蛛網(wǎng)膜下腔出血 (英文：Subarachnoid hemorrhage, SAH)，是指蛛網(wǎng)膜下腔中出血的現象。常見(jiàn)的病因是腦動(dòng)脈畸形，動(dòng)脈瘤，血液疾病等。
蛛網(wǎng)膜下腔出血是多種病因所致腦底部或腦及脊髓表面血管破裂的急性出血性腦血管病，血液直接這樣流入蛛網(wǎng)膜下腔，又稱(chēng)為原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血，此外，危急臨床還可見(jiàn)因腦實(shí)質(zhì)內，腦室出血，硬膜外或硬膜下血管破裂等血液穿破腦組織流入蛛網(wǎng)膜下腔者，稱(chēng)之為繼發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血，又有外傷性，蛛網(wǎng)膜下腔出血約占急性腦卒中的10%，占出血性腦卒中的20%。
病因病理
凡能引起腦出血的病因也能引起本病，但以顱內動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形、
高血壓動(dòng)脈硬化癥、腦底異常血管網(wǎng)（moya-moya?。┖脱翰〉葹樽畛Ｒ?jiàn)。多在情緒激動(dòng)或過(guò)度用力時(shí)發(fā)病。動(dòng)脈瘤好發(fā)于腦底動(dòng)脈環(huán)的大動(dòng)脈分支處，以該環(huán)的前半部較多見(jiàn)。動(dòng)靜脈畸形多位于大腦半球大腦中動(dòng)脈分布區。當血管破裂血流入腦蛛網(wǎng)膜下腔后，顱腔內容物增加，壓力增高，并繼發(fā)腦血管痙攣。后者系因出血后血凝塊和圍繞血管壁的纖維索之牽引（機械因素），血管壁平滑肌細胞間形成的神經(jīng)肌肉接頭產(chǎn)生廣泛缺血性損害和水腫。另外大量積血或凝血塊沉積于顱底，部分凝集的紅細胞還可堵塞蛛網(wǎng)膜絨毛間的小溝，使腦脊液的回吸收被阻，因而可發(fā)生急性交通性腦積水，使顱內壓急驟升高，進(jìn)一步減少了腦血流量，加重了腦水腫，甚至導致腦疝形成。以上均可使患者病情穩定好轉后，再次出現意識障礙或出現局限性神經(jīng)癥狀。
血液進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔后、血染腦脊液可激惹對血管、腦膜和神經(jīng)根等腦組織，引起無(wú)菌性腦膜炎反應。腦表面常有薄層凝塊掩蓋，其中有時(shí)可找到破裂的動(dòng)脈瘤或血管。隨時(shí)間推移，大量紅細胞開(kāi)始溶解，釋放出含鐵血黃素，使軟腦膜呈現銹色并有不同程度的粘連。如腦溝中的紅細胞溶解，蛛網(wǎng)膜絨毛細胞間小溝再開(kāi)通，則腦脊液的回吸收可以恢復。
臨床表現
各年齡均可發(fā)病，以青壯年多見(jiàn)。多在情緒激動(dòng)中或用力情況下急性發(fā)生，部分患者可有反復發(fā)作頭痛史。
1、頭痛與嘔吐：突發(fā)劇烈頭痛、嘔吐、顏面蒼白、全身冷汗。如頭痛局限某處有定位意義，如前頭痛提示小腦幕上和大腦半球（單側痛）、后頭痛表示后顱凹病變。
2、意識障礙和精神癥狀：多數患者無(wú)意識障礙，但可有煩躁不安。危重者可有譫妄，不同程度的意識不清及至昏迷，少數可出現癲癇發(fā)作和精神癥狀。
3、腦膜刺激征：青壯年病人多見(jiàn)且明顯，伴有頸背部痛。老年患者、出血早期或深昏迷者可無(wú)腦膜刺激征。
4、其它臨床癥狀：如低熱、腰背腿痛等。亦可見(jiàn)輕偏癱，視力障礙，第Ⅲ、Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ等顱神經(jīng)麻痹，視網(wǎng)膜片狀出血和視乳頭水腫等。此外還可并發(fā)上消化道出血和呼吸道感染等。
5、實(shí)驗室檢查：腰穿顱內壓多增高，腦脊液早期為血性，3～4天后開(kāi)始黃變。發(fā)病初期部分患者周?chē)邪准毎稍龈?，且多伴有核左移。心電圖可有心律失常，并以心動(dòng)過(guò)速、傳導阻滯較多見(jiàn)。4天內頭顱CT掃描，陽(yáng)性率為75-85%，表現為顱底各池、大腦縱裂及腦溝密度增高，積血較厚處提示可能即系破裂動(dòng)脈所在處或其附近部位。
并發(fā)癥
1、急性梗阻性腦積水 是蛛網(wǎng)膜下腔出血的一個(gè)重要及嚴
重的并發(fā)癥，是指蛛網(wǎng)膜下腔出血后數小時(shí)至7天以?xún)鹊募毙曰騺喖毙阅X室擴大所致的腦積水。腦室系統充滿(mǎn)血液是急性腦室擴張的先決條件，使腦脊液循環(huán)通路受阻而導致顱內壓急驟升高，是蛛網(wǎng)膜下腔出血后死亡的主要原因之一。發(fā)生急性梗阻性腦積水。提示預后不良。如在早期發(fā)現雙側腦室擴張、腰穿壓力可以不高，提示急性梗阻性腦積水，應立即行腦室引流，有時(shí)可轉危為安。
急性腦積水除了劇烈頭痛、頻繁嘔吐、腦膜刺激征外，常有意識障礙加重等顱內高壓表現。尤其在蛛網(wǎng)膜下腔出血后3天內逐漸出現昏迷、瞳孔縮小、對光反射減弱或消失等病情惡化。
2、正常顱壓腦積水(normal pressure hydroencephalus，NPH) 是指患蛛網(wǎng)膜下腔出血后幾周或幾年后出現腦室擴大，是因多種原因所致的臨床綜合征，又稱(chēng)隱匿性腦積水、低壓力性腦積水、交通性腦積水或腦積水性癡呆。
正常顱壓腦積水的發(fā)病機制是凡能在腦室系統以外，即在腦基底諸池或大腦凸面處阻礙腦脊液正常流向上矢狀竇者，均可引起正常顱壓腦積水。正常顱壓腦積水的三大主征為精神障礙、步態(tài)異常和尿失禁。還可出現性格改變、癲癇、錐體外系癥狀、強握反射、吸吮反射等。晚期雙下肢發(fā)生中樞性癱瘓。
[1] 診斷鑒別
診斷依據
本病診斷較易，如突發(fā)劇烈頭痛及嘔吐，面色蒼白，冷
汗，腦膜刺激征陽(yáng)性以及血性腦脊液或頭顱CT見(jiàn)顱底各池、大腦縱裂及腦溝中積血等。少數患者，特別是老年人頭痛等臨床癥狀不明顯，應注意避免漏診，及時(shí)腰穿或頭顱CT檢查可明確診斷。
通過(guò)病史、神經(jīng)系統檢查、腦血管造影及頭顱CT檢查，可協(xié)助病因診斷與鑒別診斷。除和其它腦血管病鑒別外，還應與下列疾病鑒別：①腦膜炎：有全身中毒癥狀，發(fā)病有一定過(guò)程，腦脊液呈炎性改變。②腦靜脈竇血栓形成：多在產(chǎn)后發(fā)病或病前有感染史，面部及頭皮可見(jiàn)靜脈擴張，腦膜刺激征陰性，腦脊液一般無(wú)血性改變。
臨床特點(diǎn)
蛛網(wǎng)膜下腔出血的臨床表現主要取決于出血量、積血部位、腦脊液循環(huán)受損程度等。
1、起病形式：多在情緒激動(dòng)或用力等情況下急驟發(fā)病。
2、主要癥狀：突發(fā)劇烈頭痛，持續不能緩解或進(jìn)行性加重；多伴有惡心、嘔吐；可有短暫的意識障礙及煩躁、譫妄等精神癥狀，少數出現癲癇發(fā)作。
3、主要體征：腦膜刺激征明顯，眼底可見(jiàn)玻璃膜下出血，少數可有局灶性神經(jīng)功能缺損的征象，如輕偏癱、失語(yǔ)、動(dòng)眼神經(jīng)麻痹等。
輔助檢查
1、頭顱CT：是診斷SAH的首選方法，CT顯示蛛網(wǎng)膜下腔內高密度影可以確診SAH。根據CT結果可以初步判斷或提示顱內動(dòng)脈瘤的位置：如位于頸內動(dòng)脈段常是鞍上池不對稱(chēng)積血；大腦中動(dòng)脈段多見(jiàn)外側裂積血；前交通動(dòng)脈段則是前間裂基底部積血；而出血在腳間池和環(huán)池，一般無(wú)動(dòng)脈瘤。動(dòng)態(tài)CT檢查還有助于了解出血的吸收情況，有無(wú)再出血、繼發(fā)腦梗死、腦積水及其程度等。
2、腦脊液（CSF）檢查：通常CT檢查已確診者，腰穿不作為臨床常規檢查。如果出血量少或者距起病時(shí)間較長(cháng)，CT檢查可無(wú)陽(yáng)性發(fā)現，而臨床可疑下腔出血需要行腰穿檢查CSF。均勻血性腦脊液是蛛網(wǎng)膜下腔出血的特征性表現，且示新鮮出血，如CSF黃變或者發(fā)現吞噬了紅細胞、含鐵血黃素或膽紅質(zhì)結晶的吞噬細胞等，則提示已存在不同時(shí)間的SAH。
3、腦血管影像學(xué)檢查：有助于發(fā)現顱內的異常血管。
（1）腦血管造影（DSA）：是診斷顱內動(dòng)脈瘤最有價(jià)值的方法，陽(yáng)性率達95%，可以清楚顯示動(dòng)脈瘤的位置、大小、與載瘤動(dòng)脈的關(guān)系、有無(wú)血管痙攣等。條件具備、病情許可時(shí)應爭取盡早行全腦DSA檢查以確定出血原因和決定治療方法、判斷預后。但由于血管造影可加重神經(jīng)功能損害，如腦缺血、動(dòng)脈瘤再次破裂出血等，因此造影時(shí)機宜避開(kāi)腦血管痙攣和再出血的高峰期，即出血3天內或3周后進(jìn)行為宜。
（2）CT血管成像（CTA）和MR血管成像（MRA）：是無(wú)創(chuàng )性的腦血管顯影方法，主要用于有動(dòng)脈瘤家族史或破裂先兆者的篩查，動(dòng)脈瘤患者的隨訪(fǎng)以及急性期不能耐受DSA檢查的患者。
4、其他：經(jīng)顱超聲多普勒（TCD）動(dòng)態(tài)檢測顱內主要動(dòng)脈流速是及時(shí)發(fā)現腦血管痙攣（CVS）傾向和痙攣程度的最靈敏的方法；局部腦血流測定用以檢測局部腦組織血流量的變化，可用于繼發(fā)腦缺血的檢測。
疾病治療
治療原則
蛛網(wǎng)膜下腔出血的治療原則：制止繼續出血，防治繼發(fā)性腦血管痙攣，降低顱內壓，減輕腦水腫，去除病因和防治再出血及各種嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。
對癥治療
1、 絕對臥床：患者應住院治療，絕對臥床休息4～6周（避免一切可能引起血壓或顱內壓增高的原因，如用力排便、咳嗽、噴嚏、情緒激動(dòng)、勞累等）。
2、鎮靜止痛：頭痛、煩躁不安、有精神癥狀者可給予適當的鎮靜鎮痛藥物，避免使用影響呼吸與意識觀(guān)察的藥物。
3、調控血壓：適當調整血壓。既往血壓正常的患者，SAH后血壓升高，控制血壓到接近正常水平；既往血壓高者，控制血壓到接近平時(shí)血壓水平。一般收縮壓不宜高于150～180mmHg。
4、抗抽搐：有癇性發(fā)作者可給予抗癲癇藥如苯妥英鈉、卡馬西平、丙戊酸鈉、安定等。
5、糾正低血鈉：有低血鈉時(shí)，給予等滲液體，血容量不足時(shí)及時(shí)補液糾正，避免使用低滲液體。
降低顱內壓
SAH的顱內壓增高是由于血腫的占位效應和腦脊液循環(huán)通路被阻塞而致急性腦積水以及腦血管痙攣所致的腦缺血和腦水腫，因此SAH顱內壓增高較其他腦血管病重而急?？山o予甘露醇、速尿、甘油果糖、復方甘油、白蛋白、地塞米松等。
止血及預防再出血
用抗纖維蛋白溶解藥抑制纖維蛋白溶解酶原的形成，推遲血塊溶解，防治再出血的發(fā)生。
6-氨基己酸：4～6g溶于NS或5%～10%GS中靜滴，每天24克，持續7～10天，逐漸減量至8g/日，維持2～3周。
止血芳酸（PAMBA）：0.2～0.4g緩慢靜滴，2次/日。
為避免繼發(fā)腦缺血發(fā)生，需同時(shí)聯(lián)合應用鈣拮抗劑。
防治腦血管痙攣
鈣通道拮抗劑：可減輕血管痙攣。常用尼膜同10mg～20mg/d緩慢靜滴，1mg/h，連續5～14天，注意監控血壓?；蛘吣崮仄娇诜?，20～40mg/次，3次/日。
擴容升壓：血容量不足或血壓偏低時(shí)，給予擴容升壓治療。
腦脊液置換療法：對非動(dòng)脈瘤性SAH或動(dòng)脈瘤手術(shù)后者可用CSF置換療法?？裳荡┐讨脫Q腦脊液，10～30ml/次，2次/周；可根據顱壓情況每次放腦脊液5～10ml。有腦室出血者做側腦室引流術(shù)。
判定動(dòng)脈瘤的部位
1、 出血在腳間池和環(huán)池，一般無(wú)動(dòng)脈瘤。
2、 鞍上池不對稱(chēng)出血提示頸內動(dòng)脈系統的動(dòng)脈瘤。
3、 外側裂出血提示大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤。
4、 額葉半球間裂基底部出血提示前交通動(dòng)脈的動(dòng)脈瘤。
懷疑動(dòng)脈瘤者，請神經(jīng)外科會(huì )診，非動(dòng)脈瘤者進(jìn)行一般內科治療。
再出血：減少可能引起再出血的因素。病人需臥床，減少刺激。使
用止痛藥控制疼痛。使用鎮靜劑。規律使用大便軟化劑和緩瀉劑。這些措施目的是避免血壓升高，以免顱內壓升高引起再出血。如果可能，手術(shù)是最好的預防再出血的方法。
低鈉血癥：SAH后低血鈉一般在出血后數天發(fā)生，常與血管痙攣的時(shí)間相平行。低血鈉更多見(jiàn)于臨床癥狀重的腦積水患者，是預后差的獨立危險因素。低血鈉通常輕微不足以產(chǎn)生癥狀。處理：
?。?）對最近發(fā)生SAH患者監測中心靜脈壓、肺毛細血管楔壓、液體平衡、體重，以評估容量狀態(tài)。出現容量量下降的趨勢應補液糾正。
?。?）SAH后低血鈉的治療應包括血管內輸注等滲液體。避免使用低滲液體，因其會(huì )導致低血鈉；不要通過(guò)限制液體治療低血鈉。
肝風(fēng)內動(dòng)，肝陽(yáng)暴亢 (1)治法：鎮肝熄風(fēng)，平肝潛陽(yáng)。
(2)方劑：鎮肝熄風(fēng)湯加減。
(3)組成：懷牛膝15g，代赭石15g(先煎)，生龍骨20g(先煎)，生牡蠣20g(先煎)，生龜甲30g(先煎)，白芍藥16g，玄參10g，天門(mén)冬15g，川楝子10g，生麥芽20g，茵陳20g，甘草5g。
(4)備選方：羚角鉤藤湯，適用于肝陽(yáng)暴亢，兼見(jiàn)風(fēng)火上擾，口噤不開(kāi)者。山羊角30g(先煎)，鉤藤6g(后下)，白芍藥15g，丹皮10g，菊花10g，梔子10g，黃芩
10g，牛膝15g，生地黃15g，石決明30g(先煎)，生甘草6g。
(5)加減：神志不清，表情淡漠者加石菖蒲、郁金、天竺黃各12g；譫語(yǔ)妄動(dòng)者加黃連6g，竹葉、蓮子心各12g；大便秘結者加大黃6g、玄明粉15g(包煎)；抽搐項強甚者加天麻12g，全蝎、僵蠶各8g，白附子10g，羚羊角粉4g；若痰多黃稠者，加膽南星12g、竹瀝10ml。
(6)臨證事宜：本方重在鎮肝潛陽(yáng)熄風(fēng)，對本型蛛網(wǎng)膜下腔出血療效尚好，若頭痛甚劇，脅痛，口苦面紅，便秘溲赤，苔黃，脈弦數，肝火偏旺者，宜加用清肝泄火之品如龍膽草、郁金等對癥治療。
肝腎不足，虛火上擾 (1)治法：滋補肝腎，清熱降火。
(2)方劑：知柏地黃丸加減。
(3)組成：知母lOg，黃柏10g，山藥30g，山茱萸15g，牡丹皮10g，熟地黃20g，茯苓15g，澤瀉15g。
(4)備選方：杞菊地黃湯，適用于肝。腎陰虛，眼干目澀、頭部空痛者。熟地黃20g，枸杞子15g，菊花15g，山茱萸15g，山藥30g，丹皮10g，澤瀉20g，蒲黃10g，茯苓20g，旱蓮草10g，女貞子15g。
(5)加減：目干眼澀，虛熱較甚者，加大知母、黃柏用量，并加用枸杞子10g，菊花15g，白薇、銀柴胡、青蒿各15g；頸項強直，四肢抽搐者，加全蝎、蜈蚣各6g，僵蠶8g；心煩失眠，夜寐不安者加柏子仁、炒棗仁各15g，黃連4g，阿膠12g；血虛兼見(jiàn)血瘀、舌質(zhì)黯或瘀點(diǎn)者，加阿膠、當歸、桃仁各12g，川芎20g。
(6)臨證事宜：本方重在滋陰清熱降火，若頭痛面白而惡寒，四肢不溫，舌淡，脈沉細而緩，陰損及陽(yáng)，治宜溫腎健脾，回陽(yáng)救逆，養血填精。
痰濁內阻，清竅蒙蔽 (1)治法：滌痰通竅，化濁開(kāi)閉。
(2)方劑：滌痰湯加減。
(3)組成：制南星lOg，制半夏10g，炒枳實(shí)15g，茯苓20g，橘紅10g，石菖蒲10g，人參10g，竹茹10g，甘草5g。
(4)備選方：溫膽湯，適用于痰熱內閉清竅者。法半夏10g，陳皮10g，膽南星10g，枳實(shí)15g，黃芩10g，生大黃6g(后下)，鉤藤10g(后下)，茯苓20g，石菖蒲10g，生甘草5g。
(5)加減：痰熱明顯者加黃芩12g、生大黃6g、天竺黃12g；納谷不香者加炒白術(shù)10g、雞內金4g、炒谷麥芽各15g；痰多清稀者加蒼術(shù)、厚樸各12g；頸項強直者，加全蝎、蜈蚣各6g，石決明30g(先煎)，僵蠶8g。
(6)臨證事宜：痰濁蘊久化熱，癥見(jiàn)口苦，大便干結，苔黃膩，脈滑數，治宜清熱燥濕，化痰行氣。
肝郁氣滯，瘀血阻絡(luò ) (1)治法：疏肝解郁，行氣活血化瘀。
(2)方劑：血府逐瘀湯加減。
(3)組成：柴胡lOg，枳殼15g，桔梗10g，牛膝15g，當歸15g，川芎10g，赤芍10g，生地黃15g，桃仁10g，紅花15g，甘草5g。
(4)備選方：通竅活血湯，適用于瘀血阻竅，頭痛部位固定如針刺者，當歸15g，懷牛膝15g，川芎10g，赤芍1
腦蛛網(wǎng)膜下腔出血后的病程及預后取決于其病因、病情、血壓情況、年齡及神經(jīng)系統體征。動(dòng)脈瘤破裂引起的蛛網(wǎng)膜下腔出血預后較差，
腦血管畸形所致的蛛網(wǎng)膜下腔出血常較易于恢復。原因不明者預后較好，復發(fā)機會(huì )較少。年老體弱者，意識障礙進(jìn)行性加重，血壓增高和顱內壓明顯增高或偏癱、失語(yǔ)、抽搐者預后均較差。
編輯本段發(fā)病緊急處理
蛛網(wǎng)膜下腔出血是常見(jiàn)的腦血管病之一，常見(jiàn)的病因是顱內動(dòng)脈瘤破裂和血管畸形。一旦發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔出血應及時(shí)在當地有條件的醫院進(jìn)行治療或轉送醫院搶救治療，轉送病人時(shí)需注意以下幾點(diǎn)：
1、突然劇烈頭痛、嘔吐，應懷疑有蛛網(wǎng)膜下腔出血的可能，應及時(shí)送醫院就診；
2、盡量讓病人保持頭高側側臥位，避免舌根后墜阻礙通氣，及時(shí)清理口中嘔吐物，以免誤吸入氣道；
3、盡量避免長(cháng)途轉送，選就近有條件的醫療單位治療；
4、轉送病人時(shí)應有醫務(wù)人員護送并隨時(shí)觀(guān)察病情變化，隨時(shí)采取必要措施：
5、轉運前應給予脫水、降壓等治療，.給予鎮靜、止痛藥，并絕對臥床休息；
6、運送過(guò)程中盡量避免震動(dòng)；
7、出血量大時(shí)可行腦室穿刺引流，或腰椎穿刺放出血性腦脊液；頭顱CT或腰椎穿刺可確認；
8、積極查找原因，對顱內動(dòng)脈和顱內靜脈畸形者，確認后行手術(shù)根治；
9、隨時(shí)注意血壓變化；
10、保持患者心情愉快，避免情緒緊張。
蛛網(wǎng)膜下腔出血病人常因心、肺、腎等臟器功能差而不能耐受“如此打擊
”，可繼發(fā)呼吸道、肺感染、泌尿道感染等，抗感染治療、降溫治療都十分重要。若無(wú)禁忌應盡早行腦血管造影檢查，發(fā)現動(dòng)脈瘤，若病人可耐受手術(shù)，最好能在病后一周內進(jìn)行，可 大大降低該病的死亡率和出血復發(fā)的危險性。內科治療用于術(shù)前、術(shù)后或不適宜手術(shù)的病人，其措施應包括：臥床休息四周、盡量減少活動(dòng)和精神不安、避免用力大便、補充營(yíng)養、維持水鹽和酸堿平衡及以上所列的藥物治療。不論是手術(shù)治療或是內科治療后，一定要預防再出血的發(fā)生。主要措施有：避免重體力勞動(dòng)、情緒激動(dòng)、控制血壓，另外對可引起出血其他高危因素如：糖尿病、心臟病、肥胖、高血脂、吸煙、過(guò)度飲酒等疾病和不良生活習慣，應及時(shí)治療，養成良好的生活習慣，適當調整和控制飲食，保持積極愉快樂(lè )觀(guān)的生活態(tài)度，對預防蛛網(wǎng)膜下腔出血的發(fā)生都有一定的價(jià)值。
