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亞臨床甲狀腺功能亢進(jìn)癥是一種特殊類(lèi)型的甲狀腺功能亢進(jìn)癥，簡(jiǎn)稱(chēng)亞臨床甲亢，是指血清 TSH 水平低于正常參考值下限，而總 T3、總 T4、游離 T3、游離 T4 在正常值范圍，伴或不伴甲亢癥狀。

亞臨床甲亢和臨床甲亢的診治是有不同的，更不可將臨床甲亢的治療方法完全復制于亞臨床甲亢患者。

其實(shí)亞臨床甲亢的診治可以分四步走，現在咱們就從一個(gè)病例開(kāi)始，實(shí)戰一下吧。

病例概要

患者，女，52 歲。因「乏力伴體重下降 1 個(gè)月」入院。1 個(gè)月前無(wú)明顯誘因下出現全身乏力，體重較前下降約 2 kg，偶有怕熱、多汗，無(wú)心悸、手抖、腹瀉等癥狀。既往無(wú)特殊病史。2 年前絕經(jīng)。

查體：無(wú)突眼，頸靜脈無(wú)怒張，甲狀腺未觸及腫大，心率 80 次/分，心、肺、腹無(wú)明顯陽(yáng)性體征，雙下肢無(wú)水腫，雙手無(wú)震顫。查肝腎功能、血糖正常，腫瘤標志物、結核抗體及血脂均無(wú)異常。X 線(xiàn)胸片、心電圖、腹部超聲及甲狀腺超聲無(wú)異常。

甲狀腺功能：游離 T3、游離 T4 正常，TSH：0.02 mU/L（正常值 0.45～5.77 mU/L）。

第一歩：確定病因

引起 TSH 降低的病因主要有三大類(lèi)：（1）甲狀腺本身合成分泌較多甲狀腺素，造成持續性 TSH 降低，這是真正的亞臨床甲亢；（2）各類(lèi)甲狀腺炎、藥物引起短暫性 TSH 降低；（3）其它原因所致的與甲狀腺病變無(wú)關(guān)的 TSH 降低。后兩者都不是真正意義的亞臨床甲亢。

1. 持續性：包括甲狀腺分泌甲狀腺素較多造成的內源性因素，如 Graves 病、甲狀腺自主高功能腺瘤、結節性毒性甲狀腺腫，外源性因素多見(jiàn)于口服超生理劑量的甲狀腺激素、口服胺碘酮及使用干擾素等；

2. 短暫性：抗甲狀腺藥物、放射性碘或手術(shù)治療臨床甲亢的患者可表現為短暫性；亞急性甲狀腺炎、無(wú)痛性甲狀腺炎、產(chǎn)后甲狀腺炎等也可因甲狀腺細胞被破壞，甲狀腺素釋放入血表現為短暫性；

3. 其他病因：垂體或下丘腦疾病、精神疾病、應用藥物（如呋塞米、多巴胺、多巴酚丁胺、苯丙胺、大劑量的糖皮質(zhì)激素、貝沙羅汀、溴隱亭）、種族差異、吸煙等均可導致 TSH 降低。

要強調的是，在妊娠早期，因人絨毛膜促性腺激素有與 TSH 相似的促進(jìn)甲狀腺激素生成的作用，可以使甲狀腺激素增多，從而反饋性抑制 TSH 的生成，隨著(zhù)妊娠進(jìn)展可自行緩解。

病例實(shí)戰：

完善檢查，患者促甲狀腺受體抗體陽(yáng)性，甲狀腺過(guò)氧化酶抗體陰性，甲狀腺核素掃描提示甲狀腺攝锝功能略增強，患者有較典型的甲亢癥狀（排查了其它疾病如結核、腫瘤引起相關(guān)癥狀的可能），考慮 Graves 病引起的亞臨床甲亢。

一般根據癥狀、體征、甲狀腺自身抗體、甲狀腺彩超及核素檢查，可以做出病因診斷。

初診 TSH 降低的，2～3 個(gè)月后復查 TSH 仍低，需考慮持續性因素。如確診困難，可行甲狀腺細胞學(xué)檢查。還要注意，垂體、下丘腦疾病導致的 TSH 降低，是垂體分泌 TSH 不足，而非負反饋抑制的表現，實(shí)為垂體性或中樞性甲減。

第二歩：判斷分型

根據 TSH 減低的程度，亞臨床甲亢分為部分抑制型和完全抑制型。

1. 血清 TSH：0.1～0.4mU/L 為部分抑制型；

2. 血清 TSH＜0.1mU/L 為完全抑制型。

病例實(shí)戰：根據血清 TSH，病例可判斷為完全抑制型。

第三歩：評估結局

未經(jīng)治療的亞臨床甲亢對患者的健康有潛在危害, 需評估其對人體是否存在不良結局。

1. TSH 越低發(fā)展為臨床甲亢的可能性越高，合并 Graves 病、壓力大、妊娠均可加速其向臨床甲亢的轉變。TSH＜0.1mU/L、抗甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體陽(yáng)性和甲狀腺腫是發(fā)展為臨床甲亢的危險因素；

2. 亞臨床甲亢可造成全身血管張力下降、心率加快、心輸出量增加，誘發(fā)頻發(fā)房性期前收縮、心房顫動(dòng)、心力衰竭等，增加心血管病死率，加重骨質(zhì)疏松和促進(jìn)骨折發(fā)生；

3. 亞臨床甲亢可能增加老年性癡呆的患病風(fēng)險。

病例實(shí)戰：患者經(jīng)骨密度檢查，考慮為絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥，亞臨床甲亢對其有加重骨質(zhì)疏松的風(fēng)險。

第四步：確定治療方案

治療上依據兩點(diǎn)：是否發(fā)展為臨床甲亢，是否發(fā)生不良臨床結局。盡管缺乏大型前瞻性研究，但有證據表明：

1. 65 歲以上完全抑制型、部分抑制型患者經(jīng)治療后，可能避免嚴重的心血管事件、骨折和進(jìn)展為臨床甲亢的發(fā)生，可以治療；

2. 65 歲以下的完全抑制型患者，因為有進(jìn)展為臨床甲亢的風(fēng)險，尤其是在有癥狀和（或）潛在的風(fēng)險因素或伴隨疾病的患者也可以治療；

3. 年輕無(wú)癥狀的部分抑制型患者不建議治療。

治療方法有抗甲狀腺藥物、放射性碘治療和手術(shù)，心悸明顯、心率較快者可用β受體阻滯劑。但是治療方法應個(gè)體化。年輕的 Graves 病患者有恢復的可能，故首選抗甲狀腺藥物治療，TSH 正常后應維持一段時(shí)間。絕經(jīng)后的亞臨床甲亢婦女伴有骨質(zhì)疏松者，考慮到骨折高風(fēng)險，應選擇抗甲狀腺藥物治療。

推薦小劑量甲巰咪唑（5～10 mg/d）治療。如果抗不耐受、或疾病復發(fā)以及合并心臟病患者，推薦放射碘治療。另外，對于＞65 歲的甲狀腺自主高功能腺瘤和結節性甲狀腺腫的患者，抗甲狀腺藥物效果不好，應首選放射性碘治療。

病例實(shí)戰：患者有甲亢癥狀，伴有骨質(zhì)疏松癥，可給予甲巰咪唑 10 mg/d 治療。