是跟省政府簽訂的合作框架，支持公立醫院的現代化建設，所以說(shuō)它為什么要托管？美其名曰是為將來(lái)徹底的醫藥分開(kāi)，實(shí)際上是為了將來(lái)的市場(chǎng)獲得一個(gè)更大的份額，把蛋糕做大。
還有人說(shuō)，這種措施對老百姓來(lái)說(shuō)有利于降低藥價(jià)，到底是不是這么回事呢？其實(shí)到今天為止，老百姓并沒(méi)有感覺(jué)到藥價(jià)下降，托管后的醫院也沒(méi)有藥價(jià)下降的感覺(jué)。藥房托管的安全性又如何呢？有人認為藥房托管后，醫生不再考慮回扣，這是非常理想化的狀態(tài)，有切斷嗎？回扣取消了嗎？其實(shí)并沒(méi)有。
藥房托管對于醫院來(lái)講，是否可以減少醫院運行成本，增加醫院的競爭力？那么如果托管醫院之后無(wú)利可圖，托管它干什么？所以對醫院說(shuō)增加競爭力減少運行成本，這個(gè)有待商榷。
還有人認為藥房托管可以加強醫院自身建設——通過(guò)藥房托管之后，集中精力去調動(dòng)醫務(wù)人員的積極性，調整醫院的收入；也就是說(shuō)醫院的獎金分配不再通過(guò)藥品來(lái)了，因為沒(méi)有藥品加成。
但事實(shí)上，已經(jīng)有很多醫院本來(lái)就沒(méi)有把藥品的收入明確列為科室收入。還有人說(shuō)藥房托管有利于提高醫院藥事工作效率，轉變藥學(xué)服務(wù)模式，我認為幾乎沒(méi)有一個(gè)藥房托管模式做到這一點(diǎn)。藥事管理，在藥事界的努力下得到重視，提高到比較重要的一個(gè)位置，藥房托管之后，藥事服務(wù)的經(jīng)費從哪里來(lái)？沒(méi)有藥事費也沒(méi)有通過(guò)藥品消費過(guò)程中獲得的利潤來(lái)維持藥事的活動(dòng)，所以藥房托管與提高藥學(xué)事服務(wù)相關(guān)聯(lián)，我覺(jué)得也很牽強。
3.藥房托管行為無(wú)法受到法律保護
藥房托管的弊處在哪里？我們從法律角度去看這個(gè)問(wèn)題。藥房托管是有償的經(jīng)營(yíng)管理，意愿和受托藥品商業(yè)企業(yè)通過(guò)簽訂托管合同建立契約關(guān)系，明確雙方的權利和義務(wù)。但是在藥房托管的內涵，醫院與受托方的責任和利益存在托管的概念不明朗，我沒(méi)有法律支持。比如說(shuō)《合同法》，《合同法》一旦簽訂之后，它必須受到合同保護，我托管之后我的費用從什么地方來(lái)表達？當然就是從你托管之后的利潤來(lái)表達。既然有這些利潤為什么醫院不可以賺？而讓企業(yè)去賺？
藥房托管也跟《信托法》不符。比如說(shuō)委托人一旦把財產(chǎn)交付信托，也就是失去對財產(chǎn)的所有權，托管方可以為所欲為，我想進(jìn)什么藥就可以進(jìn)什么藥，醫院無(wú)權管。這樣行嗎？所以從法律的角度來(lái)看，我們藥房托管缺乏法律上的支持和保護。雖然有類(lèi)似的委托合同的關(guān)系，但是我們不能按照《合同法》的分類(lèi)關(guān)系來(lái)調整約束；而隨著(zhù)醫療企業(yè)和受托藥品商業(yè)企業(yè)關(guān)系的多樣化兩者之間將會(huì )成為更多的法律關(guān)系，一旦出現糾紛誰(shuí)負責？如果根據《信托法》，肯定是受托方負責，但是又沒(méi)有法律去規定——因為我們醫院醫療機構管理辦法明確規定，醫院科室不能出租不能托管，醫院對藥房出現的所有的藥事問(wèn)題必須負責，但是藥房托管了之后這個(gè)責醫院你能負起嗎？如果說(shuō)藥房可以托管，我們血透中心是不是可以托管？檢驗是可不可以托管？雖然我們現在也在推行第三方檢驗檢查機構，這只是一種專(zhuān)業(yè)的分工，也就是在國外的一種服務(wù)的模式。但是不存在什么托管。在美國高度自由的國家里也沒(méi)有這樣的托管，藥房社會(huì )化，開(kāi)個(gè)處方你就拿，要么你開(kāi)個(gè)檢查單你去外面檢查，不存在托管。
4.藥房托管可能是對藥事服務(wù)的毀滅性打擊
藥房托管后，誰(shuí)補償醫院的財政這是個(gè)政策問(wèn)題。我們現在取消藥品加成15%，一般來(lái)講政府出20%，80%由醫保來(lái)支付，而事實(shí)上目前政府這20%并沒(méi)有兌現，也使我們取消藥品加成成為一個(gè)障礙。據我們所知，現在藥房的收入占了很多醫院的大頭；如果這15%拿出去，從服務(wù)收費里面可以彌補嗎？目前還不行。其實(shí)政府也不想去做這個(gè)彌補。廣東取消藥品加成政府要出的10%都不愿意，廣東是一個(gè)經(jīng)濟發(fā)達的大省但是政府都不愿負起這個(gè)行政責任。
所以說(shuō)藥房托管并不是醫和藥的事情，一定是多部門(mén)的一種協(xié)同。其實(shí)醫院的藥房并不是簡(jiǎn)單的一個(gè)買(mǎi)賣(mài)，它還有很多藥學(xué)工作的開(kāi)展，特殊藥品的管理，藥品不良反應的收集報告、查房等等這些誰(shuí)來(lái)進(jìn)行？這些都是藥房托管定位問(wèn)題。
藥房托管它只是重視了藥品的管理，而忽視了合理用藥和安全用藥，所以在醫院的藥學(xué)部認為，這將會(huì )對藥事工作一個(gè)毀滅性的打擊。其實(shí)藥房托管并沒(méi)有解決以藥養醫，我們可以從這個(gè)圖來(lái)看，左邊這個(gè)圖就是現在的模式，托管前的一種模式，右邊的圖就是托管后的模式，中間多了一個(gè)送托企業(yè)，這些費用你們認為有減少嗎？沒(méi)有減少。你們認為藥代的作用取消了嗎？沒(méi)有取消。
所以我說(shuō)藥房托管是羊愛(ài)上狼，是一種腐化，是壟斷和新的腐敗形成。
首先，藥房托管并沒(méi)有擠到流通領(lǐng)域的不合理的價(jià)格水分，而且使利益鏈更長(cháng)，水分更多，腐敗更嚴重。某個(gè)省托管之后統方誰(shuí)來(lái)統，醫院的資料很輕易給出去變賣(mài)，托管方成為老大，你來(lái)求我，錢(qián)給醫生也方便多了。其實(shí)從這方面醫院責任就少了。
第二，二次議價(jià)。既然通過(guò)公平公正的平臺招標出來(lái)的價(jià)格，為什么還要二次議價(jià)呢？是不是說(shuō)明招標并不完整呢？并不合理呢？為什么一方面一招就死，另一方面又千方百計的進(jìn)入？我不忌諱地說(shuō)，我們廣東省藥政處出事了，怎么出事的？二次議價(jià)有很大的空間，或者說(shuō)像剛才于會(huì )長(cháng)說(shuō)跟誰(shuí)議？藥房托管了，跟誰(shuí)議？還是跟受托方。
再一個(gè)就是“獵羊團”，大魚(yú)吃小魚(yú)。因為大家也知道，藥品價(jià)格將會(huì )來(lái)一次大的調整。在這種情況下，受托方和下游形成什么關(guān)系？非常清楚，只能夠壓低生產(chǎn)企業(yè)的價(jià)格，否則你進(jìn)不來(lái)，或者說(shuō)通過(guò)其它的途徑，比如說(shuō)品歸，我現在實(shí)行自動(dòng)化了，你的藥品品規必須要改進(jìn)，不改進(jìn)不來(lái)，要改，成本從哪里來(lái)。
最后一個(gè)結果造成了企業(yè)不供貨、斷貨，所以藥房托管我認為是一個(gè)披著(zhù)羊皮的狼，是一種違反市場(chǎng)規律的政治壟斷，是一個(gè)助長(cháng)行業(yè)腐敗的政治舉措。
藥房托管之后誰(shuí)來(lái)監管？我們現在沒(méi)有法律去認定，所以藥房托管不是真正意義上的醫藥分開(kāi)，假如沒(méi)有過(guò)高的利潤空間，誰(shuí)來(lái)托管？
