產(chǎn)科“兩瘺”，簡(jiǎn)單點(diǎn)說(shuō)就是指分娩過(guò)程中產(chǎn)生的“尿瘺”和“糞瘺”。尿瘺是分娩過(guò)程中，因處理不當或者未經(jīng)處理，使生殖道和泌尿道之間產(chǎn)生了一個(gè)不該有的通道，使尿液直接進(jìn)入陰道；而糞瘺則基本上是直腸陰道瘺，也多是處理不當或未經(jīng)處理所致?，F在產(chǎn)科“兩瘺”在醫院里消失得無(wú)影無(wú)蹤，好多年輕醫生壓根兒就沒(méi)見(jiàn)過(guò)。前面幾次科普后，有些人感到生孩子“太可怕了”，“不敢生了”，看了今天的科普，希望大家對未來(lái)要有美好的期望。兩瘺也可以由其它原因如手術(shù)或放療損傷產(chǎn)生，但超出了本文的范圍，此不贅述。
在產(chǎn)科技術(shù)普及前，產(chǎn)婦生孩子真的是在鬼門(mén)關(guān)游走。孕產(chǎn)婦死亡率在自然狀態(tài)下為1500/每年/每10萬(wàn)孕產(chǎn)婦，因此周?chē)娜酥忻磕晁纻€(gè)把產(chǎn)婦，并不是什么新鮮事。除了死亡外，給孕產(chǎn)婦身心造成最大傷害的，應數兩瘺。
兩瘺的原因比較簡(jiǎn)單，都是在分娩過(guò)程中，胎頭長(cháng)時(shí)間壓迫周?chē)慕M織所引起來(lái)的。在尿瘺中，以最常見(jiàn)的膀胱陰道為例，胎頭長(cháng)時(shí)間地壓迫膀胱和陰道前壁，使得受壓的膀胱和陰道前壁充血、水腫以致壞死，壞死的組織脫落后就形成一個(gè)新的通道，醫學(xué)上叫瘺管或瘺道。尿液順著(zhù)瘺管直接進(jìn)入陰道，表現為全天內褲浸泡在尿液之中，加之尿味難聞，使這些婦女在村子里和家人面前總是抬不起頭來(lái)。加之尿液長(cháng)期刺激皮膚所致的皮炎以及尿路感染，患者痛苦不堪。有個(gè)尿瘺病人因為一年四季身有異臭，被丈夫趕到豬圈里生活了9年。當時(shí)有位實(shí)習醫師把主訴寫(xiě)成“在豬籠中跟豬睡覺(jué)9年”，被我罵了一頓，至今印象深刻。大家不要以為這是很遙遠的事，其實(shí)發(fā)生在我剛參加工作的時(shí)候。
糞瘺的形成則是胎頭長(cháng)時(shí)間地壓迫陰道后壁和直腸，引起陰道后壁和直腸壁缺血壞死，組織脫落后形成的瘺道，使得大便直接從直腸進(jìn)入陰道。由于糞便無(wú)法控制，流入到內褲里，患者也是十分痛苦。
我工作后只見(jiàn)過(guò)1例糞瘺患者。這位患者在基層醫院修補過(guò)4次，但都沒(méi)有成功，每修一次，瘺口就擴大一次。以至于瘺口從米粒大小最后達到銅錢(qián)大小，病人十分痛苦?？上У氖?，這個(gè)病人我接診后不久，就離開(kāi)了這家醫院，不知道這位患者的病最后是怎么治好的。此后我再也沒(méi)有接受過(guò)新發(fā)病例，以至于我現在如果遇到同類(lèi)患者，都沒(méi)有把握把糞瘺修補好。
由于兩瘺患者多數是老少邊貧地區的窮苦人，她們的經(jīng)濟實(shí)力無(wú)法承擔其醫療費用。好在衛生部在1978年前后發(fā)文，要求各省市衛生廳完成對兩瘺病人的免費普查、診斷與治療。我的老師陳滌瑕教授當時(shí)參與了湘省兩瘺病人的普查與診治。據說(shuō)在普查中發(fā)現了近萬(wàn)名患者，大醫院的醫生組成多個(gè)醫療小分隊，下鄉與基層醫院醫生一起，在十分簡(jiǎn)陋的情況下，將這些患者全部手術(shù)完畢。過(guò)程中當然會(huì )有遺漏，但絕大部分患者都得到了診治，以至于我參加工作后，很少見(jiàn)到這類(lèi)患者。
除了醫療技術(shù)在最近三十多年快速擴張到基層外，我國產(chǎn)科工作者在臨床工作中根據國際標準對產(chǎn)程進(jìn)展設定了很多條條框框，是防止兩瘺產(chǎn)生的主要原因。比如規定第二產(chǎn)程不得超過(guò)2小時(shí)（最近修訂為3小時(shí)），從根本上消除了胎頭壓迫膀胱或直腸產(chǎn)生兩瘺的基礎。當然這個(gè)規定也有一些副作用，比如側切率過(guò)高、產(chǎn)鉗助產(chǎn)或剖宮產(chǎn)率過(guò)高等等，但任何事物總有利弊，在利弊之間沒(méi)有一條絕對的界限。
很多人談起中國的事時(shí)總喜歡崇洋媚外，其實(shí)發(fā)達國家也有他們的問(wèn)題。比如在日本，“順其自然”是產(chǎn)科醫師的信條，他們對產(chǎn)程的干預比我們少很多。這在大多數情況下是對的，但弊端就是應該處理的時(shí)候，有時(shí)也得不到正確的處理。有位留日學(xué)生王先生在網(wǎng)上與我相識后，寄來(lái)了他太太在日本生孩子的資料。原來(lái)王太生孩子時(shí)，由于第二產(chǎn)程過(guò)長(cháng)，發(fā)生了直腸陰道瘺。加之當時(shí)沒(méi)有發(fā)現，錯過(guò)了手術(shù)時(shí)機，等王太可以接受手術(shù)時(shí)，又發(fā)生了腦出血。這樣一等又是好幾年，當然也痛苦了好幾年，直到王太身體康復后，才在日本接受修補手術(shù)。BWT，我舉這個(gè)例子不是說(shuō)日本的醫學(xué)不發(fā)達，而是說(shuō)即使如日本這樣發(fā)達的國家，也會(huì )有這樣或那樣的問(wèn)題。這個(gè)例子現在如果發(fā)生在國內，醫院不知道要賠多少錢(qián)。
不過(guò)日本醫生對王太的處理方式確有值得我們借鑒的地方。我國處理兩瘺都是經(jīng)陰道修補瘺口。這個(gè)術(shù)式損傷小、恢復快，但手術(shù)對醫生的技術(shù)水平要求非常高，搞不好瘺口會(huì )越修越大，最后無(wú)法收拾。日本醫生為了萬(wàn)無(wú)一失，他們對王太進(jìn)行了分期手術(shù)。I期手術(shù)是經(jīng)腹切除瘺口加結腸腹壁造瘺，半年后II期手術(shù)將乙狀結腸與直腸接起來(lái)。這個(gè)術(shù)式看起來(lái)很慢，實(shí)際上是萬(wàn)無(wú)一失的保險之策。像我遇到的這位糞瘺患者，其實(shí)最穩妥的辦法就該這樣分期手術(shù)。
PS:原文在長(cháng)微博中發(fā)表了。以前發(fā)長(cháng)微博時(shí)，博客中會(huì )自動(dòng)轉載。但是最近幾次發(fā)現博客突然不轉了，我只好重新發(fā)一遍。有知道原委的網(wǎng)友，請告訴一下我這是為什么。另外，對文章有疑問(wèn)的網(wǎng)友，請在我的同名微博中發(fā)帖、互動(dòng)。
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