眾所周知，肝肺兩臟有相克關(guān)系，其中“肺稟堅金之性，而體反虛，肝稟柔木之性，而體反沉實(shí)，故肺養其嬌，易遭侵克，肝憑其悍，每肆欺凌，是肺稱(chēng)嬌臟，肝為剛臟”（《潛齋醫學(xué)叢書(shū)》）。因此，病理上每因肝旺生發(fā)有余，肺弱肅降不及而產(chǎn)生肝病乘肺之證。其中，屬肝火犯肺、肝氣犯肺者，診治較易，而屬肝風(fēng)犯肺者，因其臨床相對少見(jiàn)，同時(shí)又缺少成方，易于漏診失治。作者在對烏梅丸的專(zhuān)題研究中發(fā)現，以此厥陰主方治療肝風(fēng)犯肺之證，卻有靈活變通之妙。
首先，肝風(fēng)犯肺證與厥陰主證，病機可以相通。厥陰之上，風(fēng)氣主之，厥陰足經(jīng)司令，肝為主臟，故肝風(fēng)內擾為厥陰主證的主要病機；又因肝為將軍之官，其性剛暴，風(fēng)木一動(dòng)，則恃強凌弱而善干他臟，近者侮脾乘胃，遠者沖心犯肺，上下左右無(wú)所不至。所以，厥陰主癥雖以“消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不飲食，食則吐蛔，下之利不止”等肝風(fēng)挾寒挾熱而橫犯脾胃、縱干心腎之癥為提綱，但若進(jìn)一步循經(jīng)貫膈，即可上沖胸肺而致嗆咳喘逆之象。因此，肝風(fēng)犯肺，尤其是同挾寒熱而虛實(shí)夾雜者，正與厥陰病機相關(guān)。
其次，烏梅丸作為厥陰主方，獨具斂肝熄風(fēng)之功效，可以從肝治肺。因為該方集酸苦辛甘、大寒大熱于一體，不僅以辛甘助陽(yáng)、酸苦堅陰、溫清互用而能夠調理陰陽(yáng)，平定寒熱，而且重用烏梅（占全方半量）佐以苦酒，突出以酸制風(fēng)。酸屬木味，其先入肝；酸性收斂而主陰靜，風(fēng)性疏散而屬陽(yáng)動(dòng)，故“酸以制肝”、“風(fēng)淫所勝……以酸瀉之”正屬對冶。所以仲景以烏梅為君而名方，旨在斂肝而收風(fēng)。由此治肺，可以正本清源，風(fēng)木一旦平熄，余氣自復順降。至于甘味補虛，人參益氣助肺、當歸養血柔肝，不失體用兼備、虛實(shí)兼顧之治。因此，臨床運用只要守其意而不拘其方，師其法而不泥其藥，隨風(fēng)氣兼挾之偏重而稍加進(jìn)退，即可以從源治流之法，變通治療肝病乘肺--尤其是風(fēng)挾寒熱、乘虛內動(dòng)的錯雜之證。
再從實(shí)例論，清代汪昂的《醫方集解》已有用該方“治胃府發(fā)咳，咳甚而嘔，嘔則長(cháng)蟲(chóng)出”的經(jīng)驗記載。葉天士則從“肝厥內風(fēng)”的理論高度，創(chuàng )造性地運用該方治療十余種雜病，其中不乏肝病乘肺的實(shí)例，如“石，氣左升，腹膨，嘔吐涎沫黃水，吞酸，暴咳不已，是肝逆乘胃射肺，致坐不得臥。安胃丸三錢(qián)（烏梅丸去桂、辛，加川楝、青皮）”（《臨證指南醫案》）?，F代中醫雜志中，也有數篇類(lèi)似的治驗報道。作者在從師臨證中，也親身經(jīng)治過(guò)這類(lèi)病癥，此僅舉一咳嗽病例，以示一斑。
徐某，男，65歲，1989年3月15日診。反復咳嗽數年，加劇半年。每次發(fā)病，咳嗽暴作，胸脅抽痛而左甚，伴有氣從心下上沖胸咽，欲咳不已，心煩不寐，口渴而欲飲溫，背寒而略少量黃痰。此次病劇，痰中帶血，晝日寒戰而手足厥冷，入夜發(fā)熱則手足欲伸被外，至夜半則無(wú)汗熱退。素有頭暈、不欲食、便結。舌紅苔白，脈數、中取弦、按之弱。前醫以肝火犯肺而屢用苦寒清降，收效甚微。余以厥陰陰陽(yáng)錯雜、肝風(fēng)內擾乘肺論，治以調和陰陽(yáng)、酸收熄風(fēng)、制肝而平肺，用烏梅丸改湯。重用烏梅30g，減輕熱藥，加川楝、枳殼各10g，服5劑。復診：厥熱除，咳痛減半，口渴、氣沖、納差也顯減。守方再進(jìn)７劑。三診：諸癥漸平，微咳、微暈、腰時(shí)墜脹，脈微浮稍數。厥陰已解，陰傷未復，以杞菊地黃丸滋水涵木而善后。
總之，厥陰主方烏梅丸，重在用酸以斂肝熄風(fēng)，佐苦辛甘而溫清兼補，正可變通治療肝風(fēng)犯肺而寒熱虛實(shí)錯雜之證。無(wú)論咳嗽、哮喘、胸痹、上消等肺科諸病，若以肝肺同病而內有風(fēng)象，疑寒疑熱又似虛似實(shí)為基本特征者，皆不妨以此方化裁試治，或可取得出奇制勝之效。
王希仲（1883～1981年），貴州織金人，生前任貴州省人民醫院中醫科主任，早年從師清末筑城維新大臣李端 先生，懸壺七十余載，與王聘賢、袁家璣、石玉書(shū)等齊名。筆者與先生同鄉，嘗侍于先生之側，親見(jiàn)其善用《傷寒》、《金匱》方，運用嫻熟，每獲奇效，獨具匠心。茲舉善用烏梅丸治沉疴之疾可窺其一斑。
1 臟厥蛔厥之辨
烏梅丸是仲景治厥陰病厥熱勝復、寒熱錯雜證的主方。蓋厥陰為陰盡陽(yáng)生之臟，陽(yáng)氣來(lái)復時(shí)則熱，陰氣內盛時(shí)則厥，故發(fā)熱厥逆更迭是厥陰病的特點(diǎn)之一。因此，每見(jiàn)先生臨證時(shí)，必以寒熱錯雜的虛證肢厥為主證，方可投用烏梅丸。先生云：“辨清肢厥一證，對用好烏梅丸尤為關(guān)鍵，就臨床所見(jiàn)，寒熱虛實(shí)均可產(chǎn)生肢厥”。而肢厥一證的機理，根據《靈樞·逆順?lè )适荨菲f(shuō)：“手之三陰，從臟走手；手之三陽(yáng)，從手走頭；足之三陽(yáng)，從頭走足；足之三陰，從足走腹”?？梢?jiàn)，陰陽(yáng)十二經(jīng)脈均在四肢末端交接，若“陰陽(yáng)相貫，如環(huán)無(wú)端”，陰陽(yáng)氣相順接，則四肢溫和；若“陰陽(yáng)氣不相順接，便為厥。厥者，手足逆冷者是也”。仲景用心良苦，在用烏梅丸方證時(shí)，諄諄告誡后輩臨證當辨清臟厥、蛔厥，用藥才會(huì )準確無(wú)誤。臟厥者，乃下焦命門(mén)火衰，虛陽(yáng)上越的少陰虛寒所致的吐利而厥，故應以脈微而厥，躁無(wú)暫安時(shí)為主證，此即仲景所謂“脈微而厥，至七八日膚冷，其人躁無(wú)暫安時(shí)者，此為臟厥，非蛔厥也”。歷代諸賢認為，此不煩而躁，有陰無(wú)陽(yáng)，為臟厥不治。但先生認為，此乃王冰氏所說(shuō)“熱之不熱，是無(wú)火也”的“陽(yáng)虛則寒”證，應用“益火之源，以消陰翳”之法治之。曾見(jiàn)先生治68歲男性的林某某而見(jiàn)上述諸癥，用仲圣四逆湯［生附片（另包先煎）12g，干姜10g，炙甘草10g］加性溫味酸、收斂元氣的山茱萸（去核）30g，并急用生附片灸神闕八壯，使厥疾速瘳。
蛔厥之證，亦有肢冷脈微，先生再三囑咐當與“氣上撞心，心中疼熱”的上熱證和“下之利不止”的下寒證互看，更要注意顯而易見(jiàn)的“吐蛔”一癥，此為厥陰臟寒吐蛔而厥，與臟厥的獨陰無(wú)陽(yáng)相悖，臨證當細辨之，此時(shí)艱險可用酸苦辛寒熱并用的烏梅丸最有卓效。筆者經(jīng)常見(jiàn)先生用烏梅丸加苦楝根皮、生大黃（另包后下）治蛔蟲(chóng)證（包括膽道蛔蟲(chóng)證），療效確切。
先生常云：“臟厥與蛔厥，有霄壤之殊。臟厥屬少陰陽(yáng)虛陰盛的虛寒證，獨陰無(wú)陽(yáng)，四肢逆冷，病重難醫，多屬死候，用‘理中四逆輩’，十可救一；蛔厥屬厥陰寒熱勝復證，陽(yáng)氣復時(shí)則肢暖，陰氣勝時(shí)則肢厥，病輕易治，多有生機，用烏梅丸，可以萬(wàn)全”?？梢?jiàn)，先生對臟厥、蛔厥之辨，涇渭分明，繼承了仲景的精粹，這一經(jīng)驗之談，使人有所執持而易曉，對后學(xué)大有裨益。
知常尚易，達變則難，若僅據《傷寒論》條文把烏梅丸視為治蛔厥之專(zhuān)劑，則未免失之局限，膠柱鼓瑟，無(wú)異于刻舟求劍，而先生用烏梅丸對雜病論治亦頗有獨到的闡發(fā)，屢用以救人，殊為神異。
2 消渴飲尿之異
《傷寒論》厥陰病提綱中有消渴一癥，是厥陰病的一個(gè)癥狀，先生用烏梅丸治厥陰消渴一癥時(shí)，必以寒熱錯雜、正氣不足為病機，應以口渴欲飲、尿頻不多、四肢厥冷為主證，方能用之。因足厥陰為風(fēng)木之臟，內寄相火，若木火燔熾，故上熱而消渴。稟賦陽(yáng)虛或高年陽(yáng)氣不能溫煦肢體，腎與膀胱氣化功能失調，就肢冷尿清。曾見(jiàn)先生治萬(wàn)某某，男性，花甲之年陽(yáng)虛氣餒，初病外感但熱勢不高，旋即就出現陽(yáng)虛形寒肢冷。腎陽(yáng)忒微之象，虛陽(yáng)浮越而口渴欲飲，但不多飲，小使頻數，但量不多，先生即用烏梅丸中的黃連、黃柏清熱，烏梅、人參生津止渴，肉桂、附片、細辛辛熱壯其少火，助陽(yáng)化氣而愈。
《傷寒論》厥陰篇中之消渴一癥，與《金匱要略·消渴病脈證并治》雜證中的消渴?。识囡嫗樯舷麘畏?，消谷善饑為中消應治脾，尿多味甜為下消應治腎）是兩碼事，臨癥應當明辨，不能混為一談。若懵懵然而用之，禍即旋踵，非徒無(wú)益，反而有害，吾愿醫者，精思審處，晰理不差于毫厘，用藥悉歸于中正。
3 吐逆腹瀉之別
先生用烏梅丸治的吐逆腹瀉，是屬陰陽(yáng)各趨其極的上熱下寒證。肝為厥陰之臟，其母為腎水，其子為君火，若厥陰病時(shí)水火不交就上熱下寒。治應清上溫下，最為合拍。肝為至陰之臟，主升主動(dòng)，內寄相火，火上而吐逆；《傷寒論》烏梅丸證既云：“又主久痢”，久痢必虛，“陽(yáng)虛則外寒”，臨證也應以肢厥為主癥，方可用之。先生謂：“仲景用烏梅丸治久瀉久痢，是為肝脾腎之虛證而設，因肝虛風(fēng)木一動(dòng)，必乘太陰脾土，使脾升運不健，水谷下注而為痢，另一方面，腎陽(yáng)忒微，不能溫煦脾土，使脾運失健，而致清陽(yáng)下陷，久瀉作矣”。先生治此證的特點(diǎn)還在于藥物劑型和服藥方法上，每囑病家將烏梅丸中的烏梅、黃連、黃柏、人參、當歸重投為湯劑，每藥10g左右，而細辛、干姜、蜀椒、附片、肉桂輕用為丸劑（或粉劑），每藥1g上下，然后用湯劑吞服丸劑（或粉劑）。余問(wèn)其故，先生曰：“欲其速行，則用湯藥，取湯者蕩也之義，使之速見(jiàn)其效。當湯劑‘飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺’后，烏梅、黃連、黃柏立即發(fā)揮酸苦瀉熱之功，速清其上焦之熱，同時(shí)，‘上氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈’時(shí)，人參、當歸氣血雙補以扶其正。而丸者，緩也，使之緩見(jiàn)其效，當中上二焦之藥發(fā)揮其效時(shí)，丸劑（或粉劑）還未發(fā)揮其應有的治療功效，等藥到下焦時(shí)，就自然而然發(fā)揮其溫陽(yáng)止瀉之功”。壯哉！一舉兩得，層次清楚，秩序井然，不愧為名醫矣！可見(jiàn)，先生對上熱下寒證的臨床辨證，既做到細審，尤做到活用，在劑型、份量、服法諸方面都頗具匠心，不但效果佳，又節約藥源，可謂上悟圣心，下迪后學(xué)。如治黃某某，女，51歲，從沈陽(yáng)來(lái)筑后，10余年來(lái)，經(jīng)常腹瀉與胸中煩熱交替出現，周而復始。胸中煩熱時(shí)，每吃冰、冷食品后，胸中煩熱可暫除，但腹瀉頓作，服止瀉藥后，腹瀉可暫止，但胸中煩熱又現。兼見(jiàn)四肢不溫，惡心欲吐。多年痼疾，難以根除。先生診為寒熱錯雜的上熱下寒證，用烏梅丸治之。將烏悔12g，黃連10g，黃柏10g，人參6g，當歸3g，共為煎劑；用細辛1g，干姜1g，蜀椒1g，附片3g，肉桂2g，共為丸劑，囑患者用煎劑送服丸劑，分3次服，日服2次。10載沉疴，3劑而愈。
4 高熱厥逆之悖
《傷寒論》335條云：“傷寒一二日至四五日，厥者必發(fā)熱，前熱者后必厥，厥深者熱亦深，厥微者熱亦微……”。這就是說(shuō)，傷寒一二日至四五日，在厥出現之前必有發(fā)熱，反過(guò)來(lái)說(shuō)，先前外感發(fā)熱不愈，以后必然會(huì )出現厥的癥狀，此為孤陽(yáng)操其勝勢的陽(yáng)厥證，其機理是熱邪深伏于里，陽(yáng)氣內郁不能外達于四肢所致的真熱假寒證。但對此條原文，仲景只有證而未立方。先生明所以然，發(fā)仲圣之隱微，認為傷寒至四五日，正氣必虛，其經(jīng)名為厥陰，謂陰之盡也，陰極則變陽(yáng)，故病至此，厥深熱亦深，厥微熱亦微，如果“厥微者熱亦微”者，先生選四逆散治之；若“厥深者熱亦深”者，此發(fā)熱不罷，是陽(yáng)復太過(guò)，為病進(jìn)，此乃熱盛陽(yáng)郁熱厥證，在正不虛兼煩渴大汗者，選白虎湯，兼腹滿(mǎn)便秘者，用承氣湯；若正氣已虛者，即宜烏梅丸，重用烏梅，與黃連、黃柏酸苦瀉熱，少佐附片、干姜、細辛以通陽(yáng)，加丹皮涼血、生牡蠣咸寒涌瀉其熱，積實(shí)辛行苦降、調暢氣機，高熱肢厥，即可痊愈。
肝主風(fēng)木，脾胃屬土，木能克土“脾……其主肝也”、“土得木而達之”（《黃帝內經(jīng)》）。故生理上，“木能疏土而脾滯以行”（《臨證指南醫案》），此乃克以制用之機；在病理上，則因肝性剛暴而易亢，脾性柔緩而易衰，“風(fēng)木一動(dòng)，必乘脾胃”（葉天士語(yǔ)），“見(jiàn)肝之病，知肝傳脾”（《金匱要略》），即成木乘土位之勢。這種木土相克的理論關(guān)系，可以在烏梅丸臨床運用中得到確實(shí)的體現，即烏梅丸作為厥陰主證之主方，其實(shí)際運用與木乘土位之證治規律密切相關(guān)。
厥陰主證之中，有肝風(fēng)內動(dòng)，橫犯脾胃之機。因為厥陰之上，風(fēng)氣主之，而其足經(jīng)司令，主臟在肝，“肝病必（多易）犯土”（《臨證指南醫案》），故厥陰之為病，必以肝風(fēng)內擾為其重要病機；而于傳變，則脾胃中土首當其沖。
厥陰提綱之癥，多屬肝風(fēng)內擾，乘克脾胃之象。即“厥陰之為病，消渴、氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔，下之利不止”。此為厥陰主證的主要表現。其中，（1）消渴、饑而不欲食，乃為肝風(fēng)內擾，中消脾胃之癥。因為風(fēng)性消散，若犯脾胃，則可傳為中焦之“風(fēng)消”。胃為水谷之海，風(fēng)消灼于胃，必耗其津而欲以水自救，故現消渴引飲，或不擇冷熱；脾為倉廩之本而主藏營(yíng)，風(fēng)消脾中，必耗其營(yíng)而倉廩空虛；故現嘈雜易饑，同時(shí)木克土傷而中運無(wú)力，故又復不欲食。（2）食則吐蛔，乃為肝風(fēng)內擾，上逆胃口之癥。因為胃主納降，風(fēng)喜上行，風(fēng)沖胃口，則胃氣上翻，故不能納谷而反易干嘔吐逆，以致蛔隨吐出。（3）下之利不止，乃為肝風(fēng)內擾，下迫脾土之癥。因為脾主升運，風(fēng)性急迫，肝強脾弱，風(fēng)入土中，則脾氣不升，水谷不運而反下注為利、墜急不暢，……?？梢?jiàn)，提綱六大主癥，肝風(fēng)乘土者竟有其四。
厥陰主方之中，確有泄木安土之法。烏梅丸中，雖藥過(guò)十味而味具酸苦辛甘，但重心未離治肝與安中。該方，（1）重用烏梅之大酸。以酸屬木味，“酸（先）入肝”（《金匱要略》）；酸性收斂而屬陰靜，與風(fēng)性疏散而偏陽(yáng)動(dòng)者相反，故“厥陰司天，……，風(fēng)淫所勝，……，以酸瀉之”，正屬對治。故仲景以烏梅為君而名方，即是斂肝泄風(fēng)之意。（2）佐苦辛甘，以黃連、干姜之類(lèi)，辛開(kāi)苦降相伍，可以升降脾胃，調和中焦；以人參、當歸之類(lèi)，益用甘味可以補虛安中。此總體構成，一泄風(fēng)木之有余、一安中土之不足，使風(fēng)木得靜則中土自安、脾胃得和則扶土仰木，達到源流并治、治已防變之效果。仲景曰：“見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當先實(shí)脾；……（而不可）惟治肝也”；用藥則當“補（體制用而）用酸，助用焦苦（以泄用而益體）、益用甘味之藥（扶土抑木而）調之”（《金匱要略》）；陳修園則進(jìn)而提示：“其法悉備于烏梅丸之中”，可“借以調肝實(shí)脾，以明體用之妙也”，即“味備酸甘焦（熱）苦（寒），性兼調補助益，統厥陰體用而共治之，則土木無(wú)忤矣”（《金匱要略淺注》）：葉天士則一言蔽之：此為“仲景泄肝安胃一法”也（《臨床指南醫案》）。
烏梅丸的運用之中，木土不和是其治驗的主要類(lèi)型。臨床大家葉天士，就是從“肝厥內風(fēng)”的理論角，創(chuàng )造性地將烏梅丸運用于瘧、痢、痙、痹、脘腹痛、眩暈、反胃等十余種內傷雜病和痛經(jīng)、胎動(dòng)等多種婦科病中。據現存醫案的有限統計來(lái)看，在以烏梅丸進(jìn)退治療的31例病案中，明文提示屬于木土不和者就占半數以上。其在病機論述中，一再強調“肝風(fēng)犯胃”、“致動(dòng)肝木，乘其中土”之理，并指出“邪陷……傷及厥陰，癥見(jiàn)氣上撞心，饑不能食，腹痛，全是肝病”、“消渴、嘔逆、自利，……全是肝胃受病”，而且，“肝病犯胃，為嘔逆腹痛，乃定例也”；論及治法，則稱(chēng)烏梅丸為“制木安土”、“泄肝和胃”之方，其用藥妙在“以苦降辛宣酸泄之治”、“酸以制肝，甘以安胃”、“或寒熱互用”，以使“風(fēng)木得和，脾胃可安”。例如：姚某，脈弦，肝風(fēng)犯胃，水谷下咽即嘔，經(jīng)月不愈，胃氣大虛。泄木必兼安胃。人參、川連、黃柏、川楝子、桂皮、烏梅、白芍。
我院老院長(cháng)姚荷生教授，極其擅長(cháng)運用烏梅丸，廣泛治療多種疑難雜癥。作者在有幸隨其臨癥之際，便深感烏梅丸在治驗肝脾不和、肝胃不和之類(lèi)病證中的獨特作用。如在不限病種、不拘病癥的隨機辨證而用烏梅丸法取效的25例病人中，消渴病、胃脘痛、嘔吐癥、久利等屬于風(fēng)木乘土類(lèi)型的案例就有15例。茲僅舉1例，以示其意。
吳某，女，自述心下痛而嘈雜，甚則伴嘔。前曾多次就診于西醫和其它中醫，均未能取得顯效。經(jīng)追問(wèn)得知：患者心下痛甚時(shí)作，狀如刀絞而徹背引脅，得溫乃減，但同時(shí)心中嘈雜似饑，甚至灼熱拒按，噯氣、矢氣不減，嘔吐食物伴酸澀涎水，雖饑也不欲食，時(shí)覺(jué)有氣上撞心而似悸似慌，口渴少飲，痛甚則陣發(fā)肢厥拘攣，伴右額角抽痛，身微汗或惡寒，舌質(zhì)略紅、中心苔薄凈、邊苔略厚，脈弦細略沉遲澀而不受按?？紤]該病人不僅寒熱虛實(shí)夾雜之狀已備，而且內隱有厥陰提綱之癥，外也露示肢體拘攣、頭角抽痛等風(fēng)象，其病史之忽作忽止、來(lái)去不定、脈之弦細無(wú)力，也莫不提示有肝風(fēng)虛作之機。辨證：厥陰陰陽(yáng)動(dòng)蕩，肝風(fēng)乘虛犯胃，兼挾寒多于熱。烏梅丸加減，調和陰陽(yáng)，斂肝熄風(fēng)，挾土抑木：酸烏梅20g，川黃連15g，川黃柏8g，淡干姜5g，炮附子5g，川花椒5g，嫩桂枝6g，正西黨10g，全當歸12g。另加吳茱萸8g、三七粉1支（沖服,以溫經(jīng)行血）。2劑。二診：痛勢見(jiàn)平，大便轉暢。原方繼服4劑。三診：諸癥漸除，以逍遙散加味，調和肝脾氣血而善后。
由上可見(jiàn)，烏梅丸不僅為厥陰主方，而且是理肝要劑。大凡肝風(fēng)內擾脾胃而寒熱虛實(shí)混雜者，皆可以其酸收辛散、溫清并補之法，全面加以調理。王旭高所謂“肝病最多，肝病辦最雜”之感慨，正是對烏梅丸理肝之法在臨床上的廣泛用途的天然注腳。因此，才能運用木土相克理論，指導烏海丸的臨床活用，師其意而不拘其方，守其法而不泥其藥，隨機適當進(jìn)退化裁，就能將其靈活變通于多種消化系統的常見(jiàn)病、多發(fā)病以及疑難雜病的有效治療之中去。要強調的是，運用烏梅丸辨證要緊扣肝風(fēng)同挾寒熱,乘虛內擾脾胃，治療勿忘重用酸收和調整寒熱比例，這是臨癥取效的保證。
烏梅丸方出自《傷寒論》第３３８條，主治蛔厥，又主久利。后世醫家遵循其意，對烏梅丸的方義、功效闡釋及臨床應用圃于驅蛔、止利。如《千金要方》、《外臺秘要》、《圣濟總錄》、《太平惠民和劑局方》、《普濟方》等均載此方，但對其主治病證大抵不越“蛔厥”、“久利”兩條；《湯頭歌訣》、《醫方集解》等方書(shū)以及現在通用的《方劑學(xué)》教材都將其列為“殺蟲(chóng)劑”、“驅蟲(chóng)劑”。清代以來(lái)，諸多醫家對此提出異議，認為烏梅丸為厥陰病主方，適用于上熱下寒證的治療?，F代醫家將烏梅丸廣泛應用于內、外、婦、兒各科，取得了較好的臨床效果。筆者認為，烏梅丸原為蛔厥而設，但其寒熱并用、剛柔相濟、補瀉兼施、開(kāi)合相應、貫通陰陽(yáng)的相反相成的組方特點(diǎn)，不僅適用于厥陰病的證治，同樣適用于寒熱錯雜、虛實(shí)相兼、陰陽(yáng)失調的復雜病機的病證，可以治療各科多種疾病。
１．仲景原為蛔厥設
蛔厥證的產(chǎn)生，是由于蛔蟲(chóng)竄入膽管所致。眾所周知，單純的蛔蟲(chóng)寄生是不能形成蛔厥證的，只有在人體既有蛔蟲(chóng)寄生又具上熱下寒的內環(huán)境時(shí)，才會(huì )發(fā)生蛔厥?；紫x(chóng)有喜熱惡寒的特性，平素依附于腸胃之中，假令病者“臟寒”，蛔蟲(chóng)尋其所適，上竄其膈，擾亂氣機，氣機逆亂，陰陽(yáng)氣不相順接，一方面可見(jiàn)手足厥冷、脈微等全身性癥狀，另一方面出現蛔蟲(chóng)竄擾而引發(fā)的惡心、吐蛔等局部癥狀。如《諸病源候論》也認識到蛔蟲(chóng)“因臟腑虛弱而動(dòng)”，《外臺秘要》謂“諸蟲(chóng)依腸胃之間，若臟腑氣實(shí)，則不為害；若虛則能侵蝕，隨其蟲(chóng)之動(dòng)而變成諸患也”。
根據蛔厥證的上述特點(diǎn)，張仲景立下烏梅丸之法，不用一味驅蟲(chóng)藥，重用大辛大熱之品，辛苦酸甘合方，以溫臟補虛安蛔?！豆沤衩t方論》云“蛔得酸則靜，得辛則伏，得苦則下”，烏梅丸中烏梅、苦酒酸以治蛔，蜀椒、桂枝、干姜、附子、細辛辛以制蛔并溫下寒，黃連、黃柏苦以制蛔兼清上熱，當歸、人參、白蜜、米粉安正養神、調補氣血，如是則下寒祛、上熱清、氣血調、蛔蟲(chóng)安。葉天士有言：“諸蟲(chóng)之病，治標則有殺蟲(chóng)之方，治本則溫補脾胃。”烏梅丸酸苦甘辛同用，通過(guò)調整臟腑間的寒熱虛實(shí)，使蟲(chóng)靜下行，疼痛自止，故云烏梅丸治蛔厥其要在安蛔止痛。
２．先因伏主治厥陰
陳修園認為“此為厥陰證之總方，注家第謂蛔得酸則靜，得辛則伏，得苦則下，猶淺之乎測烏梅丸也”。（《長(cháng)沙方歌括》）柯琴也說(shuō)“烏梅丸為厥陰主方，非只為蛔厥之劑矣”，“仲景此方本為厥陰諸證之法，叔和編于吐蛔條下，令人不知有厥陰之主方。觀(guān)其用藥，與諸癥符合，豈只吐蛔一癥耶……厥利發(fā)熱諸證，諸條不立方治，當知治法不出此條矣”。（《傷寒來(lái)蘇集》）筆者認為，烏梅丸出自蛔厥證條下，仲景原意應為蛔厥而立，但臨床如果圃于原文所云的安蛔、止利，未免會(huì )束縛烏梅丸的靈活運用。對于“此為厥陰證之總方”，值得商榷，烏梅丸能治療厥陰病，并不是說(shuō)烏梅丸為厥陰病而立。
近人陸淵雷謂“傷寒厥陰篇竟是千古疑案”。據研究，趙開(kāi)美翻刻的宋本《傷寒論》在《辨厥陰病脈證并治》后有“嘔利厥噦附”五個(gè)小字，而《傷寒論》的另一傳本《金匱玉函經(jīng)》中單列《辨厥利嘔噦病形證治第十》，意即厥陰病篇中嘔、利、厥、噦諸證的內容并非是厥陰病。由于版本流傳的原因，后世醫家很少見(jiàn)到真正的趙刻宋本，近幾百年，注家詮解《傷寒論》多是根據成無(wú)幾《注解傷寒論》；而近５０年來(lái)，更多地依據１９５５年重慶人民出版社出版的《新輯宋本傷寒論》。恰恰在《注解傷寒論》與《新輯宋本傷寒論》中，缺少了理解厥陰病篇至關(guān)緊要的“嘔利厥噦附”這五個(gè)小字，從而引發(fā)了《傷寒論》學(xué)術(shù)界迄今數百年來(lái)關(guān)于厥陰病的無(wú)端爭紛。
３３８條烏梅丸證當屬于“嘔利厥噦”病的范疇，而非厥陰病。
厥陰病篇共４條條文，３２６條論述了典型厥陰病的證候?！端貑?wèn)·至真要大論》云“厥陰何也？……兩陰交盡也。”在天含朔晦交互，陰退陽(yáng)生，陰中有陽(yáng)之意；在人則寓陰陽(yáng)氣衰，虛火浮動(dòng)之象。厥陰發(fā)病，陰陽(yáng)之間的關(guān)系處于不穩定的狀態(tài)，在外邪的激化下，一方面機體陽(yáng)衰不足，另一方面陰津匱乏、虛火浮動(dòng)。這種虛實(shí)夾雜而以虛為主，上熱下寒而寒居優(yōu)勢，氣機失調升降逆亂的復雜病機，需要溫清并投，補瀉兼施才能取得療效。
柯韻伯曰：“六經(jīng)惟厥陰難治，其本陰，其標熱，其體木，其用火。必伏其所主，而先其所因，或收或散，或逆或從，隨所利而行之，調其中氣，使之和平，是治厥陰法也。木生酸，酸入肝，以酸瀉之，以酸收之。君烏梅之大酸，是伏其所主也。佐黃連瀉心而除痞，黃柏滋腎以除渴，先其所因也。腎者肝之母，椒、附以溫腎，則火有所歸，而肝得養，是固其本也。肝欲散，細辛、干姜以散之；肝藏血，桂枝、當歸引血歸經(jīng)也。寒熱并用，五味兼收，則氣味不和，故佐以人參調其中氣。以苦酒浸烏梅，同氣相求，蒸之米下，資其谷氣。加蜜為丸，少與而漸加之，緩以治其本。”烏梅丸用烏梅、人參、當歸補血生津，益氣養陰；附子、干姜、桂枝、花椒、細辛可溫中散寒，升發(fā)陽(yáng)氣；黃連、黃柏清熱燥濕、瀉火解毒，可使火去不復傷陰，起到以瀉為補的作用。加入米飯、白蜜制為丸可以緩圖，助正氣漸漸恢復。全方辛甘酸苦合用，貫通陰陽(yáng)，開(kāi)達表里，通暢氣機，寒熱并用，補瀉兼施，剛柔相濟，使表氣與里氣相回旋，使互不協(xié)調的臟腑功能趨于平和。正如劉渡舟先生所說(shuō)，其組方特點(diǎn)“反映了厥陰病的基本病理變化，即由厥陰疏瀉不利，氣機失調，以致寒熱格拒上下，陰陽(yáng)氣不相順接，并進(jìn)而影響脾胃不和，升降失常”。
３． 組方獨特應用廣
烏梅丸寒熱互用能和其陰陽(yáng)，苦辛并進(jìn)能調其升降，補瀉兼施能固其虛實(shí)。不僅能治厥陰病，更能愈各種寒熱虛實(shí)錯雜之證。
烏梅丸與半夏瀉心湯皆能辛開(kāi)苦降，均適用于寒熱虛實(shí)錯雜之證，藥物組成中都有黃連、干姜、人參，但兩者是有區別的。首先君藥不同，主病各異。半夏瀉心湯以半夏為君，半夏，“生當夏半，啟陰氣之上升者也”，夏半者，陽(yáng)盛極時(shí)，陽(yáng)極陰生，故能引盛陽(yáng)交于陰分也；又半夏為陽(yáng)明經(jīng)之要藥，其作用主要在消化道，故半夏瀉心湯辛開(kāi)苦降，主要用于消化道的寒熱虛實(shí)錯雜之證。烏梅丸君以烏梅，烏梅入厥陰肝經(jīng)，厥陰肝為人體陰陽(yáng)之樞，氣血相依周流全身需肝臟疏泄作用的調節，故烏梅丸能疏泄全身氣機，交通上下內外。不難看出，半夏瀉心湯只局限于消化道，而烏梅丸所治范圍要寬廣的多，所以有人指出，“兩方不能兼得的時(shí)候烏梅丸可以代替半夏瀉心湯，而半夏瀉心湯卻不能代替烏梅丸。”（宋乃光：《神奇的中醫八大名方》，中國中醫藥出版社，１９９７）這種說(shuō)法有一定的道理。
隨著(zhù)社會(huì )的發(fā)展，環(huán)境的改變，生活節奏加快，心理壓力增加，飲食肥甘厚膩，現代的疾病并非以前那樣單純，臨床上越來(lái)越多的疾病病機復雜，既寒又熱，既虛又實(shí)，寒熱錯雜，虛實(shí)相兼，陰陽(yáng)失調，這樣的疾病往往應用烏梅丸有效。一切外感熱病、內傷雜病，久治不愈者，都可以考慮用烏梅丸加減調治。無(wú)怪乎當代醫家將烏梅丸廣泛應用于內、外、婦、兒各科雜證。
------------------------
烏梅丸3
梅丸的組方中，有酸斂益陰的烏梅、苦酒，苦寒清熱的黃連、黃柏，辛熱通陽(yáng)的附子、干姜、桂枝、細辛、蜀椒，補益氣血的當歸、人參，全方具有酸斂、清熱、溫通、滋補等作用。河南中醫學(xué)院王付教授認為，烏梅丸不僅是主治蛔厥證的重要基礎方，也是主治諸多雜病的常用方。
烏梅丸在臨床中常加減應用，若是辨治蛔厥證，通?？捎脼趺吠柙皆?，用湯劑時(shí)可酌情減少方藥物用量；若是上熱下寒夾虛證或辨治肝熱陽(yáng)郁證，必須重視因病變證機主次而酌情調整藥物用量，亦即確定藥物用量務(wù)必與主治病變證機和病證表現切切相應。如熱重者可加大黃連、黃柏用量，亦可酌情減少辛熱藥用量；若寒重者可加大辛熱藥用量，或減少苦寒藥用量；若正氣虛弱甚者可加大人參、當歸用量；烏梅用量必須因病變證機輕重而增減，治病用方用藥貴在思路清晰，恰到好處，隨機應變。
治蛔厥證
蛔得酸則靜，故此方用烏梅、苦酒之酸以制蛔；蛔得苦則下，故用黃連、黃柏之苦以下蛔；蛔得辛則伏，故用附子、干姜、桂枝、細辛、蜀椒之辛以伏蛔；蛔得甘則動(dòng)，故用人參、當歸之甘以誘蛔。在臨床中，運用烏梅丸主治蛔厥證而沒(méi)有用于治療慢性膽囊炎多，其實(shí)臨證只要慢性膽囊炎的表現符合蛔厥證者，以法用之則能取得良好治療效果。
龐某，女，42歲。有數年慢性膽囊炎病史，曾作膽囊結石手術(shù)，術(shù)后仍脘腹胸脅脹痛，時(shí)輕時(shí)重，中西藥治療可癥狀改善不明顯?？淘\：胃痛腹脹，心下痞滿(mǎn)，氣逆胸脅，而爾胸脅脹痛，手足厥冷，不欲冷食，口干不欲多飲，口苦，舌質(zhì)暗淡，苔黃厚膩，脈沉弱。辨為寒熱錯雜夾虛證，治當清上溫下，兼以補虛，給予烏梅丸變湯劑，烏梅15克，黃連12克，細辛3克，干姜6克，當歸10克，黃柏12克，桂枝3克，紅參6克，附子3克，花椒3克，枳實(shí)10克，白芍12克，山楂24克，醋20毫升。6劑，每日1劑，水煎服，分3服。二診：胃脘痞滿(mǎn)減輕，手足轉溫，又以前方6劑。三診：苔厚膩基本消退，口苦減輕，又以前方6劑。四診：諸證均較前明顯好轉，又以前方6劑。五診：諸證悉除，又將前方變湯劑為散劑，鞏固治療2個(gè)月。隨訪(fǎng)1年，一切尚好。
用方體會(huì )：該病例手足厥冷辨為寒證，口苦、苔黃厚膩辨為濕熱，因心下痞滿(mǎn)，胃痛腹脹辨為濁氣壅滯，又因脈沉弱辨為虛，以此辨為寒熱夾虛證。方中烏梅收斂止瀉；黃連、黃柏，清熱燥濕；附子、干姜、桂枝、細辛、花椒，溫陽(yáng)散寒；人參，當歸，補益氣血；加枳實(shí)行氣導滯，白芍補血緩急止痛，山楂消食化瘀。方藥相互為用，以取其效。
治久利證
烏梅丸“又主久利”，方中烏梅、苦酒收斂止瀉；黃連、黃柏清泄上熱；附子、干姜、桂枝、細辛、蜀椒溫暖下寒；人參、當歸補益氣血。上訴可知烏梅丸是主治上熱下寒夾虛證或寒熱錯雜夾虛證的重要治病方。
楊某，女，61歲。有慢性潰瘍性結腸炎近2年，每天大便至少3次，時(shí)呈水樣，時(shí)呈膿樣，數經(jīng)治療，腹瀉仍在，近半年來(lái)又增腹中腸鳴且響聲如雷?？淘\：腹瀉因食涼或受涼加重，手足厥冷，下肢輕微水腫，經(jīng)?？谇粷?，瘡面灼熱疼痛，面色萎黃，形體消瘦，口渴飲水不多，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈沉弱。辨為上熱下寒夾虛證，治當清上溫下，兼以補虛，給予烏梅丸變湯劑，烏梅24克，黃連12克，細辛3克，干姜6克，當歸12克，黃柏12克，桂枝3克，紅參10克，附子6克，花椒3克，訶子10克，醋20毫升。6劑，每日1劑，水煎服，每日分3服。二診：腹瀉明顯改善，口腔潰瘍痊愈，又以前方6劑。三診：唯獨腹中雷鳴仍在，加姜半夏12克，粳米20克，又以前方6劑。四診：腹中腸鳴次數減少，又以前方6劑。五診：諸證解除，欲鞏固治療，復以前方6劑。隨訪(fǎng)半年，一切尚好。
用方體會(huì )：腹瀉因食涼或受涼而加重辨為寒，口腔潰瘍灼熱疼痛辨為熱，因面色萎黃，形體消瘦辨為虛，以此辨為上熱下寒夾虛證。方中以烏梅收斂止瀉；黃連、黃柏清泄上熱，附子、干姜、桂枝、細辛、花椒，溫暖下寒，人參、當歸補益氣血，加訶子增強收斂固澀，因腹中腸鳴又加半夏燥濕降逆，粳米益氣，兼防辛散藥傷氣、苦寒藥傷胃。方藥相互為用，以取得預期治療效果。
治肝熱陽(yáng)郁證
根據“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔。”當屬肝熱陽(yáng)郁證。此方中烏梅、苦酒酸甘化陰，滋補肝體，以治消渴；黃連、黃柏以苦寒清熱，以治心中疼熱；少用附子、干姜、桂枝、細辛、蜀椒之辛，辛熱通達陽(yáng)郁，以治饑而不欲食；氣血不足，人參、當歸之甘能補肝體，以治病體夾虛。本方中諸藥相互為用，清熱不遏陽(yáng)，通陽(yáng)不助熱。肝體陰而用陽(yáng)，陽(yáng)主動(dòng)，用滋陰藥雖能滋肝，但妨肝陽(yáng)主動(dòng)，所以滋肝必用通陽(yáng)，以使陰得陽(yáng)而化生。
