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轉：陽(yáng)明病
《傷寒論》說(shuō)：“陽(yáng)明之為病，胃家實(shí)是也?！?div style="height:15px;">
“傷寒三日，陽(yáng)明脈大?！?div style="height:15px;">
“陽(yáng)明病外證云何?答曰：“身熱汗自出，不惡寒，反惡熱也?！?a target="_blank" >
“傷寒若吐若下后不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所發(fā)潮熱，不惡寒，獨語(yǔ)如見(jiàn)鬼狀，若劇者，發(fā)則不識人，循衣摸衣，惕而不安，微喘直視，脈弦者生，清者死，微者但發(fā)熱譫語(yǔ)者，大承氣湯主之，若一服利，則止后服?！?div style="height:15px;">
“陽(yáng)明病，汗出多而喘者，不可與豬苓湯，以汗多胃中燥，豬苓湯復利其小便故也?！?div style="height:15px;">
總結
凡出現身熱，汗自出，不惡寒反惡熱脈大等證，就叫陽(yáng)明病。陽(yáng)明病分經(jīng)證和腑證二類(lèi)；陽(yáng)明經(jīng)證是邪在胃中的病變；陽(yáng)明腑證是邪在大腸的病變。
病理機制
1．陽(yáng)明經(jīng)證：外邪入里化熱，熱與燥相合于胃中，以致消爍津液，出現身熱、汗出、口渴引飲、脈洪大等。
2．陽(yáng)明腑證：外邪人里化熱，與大腸的燥熱相合，以致津液被耗，燥結成實(shí)，
《傷寒論》
阻滯于中，即產(chǎn)生潮熱、譫語(yǔ)、便秘、腹滿(mǎn)而痛、脈沉實(shí)等證。
中醫診斷
當其高熱散漫之際，則以寒涼藥清熱為治，所以陽(yáng)明經(jīng)證主要用清法，可選用辛寒苦寒清解里熱的方劑；若熱與實(shí)結于大腸則以寒下藥為治，急下存陰，爭取時(shí)間，不使煎熬津液，所以腑證主要用下法，可選用苦寒瀉下的方藥。
1．陽(yáng)明經(jīng)證治法：陽(yáng)明經(jīng)證是里熱蒸騰所致，表里俱熱，所以治宜石膏湯。
2．陽(yáng)明腑證治法：陽(yáng)明腑證是邪熱已與大腸糟粕搏結成實(shí)熱證。治療的目的是排除燥實(shí)，清肅里熱。由于病變有輕重緩急的不同，所以陽(yáng)明腑證的治法有三個(gè)方子：調胃承氣湯為瀉下緩劑，是治療腑實(shí)初起，結而未實(shí)，或津液受損以燥熱為主的證候，小承氣湯是治療腑實(shí)以痞滿(mǎn)實(shí)為主；大承氣湯是治療腑實(shí)以痞滿(mǎn)燥實(shí)為主。
“實(shí)則陽(yáng)明，虛則太陰”，這是一句有實(shí)踐經(jīng)驗的中醫諺語(yǔ)。陽(yáng)明病可以轉變?yōu)?a target="_blank" >太陰病，也就是抗病力由強到減弱的表現，預后不良；太陰病也可以轉變?yōu)殛?yáng)明病，則表示抗病力由弱轉強，預后佳良。
中醫治療
大承氣湯方
大黃四兩酒洗，濃樸半斤炙去皮，枳實(shí)五枚炙，芒硝三合。上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，納大黃，煮取二升，去滓，納芒硝，更上微火一兩沸，分溫再服，得下，余勿服。大承氣湯方，所以通腸中因熱之燥結也。故以大黃之性善攻下，且善瀉熱者為主
陽(yáng)明病治療中藥
藥。然藥力之行必恃臟腑之氣化以斡旋之，故佐以樸、實(shí)以流通腸中郁塞之氣化，則大黃之攻下自易為力矣。用芒硝者，取其性寒味咸，善清熱又善軟堅，且兼有攻下之力，則堅結之燥糞不難化為溏糞而通下矣。方中之用意如此，藥味無(wú)多，實(shí)能面面精到，而愚對于此方不無(wú)可疑之點(diǎn)，則在其藥味分量之輕重也。
《神農本草經(jīng)》謂大黃能推陳致新，是以有黃良之名，在陽(yáng)明蘊有實(shí)熱大便燥結者，原宜多用。至濃樸不過(guò)為大黃之輔佐品，竟重用至半斤，較大黃之分量為加倍，若按一兩為今之三錢(qián)折算，復分兩次服之，則一次所服之藥，當有濃樸一兩二錢(qián)。夫濃樸氣溫味辛，若多用之，能損人真氣，為人所共知，而其性又能橫行達表，發(fā)出人之熱汗。憶愚少時(shí)，曾治一陽(yáng)明實(shí)熱大便燥結證，方中用大黃三錢(qián)，服后大便未通下，改延他醫，方中重用濃樸一兩，服后片時(shí)出熱汗遍體，似喘非喘，氣弱不足以息，未逾半日而亡矣。此誠可為前車(chē)之鑒也。是以愚謂此方之分量必有差誤，愚疑此方濃樸之分量，當亦如小承氣湯為大黃分量之半，其原本或為濃樸之分量半大黃，大抵由此半字而誤為半斤也。 所謂脈遲者，言其脈象雖熱而至數不加數也（非謂其遲于平脈）。此乃病者身體素壯，陰分尤充足之脈。病候至用大承氣湯時(shí)，果能有如此脈象，投以大承氣湯原方，亦可隨手奏效。而今之大承氣湯證如此脈象者，實(shí)不多見(jiàn)也。此乃半關(guān)天時(shí)，半關(guān)人事，實(shí)為古今不同之點(diǎn)。即濃樸之分量原本如是，醫者亦當隨時(shí)制宜為之通變化裁，方可為善師仲景之人。非然者，其脈或不遲而數，但用硝、黃降之，猶恐降后不解，因陰虛不能勝其燥熱也，況更重用濃樸以益其燥熱乎？又或其脈縱不數，而熱實(shí)脈虛，但用硝、黃降之，猶恐降后下脫，因其氣分原虧，不堪硝、黃之推蕩也，況敢重用濃樸同枳實(shí)以破其氣乎？昔葉香巖用藥催生，曾加梧桐葉一片作引，有效之者，轉為香巖所笑?；騿?wèn)其故，香巖謂︰“余用梧桐葉一片時(shí)，其日為立秋，取梧桐一葉落也。非其時(shí)，將用梧桐葉何為？”由斯知名醫之治病，莫不因時(shí)制宜，原非膠柱鼓瑟也。是以愚用承氣湯時(shí)，大黃、芒硝恒皆用至七八錢(qián)，濃樸、枳實(shí)不過(guò)用二錢(qián)?；蚍?a target="_blank" >調胃承氣湯之義，皆減去不用，外加生赭石細末五六錢(qián)，其攻下之力不減大承氣原方，而較諸原方用之實(shí)為穩妥也。至其脈象數者，及脈象雖熱而重按無(wú)力者，又恒先投以大劑白虎加人參湯，煎湯一大碗，分數次溫飲下，以化胃中燥熱，而由胃及腸即可潤其燥結，往往有服未終劑，大便即通下者。且下后又無(wú)虞其不解，更無(wú)慮其下脫也。其間有大便未即通下者，可用玄明粉三錢(qián)，或西藥留苦四錢(qián)，調以蜂蜜，開(kāi)水沖服?；蛲庵斡?a target="_blank" >豬膽汁導法，或用食鹽（若用熬火硝所出之鹽更佳）融水灌腸，皆可通下。至通下之后，亦無(wú)不愈者。
小承氣湯方
大黃四兩酒洗，濃樸二兩炙去皮，枳實(shí)三枚大者炙。上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分溫二服。初服湯當更衣，不爾者盡飲之。若更衣者，勿服之。大承氣湯所主之病，大腸中有燥糞，是以用芒硝軟堅以化其燥糞。小承氣湯所主之病為腹大滿(mǎn)不通，是其病在于小腸而上連于胃，是以但用大黃、樸實(shí)以開(kāi)通其小腸，小腸開(kāi)通下行，大便不必通下，即通下亦不至多，而胃中之食可下輸于小腸，是以胃氣得和也。此大、小承氣湯用法之分別也。而二承氣湯之外，又有調胃承氣湯，更可連類(lèi)論及之。
調胃承氣湯方
大黃四兩去皮清酒浸，甘草二兩炙，芒硝半升。上二味，咀，以水三升，煮取一升，去滓，納芒硝，再上火微煮令沸，少少溫服之。大黃雖為攻下之品，原善清血分之熱，心中發(fā)煩實(shí)為血分有熱也。大黃浸以清酒，可引其苦寒之性上行以清心之熱而煩可除矣。證無(wú)大便燥結而仍用芒硝者，《內經(jīng)》謂熱淫于內治以咸寒。芒硝味咸性寒，實(shí)為心家對宮之藥（心屬火，咸屬水故為心家對宮之藥），其善清心熱，原有專(zhuān)長(cháng)，故無(wú)大便燥結證而亦加之也。用甘草者，所以緩藥力之下行，且又善調胃也。不用樸、實(shí)者，因無(wú)大便燥結及腹滿(mǎn)之證也。
承氣湯雖有三方，而小承氣及調胃承氣，實(shí)自大承氣變化而出?！秱摗匪d三承氣主治之證不勝錄，然果洞悉三方之各有用意，及三方藥力輕重各有區別，且所主之病雖有上、中、下之分，而究之治上可及于中，治中可及于下，分治之中，仍有連帶關(guān)系，自能凡遇宜用承氣湯證，斟酌其宜輕宜重，分別施治而無(wú)差謬矣。至于愚用承氣湯之經(jīng)過(guò)，又恒變化多端，不拘拘于三承氣湯中之藥味也。今試舉數案以征明之。
什么是陽(yáng)明??？
2017-11-24  明月翠竹   閱 1305  轉 12
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09'35''
大家好！我是鮑艷舉，今天和大家分享的題目是《什么是陽(yáng)明??？》
自學(xué)習經(jīng)方和六經(jīng)辨證以來(lái)，我感覺(jué)六經(jīng)中最容易辨析的就是陽(yáng)明病，而且歷代醫家對陽(yáng)明病的認識也是最沒(méi)有“爭議”的。那么什么是陽(yáng)明??？《傷寒論》第180條提到了陽(yáng)明病的提綱證：“陽(yáng)明之為病，胃家實(shí)是也?！?div style="height:15px;">一般陽(yáng)明病包含兩個(gè)方面的內容，一個(gè)是陽(yáng)明經(jīng)證，常見(jiàn)的癥狀有“大熱、大渴、大汗、脈洪大”所謂的四大證，也就是白虎湯類(lèi)方證；另一個(gè)是陽(yáng)明腑證，常見(jiàn)癥狀有“痞滿(mǎn)燥實(shí)堅”，也就是承氣湯類(lèi)方證。這些描述和診斷應該是比較明確的，只要學(xué)過(guò)中醫和《傷寒論》的人應該都知道這些概念。
但是，我在臨床上發(fā)現很多醫師應用白虎湯和承氣湯的機會(huì )非常少，可能很多人認為在臨床上很難見(jiàn)到典型的“大熱、大渴、大汗、脈洪大”四大證和“痞滿(mǎn)燥實(shí)堅”的表現，很多人還可能是認為白虎湯和承氣湯藥性比較兇猛，用不好怕會(huì )出現嚴重的不良反應，所以，很多人為了穩妥起見(jiàn)，一般選用白虎湯和承氣湯的替代方子和藥物。
學(xué)醫之初，我也是這么想的，一提到白虎湯和承氣湯，就感覺(jué)這兩個(gè)方的藥性猛烈，一般多用于急危重癥，而且還要將陽(yáng)明四大證和“痞滿(mǎn)燥實(shí)堅”癥狀全部出現了，才敢放心地用，有時(shí)候即使都出現了，也不會(huì )用，為什么？主要還是辨證的功夫沒(méi)有到。還有什么原因呢？主要還是對陽(yáng)明病的內涵沒(méi)有深入理解。
陽(yáng)明病的定義
那么什么是陽(yáng)明??？陽(yáng)明病就是里陽(yáng)證，也即廣義的里實(shí)熱證，具體的表現形式有：
1、狹義的里實(shí)熱證，代表方劑有白虎湯、承氣湯以及后世的一些清熱解毒的方劑和藥物；
2、里痰熱證，代表方劑有小陷胸湯；
3、里濕熱證，代表方劑有四妙散、八正散和三仁湯等；
4、里實(shí)熱兼津液虛證，代表方劑有白虎加人參湯、竹葉石膏湯等；
5、里水熱互結證，代表方劑有葶藶大棗瀉肺湯等；
6、里瘀熱證，代表方劑有抵擋湯、桃核承氣湯等。
陽(yáng)明病的診斷標準
那么，陽(yáng)明病的診斷標準是什么呢？看到什么癥狀就要考慮陽(yáng)明病呢？主要有以下三個(gè)方面：
一、口干；
二、脈滑或數；
三、大便干。
診斷標準一：口干
第一個(gè)診斷標準為口干。里實(shí)熱導致體內津液耗傷，出現口干，或伴有口渴，或不渴。代表方子為白虎湯，或白虎加人參湯。另外，口干亦可見(jiàn)于單純的津液虧虛證，這樣的口干就不是陽(yáng)明病了。
此外，陽(yáng)虛或氣虛，水濕痰飲內停，津液不能上承，表現為口干，這種往往表現為干口但不渴，常見(jiàn)的方證有五苓散和理中湯等，這個(gè)也不是陽(yáng)明病的范疇。
出現了口干，首先要考慮是不是里的實(shí)熱證，只要是里實(shí)熱證的，就是陽(yáng)明病，如果不是，就不是陽(yáng)明病，就是其他的病證。
診斷標準二：脈滑或數
第二個(gè)標準為脈滑或數，陽(yáng)明病里實(shí)熱的脈象多為滑或數，是氣血受邪熱鼓動(dòng)，出現運行加速，表現為滑或數脈，而且多為有力的脈象。津液虧虛、陰虛所致的虛熱亦可導致氣血運行加速，出現滑脈或數脈，但這些滑脈或數脈多細而無(wú)力，就不是陽(yáng)明病。
此外，痰飲水濕瘀血與實(shí)熱結合時(shí)，亦可出現滑脈或數脈，是里實(shí)熱證，就是陽(yáng)明病。
診斷標準三：大便干
第三個(gè)標準為大便干。實(shí)熱內結于里，耗傷腸道津液，出現大便干，表現為承氣湯證的“痞滿(mǎn)燥實(shí)堅”，就是承氣湯證。此外，氣血陰陽(yáng)虧虛、陰寒積滯亦可導致大便干。臨床上單純由于氣血陰陽(yáng)虧虛，或純陰寒積滯的導致的大便干比較少，大多會(huì )使大便燥結于里，郁久化熱，合并有里實(shí)熱證。
現在有不少中醫大夫不會(huì )治療便秘了，一方面開(kāi)著(zhù)中藥處方，一方面又開(kāi)著(zhù)通便的中成藥或開(kāi)塞露灌腸劑等；還有一些大夫根本就不關(guān)注便秘，比如有些消化科的大夫，只管健脾益氣；有些腫瘤科大夫，只管扶正抗癌；有些心血管科的大夫，只管活血化瘀，止疼祛濕，根本就沒(méi)有關(guān)注到便秘。這些都是非常不正確的辨證思維。
大便是驅邪的主要通道，假若便秘不解決的話(huà)，其他的治療都可能是舍本逐末。
我見(jiàn)到有些患者住院前，反復叮囑大夫，“大夫，我這次住院只想解決一下便秘的問(wèn)題?！逼鋵?shí)，患者都非常清楚，假如大便不通的話(huà)，會(huì )非常影響患者其他的癥狀和疾病的，所以，大便干是我們要首先考慮的主要問(wèn)題之一。我還發(fā)現一些腦梗、心梗的患者，有相當一部分的合并癥就是便秘的問(wèn)題；所以便秘的問(wèn)題在臨床上是非常常見(jiàn)的。
那么為什么大便干在臨床上不容易解決呢？主要是大便干牽涉到寒熱虛實(shí)錯雜的情況比較多，單純實(shí)熱導致的承氣湯類(lèi)的大便干、單純氣虛導致的黃芪湯類(lèi)的大便干和單純血虛導致的潤腸丸類(lèi)的大便干比較少，往往都是寒熱虛實(shí)陰陽(yáng)夾雜在一塊的。
很多大夫一提到大黃、芒硝等承氣湯類(lèi)，都認為是虎狼猛藥，不敢輕易運用，特別是合并有虛證的時(shí)候，往往更加謹慎，不敢用，不敢用就沒(méi)法解決。比如說(shuō)一些年輕的小姑娘，她就是大便干，還有胃痛、胃炎，還有月經(jīng)不調，手腳冰涼，這個(gè)時(shí)候你還敢用大黃嗎？臨床上遇到這類(lèi)復雜病癥一定要精細辨證，大膽用藥，方能取效。
還有一些患者，便秘非常嚴重，感覺(jué)他的病癥不重，但是在便秘治療上，用藥要非常重才能取效，用大黃芒硝都要用到30-45g才能通大便，為什么呢？這部分患者大多在早期服用了很多通便藥，或者是長(cháng)期服用減肥茶，導致的腸道麻痹，這類(lèi)患者治療起來(lái)相對比較困難，治療時(shí)間相對也較長(cháng)。
還有一些患者服上中藥能夠保證大便通暢，一停藥就沒(méi)有大便了，這些患者要怎么處理呢？我的處理原則就是，讓患者間斷服用中藥，就是服用一段時(shí)間中藥，大便通暢，然后停一段時(shí)間，給腸道一個(gè)自動(dòng)修復的時(shí)間，再服用一段時(shí)間，保持大便通暢，逐漸恢復腸道的功能，最后讓患者能夠停藥。
以上就是我對陽(yáng)明病的理解，臨床上看到口干、脈滑或數、大便干，首先要考慮到是否是陽(yáng)明病，只要是里的實(shí)熱證，假如是里的濕熱證，那就是陽(yáng)明病，六經(jīng)體系中的陽(yáng)明病就這么簡(jiǎn)單。
課后思考題
今天給大家留的問(wèn)題是：你在臨床上大黃和芒硝的用量最大用到多少？
陽(yáng)明病
問(wèn)曰∶病有太陽(yáng)陽(yáng)明，有正陽(yáng)陽(yáng)明，有少陽(yáng)陽(yáng)明，何謂也？答曰∶太陽(yáng)陽(yáng)明者，脾約是也。正陽(yáng)陽(yáng)明者，胃家實(shí)是也。少陽(yáng)陽(yáng)明者，發(fā)汗、利小便，胃中燥、煩、實(shí)、大便難是也。陽(yáng)明之為病，胃家實(shí)也。問(wèn)曰∶緣何得陽(yáng)明??？答曰∶太陽(yáng)病，發(fā)汗若下若利小便者，此亡津液，胃中干燥，因轉屬陽(yáng)明，不更衣，內實(shí)，大便難者，此名陽(yáng)明病也。傷寒脈浮而緩，手足自溫者，是為系在太陰。太陰者，身當發(fā)黃，若小便利，不能發(fā)黃，至七八日，大便硬者，為陽(yáng)明病也。陽(yáng)脈實(shí)，因發(fā)其汗，汗出多者，亦為太過(guò)，太過(guò)為陽(yáng)絕于里，亡津液，大便因硬也。陽(yáng)明病，若能食為中風(fēng)，不能食為中寒。陽(yáng)明病，但頭眩不惡寒，故能食而咳，其人必咽痛，若不咳者，咽不痛也。陽(yáng)明病，不能食，攻其熱必噦，所以然者，胃中虛冷故也，以其人本虛，故攻其熱必噦也。陽(yáng)明病，脈遲，食難用飽，飽則微煩頭眩，必小便難，此欲作谷疸，下之腹滿(mǎn)如故。所以然者，脈遲故也。陽(yáng)明病，欲解時(shí)，從申至戌上。傷寒嘔多，雖有陽(yáng)明癥，不可攻也。陽(yáng)明病，面合赤色，不可攻之，攻之必發(fā)熱，色黃，小便不利也。陽(yáng)明病，心下硬滿(mǎn)者，不可攻之。攻之，利遂不止者死，利止者愈。
胃實(shí)不大便
傷寒不大便六七日，頭痛有熱者，與承氣湯。其小便清者，知不在里，仍在表也，須當發(fā)汗，若頭痛者必衄，宜桂枝湯。陽(yáng)明病，脈浮無(wú)汗而喘者，發(fā)汗則愈，宜麻黃湯。陽(yáng)明病，脅下硬滿(mǎn)，大便不利而嘔，舌上白胎者，可與小柴胡湯。若上焦得通，津液得下，胃氣因和，身 然汗出而解。
陽(yáng)明中風(fēng)，脈弦浮大，而短氣，腹滿(mǎn)，脅下及心痛，久按之氣不通，鼻干，不得汗，嗜臥，一身及面目悉黃，小便難，有潮熱，時(shí)時(shí)噦，耳前后腫，刺之小瘥，外不解。病過(guò)十日，脈續浮者，與小柴胡湯；脈但浮無(wú)余癥者，與麻黃湯；若不小便，腹滿(mǎn)加噦者，不治。
陽(yáng)明中風(fēng)，口苦咽干，腹滿(mǎn)微喘，發(fā)熱惡寒，脈浮而緊。若下之，則腹滿(mǎn)小便難也。（許學(xué)士云∶宜小柴胡湯。）陽(yáng)明腹滿(mǎn)，脈浮緊，口苦咽干而喘，若發(fā)熱汗出，不惡寒反惡熱，身重者，忌發(fā)汗，忌加燒針，忌下也。（論見(jiàn)自汗。）陽(yáng)明病，脈浮而緊者，必潮熱發(fā)作有時(shí)；但浮者，必盜汗出。
上胃家實(shí)不大便，雖三尺之童，亦知可下也。殊不知仲景之法，雖有胃實(shí)癥，若表未解，及有半表者，亦先用桂枝、柴胡以解外，然后視虛實(shí)消息之也。
陽(yáng)明病，自汗出，若發(fā)汗，小便自利者，此為津液內竭，雖硬不可攻之，當須自欲大便時(shí)，宜用蜜煎導而通之。若土瓜根及入豬膽汁皆可導之。
蜜煎導法
用蜜七合，入銅器中，微火熬，稍凝似飴狀，攪之勿令焦，候可丸，以手捏作挺子，令頭銳，大如指，長(cháng)二寸許。乘熱急作之，納谷道中，用手急捺住，欲大便時(shí)乃去之。又，豬膽汁方
用大豬膽一個(gè)，瀉汁和醋少許，和勻灌入谷道中，如飯時(shí)頃，大便自去。
太陽(yáng)病，寸緩、關(guān)浮、尺弱，其人發(fā)熱汗出，復惡寒，不嘔，但心下痞者，此以醫下之也。如其不下者，病患不惡寒而渴者，此轉屬陽(yáng)明也。小便數者，大便必硬，不更衣十日，無(wú)所苦也?？视嬎?，少少與之，但以法救之?？收?，宜五苓散。陽(yáng)明病，本自汗出，醫更重發(fā)汗，病已瘥，尚微煩不了了者，此大便必硬故也。以亡津液，胃中干燥，故令大便硬。當問(wèn)其小便日幾行，若本小便日三四行，今日再行，故知大便不久出。今為小便數少，以津液當還入胃中，故知不久必大便也。
陽(yáng)明病，潮熱，不大便六七日，恐有燥糞，欲知之法，少與小承氣湯，轉矢氣者，有燥屎，可攻；若不轉矢氣者，無(wú)燥糞，不可攻。（方論見(jiàn)潮熱。）陽(yáng)明病，汗出，大便硬而譫語(yǔ)者，宜小承氣湯。（方見(jiàn)譫語(yǔ)。）不大便腹滿(mǎn)者，宜下之，若但繞臍痛者，則為燥屎，宜承氣湯。若心下至小腹滿(mǎn)痛者，則為結胸，宜陷胸湯。（方見(jiàn)腹痛。）陽(yáng)明病不吐不下，心煩者，宜調胃承氣湯。陽(yáng)明病，發(fā)熱汗出，此為熱越，不能發(fā)黃也。但頭汗出，身無(wú)汗，汗劑頸而還，小便不利，渴飲水漿者，此為瘀熱在里，身必發(fā)黃，茵陳湯主之。小便不利，大便乍難乍易，有微熱，喘冒不臥者，宜大承氣湯。（論見(jiàn)不得臥。）陽(yáng)明癥，其人喜忘者，必有蓄血。所以然者，本有久瘀血，故令喜忘，屎雖硬，大便反易，其色必黑，宜抵當湯下之。（方見(jiàn)蓄血。）無(wú)盡里癥，下后脈數不解，消谷易飽，六七日不大便者，有瘀血，宜抵當湯。傷寒六七日，目中不了了，睛不和，無(wú)表里證，大便難，身微熱者，此為實(shí)也，急下之，宜大承氣湯。趺陽(yáng)脈浮而澀，浮則胃氣強，澀則小便數，浮澀相搏，大便難，其脾為約，麻仁丸主之。
麻仁丸（丹溪云∶氣實(shí)而表藥也。）
麻仁（一升） 芍藥 濃樸（去皮，姜制） 枳實(shí)（各四兩） 杏仁 大黃（煨。各八兩）
上為末，蜜和丸，如桐子大，米飲下二三十丸，未知，益之，每日三服。
陽(yáng)明口燥，但欲漱水不欲咽者，此必衄。（《活人》云∶輕則犀角湯，重則抵當湯。）
□
〔許學(xué)士〕有一士人家病二人，皆旬日矣，一則身熱無(wú)汗，大便不通，小便如澀，神昏而睡，診其脈長(cháng)大而實(shí)，予用承氣下之而愈。一則陽(yáng)明自汗，大便不通，小便利，津液少，口干燥，其脈亦大而虛，作蜜煎三易之，下燥糞得溏利而解。其家曰∶皆陽(yáng)明不通，何以治之異？予曰∶二癥雖相似，然自汗小便利者，不可蕩滌五臟，為無(wú)津液也。然則傷寒大癥相似，兩癥稍有不同，宜仔細斟酌。正如格局看命，雖年月日時(shí)皆同，而貴賤窮通不相侔者，于一時(shí)之中有淺深，故知不可不謹。
陽(yáng)明病發(fā)多反無(wú)汗，其身如蟲(chóng)行皮中狀者，此久虛故也。陽(yáng)明病，反無(wú)汗而小便利，三日嘔而咳，手足厥者，必頭痛，若不咳嘔，手足不厥者，頭不痛。（注云∶小便利者，寒邪內攻；肢厥頭痛，寒邪外攻也。）
陽(yáng)明胃實(shí)，脈浮無(wú)汗而喘，宜麻黃湯。（論見(jiàn)胃實(shí)有表條。）陽(yáng)明病，無(wú)汗，小便利，心中懊 者，身必發(fā)黃，宜茵陳蒿湯。
脈浮而數，能食，不大便者，此為實(shí)，名曰陽(yáng)結也，期十七日當劇。脈沉而遲，不能食，身體重，大便硬，名曰陰結也，期十四日當劇。
少陰病，但欲寐，腹脹不大便者，承氣湯主之。（論見(jiàn)但欲寐。）
胃實(shí)續法
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〔《集》〕傷寒大便不通∶期門(mén)（一云章門(mén)） 照海
□
〔?！骋押?治陰癥服四逆，數日不大便，躁渴者。（方見(jiàn)躁條。）
自汗
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〔成〕自汗者，謂不因發(fā)散而自然汗出也。
問(wèn)曰∶陽(yáng)明外癥云何？答曰∶身熱汗自出，不惡寒，反惡熱也。問(wèn)曰∶病有得之一日，不發(fā)熱而惡寒，何也？答曰∶雖得之一日，惡寒將自罷，即自汗出而惡熱也。問(wèn)曰∶惡寒何故自罷？答曰∶陽(yáng)明居中土，萬(wàn)物所歸，無(wú)所復傳，始雖惡寒，二日自止，此為陽(yáng)明病也。傷寒轉屬陽(yáng)明者，其人 然微汗出也。
□
〔《本》〕太陽(yáng)初得病時(shí)，發(fā)其汗，先出不徹，因轉屬陽(yáng)明也。汗出身熱不惡寒，便譫語(yǔ)者，宜承氣湯。（論見(jiàn)譫語(yǔ)。）
陽(yáng)明病發(fā)熱汗多者，急下之，宜大承氣湯。
□
〔許〕有人患傷寒，目痛，鼻干，不得臥，大便不通，尺寸脈俱大，已數日。一夕汗出，予謂速以大柴胡湯下之，醫駭曰∶陽(yáng)明自汗，津液已涸，法當用蜜煎，何苦須用下藥。予謂曰∶子雖知蜜煎為穩當，還用大柴胡湯，此仲景不傳之妙，公安能知之。予力爭，竟投大柴胡湯二帖，愈。仲景論陽(yáng)明之病，多汗者，急下之。人多謂已是自汗，若又下之，豈不表里俱虛。又如論少陰云，少陰病一二日，口干燥者，急下之。人多謂病發(fā)于陰，得之日淺，但見(jiàn)干燥，若更下之，豈不陰氣愈甚。舉此二端，則其可疑者不可勝數，此仲景之書(shū)，世人罕能讀也。予謂仲景稱(chēng)急下之者，亦猶急當救表急當救里之說(shuō)。凡稱(chēng)急者有三變。謂才覺(jué)汗未至津液干燥，便速下之，則為徑捷，免致用蜜煎也。若胸中識得了了，自無(wú)可疑，若未能了，誤用之，反不若蜜煎之為穩也。
陽(yáng)明脈浮而緊，咽燥口苦，腹滿(mǎn)而喘，發(fā)熱汗出，不惡寒反惡熱，身重。若發(fā)汗，則心憒憒，反譫語(yǔ)。若加燒針，必怵惕，躁不得眠。若下，則胃中空虛，客氣動(dòng)膈，心中懊 ，舌上胎者，梔子豉湯主之。若渴欲飲水，口干舌燥者，白虎加人參湯主之。若脈浮發(fā)熱，渴欲飲水，小便不利者，豬苓湯主之。（注云∶脈浮發(fā)熱口苦者，邪在表；脈緊自汗腹瞞不惡寒者，邪在里，此表里俱有邪宜和解。）
陽(yáng)明欲食，小便反不利，大便自調，其人骨節疼，翕翕如有熱狀，奄然發(fā)狂， 然汗出而解，此水不勝谷氣，與汗共并，脈緊則愈。
陽(yáng)明病，若中寒不能食，小便不利，手足 然汗出，此欲作痼瘕，必大便初硬后溏，所以然者，以胃中冷，水谷不別故也。
太陽(yáng)病，發(fā)熱汗出，不惡寒者，為柔 。（論見(jiàn) 。）太陽(yáng)病，吐后汗出，不惡寒，發(fā)熱，關(guān)上脈細數，曰小逆。（論見(jiàn)發(fā)熱。）
汗出身熱不惡寒，里癥，前條陽(yáng)明病是也。汗出身熱惡風(fēng)寒者，宜桂枝湯。（論見(jiàn)發(fā)熱。）兼項強痛者，桂枝加葛根湯。（論見(jiàn)項強。）兼骨節煩疼，不得屈伸，小便不利者，甘草附子湯。（論見(jiàn)風(fēng)濕身熱條。）若發(fā)汗后遂漏不止，惡風(fēng)者，桂枝附子湯。（論見(jiàn)后條。）若夏月中暑，自汗，身熱惡寒，脈微弱，口渴足冷者，白虎加人參湯主之。（方論見(jiàn)中者。）
傷寒汗出而渴者，五苓散主之。不渴者，茯苓甘草湯主之。
汗出心下痞滿(mǎn)有二癥∶其痞按之濡軟不痛而惡寒者，宜附子瀉心湯；其痞按之硬，引脅痛，而身體不惡寒者，宜十棗湯。（方論見(jiàn)痞條。）
太陽(yáng)病發(fā)汗，遂漏不止，其人惡風(fēng)，小便難，四肢急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之。
桂枝加附子湯
附子（制，一個(gè)） 桂枝（去皮，二兩） 生姜（一兩半） 甘草（炙，一兩） 大棗（六枚）
上 咀，每服五錢(qián)，水煎溫服。
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〔許〕有一人得太陽(yáng)癥，因發(fā)汗，汗不止，惡風(fēng)，小便澀，足攣而不伸。予診其脈浮而大，浮為風(fēng)，大為虛。予曰∶在仲景方中有兩癥，大同而小異。一則小便難，一則小便數，用藥少瘥，即有千里之失。仲景第七癥云∶太陽(yáng)發(fā)汗，遂漏不止，其人惡風(fēng)，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯。第十六癥云∶傷寒脈浮，自汗出，小便數，心煩，微惡寒，腳攣急，反以桂枝湯攻表，此誤也，得之便數，咽中干，煩躁吐逆。
一則漏風(fēng)小便難，一則自汗小便數，或惡風(fēng)，或惡寒，病各不同也。予用第七癥桂枝加附子湯，三啜而汗止，佐以甘草芍藥湯，足便得伸。
二陽(yáng)并病，太陽(yáng)病發(fā)汗不徹，因轉屬陽(yáng)明，續自微汗出，不惡寒，其人面赤，躁煩短氣，不知痛處，但坐更發(fā)汗則愈。（論見(jiàn)面赤。）
發(fā)汗已，身灼熱者，名風(fēng)溫。風(fēng)溫為病，脈浮汗出，身重多眠，宜葳蕤湯。（論見(jiàn)風(fēng)溫。）
發(fā)汗后，大汗出，胃中干，煩躁不得眠，欲得飲水者，少少與之。（論見(jiàn)不得眠。）
動(dòng)氣在左，發(fā)汗則頭眩汗不止，筋惕肉 ，此為逆，難治。（治法見(jiàn)后續條。）
汗下后，汗出而喘者，麻黃杏仁甘草石膏湯。下后利不止，脈促，喘而汗出者，葛根黃芩黃連湯。（論俱見(jiàn)喘。）
汗出下利，熱不去，厥逆惡寒者，四逆湯。
下利清谷者，通脈四逆湯。（論俱見(jiàn)下利。）汗出下利有微熱者，其脈數自愈，脈緊未愈。（論見(jiàn)下利。）
六七日后發(fā)熱而利，其人汗出不止者死。（論見(jiàn)下利。）
脈緊反汗出，而咽痛吐利者，少陰病亡陽(yáng)。吐利汗出，手足厥冷，脈微欲絕者，四逆湯。吐利止，汗出而厥，脈微欲絕者，通脈四逆加豬膽汁湯。（方論并見(jiàn)吐利。）
脈陽(yáng)微而汗出者，為自和也，汗出多者為太過(guò)。陽(yáng)明汗多而渴者，不可與豬苓湯。脈浮自汗，若小便數，腳攣急者，不可與桂枝湯。
自汗續法
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〔?！程?yáng)自汗桂枝湯。陽(yáng)明自汗白虎湯。少陰自汗四逆湯。陽(yáng)明癥，身熱，目痛，鼻干，不得臥，不惡寒而自汗，或惡熱，而尺寸俱浮者，白虎湯主之。傷寒尺寸脈俱長(cháng)，自汗大出，身表如冰石，脈傳至于里，細而小，及瘧疾但寒不熱，其人動(dòng)作如故，此陽(yáng)明傳入少陰，戊合癸，即夫傳婦也，白虎加桂枝主之。然脈雖細小，當以遲疾別之，此癥脈疾而非遲，故用此法。（白虎加桂枝湯方見(jiàn)瘧。如中暑自汗微惡寒者，亦宜服之。）
《活》傷寒應發(fā)汗，而動(dòng)氣在左，不可發(fā)汗，發(fā)汗則頭眩汗出，筋惕肉 ，此為逆，難治。先服防風(fēng)白術(shù)牡蠣散，次服建中湯。
防風(fēng)白術(shù)牡蠣散 治發(fā)汗多，頭眩汗出，筋惕肉 。
防風(fēng) 牡蠣（炒成粉） 白術(shù)（各等分）
上為細末，每服二錢(qián)，以酒調下，米飲亦得，日二三服。汗止后服小建中湯。
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〔成〕或汗出發(fā)潤，與其出如油，或大如貫珠著(zhù)身，出而不流，皆為不治之癥。
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〔《集》〕傷寒汗多不止∶內庭（瀉） 合谷（瀉） 復溜（瀉）
二陽(yáng)并病，潮熱譫語(yǔ)，而手足 汗出者；陽(yáng)明病，短氣腹滿(mǎn)，而手足 然汗出者，俱宜大承氣湯。（方論見(jiàn)潮熱。）陽(yáng)明病，不能食，小便不利，手足 然汗出者，胃冷欲作痼瘕，必大便初硬后溏。（論見(jiàn)自汗。）
不得臥
身熱，目疼，鼻干，不得臥，尺寸脈俱長(cháng)者，陽(yáng)明受病也。病患小便不利，大便乍難乍易，時(shí)有微熱，喘冒不能臥者，有燥屎也，宜大承氣湯。汗后大汗出，煩躁不得眠，欲飲水者，少少與之愈。（論見(jiàn)渴。）
汗下后，不得眠，若反復顛倒，心中懊 者，梔子豉湯。（方論見(jiàn)煩。）若但晝不得眠，夜安靜，不嘔不渴，無(wú)表癥，脈沉微，無(wú)大熱者，宜干姜附子湯。（論見(jiàn)煩躁。）
少陰病欲寐，二三日后，煩心不得臥者，黃連阿膠湯主之。（論見(jiàn)煩躁。）
黃連阿膠湯
黃連 阿膠（各一兩） 黃芩（五錢(qián)） 芍藥（一兩） 雞子（一個(gè)）
上咀，水二盞，煎八分，去渣，納膠消盡，又納雞子黃攪勻，溫服，日三。
少陰病，下利欲寐，六七日后，咳而嘔渴，心煩不得眠者，宜豬苓湯。（論見(jiàn)下利。）少陰病，但欲寐，脈沉細，不煩，五六日變自利，煩躁不寐者死。（論見(jiàn)不得寐。）發(fā)熱下利，厥逆煩躁，不得臥者死。（論見(jiàn)下利。）
不得臥續法
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〔《活》〕傷寒吐下后，心煩乏氣，日夜不得眠者，酸棗仁湯主之。
酸棗仁湯
酸棗仁（一升） 麥門(mén)冬（去心，一合） 甘草（炙，二錢(qián)半） 知母（半兩） 茯苓 川芎 干姜（各一兩）
上 咀，每服四錢(qián)，水煎服。
傷寒大熱，干嘔，呻吟錯語(yǔ)，不得眠者，黃連解毒湯主之。
黃連 黃芩 黃柏（各半兩） 山梔（二錢(qián)）
一方有阿膠（二錢(qián)）
上 咀，每服五錢(qián)，水煎服。如未知，再服，進(jìn)粥，以此漸瘥。
傷寒瘥后，虛煩不得眠，心中懊 者，烏梅湯主之。
梔子（炒，半兩） 烏梅（去核，四個(gè)） 黃芩 甘草（炙。各半兩） 柴胡（一兩）
上 咀，每服四錢(qián)，姜三片，豉五十粒，煎至七分，去渣，溫服。
一本有竹葉七片。
潮熱
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〔成〕潮熱者，若潮水之潮，其來(lái)不失時(shí)也。一日一發(fā)，指時(shí)而發(fā)者，謂之潮熱。若日三五發(fā)者，是即發(fā)熱，非潮熱也。潮熱屬陽(yáng)明，必于日晡時(shí)發(fā)者，乃為潮熱。
陽(yáng)明病，潮熱，大便微硬，可與大承氣湯。不硬者，不與之。若不大便六七日，恐有燥糞，欲知之，可少與小承氣湯，入腹中轉矢氣者，此有燥糞，乃可攻之。若不轉矢氣者，此但初頭硬，后必溏，不可攻之，攻之必脹滿(mǎn)不能食也。欲飲水者，與之則噦。其后發(fā)熱者，必大便復硬而少也，以小承氣湯和之，不轉矢氣者，慎不可攻也。
陽(yáng)明病，脈遲，雖汗出不惡寒者，其身必重，短氣腹滿(mǎn)而喘，有潮熱者，此外欲解，可攻里也。手足然汗出者，此大便已硬也，大承氣湯主之。若汗多微發(fā)熱惡寒者，外未解也，其熱不潮，未可與承氣湯。若腹大滿(mǎn)不通者，可與小承氣湯，微和胃氣，勿令大泄下。
陽(yáng)明病，胃實(shí)譫語(yǔ)而潮熱者，承氣湯主之。
大承氣湯（海藏云∶濃樸去痞，枳實(shí)泄滿(mǎn)，芒硝軟堅，大黃泄實(shí)，必痞滿(mǎn)燥實(shí)四癥全者方可用之。）
大黃（酒浸，一兩。治不大便地道不通，酒浸上行引大黃至巔而下） 濃樸（二錢(qián)，姜制，治腹脹滿(mǎn)） 枳實(shí)（一枚。治心下痞，按之良久氣散痛緩，此并主心下滿(mǎn)，乃肝之氣盛也） 芒硝（一兩。治腹中轉矢氣，內有燥屎。本草云∶味辛寒潤燥）
上 咀，水二大盞，煎枳樸至一大盞，下大黃復煎至六分，去渣，入硝，又煎一二沸，溫服。如未利，再作與服，以通為度。
小承氣湯（海藏云∶大黃泄實(shí)，濃樸去痞，必痞實(shí)全者可用。）
大黃（酒浸，一兩） 濃樸（姜制，二錢(qián)） 枳實(shí)（炒，一枚）
上 咀，同上法煎，溫服，以利為度，不利再服。
不大便，舌燥，心下滿(mǎn)痛，而日晡小有潮熱者，宜大陷胸湯。（論見(jiàn)結胸。）
陽(yáng)明病，發(fā)潮熱，大便溏，小便自利，胸脅滿(mǎn)不去者，小柴胡湯主之。（陽(yáng)明為病，胃實(shí)是也。今便溏而言陽(yáng)明病者，謂陽(yáng)明外癥身熱汗出，不惡寒反惡熱之病也。）
陽(yáng)明中風(fēng)，脈弦浮大，短氣，腹滿(mǎn)，脅下及心痛，鼻干，不得汗，嗜臥，身黃，小便難，時(shí)時(shí)噦而潮熱者，小柴胡加茯苓主之。
傷寒十三日不解，胸脅滿(mǎn)而嘔，日晡時(shí)發(fā)潮熱，已而微利，此必柴胡癥，下之而不得利，今反利者，知醫以丸藥下之，非其治也。潮熱者實(shí)也，先宜小柴胡湯以解外，后以柴胡加芒硝湯主之。
柴胡（一兩） 黃芩 人參 甘草（炙） 生姜（以上各五錢(qián)） 半夏（湯浸，三個(gè)） 大棗（三枚）芒硝（一兩）
每服五錢(qián)，水一盞半，煎至八分，去渣，納芒硝，更微沸溫服。
陽(yáng)明病，脈浮緊者，必潮熱發(fā)作有時(shí)。（論見(jiàn)胃實(shí)有表條。）
潮熱續法
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〔《活》〕冬月陽(yáng)明潮熱，脈浮而緊者，發(fā)作有時(shí)，但脈澀者，心盜汗，黃芩湯主之。（方見(jiàn)下利。）
譫語(yǔ)
陽(yáng)明為病，胃家實(shí)是也。胃實(shí)則譫語(yǔ)，故譫語(yǔ)宜入陽(yáng)明門(mén)。陽(yáng)明病，譫語(yǔ)，發(fā)潮熱，脈滑而疾者，小承氣湯主之。因與承氣湯一盞，腹中轉矢氣者，更服一盞。若不轉矢氣，勿更與之。明日不大便，脈反微澀者，里虛也，為難治，不可更與承氣湯。陽(yáng)明病，譫語(yǔ)，有潮熱，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚，若能食者，但硬，亦宜大承氣湯下之。二陽(yáng)并病，太陽(yáng)病罷，但發(fā)熱，手足 汗出，大便難而譫語(yǔ)者，下之則愈，宜大承氣湯。陽(yáng)明病，其人多汗，以津液出，胃中燥，大便必硬，硬則譫語(yǔ)，小承氣湯主之。若一服譫語(yǔ)止，勿更服。汗出譫語(yǔ)者，必有燥糞在胃中，此為風(fēng)也，須下之，必過(guò)經(jīng)乃可下，下之若早，語(yǔ)言必亂，以表虛里實(shí)，故下之則愈，宜大承氣湯。夫實(shí)則譫語(yǔ)，虛則鄭聲。（譫語(yǔ)者，謂亂語(yǔ)無(wú)次第，數數更端也。鄭聲者，謂鄭重頻煩也，只將一句舊言重疊頻言之，終日殷勤不換他聲也。蓋神有余則能機變而亂語(yǔ)，數數更端。神不足則無(wú)機變，而只守一聲也。）傷寒四五日，脈沉而喘滿(mǎn)，沉為在里，而反發(fā)其汗，津液越出，大便為難，表虛里實(shí)，久則譫語(yǔ)。（成無(wú)己謂鄭聲為鄭衛之聲，非是，前辨已明。）
少陽(yáng)病，發(fā)汗后，及小便數，腳攣急，誤與桂枝攻表后，若胃不和譫語(yǔ)者，少與調胃承氣湯。（方論見(jiàn)厥。）
三陽(yáng)合病，腹滿(mǎn)身重，難以轉側，口不仁而面垢，譫語(yǔ)遺尿，發(fā)汗則譫語(yǔ)，下之則額上生汗，手足逆冷，若自汗出者，白虎湯主之。（論見(jiàn)身重。）汗發(fā)多，亡陽(yáng)譫語(yǔ)者，不可下，與柴胡桂枝湯和其榮衛，以通津液，后自愈。發(fā)汗多，又重發(fā)汗者，亡其陽(yáng)，譫語(yǔ)脈短者死，脈自和者不死。諸逆發(fā)汗，病微者瘥，劇者言亂，目眩者死。形作傷寒，其脈不弦緊而弱，弱者必渴，脈澀者必譫語(yǔ)，弱者發(fā)熱，脈浮，解之當汗出愈。
太陽(yáng)病，火劫汗后，身黃，小便難，身體枯燥，頭汗腹滿(mǎn)，微喘，或不大便，久則譫語(yǔ)。（論見(jiàn)頭汗。）太陽(yáng)病，二日反躁，乃熨其背而大汗出，火熱入胃，胃中水竭躁煩，必發(fā)譫語(yǔ)，十余日振栗自下利者，此為欲解也。故其汗從腰以下不得汗，欲小便不得，反嘔，欲失溲，足下惡風(fēng)，大便硬，小盒飯數而反不數，及多，大便已，頭卓然而痛，其人足心必熱，谷氣下流故也。少陽(yáng)病咳，咳而下利，譫語(yǔ)，小便難者，被火氣劫汗故也。吐、下、汗、溫針后譫語(yǔ)，柴胡湯癥罷者，此為壞病，知犯何逆，以法治之。（論見(jiàn)壞癥。）胸滿(mǎn)譫語(yǔ)，若下后煩驚，小便不利，身重不可轉側者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之。（方論見(jiàn)驚。）
陽(yáng)明病，下血譫語(yǔ)者，此為熱入血室，但頭汗出者，刺期門(mén)，隨其實(shí)瀉之， 然汗出則愈。腹滿(mǎn)譫語(yǔ)，脈浮緊者，刺期門(mén)。（論見(jiàn)腹滿(mǎn)。）太陽(yáng)少陽(yáng)并病，發(fā)汗則譫語(yǔ)，脈弦，五六日譫語(yǔ)不止者，宜刺期門(mén)。（論見(jiàn)項強。）婦人發(fā)熱，經(jīng)水適來(lái)，譫語(yǔ)，為熱入血室。若熱除脈遲者，身涼，胸滿(mǎn)如結胸狀者，刺期門(mén)。若晝則明了，暮則譫語(yǔ)者，無(wú)犯胃氣及上二焦，必自愈?！痘钊恕芬孕〔窈鷾髦?。（論見(jiàn)婦人傷寒。）
傷寒十三日不解，過(guò)經(jīng)譫語(yǔ)者，以有熱也，當以承氣湯下之。若小便利者，大盒飯硬，而反下利，脈調和者，知醫以丸藥下之，非其治也。若自下利者，脈當微厥，今反和者，此為內實(shí)，調胃承氣湯主之。若下利譫語(yǔ)者，有燥屎也，宜小承氣湯。（方見(jiàn)潮熱。）
上下利譫語(yǔ)，其曰脈調和而手足和小便利者，陽(yáng)也，故用承氣下之。其脈當微厥。反少陰但欲寐，被火氣劫汗，譫語(yǔ)，小便難者，陰也。故當用補劑和之。（但欲寐、下利、譫語(yǔ)俱見(jiàn)下利少陰條。）
□
〔許〕有人病傷寒下利，身熱神昏，多困譫語(yǔ)，不得眠，或者見(jiàn)下利，便以譫語(yǔ)為陰虛癥。予曰∶此亦小承氣癥。眾駭曰∶下利而服小承氣，仲景之法乎？予曰∶此仲景之法也。仲景云∶下利而譫語(yǔ)者，有燥糞也，屬小承氣湯而得解。予嘗讀《素問(wèn)》云∶微者逆之，甚者從之，逆者正治，從者反治，從多從少，視其事也。帝曰∶何謂反治？岐伯曰∶塞因塞用，通因通用。王冰注云∶大熱內結，注瀉不止，熱宜寒療，結復須除，以寒下之，結散利止，則通因通用也。正合于此，又何疑焉。直視譫語(yǔ)喘滿(mǎn)者死，下利者亦死。譫語(yǔ)妄言，身微熱，脈浮大，手足溫者生，逆冷脈沉細者，不過(guò)一日死矣。
譫語(yǔ)續法
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〔《素》〕譫語(yǔ)者，氣虛獨言也。（全文見(jiàn)診。愚用參、 、歸、術(shù)等劑治譫語(yǔ)，得愈有百十數，豈可不分虛實(shí)，一概用黃連解毒、大小承氣等湯以治之乎。）
□
〔《難》〕脫陽(yáng)者見(jiàn)鬼。（仲景謂亡陽(yáng)譫語(yǔ)亦此義。）
□
〔?！滁S 湯 治傷寒，或時(shí)悲哭，或時(shí)嬉笑，或時(shí)太息，或語(yǔ)言錯亂失次，世疑作譫語(yǔ)狂言者，非也，神不守室耳。兩手脈浮沉不一，舉按全無(wú)力，浮之損小，沉之亦損小，皆陰脈也，甚者用調中丸或理中丸。（二方并見(jiàn)發(fā)熱下。）
□
〔丹〕浦江鄭兄年二十歲，九月間發(fā)熱頭痛，妄言見(jiàn)鬼，醫與小柴胡湯數帖，熱愈甚。予視之，形肥，面亦帶白，卻喜筋骨稍露，診其脈弦大而數實(shí)，脈本不實(shí)，涼藥所致。此因勞倦成病，與溫補藥自安。遂以參、術(shù)為君，苓、芍為臣，黃 為佐，附子一片為使，與二帖而癥不減?；蛟弧妹}既數大，狂熱而又大渴，用附子誤矣。予曰∶此虛癥而誤投寒涼之藥，人肥而脈左大于右，事急矣，非加附子、參、術(shù)，焉能有急效。再與一帖，乃去附子，作大劑與服，至五十帖，得大汗而愈。自后又補養兩月，氣體方始平復。
一人五月內患譫語(yǔ)，大發(fā)熱，肢體不能舉，喜冷凍飲料。診其脈洪大而數。用黃 、茯苓濃煎如膏，卻用涼水調與之，三四服后，病者昏睡如死狀，但顏色不改，氣息如常，至次早方醒，諸癥悉退而安。
盧兄汗后，再發(fā)熱妄言，呂仲修汗后熱不退，亦妄言，陶明節熱退后不識人，言語(yǔ)謬妄，皆用參、 、術(shù)、歸等補劑而愈。信哉，譫語(yǔ)屬虛者，十居八九。
□
〔《活》〕大小便硬，手足冷，脈微細者，必鄭聲也，當服溫藥白通湯。海藏用黃 加干姜湯。（方見(jiàn)傷寒發(fā)熱下。）侯輔之脈極沉細，外熱內寒，肩背胸脅斑出十數點(diǎn)，語(yǔ)言狂亂?；蛟弧冒l(fā)斑譫語(yǔ)非熱乎？予曰∶非也。陽(yáng)為陰逼，上入于肺，傳之皮毛，故斑出。神不守舍，故錯語(yǔ)如狂，非譫語(yǔ)也。肌表雖熱，以手按之，須臾冷透如冰。與姜附等藥數日，約二十余兩，得大汗而愈。后因再發(fā)，脈又沉遲，三四日不大便，與理中丸，三日內約半斤，其病全愈。以此知侯公之狂，非陽(yáng)狂之狂，乃失神之狂，即陰虛也。
□
〔《活》〕大便秘，小便赤，手足溫，脈洪數者，必譫語(yǔ)也，宜用調胃承氣湯。
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〔?！持卫嫌准疤撊藗辶?，昏冒言妄，小便或淋或澀，起臥無(wú)度，或煩而不得眠，并宜白虎湯加山梔一錢(qián)。
□
〔《斗》〕治熱病及時(shí)疫，心躁狂亂奔走，狀似癲癇，言語(yǔ)不定，久不得汗，及時(shí)疫不知人事者。以人中黃不拘多少，入罐內用泥封固，武火 半日，去火候冷，取出于地上以盆蓋半日許，研細如面，新汲水調下三錢(qián)，或未退，再服愈。（人中黃即屎也。）
狂亂
火劫汗后亡陽(yáng)，心驚狂，起臥不安者，桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯。（方論見(jiàn)驚。）汗家重發(fā)汗，必恍惚心亂，小便已陰痛，與禹余糧丸。（方見(jiàn)痞。）
小腹滿(mǎn)，發(fā)狂，或身黃者，宜抵當湯。（論見(jiàn)發(fā)熱方見(jiàn)蓄血。）
遺尿狂言，目反直視者，此為腎絕。（論見(jiàn)大法。）
狂亂續法
□
〔《活》〕病患煩躁，狂走妄言，面赤咽痛，脈實(shí)潮熱，狂語(yǔ)如見(jiàn)鬼狀，此陽(yáng)毒也。（治陽(yáng)毒法見(jiàn)陽(yáng)毒門(mén)。表者陽(yáng)毒升麻湯、黑奴丸，里者大黃散。）
□
〔《本》〕治傷寒發(fā)狂，棄衣奔走，逾墻上屋，鵲石散。
黃連 寒水石（各等分）
上為細末，每服二錢(qián)，濃煎甘草湯，候冷調下。
□
〔云〕傷寒心風(fēng)狂妄者，宜防風(fēng)黃連湯。
黃連 大黃 防風(fēng) 遠志 茯神（各半兩）
上為細末，每服一兩，水煎服。
□
〔?！滁S 湯 治傷寒或歌或笑或悲哭，譫言妄語(yǔ)。（方見(jiàn)發(fā)熱下。）
陳志仁傷寒狂妄，每欲狂走，四五人扶捉不定，脈虛數，用柴胡湯反劇，以參、 、歸、術(shù)、甘草、陳皮煎湯，一服狂定，再服安睡。
□
〔《集》〕傷寒發(fā)熱，不識尊卑∶曲池、絕骨、百勞、涌泉。
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〔《甲》〕熱汗不出，狂互引癲疾，合谷主之。
循衣摸床
傷寒若吐若下后，不解，不大便五六日至十余日，日晡所發(fā)潮熱，不惡寒，狂語(yǔ)如見(jiàn)鬼狀，若劇者，發(fā)則不識人，循衣摸床，惕而不安，微喘直視，脈弦者生，澀者死。微者但發(fā)熱譫語(yǔ)者，大承氣湯主之。若一服利，止后服。太陽(yáng)病，以火劫發(fā)汗，陰陽(yáng)枯竭，虛燥或不大便，久則譫語(yǔ)，甚者至噦，手足躁擾，捻衣摸床，小便利者可治。（論見(jiàn)頭汗。）
□
〔許〕有人病傷寒，大便不利，日晡發(fā)潮熱，手循衣縫，兩手撮空，直視喘急，更數醫矣，見(jiàn)之皆走，此誠惡候，得之者十中九死。仲景雖有癥而無(wú)法，但云脈弦者生，澀者死。已經(jīng)吐下，難以下藥，謾且救之。若大便得通，而脈弦者，庶可治也，與小承氣湯一服而大便利，諸疾漸退，脈且微弦，半月愈?；騿?wèn)曰∶下之而脈弦者生，此何意也？予曰∶《金匱玉函》云∶循衣妄撮，怵惕不安，微喘直視，脈弦者生，澀者死，微者但發(fā)熱譫語(yǔ)者，承氣湯主之。予嘗觀(guān)錢(qián)仲陽(yáng)《小兒直訣》云∶手尋衣領(lǐng)及捻物者，肝熱也。此癥在《玉函》列于陽(yáng)明部，蓋陽(yáng)明者，胃也，肝有熱，邪淫于胃經(jīng)，故以承氣瀉之。且得弦脈，則肝平而胃不受克，此所謂有生之理。讀仲景論不能博通諸醫書(shū)以發(fā)明其隱奧，吾未之見(jiàn)也。（海藏云∶許學(xué)士作尋衣撮空是肝熱風(fēng)淫末疾，此論誠當然，莫若以為肺熱之邪，其人必妄言亂語(yǔ)?！峨y經(jīng)》云∶肺邪入心為譫語(yǔ)。）
循衣摸床續法
嘗治循衣摸床者數人，皆用大補氣血之劑，唯一人兼 振、脈代，遂于補劑中略加桂二分，亦振止脈和而愈。
渴
病患不惡寒而渴者，此轉屬陽(yáng)明也。（論見(jiàn)不大便。）服柴胡湯已渴者，屬陽(yáng)明也，以法治之。傷寒脈浮，發(fā)熱無(wú)汗，其表不解者，不可與白虎湯?？视嬎?，無(wú)表證者，白虎人參湯主之。（渴欲飲水無(wú)表證者，太陽(yáng)癥罷轉屬陽(yáng)明也。下二條意同，皆太陽(yáng)轉屬陽(yáng)明，故渴也。）服桂枝湯，大汗出后，大煩渴不解，脈洪大者，白虎加人參湯主之。傷寒病若吐若下后，七八日不解，熱結在里，表里俱熱，時(shí)時(shí)惡風(fēng)，大渴，舌上干燥而煩，欲飲水數升者，白虎加人參湯主之。（王注云∶若純在表則惡風(fēng)無(wú)時(shí)，今表里有熱，故時(shí)時(shí)惡風(fēng)也。）傷寒無(wú)大熱，口燥渴，心煩，脈微，惡寒者，宜白虎加人參湯。陽(yáng)明病脈浮緊，口苦腹滿(mǎn)而喘，若下后渴欲飲水，口干舌燥者，白虎加人參湯主之。
白虎加人參湯
石膏（碎，四兩） 知母（一兩半） 甘草（一兩） 粳米（一合） 人參（二錢(qián)）
上 咀，每服五錢(qián)，水煎溫服。
上白虎加人參五條，治表渴脈洪小便利者。
□
〔《本》〕有人初病嘔吐，俄為醫者下之，已七八日，而內外發(fā)熱。予診之曰∶當用白虎加人參湯?；蛟弧眉韧聫拖?，且重虛矣，白虎可用乎？予曰∶仲景云∶若吐下后七八日不解，熱結在里，表里俱熱者，白虎加人參湯正相當也。蓋始吐者熱在胃脘，而脈至今虛大，三投湯而愈。仲景既云∶傷寒若吐下后七八日不解，表里俱熱者，白虎加人參湯主之。又云∶傷寒脈浮，發(fā)熱無(wú)汗，其表不解，不可與白虎。又云∶脈浮滑，此以表有熱，里有寒，白虎加人參湯主之。國朝林億校正，謂張仲景于此表里自瘥矣。予謂不然，大抵白虎能除傷寒中渴，表里發(fā)熱，故前后二癥或云表里俱熱，或云表熱里寒，皆可服之。一種脈浮無(wú)汗，其表不解，全是麻黃與葛根癥，安可行白虎也？林億見(jiàn)所稱(chēng)表里不同，便謂之瘥，是亦不思之過(guò)也。
太陽(yáng)發(fā)熱，不惡寒而渴者，為溫病。（論見(jiàn)溫病?！痘钊恕份谵髦?。發(fā)熱不惡寒者，以表解也，太陽(yáng)病者，必頭痛身疼表未解也，此表里兩癥皆兼見(jiàn)。）
渴而下利屬少陰，其病但兼欲寐，小便白者，四逆湯。兼咳嘔不得眠，小便不白者，豬苓湯。兼自利純青色水者，大承氣湯。有熱者，白頭翁湯。（方論見(jiàn)下利。）
消渴，氣上沖心，心疼，饑不欲食，食則吐蛔，若下之則利不止，若欲飲水者，少少與之愈。（論見(jiàn)氣上沖心。）
太陽(yáng)病發(fā)汗后，大汗出，胃中干，煩躁不得眠，欲得飲水者，少少與之，令胃氣和則愈。若脈浮，小便不利，微熱消渴者，五苓散主之。發(fā)汗已，脈浮數，煩渴者，五苓散主之。
陽(yáng)明病，脈浮緊，口苦腹滿(mǎn)，發(fā)熱汗出不惡寒，若下后脈浮發(fā)熱，渴欲飲水，小便不利者，豬苓湯主之。
五苓散方
豬苓（去皮，二兩） 澤瀉（一兩） 白術(shù)（三兩） 茯苓（去皮，二兩） 桂枝（去皮，半兩）
上 咀為散，每服三錢(qián)，白湯調下。（海藏云∶五苓散當服而不服之，谷消水去形亡，必就陽(yáng)明燥火，戊胃發(fā)黃，故有調胃承氣癥。不當服而服之，是為犯本，小便強利，津液重亡而成血癥，輕則桃仁承氣湯，重則抵當湯主之。）
豬苓湯方
豬苓（去皮） 茯苓 阿膠 澤瀉 滑石（各半兩）
上 咀，每服五錢(qián)，水煎溫服，日三。
渴而頭汗，小便不利，兼脅滿(mǎn)，往來(lái)寒熱者，柴胡桂枝干姜湯。兼發(fā)黃者，茵陳蒿湯。（論見(jiàn)頭汗。）
表不解，心下有水氣，干嘔發(fā)熱，咳嗽而渴者，小青龍湯去半夏加栝蔞根湯。（論見(jiàn)咳。）
夏月汗出，惡寒身熱，足冷而渴者，為中暑，白虎加人參湯及酒黃連主之。（方見(jiàn)中暑。惡寒身熱者，癥似表也，足冷者不可表。）
發(fā)熱惡寒，腹滿(mǎn)汗出，小便利而渴者，為肝乘脾，刺期門(mén)。（論見(jiàn)腹滿(mǎn)。）表解不惡寒而渴者，宜白虎湯。（方論見(jiàn)前陽(yáng)明。）
渴而脅滿(mǎn)，及往來(lái)寒熱，其癥未經(jīng)汗者，小柴胡去半夏加人參栝蔞湯。若汗下后者，柴胡桂枝干姜湯。（詳見(jiàn)脅痛并往來(lái)寒熱。）
渴而心下硬痛，日晡潮熱，不大便者，為結胸，宜大陷胸湯。若但硬不痛者，為痞，與瀉心湯。不解反渴，而小便不利者，宜五苓散。（詳見(jiàn)結胸痞氣二門(mén)。）
病在陽(yáng)明應汗之，反以冷水 之灌之，其熱益煩，肉上粟起，意欲飲水，反不渴者，服文蛤散。
若不瘥，與五苓湯。（論見(jiàn)結胸。）
文蛤散方
文蛤（一兩。即海蛤粉也。河間、丹溪多用之，大能治痰）
上一味，為散，沸湯調服方寸匕。
渴欲飲水，而不能飲者，丹田有熱，胸中有寒。（論見(jiàn)濕痹。）
中風(fēng)發(fā)熱，六七日不解而煩，有表里癥，渴欲飲水，水入則吐者，名曰水逆，五苓散主之。
渴欲飲水，若太陽(yáng)發(fā)汗后大汗出，煩躁不得眠者，及厥陰病氣起沖心，心疼吐蛔者，少少與之愈。（論見(jiàn)前條及氣上沖。）凡得時(shí)氣病至五六日，而渴欲飲水，不能多，不當與之，何者？以腹中熱尚少，不能消之，更與水作病也。至七八日，大渴欲飲水者，猶當根據癥與之，與之常令不足，勿極意也，言能飲一斗，與五升。若飲而腹滿(mǎn)，小便不利，若喘若噦，不可與之。忽然大汗出，是為自愈也。（《活人》云∶凡病非大渴，不可飲水，若小渴咽干者，少少咽潤之，令其胃中和乃佳。）
凡得病反能飲水，此欲愈也。但聞病飲水自愈，小渴者亦強與之，飲因成其禍，不可復救。（《活人》云∶強飲水致飲停心下滿(mǎn)結喘者，當以五苓散或陷胸湯主之。）下痢脈弱，脈數而渴者自愈。（論見(jiàn)下利。）渴而發(fā)熱，其脈不弦緊而浮弱者，汗出愈。（論見(jiàn)譫語(yǔ)。）
陽(yáng)明病，汗出多而渴者，不可與豬苓湯，以汗多胃中燥，與豬苓湯復利其小便故也。
上《活人》云∶切戒太陽(yáng)癥無(wú)汗而渴者，不可與白虎湯；陽(yáng)明癥汗多而渴者，不可與豬苓湯。然太陽(yáng)渴終不可與白虎耶？太陽(yáng)癥得汗后，脈洪大而渴者，方可與之也；陽(yáng)明渴終不可與五苓散耶？陽(yáng)明癥小便不利，汗少脈浮而渴者，方可與之也。
渴續法
□
〔羅〕傷寒食少而渴者，當以和胃之藥止之，不可用涼藥止之，恐復損胃氣，愈不能食也，白術(shù)、茯苓是也。
□
〔?！城囟覆√幉?，三日不解，后嘔逆惡心，而脈不浮。與之半硫丸，二三服不止，復與黃 建中湯，脈中極緊，無(wú)表里病，胸中大熱，發(fā)渴引飲，皆曰陽(yáng)癥。欲飲之水，予反與姜、附等藥，緊脈反沉細，陽(yáng)猶未生，以桂、附、姜、烏之類(lèi)，酒丸，與百丸接之，二日中十余服，病患身熱，煩躁不寧，欲作汗也。又以前丸接之，覆以濃衣，陽(yáng)脈方出而作大汗。翌日大小便始通，下瘀血一盆，如豬肝然。用胃風(fēng)湯加桂、附三服，血止，其寒甚如此，亦世之未見(jiàn)也。
少陰癥，口燥舌干而渴，尺寸脈俱沉，沉遲則四逆湯，沉疾則大承氣湯。少陰口燥舌干而渴，身表涼，脈沉細而虛者，瀉心湯主之，此有形無(wú)形藥也。
人參湯 治傷寒七八日，汗后心煩燥渴。
人參 黃芩 柴胡 葛根（各一兩） 川梔 甘草（炙。各半兩）
上為粗末，每服五錢(qián)，姜、棗煎，溫服。
□
〔《活》〕陽(yáng)毒倍常，燥盛大渴者，黑奴丸主之。（方見(jiàn)陽(yáng)毒。）風(fēng)溫加渴甚者，宜栝蔞湯。（方見(jiàn)風(fēng)溫。）中暑伏熱，累治不瘥，其人發(fā)渴不已，酒蒸黃連丸主之。（方見(jiàn)中暑。）
□
〔《脈》〕熱病在腎，令人渴，口干舌焦黃赤，晝夜欲飲水不止，腹大而脹，尚不厭飲，目無(wú)精光者，死不治。
嘔
傷寒發(fā)熱無(wú)汗，嘔不能食，而反汗出 然者，是轉屬陽(yáng)明也。食谷欲嘔者，屬陽(yáng)明也，吳茱萸湯主之。
得湯反劇者，屬上焦也。腹痛欲嘔吐者，黃連湯主之。（方論見(jiàn)腹痛。）
嘔而發(fā)熱者，小柴胡湯主之。發(fā)熱微惡寒，肢節煩疼，微嘔，心下支結，外癥未去者，柴胡加桂枝湯主之。論見(jiàn)發(fā)熱。太陽(yáng)病發(fā)熱惡寒，身體痛，嘔逆，脈緊者，名曰傷寒，麻黃湯癥。（論見(jiàn)發(fā)熱。）太陽(yáng)與陽(yáng)明合病，不下利，但嘔者，葛根加半夏湯主之。（《活人》云∶頭疼身熱痛，肌熱目疼鼻干，脈浮而長(cháng)是也。）
葛根加半夏湯
葛根（二錢(qián)） 麻黃 生姜（各一錢(qián)半） 甘草 芍藥 桂枝（各一錢(qián)） 半夏（二錢(qián)） 大棗（二枚）
上 咀，以水一斗，先煎葛根、麻黃減二升，去白沫，納諸藥，煎服三升，溫服一升，覆取微汗。
嘔而往來(lái)寒熱，胸脅苦滿(mǎn)者，宜小柴胡。若兼下利者，乃太陽(yáng)少陽(yáng)合病，宜黃芩加半夏生姜湯。（論見(jiàn)往來(lái)寒熱及下利。）
太陽(yáng)過(guò)經(jīng)十余日，反二三下之，后四五日，柴胡癥仍在者，先與小柴胡湯。嘔不止，心下急，郁郁微煩者，為末解也，與大柴胡湯下之愈。太陽(yáng)病過(guò)經(jīng)十余日，心下溫溫欲吐，而心中痛，大便反溏，腹微滿(mǎn)，郁郁微煩。先此時(shí)自極吐下者，與調胃承氣湯。若不滿(mǎn)者，不可與。但欲嘔，胸中痛，微溏者，此非柴胡癥，以嘔故知極吐下也。
□
〔《本》〕渴而飲水嘔者，柴胡不中與也。（論見(jiàn)脅痛。）
先渴卻嘔者，為水停心下，此屬飲家。（《活人》云∶赤茯苓湯主之。）先嘔卻渴者，此為欲解候也。（《金匱》云∶嘔思水者，少與之。）
嘔而下利，有寒熱者，為陽(yáng)，宜黃芩湯、大柴胡湯。無(wú)熱者，為陰，宜豬苓湯、真武湯。（并見(jiàn)嘔利門(mén)。）
嘔而脈弱，小便利，身熱見(jiàn)厥者，難治，四逆湯主之。
嘔而心煩，若汗吐下后者，梔子生姜豉湯。若未曾吐汗下后，兼咳而渴者，宜豬苓湯。（詳見(jiàn)不得眠。）
嘔多雖有陽(yáng)明胃實(shí)，不可攻之。（論見(jiàn)胃實(shí)。）嘔家有癰膿者，不可治，膿盡自愈。服桂枝嘔者，酒客病。（論見(jiàn)大法。）
干嘔
干嘔發(fā)熱，兼自汗惡風(fēng)鼻鳴者，桂枝湯。兼表不解，有水氣而咳者，小青龍湯。（方見(jiàn)發(fā)熱。）
干嘔脅痛，若表解身涼，短氣汗出，不惡寒者，十棗湯。若兼往來(lái)寒熱，脈沉緊者，小柴胡湯。（論見(jiàn)往來(lái)寒熱。）
干嘔下利，若兼表不解，發(fā)熱而咳者，小青龍湯去麻黃加芫花湯。（論見(jiàn)咳。）若表身涼，脅痛，短氣汗出者，十棗湯。（論見(jiàn)脅痛。）若因下后，心下痞硬滿(mǎn)，腹中雷鳴，日利數行者，甘草瀉心湯。（論見(jiàn)痞。）
若脈微厥逆者，宜白通湯。若用白通湯溫后利不止，厥逆無(wú)脈者，白通加豬膽汁湯。（論見(jiàn)下利。）
干嘔厥逆，若脈微下利者，通脈四逆湯、白通加豬膽汁湯。（論見(jiàn)下利。）若脈弦遲不利者，四逆湯。（論見(jiàn)吐。）
干嘔續法
□
〔仲〕渴而飲水嘔者，柴胡不中與也。宜治膈間有水，赤茯苓湯主之。
赤茯苓湯 治傷寒嘔噦，心下滿(mǎn)，胸膈間有停水，頭眩心悸。
赤茯苓（一兩） 半夏（姜制，半兩） 橘紅 芎 （各半兩） 人參（一兩） 白術(shù)（半兩）
上 咀，每服四錢(qián)，姜五片，水煎服。
傷寒瘥后嘔者，有余熱在胃脘也，竹葉石膏湯加生姜主之。
□
〔?！掣鸶鶞?nbsp;治傷寒干嘔不止。
葛根 人參（各一兩） 茯苓（半兩） 半夏（姜制，七錢(qián)半） 白術(shù)（半兩） 黃 （七錢(qián)半） 麥門(mén)冬（去心甘草（炙。各一兩）
上 咀，每服三錢(qián)，生姜三片，棗二枚，同煎服。
陽(yáng)明篇
一、陽(yáng)明病大旨
陽(yáng)明為病胃家實(shí)。原文曰：“陽(yáng)明之為病，胃家實(shí)也?！贝藯l乃陽(yáng)明病之綱領(lǐng)。熱實(shí)邪盛在胃腸。胃家實(shí)者，邪熱實(shí)盛也，不僅指燥屎大便硬一點(diǎn)，惟燥屎便堅亦括在其中耳。正陽(yáng)陽(yáng)明乃自發(fā)。原文曰：“病有太陽(yáng)陽(yáng)明，有正陽(yáng)陽(yáng)明，有少陽(yáng)陽(yáng)明，何謂也？答曰：太陽(yáng)陽(yáng)明者，脾約是也，正陽(yáng)陽(yáng)明者，胃家實(shí)是也。少陽(yáng)陽(yáng)明者，發(fā)汗利小便已，胃中燥煩實(shí)，大便難是也?！贝艘粭l分別甚清，以胃家實(shí)屬正陽(yáng)陽(yáng)明，且與脾約大便難鼎立而言，可知胃家實(shí)不僅指腑有燥屎便堅一點(diǎn)明矣。自發(fā)勢熾病鴟張。凡陽(yáng)明病自發(fā)之癥，即所謂伏邪從腸胃蘊發(fā)是也，其來(lái)驟，其勢熾，觀(guān)其癥象自可明瞭。如桂枝湯服后，驟現大渴引飲，煩躁壯熱之白虎湯證，即伏邪蘊郁自發(fā)者。再如原文：“病有得之一日，不發(fā)熱而惡寒者何也？答曰：雖得之一日，惡寒將自罷，即汗出而惡熱也?！贝讼店?yáng)明自發(fā)證候。玩其中“惡寒將自罷，即汗出而惡熱”兩句，便可見(jiàn)是自動(dòng)而發(fā)者，引此二條，以明所謂正陽(yáng)陽(yáng)明自發(fā)之癥，亦有先見(jiàn)太陽(yáng)病者，勿誤會(huì )見(jiàn)過(guò)太陽(yáng)病便是太陽(yáng)陽(yáng)明也。須知所指太陽(yáng)陽(yáng)明者，其范圍甚狹，僅指因發(fā)汗利小便而致胃中干燥，大便難屬脾約者一證耳。若概以先見(jiàn)太陽(yáng)癥續見(jiàn)陽(yáng)明癥者，統屬之太陽(yáng)陽(yáng)明，如舒馳遠、喻嘉言所云則謬矣。少陽(yáng)陽(yáng)明亦如此，觀(guān)其原文甚明顯也。太少余波成內實(shí)。發(fā)汗若下津液亡。胃中干燥大便秘。燥實(shí)無(wú)邪脾約當。太陽(yáng)陽(yáng)明者，脾約是也。脾約一癥，但不更衣，余無(wú)所苦是也；少陽(yáng)陽(yáng)明者，發(fā)汗利小便，胃中干燥大便難是也。二者名雖異而實(shí)相同，蓋同是因發(fā)汗利小便而亡津液，以致胃中燥實(shí)，大便艱約也。原文又曰：“太陽(yáng)病若發(fā)汗，若下，若利小便，此亡津液，胃中干燥，因轉屬陽(yáng)明，不更衣，內實(shí)大便難者，此名陽(yáng)明也?！卑创藯l即太陽(yáng)陽(yáng)明脾約之注腳，以此條與上述少陽(yáng)陽(yáng)明條合參，更為名異實(shí)同之證據，無(wú)論由太陽(yáng)或由少陽(yáng)而來(lái)，其為亡津液、胃燥便艱內實(shí)則一也。二者雖胃燥內實(shí)，但邪熱之勢已殺，其病輕緩。若陽(yáng)明自病則邪盛熱熾，燥實(shí)亦重，此自病與余波二者大不相同之點(diǎn)也?？傊?，無(wú)論由太陽(yáng)或少陽(yáng)而來(lái)，其邪熱已衰，僅剩內實(shí)不大便，是余波傳變；一起即見(jiàn)陽(yáng)明證，邪盛熱熾，病邪深重者，即是陽(yáng)明伏病自發(fā)，此分辨大綱也。余波燥實(shí)邪熱衰。篇中所謂“無(wú)大熱，日晡微有潮熱，但不大便譫語(yǔ)，一下而愈者”，均屬太少余波燥實(shí)也。邪熱熾時(shí)自病主。二者之別既分明。自病再分經(jīng)與府。汗出濈濈熱蒸蒸。原文曰：“汗出濈濈然者，是轉屬陽(yáng)明?！庇衷唬骸鞍l(fā)汗不解，蒸蒸發(fā)熱者，屬胃也?！北歉赡客搭~疼楚?？诳市臒┡P不寧。不惡寒而發(fā)熱苦?！端貑?wèn)·熱論》謂：“陽(yáng)明主肉，其脈俠鼻絡(luò )目。故身熱目疼而鼻干不得臥也?！狈睬邦~痛連眼眶者，屬陽(yáng)明，此陽(yáng)明經(jīng)癥也。太陽(yáng)發(fā)熱惡寒，少陽(yáng)往來(lái)寒熱，陽(yáng)明蒸蒸發(fā)熱，不惡寒反發(fā)熱，此三陽(yáng)發(fā)熱之辨也。經(jīng)癥葛根以解肌。昔人均謂葛根湯治陽(yáng)明經(jīng)證，然方中麻桂，殊非陽(yáng)明不惡寒反發(fā)熱、身熱汗出者所宜，且原文本是治太陽(yáng)陽(yáng)明合病者，若太陽(yáng)之證猶在，用之固當；若無(wú)太陽(yáng)證，但屬陽(yáng)明經(jīng)證，則此湯為不合矣。余意但取葛根一味以解陽(yáng)明經(jīng)邪，其余可隨證加減或合梔豉湯用亦可。勿泥原方加減隨。葛根為陽(yáng)明經(jīng)證主藥，若果兼無(wú)汗而喘者，則原方之麻桂固可用；若猶有惡寒未盡離太陽(yáng)者，原方之桂枝亦可用；惟已汗出身熱反惡熱者，則非加減不可。而馳遠六經(jīng)定法但言葛根湯，殊未合也。舌上苔黃心懊憹。稍進(jìn)一層梔豉施。經(jīng)邪較深府未實(shí)。經(jīng)府之間胸膈宜。若身熱惡熱，口渴心煩，胸中懊憹，難以名狀，舌上苔黃者，比之陽(yáng)明經(jīng)證稍進(jìn)一層，比之陽(yáng)明府證又稍不及。病在經(jīng)邪府實(shí)之間，較經(jīng)邪已深，較府邪尚淺者，以梔豉湯為最佳?？马嵅诖藴忉屪罹_，詳于本方條中，大概謂：是陽(yáng)明病，不全在里，不全在表，所治諸證，皆在里之半表間，不只為誤下后立法。蓋陽(yáng)明主里，里之半表，猶可從外透達，故以梔子豉湯宣透治之，為陽(yáng)明表邪之出路耳。又曰：陽(yáng)明之有梔豉湯，亦猶太陽(yáng)之有桂枝湯，既可驅邪，又可救誤，梔子豉湯是治胸膈間熱病之要方也。府熱熾盛其勢劇。入府惟賴(lài)白虎醫。大煩大渴大引飲。壯熱多汗始可進(jìn)。由經(jīng)入府，府熱熾盛者，白虎湯主之。其外證須壯熱多汗，其內候須大煩大渴、大引飲，所謂欲飲水數升者是也。見(jiàn)此癥象，方可投白虎湯。有熱無(wú)結脈滑洪。府證分有熱無(wú)結、有熱有結及無(wú)熱有結三大綱領(lǐng)。此則有熱無(wú)結之證治。如火盛以水沃之，直折其炎上之威也?？谏喔稍镄ьH迅。有表證脈浮無(wú)汗者，不可用此方也?？谏喔稍?，渴欲飲水，多汗脈洪大無(wú)表證者，此方乃合。有熱有結脈實(shí)沉。潮熱便結譫語(yǔ)盛。腹滿(mǎn)而喘燥實(shí)堅。府實(shí)燥屎是其證。若脈沉實(shí)有力，潮熱譫語(yǔ)，大便不行，腹滿(mǎn)而喘，此乃陽(yáng)明府實(shí)燥不堅硬之象，為有結有熱者之證治也。潮熱輕重自應區。如平時(shí)已熱，至日晡時(shí)其熱更高，此潮熱之重者；若平時(shí)無(wú)熱，僅日晡之時(shí)始熱或其時(shí)微有手足心熱者，亦為潮熱，此潮熱之輕者。更實(shí)雖同，輕重各異，治之亦須分別。譫語(yǔ)虛實(shí)亦需認。譫語(yǔ)應分虛實(shí)，胡言妄語(yǔ)、高聲詈罵者實(shí)也，若音低而重言復語(yǔ)多關(guān)其心事者，為虛也。虛者鄭聲另立名。勿與譫語(yǔ)同實(shí)論。仲景于譫語(yǔ)中另立鄭聲之名，蓋使人注意辨別虛證所致，勿誤為府實(shí)譫語(yǔ)同一施治也。陽(yáng)明府實(shí)用三承。三承氣湯乃陽(yáng)明府實(shí)之主方。深淺之情緩急憑。三承氣之用，須辨其癥之深淺以分處方之緩急耳。微和緩下與急下。原文中之微和、緩下與急下，用字均極有斟酌，須審癥而施也。各有所當務(wù)權衡。不應下而妄下，則為誤下，致成壞癥者固多，即應下而下之不得其宜，或當微而重，當緩而急，其為害亦深；反之當急下重下而輕微下之，養癰遺患，杯水車(chē)薪，不及與太過(guò)，其害亦同，二者正相等也，故用下法最要決斷。余波燥實(shí)下當緩。自病深重急下應。大抵余波之燥屎微實(shí)，大便硬，下之當緩，其見(jiàn)證之潮熱譫語(yǔ)等亦必輕而不甚也。自病之證重，見(jiàn)癥亦劇，則當重下急下，緩急之大別在此。急下存陰救津液。抽薪釜底法之精。陽(yáng)明以存津液為第一義，急下存陰以救津液，即釜底抽薪之妙法也。白虎清熱救焚，如以大水沃火；承氣瀉實(shí)急下，譬之移薪熄火，同為治陽(yáng)明熱病之要著(zhù)，惟各有主治重點(diǎn)，當隨其見(jiàn)證依步驟而用之。熱結旁流是其變。承氣本治大便不通，若熱結旁流之自利，亦用承氣者，是其變例也。自利熱實(shí)尤非輕。凡自利屬寒濕者易治，屬熱實(shí)初起即身熱壯盛者，其病勢必重，難瘳。如溫病伏邪蘊發(fā)陽(yáng)明者，初起每見(jiàn)自下利也，其利不爽而烙熱腹痛，身熱熾盛，治當從傷寒合病自利之例，用苦寒清熱，表里并解，甚則順其勢而導之，通因通用，以去蘊結。葛根芩連解表里。葛根解表，芩、連苦寒清熱解毒，為陽(yáng)明自利身熱初起第一方也。推蕩結熱硝黃能。若熱邪蘊伏，挾宿滯濁垢有所憑藉，病深邪熾，徒用芩、連不效者，進(jìn)一步非推蕩結蓄，去其所憑藉不可，則以硝、黃主之，大黃一味尤要，以其不獨攻下，且有清熱、解毒化濁功用?！秱摗泛喜∽岳杏么蟪袣鉁?，即此意也。有結無(wú)熱即脾約。胃中干燥便難行。因發(fā)汗利小便，亡其津液，而致大便不得者，即脾約大便難，所謂太陽(yáng)陽(yáng)明、少陽(yáng)陽(yáng)明者是也。但有燥實(shí)而無(wú)邪熱于陽(yáng)明，證中為最輕者也。但不更衣無(wú)苦患。原文所謂“十日不更衣無(wú)所苦也?！币云錈o(wú)邪熱為害，但腸中干燥，燥糞不得下行耳。今溫熱病病退之后，亦有十余日大便不行者，亦其類(lèi)也。麻子仁丸潤下靈。麻子仁丸為潤下輕劑也。蜜煎膽汁俱外導。蜜煎導法、豬膽汁導法，均外用之品，潤其魄門(mén)結燥，開(kāi)其先路，便易行也。較之內服尤和平。外導法較之內服潤下藥品尤輕靈也。宣解清通潤導并。陽(yáng)明之治六法成。葛根解肌，梔豉宣透，白虎清涼，承氣通泄以及潤行外導，并為六法，而以前四法為最要，陽(yáng)明經(jīng)府各證治法，均在其中。陽(yáng)明發(fā)熱熱蒸郁。發(fā)黃總由無(wú)汗致。發(fā)熱汗出則熱越不能發(fā)黃，因身無(wú)汗，熱郁于中，乃致發(fā)黃。但頭汗出齊頸還。但頭汗出者，乃濕為熱郁而頭汗也。至頸而止，汗出不暢，又兼小便不利，渴飲水漿，則濕熱遏蒸，出路既少，兩邪交郁，不得宣泄，故蘊而發(fā)黃也。小便不利渴飲水。濕熱交蒸身必黃。黃色鮮明如橘子。黃色鮮明為陽(yáng)黃，治在陽(yáng)明；黃色黯黑為陰黃，治在太陰。原文曰：“身黃如橘子色，小便不利，腹微滿(mǎn)者，茵陳蒿湯主之?！遍僮由屈S色之鮮明者也，為陽(yáng)黃，故治以泄化陽(yáng)明瘀熱之劑。麻黃連軺赤小豆。宣通熱郁從表治。因汗出不暢而起，濕熱郁于肌表者，若從表治，則以此方為最妙也。腹滿(mǎn)而兼便不通。茵陳蒿湯醫其里。茵陳乃治黃專(zhuān)藥，諸方中均可列入，并非限制在里始用之也。治其里者，只大黃一味耳。不表不里治在中。梔子柏皮清解是。梔子、柏皮苦寒泄化濕熱，為不表不里，但清解其中；平穩之方也。然須知從表從里者，均可參用之。若是陰黃寒濕求。原文曰：“傷寒發(fā)汗已，身目為黃，所以然者，以寒濕在里不解故也，以為不可下也，于寒濕中求之?！贝思搓廃S之癥，其黃色必黯晦不顯。系在太陰識其旨。所謂系在太陰者，即指陰黃而言，以其太陰脾濕盛也。雖曰寒濕，實(shí)不可拘泥字面，蓋發(fā)黃總屬濕熱交蒸為??；惟陽(yáng)黃則熱盛于濕，陰黃則濕居七八，熱僅一二，且其熱仍是由濕郁而生，故治以溫燥太陰脾濕為主，重濕不重熱也。脾為陰土，濕為陰邪，但化濕利濕而濕仍不化者，非助陽(yáng)化濕不可；助陽(yáng)化濕本是治寒濕之方，故統稱(chēng)之曰寒濕也，“寒”字須活看。助陽(yáng)化濕亦佳方。寒濕發(fā)黃，原文未出方，王海藏補之曰：“小便不利，大便反快者，五苓散；小便利者，術(shù)附湯?！鄙w助陽(yáng)化濕之意也。術(shù)附茵陳五苓使。茵陳術(shù)附湯，是陰黃主方，五苓散僅為佐使。陽(yáng)明三陽(yáng)為最深。三陽(yáng)病位，本以分其淺深也，太陽(yáng)開(kāi)為表，少陽(yáng)樞為中，陽(yáng)明闔為里。陽(yáng)明在三陽(yáng)中為最深，故曰邪至陽(yáng)明，無(wú)所復傳也。為闔為里府證云。要知邪至陽(yáng)明，無(wú)所復傳者，是指里證府證而言，非謂經(jīng)邪也。若兼太少應先療。如原文“陽(yáng)明病脈遲，汗出多，微惡寒者，表未解也，可發(fā)汗，宜桂枝湯?！薄瓣?yáng)明病脈浮，無(wú)汗而喘者，發(fā)汗則愈，宜麻黃湯?！薄疤?yáng)陽(yáng)明合病者，必自下利，葛根湯主之?！薄瓣?yáng)明病發(fā)潮熱，大便溏，小便自可，胸脅滿(mǎn)不去者，與小柴胡湯?！薄瓣?yáng)明病脅下硬滿(mǎn)，不大便而嘔，舌上白苔者，可與小柴胡湯?！钡葪l，均是陽(yáng)明病而見(jiàn)太陽(yáng)少陽(yáng)之癥者，當先治太少之例也。原文謂“表證未解，表解乃可攻里”，即為此等癥言之耳。表解攻里辨非陰。所謂表解乃可攻里者，專(zhuān)指陽(yáng)明之里而言。若三陰之里則不然，如下利清谷，身疼痛，先以四逆湯治里，后以桂枝湯治表，則是先治里而后治表，故知其必先解表。表解乃可攻里者，專(zhuān)為三陽(yáng)之里，陽(yáng)明府實(shí)熱證言也。若三陰里寒兼表者，不在此例。陽(yáng)明譫語(yǔ)原實(shí)征。原文曰：“譫語(yǔ)者實(shí)也?！庇衷唬骸皩?shí)則譫語(yǔ)，虛則鄭聲，鄭聲者，重語(yǔ)也?！笔且宰d語(yǔ)鄭聲分虛實(shí)矣，但須知譫語(yǔ)中亦有虛證。譫語(yǔ)可下十而九。原文中譫語(yǔ)而用三承氣下法者，十之八九，可知譫語(yǔ)是實(shí)證下證中之主要外候也，然天下事無(wú)絕對之理，有實(shí)必有虛，僅多少之分耳。譫語(yǔ)屬實(shí)，而十之一，亦有大虛之證者，更當留意，以其為大兇之候，勿誤為實(shí)也。若重發(fā)汗因亡陽(yáng)。譫語(yǔ)脈短即死候。原文曰：“發(fā)汗多，若重發(fā)汗者，亡其陽(yáng)，譫語(yǔ)脈短者死，脈自和者不死?！贝俗d語(yǔ)則九實(shí)一虛中之虛證亡陽(yáng)譫語(yǔ)也。內無(wú)實(shí)熱，誤在汗傷，因知其譫語(yǔ)乃亡陽(yáng)神越之故，非府實(shí)證也。更出一診脈辨生死之法，曰脈短者死，短乃正氣不續之征也。若脈氣自和，則藥誤未傷根本，尚可挽救不死也。喘滿(mǎn)直視危相同。譫語(yǔ)兩目直視，喘滿(mǎn)者死，邪熱盛極，入腦府傷神明也。按后賢所發(fā)明之內陷心包，神昏譫語(yǔ)，氣喘目呆等證，實(shí)與此同，惜無(wú)人發(fā)現提出，至葉天士始拈出之，實(shí)非天士杜撰也。下利者死更當究。原文曰：“直視譫語(yǔ)，喘滿(mǎn)者死，下利者亦死?！贝苏Z(yǔ)真宜細玩，蓋喘滿(mǎn)直視譫語(yǔ)而曰死者，是邪熱入腦，傷其神明，邪熾之死候也。下利譫語(yǔ)而曰死者，真氣脫而難回，即亡陽(yáng)譫語(yǔ)、脈短者死一類(lèi)正虛之死候也，著(zhù)此二證于陽(yáng)明府實(shí)可下之間，明辨脈證，以為譫語(yǔ)虛實(shí)死生大別之法，最當留意。陽(yáng)明脈遲不能食。飲水即噦中寒殃。陽(yáng)明病，不能食者，曰中寒。又，“若胃中虛冷不能食者，飲水則噦?！眹?，呃忒也。胃中虛冷食欲嘔。原文曰：“食谷欲嘔，屬陽(yáng)明也，吳茱萸湯主之?！北緱l是“不能食名中寒”、“胃中虛冷不能食，飲水則噦”二條之互文及出治法也。此數條雖散見(jiàn)陽(yáng)明篇中，實(shí)當連絡(luò )一處觀(guān)之，則其證、其因、其治均可了然無(wú)疑矣。吳茱萸湯煎取嘗。吳茱萸湯吳萸、生姜為主，人參、大棗為佐，溫胃祛寒，和中益胃，乃陽(yáng)明中寒為病之主方也。此與傷寒病熱之陽(yáng)明病截然不同，故另以中寒名之，所以示別于陽(yáng)明熱病也，換言之，此實(shí)胃寒癥附見(jiàn)于陽(yáng)明篇耳?？梢?jiàn)《傷寒》一書(shū)，因證及證，引彼例此，包括極廣，其原名《傷寒雜病論》，蓋甚確切，后來(lái)注家，必欲強為劃分界限，徒見(jiàn)其牽強附會(huì )，何益于事耶。溫胃和中參姜棗。吳萸、生姜治寒，人參、大棗治虛，于“胃中虛冷”四字，字字貼切。迥異陽(yáng)明熱病方。此胃寒證，與陽(yáng)明病熱實(shí)諸證背道而馳，正相對待，非陽(yáng)明篇正文，特附載其后，以為比較引證之用。注家不審此理，遂聚訟紛紜，糾纏不清耳。太陰脾寒豈無(wú)異?；蛑^此數條何以不列之太陰篇中，而必另立陽(yáng)明中寒之名，以自亂其例，且脾胃同宮，胃寒即脾寒，置之太陰門(mén)，不甚合耶。殊不知脾主升，不升則浮，胃主降，不降則嘔；胃主納谷，脾主磨化，同中有異，故太陰病以“自利益甚腹滿(mǎn)”為主候。脾不升不磨也。此則不能食，食谷欲嘔，全系胃病不降不納，確是胃寒而非脾寒，故仲景寧于陽(yáng)明篇中另立中寒之名，而不欲置之太陰篇也，其分辨之精細如此。嘔利納運分其詳。一則嘔而不納，為陽(yáng)明胃寒，一則自利而不運，為太陰脾寒，此分辨陽(yáng)明、太陰之精旨也。
二、葛根湯、葛根加半夏湯、葛根黃芩黃連湯方意及用法（附：柴葛解肌湯）
葛根湯治陽(yáng)明表。太陽(yáng)邪猶不曾罷。古人以葛根湯治陽(yáng)明表證，舒馳遠六經(jīng)定法亦如此。其實(shí)此湯是太陽(yáng)陽(yáng)明合病表證，太陽(yáng)之邪才及陽(yáng)明，太陽(yáng)之證尚未罷者之治法也。故必惡寒發(fā)熱，頭痛無(wú)汗，項背強幾幾，目痛鼻干等癥并見(jiàn)，方可用之，非純屬陽(yáng)明表證之方也。才及陽(yáng)明差堪投。桂枝湯加麻葛配。葛根湯即桂枝湯加麻黃、葛根二味是也，有汗者去麻黃，便是桂枝加葛根湯。二陽(yáng)合病利自下。原文曰：“太陽(yáng)陽(yáng)明合病者，必自下利，葛根湯主之?！苯獗頌橄纫?。其脈促者表未解。喘而汗出亦用之。原文曰：“醫反下之，利遂不止，脈促者表未解也，喘而汗出者，葛根芩連湯主之?！睉獮殄e簡(jiǎn)，其實(shí)是葛根湯也。惟葛根湯乃有解表之功，故能治喘，非葛根芩連湯所能治也?；蛑^葛根湯證，當無(wú)汗始用，今汗出而喘同。如何用之？曰：重在“喘”字，表未解之喘是實(shí)喘，治實(shí)喘非麻黃不可，麻黃治喘，汗出不忌，今汗出因喘所致，故當用之無(wú)礙也。不利且嘔半夏采。太陽(yáng)與陽(yáng)明合病不下利，但嘔者，葛根加半夏湯主之。本草葛根治大熱。升津止渴解肌好。葛根輕升解肌，生津除熱，引胃中清氣上行，故凡口渴下利者，多用之也。正陽(yáng)陽(yáng)明非其長(cháng)。王旭高曰：葛根治陽(yáng)明經(jīng)病表藥，若正陽(yáng)陽(yáng)明府熱實(shí)癥，當清當下不當汗者，非其所宜，故仲景于《正陽(yáng)陽(yáng)明篇》中無(wú)葛根之方也。易老東垣尚蒙昧。張潔古、李東垣分經(jīng)定藥，以葛根為陽(yáng)明主藥，未分經(jīng)府，是其說(shuō)尚有未詳之處也。柴葛解肌倡節庵。羌柴芷葛桔甘備。石膏芩芍棗生姜。統解三陽(yáng)法可貴。柴葛解肌湯治太陽(yáng)陽(yáng)明合病，目痛、鼻干、不得臥，頭痛發(fā)熱，惡寒無(wú)汗，脈浮洪者，柴胡、葛根、羌活、白芷、黃芩、赤芍、桔梗、甘草、石膏、姜、棗是也。藥味頗雜，當加減用之。三陽(yáng)經(jīng)病表受邪。寒將化熱斯為美。宣清表里一方兼。謂替葛根恐難代。按羌活解太陽(yáng)，柴胡解少陽(yáng)，葛根解陽(yáng)明三經(jīng)表邪，而以石膏、黃芩佐清里熱，是三陽(yáng)經(jīng)發(fā)表兼清里熱之方治。若謂但治太陽(yáng)陽(yáng)明，則方中柴、芩各味未合矣。又節庵自云：“以此代葛根湯?！逼湟獯愿鸶鶞珒扔新楣鸬任?，純屬陽(yáng)明經(jīng)證者不相投，故以此代之。但此方亦雜而不純也。應知葛根一味實(shí)為陽(yáng)明經(jīng)證解肌主藥，如太陽(yáng)之桂枝焉。其他可因癥加減，兼太陽(yáng)有汗則配桂枝，無(wú)汗則配麻黃；兼少陽(yáng)則配柴胡；兼里熱則或佐以黃芩，或佐以石膏，各隨所見(jiàn)之證而定，不必拘守一方也。葛根黃芩黃連湯。葛根、黃芩、黃連、甘草四味是也。經(jīng)府同醫恙毋畏。此乃經(jīng)府同治之妙方也。葛根解表，芩、連清里，經(jīng)府同調。凡伏邪從陽(yáng)明蘊發(fā)，初起即見(jiàn)自下利而壯熱不解，煩躁口渴，或泛惡溲短而赤，其所利之物臭穢異常，自覺(jué)利時(shí)肛門(mén)烙熱者，是協(xié)熱而利也，與虛寒下利、誤下下利之宜溫者，大不相同，此方用之最效?！秱摗分杏谟么藴畻l文或有缺失，即存者亦不甚貼切，自來(lái)諸家，均隨文敷衍，致此妙方，效用不彰，深為可惜，故特重點(diǎn)剖析之。熱勢壯盛協(xié)熱利。解表清里功尤倍。此與柴葛解肌同為解表清里并用之方，然柴葛解肌重在解表，此方重在清里為不同耳。溫病下利伏邪深。蘊發(fā)陽(yáng)明實(shí)攸賴(lài)。伏邪溫病蘊發(fā)之地，以腸胃為最多，故一起即是陽(yáng)明病也。蘊發(fā)時(shí)重者必自下利，此利為熱毒之利，故本方之芩、連尤為相當。而伏邪之起必有外邪相為牽引，伏邪如薪，外邪如火，一觸乃發(fā)，葛根解肌清熱，亦所應用。王孟英謂：“葛根劫胃陰?！蹦舜╄徶?。葛根能清熱生津，《本經(jīng)》所載也，與柴胡不同，謂柴胡劫肝陰猶可，謂葛根劫胃陰則不可信也。喘汗脈促利不止。經(jīng)書(shū)所論須領(lǐng)會(huì )。原文曰：“太陽(yáng)病桂枝證，醫反下之，利遂不止，脈促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黃芩黃連湯主之?！卑矗罕痉街卫镏赜诒?，若欲先解其表殊非芩、連所宜。且本方亦無(wú)治喘之功能也。原文桂枝證誤下后，脈促者，有重服桂枝之法，今此方于脈促表未解一層，毫無(wú)關(guān)顧，實(shí)不若葛根湯之合。蓋葛根湯內含有桂枝湯，正與誤下脈促表不解仍用桂枝之例相符。因利遂不止，而增葛根；因喘而汗出，故增麻黃；無(wú)一味落空。觀(guān)此則知原本必有錯簡(jiǎn)，當為二條互誤其方無(wú)疑。
三、梔子豉湯方意及用法（附：梔豉加減諸方）
梔豉湯治陽(yáng)明表。梔子豉湯治陽(yáng)明自病之表而有汗者。較之葛根稍深矣。梔子豉湯較葛根湯治陽(yáng)明之表已有深淺不同?？马嵅脐?yáng)明里之分表，最為得要。發(fā)熱汗出不惡寒。胸悶懊憹煩不寐。梔子豉湯主治發(fā)熱甚壯，汗出不惡寒初起之癥，胸悶心煩懊憹尤為主征；又治虛煩不能眠，乃邪熱內擾胸膈之間，神明為之不安也，與黃連阿膠湯之虛煩不眠，大不相同，蓋有虛實(shí)之分，若以此虛煩為虛證之煩則大誤矣。里之半表胸膈間。宣透上焦邪熱滯。梔子豉湯宣透上焦胸膈之間邪熱，最有捷效。舊作吐劑非盡然。昔人謂梔子豉湯為涌吐之劑，諸家或是或否之。以經(jīng)驗言，多不作吐，惟有一種臭豆豉則服之確能作吐。市間所售，本有香臭二種也?？率现^作吐不在山梔而在豆豉，腐氣上薰心肺，能令人吐，即指此一種臭豆豉耳。便溏勿與諳其理。原文謂“病人舊微溏者，不可與梔子豉湯”，旭高則謂“梔豉清泄上焦與腸胃無(wú)大害，原文之禁未知何故”。按原文曰：“病人舊微溏者，不可與之服?！敝卦谝弧芭f”字，其語(yǔ)蓋謂素來(lái)便溏之人也。素來(lái)便溏，即是脾陽(yáng)素虛，梔子苦寒傷陽(yáng)，故不可與。推之一切陽(yáng)虛者，及一切苦寒傷陽(yáng)者，均同其例也。若是濕熱熱陷，則非但不忌，且為必用矣。此是溫邪初治方。用處最多當細記。溫病初起，以此方為主治。鞠通銀翹散既本此方，即葉氏《溫熱論》所謂挾風(fēng)加薄荷、牛蒡之屬，挾濕加蘆根、滑石之流者，其主方應亦不出此湯也。但若不辨寒溫之異、初久之分，甚致惡寒無(wú)汗，亦亂投此方，或連續用至數十劑者，則大失制方之意矣。溫邪之發(fā)在陽(yáng)明。溫病一起，即在陽(yáng)明，故陽(yáng)明諸方，即是溫病要方。宣透清下陽(yáng)明治。宣透、清熱、下法三者，為治陽(yáng)明病要旨。此方宣透清泄間。此是宣透兼清泄之方，舊說(shuō)但謂清泄陽(yáng)明者，失其半矣。雖云有汗用之，若無(wú)汗而但有熱者，亦可用，惟惡寒無(wú)汗，則非其宜。前人均謂此湯非發(fā)汗之劑，實(shí)則以經(jīng)驗言之，確能發(fā)汗，而其發(fā)汗之力，在豆豉一味。今梔、豉同用，已減其力，故遇無(wú)汗者，當去山梔也。宣重于清識其旨。豆豉宣透，山梔清泄；宣透為主，清泄是佐。無(wú)汗肘后蔥豉方。若無(wú)汗初起者，則用《肘后方》蔥豉湯。蔥一握，豉一升以發(fā)散之也。嘔者梔豉生姜餌。少氣應知甘草加。少氣者，加甘草，名梔子甘草豉湯。古以甘草為緩中益氣主藥，若治溫熱，不必拘泥其例。枳實(shí)梔豉勞復議。病后余邪重感招。名曰勞復，實(shí)系余邪留熱未清，因勞動(dòng)重感于邪，多食助長(cháng)其熱，以致熱勢復盛也。枳實(shí)梔子豉湯為特效佳方。若有宿食大黃畀。按：枳實(shí)、梔、豉，豉以透邪，梔以清熱，枳實(shí)以下滯，為陽(yáng)明宣、清、下并具之輕治，以治病后勞復最宜。方中枳實(shí)本有下意，若有宿食內滯，重者可稍加大黃于內。又按治酒疽心中熱痛懊憹，梔子大黃湯主之，其方即枳實(shí)梔子豉加大黃也。下后身熱且微煩。梔子干姜去豆豉。原文曰：“傷寒，醫以丸藥大下之，身熱不去，微煩者，梔子干姜湯主之?！贝笙聜?yáng)，故用干姜以復其陽(yáng)，微煩熱未去，故用梔子以泄其熱，乃寒熱錯雜之治，亦瀉心湯之變法小方也。梔子厚樸枳實(shí)湯。腹滿(mǎn)心煩臥復起。梔子厚樸枳實(shí)湯，治下后心煩，臥起不安而腹滿(mǎn)者，梔子以治心煩不安臥，枳、樸以泄化其腹滿(mǎn)也。瘀熱在里為身黃。梔子柏皮甘草使。文仲豉薤法亦佳。能主傷寒兼下痢。張文仲豉薤湯，即梔子豉原方加薤白一兩，以治傷寒伏邪下利如爛肉赤滯，身熱不解，腹痛里急后重者，甚為有效，亦佳方也。此等下利與自利爽快者不同，瀉時(shí)腹痛滯而不爽，故又名滯下，即痢疾是也。按：下利后重氣滯，用薤白，實(shí)本仲景方。腹痛后重里急迫。濕熱積滯氣不利。梔豉原方合薤白。用得其宜效可致。
四、白虎諸湯方意及用法
若進(jìn)梔豉熱不衰。脈得洪大而汗出。壯熱煩躁渴飲多。陽(yáng)明經(jīng)證白虎設。以上諸證，為白虎湯所主。原文謂“服桂枝湯大煩渴，白虎湯主之者”，人多以為由于桂枝之誤而致，其實(shí)是伏溫發(fā)動(dòng)使然。若無(wú)伏溫內蘊，雖桂枝治不合度，亦不致驟然變成大熱大煩渴之白虎湯證也。此點(diǎn)須細辨其意。今南方醫家罕用桂枝湯而多用梔子豉湯，若服梔子豉湯后，熱不為汗衰，反壯熱煩渴者，便轉白虎證矣。于此更可證桂枝之轉白虎，決非桂枝之過(guò)也。氣分有熱力能清。白虎湯為清氣分熱邪之要劑。肺胃溫邪重劑折?！秱摗芬园谆侮?yáng)明熱熾、有熱無(wú)結之證，若溫邪肺胃熱盛者，亦非此不為功；其輕者銀翹主之，重者則應用白虎。白虎西方金也，不但清胃熱，亦能清肅肺金。石膏知母粳米甘。米熟湯成法應識?！秱摗酚冒谆且匀幣c粳米同煮，米熟湯成，去渣溫服之?！锻馀_》則先煮米取湯，以湯煎藥。二者相較，是《外臺》之煎法較好。其用粳米湯者，一以顧其胃氣，一以載藥上浮，成其清肅肺胃之功也。若治溫熱病，則粳米可以不用。汗多熱盛最相當。汗多熱盛，白虎的證。且治脈滑之熱厥。原文曰：“脈滑而厥者，白虎湯主之?！泵}滑為陽(yáng)盛，有熱而反手足厥冷，故知其厥是熱厥，非寒厥，為熱深厥亦深之證也。須知熱深厥亦深。煩渴譫語(yǔ)辨有訣。熱厥非特脈滑，與寒厥之脈微細欲絕不同，其見(jiàn)證必內有煩渴譫語(yǔ)等等，證脈均有辨別也。原文所謂“表有寒，里有熱，白虎湯主之”者，亦指熱厥而言。熱厥宜清，誤用熱藥則死，須細審也。表未解者慎勿投。無(wú)汗惡寒禁須切。原文謂“表未解者，不可投白虎湯”，若無(wú)汗惡寒發(fā)熱，則白虎切禁也。若是汗多微惡寒。內癥煩渴仍大熱。仲師另有加參方。原文白虎加人參湯證二條，均是外汗多、背微惡寒或微惡風(fēng)，而內癥煩渴大熱引飲與白虎湯證同，則以白虎加參主之，以其微惡風(fēng)與背微惡寒，是由汗多津傷之故，與無(wú)汗惡寒之表不解者，迥不相侔。此等辨證最緊要處，宜留意及之。兩者不同詳所說(shuō)。表未解之惡寒與汗多微惡寒之辨別，必須詳悉。病久津傷胃火焚。補虛清火生津液。加參白虎制亦佳。起廢回天堪抉擇。若病久正氣已傷，津液為熱所爍，熱勢仍熾者，借用白虎加人參湯補虛扶正、生津清熱，用之得當，應效如神，真有回天再造之功。凡白虎加參所主，均屬重癥，投之得當，固可以立起沉疴，誤用之則禍害亦速，最宜謹慎?；蛞匝髤⒁兹藚?。王孟英以西洋參易人參，治溫熱病津傷熱熾之證，此法亦確當可取。溫熱津傷救煩渴。傷寒溫病雖殊途。殊途同歸毋拘執。近人斤斤于傷寒、溫病之分，實(shí)非也。溫病發(fā)于陽(yáng)明，陽(yáng)明一門(mén)方治，均為溫病要法，可分可合，但以辨證為主耳。桂枝白虎溫瘧醫。泄衛通營(yíng)邪乃撤?！督饏T》以桂枝白虎治溫瘧。身無(wú)汗但熱，骨節煩疼時(shí)嘔者，用白虎清伏熱，用桂枝通表寒也。瘧之熱多而壯、寒少而微者，亦可用之?；蚝钩鰤褵岫猴L(fēng)，并非氣津傷，僅屬衛分風(fēng)邪不盡者，則亦為桂枝白虎所主治也。嘔因胃熱舌無(wú)苔。白虎湯中姜汁入。胃熱作嘔，舌無(wú)苔而口渴?！都灧健酚诎谆屑咏瓟党?，后人遵用有效。蒼術(shù)白虎治濕溫。陽(yáng)明之溫太陰濕。此云濕溫乃太陰陽(yáng)明合病，太陰之濕，陽(yáng)明之溫，互相蘊發(fā)為病，白虎清陽(yáng)明之溫，蒼術(shù)燥太陰之濕，實(shí)佳方也。壯熱脛冷苦妄言。脈陽(yáng)濡弱陰小急。此言陰陽(yáng)即浮沉也。汗喘腹滿(mǎn)（濕溫腹滿(mǎn)按之濡軟，與陽(yáng)明府實(shí)之腹滿(mǎn)不同）渴熱飲?？诳什欢囡?，飲欲熱者，濕溫之候也。白膩其苔紅其質(zhì)。其舌苔白膩，而舌質(zhì)則紅，可于邊尖見(jiàn)之。濕勝熱盛未相淆。濕熱雖并盛而未相混，此時(shí)投蒼術(shù)白虎最有神效。其相混者，則濕熱相搏，如油入面，不易分泄矣，非蒼術(shù)白虎所能治也。按：濕熱相蒸，已經(jīng)混合者，苔必黃膩。如為蒼術(shù)白虎證，則苔白膩而質(zhì)紅，此為不同也。清溫燥濕兩有別。蒼術(shù)燥濕，白虎清溫，各行其道，非合化之方。濕熱未合勢縱強。治而得宜效仍捷。蒼術(shù)白虎湯證濕與溫并未相合，故其病勢易于猖狂，亦易于撲滅，本方用得其宜，實(shí)有非常之功，惟須對癥耳。濕熱既合尤纏綿。若濕與熱合，則病勢似較和緩而極其纏綿。今人于濕溫癥動(dòng)用蒼術(shù)白虎湯，不知其濕熱混合者，非但不效，且有害也?？嘈量嗪p重核。濕熱混合，熱勝者須用苦寒之品，如芩、連、知、柏之類(lèi)，一方面寒能清熱，一方面苦能燥濕也。濕勝者可以苦寒苦辛合化之劑治之，如厚樸與黃芩，半夏與黃連均是也。芩、連、半、樸有合化作用，石膏、蒼術(shù)則否。此中有至理，非經(jīng)驗不能知也。分行合化各專(zhuān)長(cháng)。濕溫大法務(wù)記憶。氣血雙燔玉女煎。孟英易味最合轍。鮮生地與生石膏。麥冬知母兼牛膝。張景岳玉女煎本治少陰不足，陽(yáng)明有余，煩熱牙疼出血，王孟英易其方中熟地為鮮生地，與石膏并為主藥，治溫熱病氣血兩燔重癥，甚有巧思也。白虎諸湯屬要方。方有輕重緩急之別，若白虎諸湯均為救命挽危之重劑也。變化精微詳研析。從白虎湯變化而成白虎加人參、蒼術(shù)白虎、桂枝白虎等湯，玉女煎則生地白虎之法也。
五、承氣諸湯方意及用法（附：麻仁丸、黃龍湯、增液湯）
發(fā)汗便利亡津液。太少余波內實(shí)悉。胃中干燥大便難。熱搏宿食燥屎結。此太陽(yáng)少陽(yáng)病轉成陽(yáng)明府實(shí)燥屎之理也，皆因發(fā)汗、利小便、亡津液、胃中干燥、大便困難、內有宿食未下、余邪蘊熱，鍛煉而成燥屎也。有形之積不下，無(wú)形邪熱憑凌據險，不易解除，故治燥屎癥非下不可也。燥屎之候必譫言。潮熱屬實(shí)毋庸詰。潮熱有輕重二等，此余邪內實(shí)之潮熱，是平時(shí)不熱，日晡乃熱蒸如潮也；其熱不高。濈然汗出手足心。潮熱時(shí)手足心濈然汗出。小便混濁脈滑疾。凡可下之癥，小便必混濁短赤，故云“小便清者，知熱不在里”，又原文曰：“脈滑而疾者，小承氣湯主之?！焙推湮笟庵餍〕?。原文曰：“可與小承氣湯微和胃氣，勿令大泄下”是也。枳樸開(kāi)通黃泄熱。枳、樸宣通破結，消痞除滿(mǎn)，大黃泄熱通下，痞滿(mǎn)通則胃和。若投小承矢氣頻。凡欲投大承氣湯恐未當者，先以小承氣湯投之，若轉矢氣者，乃可攻之，不轉矢氣，則尚未可攻也。大承氣湯自不失。小承氣湯通之不下，但轉矢氣，知其力尚不及，乃可投大承氣湯無(wú)疑矣。大承氣中用芒硝。生軍枳樸方峻烈。大承氣湯用大黃四兩、厚樸半斤、枳實(shí)五枚、芒硝三合，力量更大。芒硝須后下；原法是先煮厚樸、枳實(shí)，去滓內大黃，煮，再去滓，納芒硝微火溶之。有熱有結此為功。正陽(yáng)陽(yáng)明胃家實(shí)。大承氣湯是治正陽(yáng)陽(yáng)明胃家實(shí)之主方，不曰胃實(shí)，而曰胃家實(shí)者，以胃為六府之海，曰胃家則腸涵在其中也；與汗太過(guò)、胃中干燥而成燥實(shí)者不同，一為移傳余波，一為自病熱實(shí)。痞滿(mǎn)燥實(shí)堅潮俱。此用承氣六字要訣也。痞乃胸痞，滿(mǎn)乃腹滿(mǎn)，大便干結不通，苔黃燥為燥，腹滿(mǎn)痛為實(shí)，又上列諸證中，須審其絕無(wú)虛象，亦為實(shí)也，胸腹按之不硬為堅，日晡潮熱為潮，諸者俱備，則投大承氣湯無(wú)疑問(wèn)矣。喘冒不臥干焦舌。目不了了睛不和。胃不和則臥不安，九竅不利。喘冒者，下不通而反上逆也。舌干焦黑者，土燥水竭也。急下存陰專(zhuān)條述。陽(yáng)明篇言急下者共有七條，所謂用承氣湯急下存陰者，蓋陽(yáng)明以存津液為要，用承氣湯則是釜底抽薪之治法耳。沉實(shí)有力乃堪投。用大承氣湯之證，脈當沉實(shí)有力。脈短脈澀恙非吉。若脈短脈澀為危候，雖有潮熱譫語(yǔ)實(shí)證，須慎用之。少陰急下從陽(yáng)明。伏邪熱毒病最劇。心下必痛利水青?？诟裳试锎蟪胸?。原文曰：“少陰病，自利清水，色純青，心下必痛，口干燥者，可下之，宜大承氣湯?！鄙w溫毒蘊發(fā)，先傷少陰之陰，故一起即見(jiàn)口干咽燥之象；所云伏氣溫病，發(fā)于少陰者也，多由冬不藏精而成；自利稀水、色純青，是熱毒奔迫，用大承氣湯以泄熱毒，亦急下存陰意也。譫語(yǔ)下利治亦同。熱結旁流壅須泄。譫語(yǔ)下利用大承氣湯亦同其理，再有熱結旁流之癥，內有燥屎堅結，因而旁流注瀉，其瀉必臭穢非常，肛門(mén)烙熱作痛，以此為辨證要訣。凡為熱利可用清用下者，都如此也。調胃承氣硝黃甘。不取枳樸緩下立。調胃承氣湯用大黃四兩、甘草二兩、芒硝半升，其不用樸者，恐其辛燥傷胃津；不用枳者，恐其破泄傷中氣也。炙甘草為少氣之主藥，功能緩中益氣，觀(guān)其舍枳、樸而加炙草，則可知其中之微意焉。又按：調胃承氣湯緩中瀉結熱，非陽(yáng)明府實(shí)正方，正方只是大小承氣二湯也。腹滿(mǎn)便結心微煩。發(fā)熱蒸蒸汗不撤。原文以此湯治心煩惡熱、腹脹滿(mǎn)、不大便、蒸蒸發(fā)熱之候。所謂蒸蒸發(fā)熱者，熱從里蒸發(fā)，汗出濈濈而熱如蒸也，與太陽(yáng)證之翕翕發(fā)熱大異。蓄血如狂仗桃仁。瘀熱相搏癥情急。少腹硬滿(mǎn)不可當。小便自利大便黑。大便色黑而潤者為蓄血。漱水不咽應審詳。熱入血分則漱水不欲咽下。血證之諦細辨別。上述諸證，均是蓄血憑據，有如此者，方是蓄血也。桃草硝黃兼桂枝。桃仁承氣湯，即調胃承氣湯加桃仁、桂枝二味，辛潤去瘀血也。泄熱通瘀辛潤力。辛潤為通瘀要法，葉氏善用之，即本乎此方者。麻仁（丸）小承芍杏麻。麻仁丸即小承氣湯加麻仁、杏仁、芍藥三味，治脾約不大便。丸者緩也，方法頗平穩，或謂非仲景方，然可備用。丸者緩之脾約設。丸以蜜者，潤其燥也。每服十丸，日三服，漸加，以利為度。其法甚穩妥，故可取仿也。潤燥通幽以漸加?？v非仲景法可襲?；蛑^麻仁丸非仲景方，以其方杏仁用一斤、厚樸用一尺，均非仲景法度也。言之雖甚有理，惟治療上但求其法可取，便當記以備用。黃龍湯原出大承。黃龍湯方出陶節庵，即大承氣湯加入人參、當歸、甘草、桔梗、生姜、大棗。參歸姜棗甘草入。桔梗一味后下宜。方中桔梗一味，須藥煎成時(shí)加入，極有巧思。蓋取氣不取質(zhì)，上開(kāi)提則下易通也。正虛病實(shí)著(zhù)功績(jì)。本方乃虛羸病實(shí)者，背城借一之要方也。但識其人參與硝、黃同用，扶正去邪之理已可，不必呆用原方。年老人用黃龍湯須去芒硝，不可忽也。鞠通新制增液湯。生地元參麥冬列。清潤或添鮮首烏。津枯液燥便難得。增水行舟喻頗佳。溫病末后多采擷。吳鞠通增液湯治津傷便閉，方用元參一兩，連心麥冬、生地各八錢(qián)，或加鮮首烏一兩。所謂腸無(wú)津液，增水行舟之法是也。諸方之理常研求。能知變化用不竭。上列諸方均當考其同異及用法，自能變化應用無(wú)窮矣。后人從承氣加減化裁之方甚多，因均不能出仲景范圍，故不備錄，但錄黃龍、增液二湯者，以其另有新意，可補仲景所未及也。
六、合病證治
合病必分府與經(jīng)。二者同病謂之合，然有經(jīng)與經(jīng)合病及經(jīng)與府合病之不同，須細為辨之。審證當別伏同新。先知有經(jīng)與經(jīng)合病，經(jīng)與府合病之不同，再當別其同屬新邪合病，抑或新邪與伏氣合病。如此仔細分析之，則病無(wú)遁情，合病之旨無(wú)余蘊矣。此合病大綱也。經(jīng)府之分辨病所。分辨其是經(jīng)與經(jīng)合病，抑經(jīng)與府合病，即是求其病發(fā)之所在也。伏新之別究病因。辨純屬新邪與新邪引動(dòng)伏氣之不同，即是求其致病之原因也。兩般既明綱領(lǐng)悉。先當知其綱領(lǐng)，其余迎刃而解。各條精義從頭述。太少合病治太先。太陽(yáng)陽(yáng)明理亦一。太陽(yáng)少陽(yáng)合病，當先治太陽(yáng)；太陽(yáng)陽(yáng)明合病，理亦如之。少陽(yáng)陽(yáng)明先少陽(yáng)。少陽(yáng)陽(yáng)明合病，先治少陽(yáng)為主。是乃大律謹莫忘。此系三陽(yáng)合病之大律，為常癥立法而言，若癥重病變者，不拘此例也。其或變異勿固執。隨證輕重覓專(zhuān)方。癥重病變者，不拘此例，各有專(zhuān)方在也。太陽(yáng)陽(yáng)明合病者。喘而胸滿(mǎn)不可下。經(jīng)云煮服麻黃湯。首治太陽(yáng)例堪假。原文曰：“太陽(yáng)與陽(yáng)明合病，喘而胸滿(mǎn)者，不可下，宜麻黃湯?！贝思刺?yáng)陽(yáng)明合病，先治太陽(yáng)之例也。須知此是太陽(yáng)經(jīng)邪與陽(yáng)明經(jīng)邪合病之法。若表未解泄利虞。病屬桂枝下之辜。喘汗脈促攸知曉。脈促者，知表未解也。療以葛根庶幾符。按此條原文曰：“太陽(yáng)病桂枝證，醫反下之，利遂不止，脈促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黃芩黃連湯主之?！贝苏`也，當與方二一條互易，用葛根湯主之為妥。蓋表未解、脈促、喘而汗出、利不止者，由醫反下之而致，此陽(yáng)陷之利，非熱邪自利可比，況表多于里耶。凡下利在三陽(yáng)經(jīng)之自下利則屬實(shí)熱，而由醫誤下所致之下利則屬虛寒，此分別之要訣也。故知此條用葛根黃芩黃連湯為誤，當與方二一條互易之，而用葛根湯也。如不下利但嘔作。葛根原劑半夏著(zhù)。原文曰：“太陽(yáng)與陽(yáng)明合病，不下利但嘔者，葛根加半夏湯主之?！卑胂闹鲊I也，以此推知葛根湯原方正治太陽(yáng)陽(yáng)明合病，其方即桂枝湯加麻黃、葛根二味，是仍以太陽(yáng)為主體，惟加葛根一味，以解陽(yáng)明經(jīng)邪耳。系對經(jīng)邪合病施。兩經(jīng)并解邪乃卻。上述麻黃湯、葛根湯諸證，是太陽(yáng)經(jīng)證與陽(yáng)明經(jīng)證合病新邪也。治法或先解太陽(yáng)，或兩經(jīng)并解。此經(jīng)邪合病之大要也。經(jīng)府合病殊不同。旨在必自下利中。原文曰：“太陽(yáng)與陽(yáng)明合病者，必自下利，葛根湯主之?！彼伪驹⒃唬阂辉朴煤蟮谒姆?，即葛根黃芩黃連湯是也，當從之。此蓋二條互誤其方耳。自下利者，乃未經(jīng)攻下自病下利也。凡自下利者，三陽(yáng)經(jīng)中均為實(shí)熱之證，與誤下下利大不相同，其色必黃赤如醬，臭穢甚重，肛門(mén)必烙熱，小便必短赤，與誤下下利之鶩溏清谷者，固相去甚遠也；良由伏邪濕熱穢濁炎蒸，腸胃失其約束，熱迫下趨而成。今云必自下利，辭意堅決，即表示此經(jīng)府合病之的據，非經(jīng)邪合病可比。自下利多實(shí)熱患。三陽(yáng)自下利者，均屬邪熱實(shí)證，與三陰自利清稀者各別也。實(shí)熱之治仗清通。表不曾解熱壯盛。熱迫注瀉內郁蒸。新邪引動(dòng)伏氣淫。伏氣蘊發(fā)新邪乘。此經(jīng)府同病之合病，即是新邪引動(dòng)伏氣者也。伏溫蘊發(fā)于中，新感乘襲其外，內外同發(fā)，外為身熱，里為自利，經(jīng)府并病，故云合病。乃為合病中重癥，須細辨之。治需葛根與芩連。葛根黃芩黃連湯，乃新邪引動(dòng)伏氣，經(jīng)府合病之正方也。其用甚溥。解肌清溫獨擅專(zhuān)。芩、連苦寒，直清腸熱，以解伏氣溫毒，葛根則解外感新邪，為經(jīng)府合病者，表里并顧之治，然治里重于治表，蓋以伏氣為主要耳。合病最要當識此。合病之最要點(diǎn)，即是辨別經(jīng)與經(jīng)，或經(jīng)與府合病之不同。經(jīng)與經(jīng)合病，同為新邪，經(jīng)府合病，則是新邪引動(dòng)伏氣也。自來(lái)注《傷寒》者，多不分辨，獨張石頑著(zhù)《傷寒緒論》中暢言之，甚有理解，可資參考。惟以新邪引動(dòng)伏氣，一種屬之溫熱，一種屬之傷寒，與余上說(shuō)，雖名異而實(shí)同。今細加分析，更不致循名誤實(shí)矣。石頑有說(shuō)足揣研。石頑曰：合病多由冬時(shí)過(guò)溫，少陰不藏，溫氣乘虛，先入于里，然后更感寒氣，閉郁于外，寒熱錯雜，遂至合病，其邪內攻，必自下利，不利即嘔，邪勢之奔迫充斥，從可知矣。其黃龍湯、白虎湯雖主合病，實(shí)治溫熱主方，慎不可以此誤治傷寒合病也。按此段所言，即新邪引動(dòng)伏氣，經(jīng)府同病之合病是也。石頑又曰：其傷寒合病，仲景自有桂枝加葛根湯、葛根加半夏湯、葛根湯、麻黃湯等治法，觀(guān)仲景諸例，自可見(jiàn)矣。按此段所言，即經(jīng)與經(jīng)合病，純屬外感者。三陽(yáng)諸證盡相仿。舉一反三總無(wú)爽。太陽(yáng)少陽(yáng)合病，少陽(yáng)陽(yáng)明合病，均與上例所言無(wú)異。心下支結且微嘔。證屬少陽(yáng)意可想。發(fā)熱惡寒肢煩疼。外證未去桂枝承。太少經(jīng)邪成合病。柴胡桂枝湯任應。小柴胡湯治少陽(yáng)經(jīng)邪，桂枝湯治太陽(yáng)經(jīng)病，二方合之則成柴胡桂枝湯，乃太陽(yáng)少陽(yáng)經(jīng)邪合病之治方也。原文曰：“傷寒六七日，發(fā)熱微惡寒，支節煩痛，微嘔，心下支結，外證未去者，柴胡桂枝湯主之?！彪m無(wú)明文，玩其見(jiàn)證及方治，正是太陽(yáng)與少陽(yáng)合病法也。黃芩湯芍棗兼草。酸苦甘酸合化妙。但治其里頗遲疑。伏邪濕熱內蘊擾。原文曰：“太陽(yáng)與少陽(yáng)合病，自下利者，與黃芩湯，若嘔者，黃芩加半夏生姜湯主之?！卑袋S芩湯方為黃芩、芍藥、甘草、大棗四味。此方雖云治合病，但藥均治里不治表，殊堪研究。余頗疑太陽(yáng)二字是陽(yáng)明之誤，蓋此方所治，實(shí)為膽胃里癥，且非少陽(yáng)陽(yáng)明經(jīng)府合病，而同屬府癥合病者也。甘草、大棗合白芍，是甘酸合化以化陰，白芍合黃芩是酸苦合化以泄熱，據方求證，可知其伏氣溫熱，從內蘊發(fā)無(wú)疑矣。見(jiàn)嘔生姜半夏加?？嘈镣ń蹬湮榧?。加入生姜、半夏，則于甘酸化陰、酸苦泄熱方中復入苦辛通降之治矣。生姜、半夏為治嘔專(zhuān)藥，甘草、芍藥甘酸化陰，芍藥、黃芩酸苦泄熱，黃芩、半夏苦辛通降，生姜、大棗辛溫和胃，用藥精當，無(wú)一閑味；尤妙在合化之法，配伍謹嚴，深得《內經(jīng)》之旨。后人以黃芩加半夏生姜湯借治膽咳而嘔苦酸者，亦甚著(zhù)功效。制方微意應探討。合化轉移一味差。但加減一二味，合化之法遂因之轉移，玩其方及烏梅丸條，可得其精義。少陽(yáng)陽(yáng)明經(jīng)邪合。柴葛解肌法考核。少陽(yáng)陽(yáng)明之經(jīng)邪外感合病者，經(jīng)未定方，然后人立柴葛解肌湯，柴胡葛根并用，正為少陽(yáng)陽(yáng)明經(jīng)邪合病者出治法也?？勺谄浞ㄒ?。經(jīng)府之間察重輕。先主少陽(yáng)治毋逆。若病邪在經(jīng)府之間，而非伏邪蘊發(fā)者，則當察其輕重而治之，雖屬合病，可以先治少陽(yáng)。下述二條，則是少陽(yáng)陽(yáng)明合病，先治少陽(yáng)之法也。日晡潮熱歸陽(yáng)明。日晡潮熱，則其余時(shí)不熱可知也，其癥緩而非劇，與伏氣蘊發(fā)有異。便溏便實(shí)不須評。二條中，一條大便溏，一條則不大便，可見(jiàn)毋需論便溏與便實(shí)也。倘現嘔而胸腹滿(mǎn)。即涉少陽(yáng)合病情。發(fā)潮熱與胸脅滿(mǎn)，為少陽(yáng)陽(yáng)明合病證據也。舌上白苔小便可。內無(wú)伏熱柴胡妥。一條云舌上白苔者，一條云小便自可，是辨證之據。蓋從此點(diǎn)可知其內無(wú)熾熱也。胃氣因和汗濈然。陽(yáng)明自治得益伙。陽(yáng)明病乃胃不和，小柴胡湯能通上焦，使津液下而胃氣和，陽(yáng)明亦因之解矣。此不治陽(yáng)明而陽(yáng)明自治之妙法也。傷寒嘔多攻不宜。嘔者屬少陽(yáng)，故原文曰：“傷寒嘔多，雖有陽(yáng)明證，不可攻之?！币嗉瓷訇?yáng)陽(yáng)明合病之證，先治少陽(yáng)之微旨也。又按嘔亦氣上沖之征象，用小柴胡湯亦猶太陽(yáng)之用桂枝意耳?？v有陽(yáng)明亦如斯。嘔多不可攻，與舌上白苔者不可攻，同為本論中要訣也。服柴胡渴陽(yáng)明的。原文曰：“服柴胡湯已，渴者屬陽(yáng)明，以法治之?！睂εe之文細尋思。陽(yáng)明證嘔多不可攻，與服柴胡已，渴者屬陽(yáng)明，正是對舉條文，為二經(jīng)合病者辨治理也。服柴胡湯轉渴，可知陽(yáng)明伏有內熱，正與前二條所云舌上白苔、小便自可者作對證也。傷寒證以嘔與渴為三陽(yáng)傳變之征，嘔者主少陽(yáng)，渴者重陽(yáng)明，今二條舉此為言，正以辨其所在之多寡而定用方偏重之點(diǎn)也。抽蕉剝繭，層層轉進(jìn)，辨證之妙，無(wú)以加焉。合病雖同療法異。傳變余邪輕證議。前所述二條雖為經(jīng)府合病之證，而非有伏氣在者，仍屬外感余邪傳變而成，故治之之法，仍從外解也。斯為經(jīng)府合病之輕證。伏邪為病則不侔。癥重勢劇慎將事。若外感引動(dòng)伏氣、伏邪蘊發(fā)之合病，則癥重勢劇，治法亦更復雜，須謹慎從事。經(jīng)府合病雖同，而論證論治則相去甚遠也。陽(yáng)明少陽(yáng)合病逢。脈形滑數下利從。原文曰：“陽(yáng)明少陽(yáng)合病，必下利……脈滑而數者……宜大承氣湯?！贝藙t新邪引動(dòng)伏氣，伏氣為重之合病，與太陽(yáng)少陽(yáng)合病自下利、太陽(yáng)陽(yáng)明合病必自下利三條相同，同為新邪引動(dòng)伏氣，經(jīng)府同病之合病也。曰自下利、曰下利、曰必自下利，可征伏氣蘊發(fā)陽(yáng)明，不得外泄，反從下迫，必見(jiàn)自下利熱證。故特提出此點(diǎn)，以為辨證之據。樸實(shí)黃硝大承氣。通因通用法所宗。既自下利矣，復用大承氣湯，是通因通用之法也。以其利為熱毒蘊盛，故以大承氣湯蕩滌下奪之。熱毒蘊盛故下奪?？嗪寤窃?。伏氣熱毒內盛者，非大承氣下奪不可；次則但用苦寒清熱，如芩、連之類(lèi)已足。合病自下利三證三方，葛根黃芩黃連湯，則苦寒清熱解肌并用，表里并治；黃芩湯則甘酸苦寒，專(zhuān)治其里；大承氣湯則于苦寒清解熱毒之中，再下奪其燎原之勢，系釜底抽薪之法，三法中為最重也。伏氣合病雖同，輕重有異，故立此三法分別治之。合病自利三法良。輕重淺深惟靈活。合病自下利，三方之法，隨證之輕重淺深而遵用之，不虞殞越矣。又須知此三方之法，非獨為合病而設，實(shí)乃伏氣溫病之要方也，以意變化，應用無(wú)窮。若論伏邪蘊發(fā)，邪勢鴟張之時(shí)，去病折邪，總在此三法加減之中，讀時(shí)須留意焉。再論三陽(yáng)合病人。遺尿面垢口不仁?？诓蝗视腥f(shuō)，一曰口不能言，二曰口不覺(jué)寒熱痛癢，三曰口不辨五味也。按本條既有譫語(yǔ)證，則不能言語(yǔ)之說(shuō)不可通，此癥至重，謂不辨五味則輕重殊不倫，以口不辨五味，輕證多有之，病勢至此重險時(shí)期，何須轉著(zhù)此點(diǎn)耶。第二說(shuō)則尚可言，究竟如何，俟后考定。腹滿(mǎn)身重難轉側。汗下兩法豈能循。發(fā)汗譫語(yǔ)下還警。額上生汗手足冷。原文曰：“三陽(yáng)合病，腹滿(mǎn)身重，難以轉側，口不仁面垢，譫語(yǔ)遺尿，發(fā)汗則譫語(yǔ)，下之則額上生汗，手足逆冷，若自汗出者，白虎湯主之?！庇^(guān)所列諸證，可知此亦伏溫蘊發(fā)劇重之癥。雖曰三陽(yáng)合病，而實(shí)重在陽(yáng)明也。汗下均忌聊予清。大清氣熱白虎逞。此證既不可汗，亦不可下，以其病屬無(wú)形氣熱，而氣陰已傷也，故宜白虎湯大清氣熱為治耳。加參扶正旨尤佳。氣陰大傷熱邪乖。白虎溫熱之正治。經(jīng)府合邪溫病諧。白虎為溫熱之正方，張石頑已先言之。經(jīng)府合病之重者，皆溫病也。治寒治溫毋拘泥。承氣白虎梔豉例。昔人每拘泥于傷寒、溫病之分，不知《傷寒論》中言伏溫者甚多，治溫病主方如承氣、白虎、梔豉等湯，均出本論中，當可貫之，毋為所惑也。合病證治言已詳。綱舉目張深造詣。合病之治，言之已詳。綱舉目張，細玩味之，則伏溫之治，迎刃而解矣。
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一、陽(yáng)明釋
讀陽(yáng)明篇也應該像讀太陽(yáng)篇一樣，先來(lái)讀它的篇題。在太陽(yáng)篇題的講解里，我們已經(jīng)討論過(guò)辨、病、脈、證、治，這里就不再作重復，這里我們只來(lái)看陽(yáng)明的意義。
1、陽(yáng)明本義
什么叫陽(yáng)明呢？《素問(wèn)·至真要大論》說(shuō)：“陽(yáng)明何謂也？岐伯曰：兩陽(yáng)合明也?！眱申?yáng)相合為陽(yáng)明。這個(gè)“合”是一個(gè)什么意思呢？對這個(gè)相合的不同解釋?zhuān)瑫?huì )帶來(lái)陽(yáng)明概念截然不同的內涵。兩陽(yáng)相合，是不是兩個(gè)陽(yáng)加起來(lái)就叫陽(yáng)明？就像我們的多頭吊燈。開(kāi)了一個(gè)再開(kāi)一個(gè)，兩個(gè)加起來(lái)就更明亮了，這就是明，這就是陽(yáng)明?，F在的很多人都這樣來(lái)理解陽(yáng)明，古人很多也是這樣理解的。兩個(gè)陽(yáng)加起來(lái)就是陽(yáng)明，陽(yáng)明不是多氣多血嗎？好像與這個(gè)相符。
但是，只要我們仔細地來(lái)分析這個(gè)問(wèn)題，只要我們把陽(yáng)明放到天地里，放到自然里，就會(huì )發(fā)現上述這個(gè)解釋與陽(yáng)明的本義并不相符。合是聚合的意思，是合攏的意思，這個(gè)合正好與開(kāi)相對應，不是疊加的意思，不是一加一等于二的意思。是把陽(yáng)氣從一種生發(fā)的狀態(tài)、釋放的狀態(tài)收攏聚合起來(lái)，使它轉入蓄積收藏的狀態(tài)，這個(gè)才叫“兩陽(yáng)合明”，這個(gè)才與陽(yáng)明的本義相符。兩陽(yáng)合明，實(shí)際上與兩陰交盡是對等的。厥陰提兩陰交盡不是兩陰相加，而是陰盡陽(yáng)生，陽(yáng)明怎么會(huì )是兩陽(yáng)相加呢？所以，合與盡是對等的，是閉合的意思，而非相加的意思。陽(yáng)明的這樣一個(gè)本義還會(huì )在今后的論述中陸續地得到證明。
2、陽(yáng)明經(jīng)義
陽(yáng)明經(jīng)義主要包括手陽(yáng)明經(jīng)和足陽(yáng)明經(jīng)，足陽(yáng)明經(jīng)行布于身之前正中，中，《內經(jīng)》講腹為陰背為陽(yáng)，前陰主降，后陽(yáng)主升，足太陽(yáng)行于身之后正故太陽(yáng)主開(kāi)升，陽(yáng)明主合降。從這個(gè)陽(yáng)明的循行部位看，兩陽(yáng)合明是兩陽(yáng)疊加起來(lái)發(fā)散得更厲害？還是閉合起來(lái)，把明合起來(lái)？大家可以思考。
3、陽(yáng)明府義
陽(yáng)明之府主要包括胃腸，胃當然就與脾有關(guān)聯(lián)，大腸當然就與肺有關(guān)聯(lián)。而且在《傷寒論》中胃腸往往相連，胃腸往往相賅，言胃則腸在其中矣。過(guò)去有些西學(xué)中的人看到陽(yáng)明篇的“胃中必有燥屎五六枚”感到很費解，覺(jué)得很可笑。其實(shí)，如果知道這個(gè)互通的關(guān)系，知道同為倉廩之官，也就不足為笑了。
下法為什么能治百??？《素問(wèn)》云：“六經(jīng)為川，腸胃為海?！绷?jīng)與腸胃，百川與大海的這個(gè)關(guān)系，不但在《傷寒論》中很重要，在整個(gè)中醫里也很重要。尤其對于中醫治法的研究，這就是一個(gè)關(guān)鍵處，這就是一個(gè)秘訣處。中醫的下法為什么能治百??？六經(jīng)的病變，其他藏府的病變，為什么都能聚于腸胃，然后通過(guò)攻下來(lái)解決，理論上就要依靠上述這個(gè)關(guān)系。而這個(gè)由川到海的一個(gè)最大的特征，就是降的特征。我感覺(jué)上述這個(gè)關(guān)鍵處，上述這個(gè)秘訣，要是能夠很好地研究開(kāi)來(lái)，解決開(kāi)來(lái)，中醫在治法上，在治療的技術(shù)手段上就會(huì )有一次飛躍。大家一道來(lái)攻關(guān)。
除了以上這些內容，陽(yáng)明府的另外一層涵義亦值得我們關(guān)注，就是陽(yáng)明與腦的關(guān)系。腦為髓海，屬奇恒之府。在現代醫學(xué)里，腦為中樞神經(jīng)系統的所在地，它的功能定位是很清楚的。我們利用這樣一個(gè)功能定位來(lái)關(guān)照《傷寒論》就會(huì )發(fā)現，在《傷寒論》中，凡是牽涉到精神異常的證幾乎全都集中在陽(yáng)明篇里，幾乎都是用陽(yáng)明的方法來(lái)治療。這就使我們不得不聯(lián)想到陽(yáng)明與腦的特殊關(guān)系。陽(yáng)明與腦的這個(gè)關(guān)系是建立在什么基礎之上？人有四海，腦為髓海，陽(yáng)明腸胃亦為海，我們打開(kāi)世界地圖，看到這個(gè)自然界的四海是相通的。那么，腦和陽(yáng)明的這個(gè)海是否也相通？《參考消息》2000年9月27日登載了一篇題為“人有兩個(gè)腦”的研究文章。文章作者系倫敦大學(xué)的戴維·溫格特教授，戴維教授通過(guò)長(cháng)期研究發(fā)現，成千上億的神經(jīng)元細胞除了主要聚集在大腦，構成我們所熟知的中樞神經(jīng)系統外，還大量地聚集在腸胃。于是他提出了一門(mén)“神經(jīng)元胃腸學(xué)科”，認為胃腸有可能成為人體的第二大腦。戴維教授的這項研究是否有助于我們對陽(yáng)明與腦的關(guān)系的思考。
4、陽(yáng)明的運氣義
陽(yáng)明的運氣義有兩層，一層就是前面提過(guò)的肺與大腸，另一層就是燥金。這一節我們要重點(diǎn)討論后者。陽(yáng)明者，其在天為燥，在地為金。兩陽(yáng)合明為什么要配燥金呢？這與太陽(yáng)為什么要配寒水的意義一樣，弄清楚這個(gè)意義對于解決陽(yáng)明篇的問(wèn)題至關(guān)重要。
（1）燥義
兩陽(yáng)合明的關(guān)鍵是合，有關(guān)合的意義我們前面已作過(guò)討論，就是聚合陽(yáng)氣勿使發(fā)散的意思。那么燥的意義呢？《說(shuō)文》云：燥者，干也。燥就是干，所以，干燥往往連起來(lái)用。在這里大家應該注意“干”字我們用的繁體，而在繁體里，它與易中的干卦是一個(gè)字。干（干）與干（qián）是同體異音字。干為什么要與干同體呢？這就牽涉到一個(gè)很有意義的問(wèn)題。干卦在后天八卦里處在西北方位，一提西北，大家很可能就會(huì )自然地把它與干燥聯(lián)系起來(lái)。在寫(xiě)這段文字之前，我剛好應邀到西北去會(huì )診一個(gè)美國病人，上機前穿著(zhù)襯衣，可一下飛機就得穿毛衣。天冷這還沒(méi)什么，多穿幾件衣服就解決了，作為南方人最受不了的就是這個(gè)干燥。到的第二天嘴唇就干裂了，等到第三天就起了焦巴。西北為什么會(huì )這么干燥？可見(jiàn)干乾同體不僅僅是一個(gè)借用的問(wèn)題，還有深層的涵義。
干燥相對的是潮濕，就像寒熱相對一樣。前面我們討論寒的時(shí)候是從熱這個(gè)角度去談，這里我們討論燥也可以借用這個(gè)方法，就是從濕這個(gè)角度去論燥，看看燥在陰陽(yáng)上是一個(gè)什么樣的變化。
研究濕我們還是先從它的造字入手，濕的形符為“氵”，說(shuō)明濕與水有關(guān)聯(lián)；濕的聲符為顯，顯是什么呢？我們常常與顯連用的一個(gè)字就是明，明顯或者顯明。是什么東西能夠讓我們獲得明顯或者顯明？白天是太陽(yáng)，夜晚是燈火。太陽(yáng)也好，燈火也好，都是陽(yáng)的象征，陽(yáng)能使之顯，陽(yáng)能使之明。故顯者陽(yáng)也，陽(yáng)者顯也。原來(lái)濕中也有陰陽(yáng)。顯義了知以后，濕義就很容易弄清楚。什么是濕？怎么形成濕？水加陽(yáng)為濕，陽(yáng)蒸水動(dòng)以成氤氳者為濕。濕與水有關(guān)聯(lián)，濕從哪里來(lái)？濕從水中來(lái)。所以很多地方我們是水濕并稱(chēng)，但，濕與水又有區別，這個(gè)區別就在“顯”上，就在陽(yáng)上。濕雖從水中來(lái)，但它畢竟不是水，必須是陽(yáng)氣散發(fā)以成蒸動(dòng)之勢，以成氤氳之勢，這個(gè)時(shí)候才成為濕。所以，陽(yáng)氣的散發(fā)蒸動(dòng)是構成濕的一個(gè)條件。我們看一個(gè)簡(jiǎn)單的例子，春夏秋冬四時(shí)里，哪些時(shí)候多濕，哪些時(shí)候少濕？當然是春夏的時(shí)候多濕，秋冬的時(shí)候少濕。我們再從方位來(lái)看，東南西北又是哪些地方多濕，哪些地方少濕呢？東南陽(yáng)也，其地濕多；西北陰也，其地濕少。為什么會(huì )造成這個(gè)濕的差別？很顯然就是因為在陽(yáng)氣散發(fā)蒸動(dòng)的程度上有區別。
六氣的本質(zhì)是什么？春夏的陽(yáng)氣蒸蒸日上，所以連帶出的這個(gè)濕就自然很多，而秋冬的陽(yáng)氣由發(fā)散轉為聚合，聚合了就無(wú)以蒸騰。無(wú)以蒸騰，那構成濕的這個(gè)條件就缺少了，所以秋冬自然少濕。而由這個(gè)秋冬少濕又自然連帶出一個(gè)重要的相關(guān)問(wèn)題，就是燥的問(wèn)題。燥濕相對，多濕了自然少燥，少濕了自然多燥。為什么秋冬干燥？為什么西北干燥？說(shuō)穿了就是濕少了，就是陽(yáng)氣的蒸動(dòng)少了。這樣一來(lái)，濕燥的問(wèn)題就又回到陰陽(yáng)上來(lái)了。我們探討事物就是要抓住它的本質(zhì)，什么是事物的本質(zhì)呢？前面我們已經(jīng)討論過(guò)，就是陰陽(yáng)。所以，我們從這樣一個(gè)層面來(lái)討論濕，來(lái)討論燥，這就抓到了本質(zhì)，這就是《內經(jīng)》所說(shuō)的求本。
十九病機為什么不言“燥”？燥、濕在這個(gè)層面上的意義清楚了，我們再回過(guò)頭來(lái)看病機十九條，就覺(jué)得十九條中不言燥并不是什么疏忽，也不足為怪。實(shí)際上，言濕言熱，燥在其中矣。陽(yáng)氣散發(fā)則為濕為熱，陽(yáng)氣聚合則燥生矣。因此燥也好，濕也好，不過(guò)是陰陽(yáng)的不同狀態(tài)而已。劉河間、喻嘉言自以為高明，給病機補上一條燥，看起來(lái)很有必要，其實(shí)是著(zhù)相了，是蛇足了。
有關(guān)濕燥的這樣一個(gè)意義，我們還可以從易卦的方面看。濕的易象表達?！吨芤住返牡谖遑越凶鲂柝?，用文字來(lái)表述這個(gè)卦象就是水天需。上卦為水為坎，下卦為天為乾。易系統本來(lái)有三個(gè)分支，我們常說(shuō)的《周易》只是其中的一易，除此之外，還有連山、歸藏二易?！吨芤住芬郧鞛槠鹗?，《連山》以艮山為起手，《歸藏》以坤地為起手。在《歸藏》易中，需卦叫作溽卦，溽是什么呢？溽者濡也，濕也。因此，需這一卦就是專(zhuān)門(mén)用來(lái)討論“濕”的。我們要把濕這樣一個(gè)概念、這樣一個(gè)問(wèn)題放到二維平面上來(lái)討論，那就非需卦莫屬。我們看需卦，看溽卦，看這個(gè)“濕”卦，什么叫濕呢？水在天上即為濕。水在空氣中彌漫、氤氳即為濕。水何以在天？水何以彌漫空中？離開(kāi)陽(yáng)氣的蒸騰是不成的。陽(yáng)氣不能蒸騰，陽(yáng)氣聚合了，水就無(wú)以在天，水就無(wú)以彌漫，這個(gè)時(shí)候水就只能潤下，而不能“潤”上為濕。沒(méi)有濕，燥就自然產(chǎn)生了。
（2）燥何以配金
在《內經(jīng)》里燥氣配金，所以，燥金往往合稱(chēng)。燥何以配金呢？明白了上面所談的燥義，這個(gè)問(wèn)題就不難解決。
金在五行中是質(zhì)地最重的一個(gè)，為什么它質(zhì)地最重呢？就是因為它的聚斂沉降之性。而這個(gè)聚斂沉降之性正可以使陽(yáng)氣沉斂，沉斂則不蒸發(fā)，水下而不上，燥便產(chǎn)生了。燥金相配便是因為這個(gè)因緣。
老子云：“有無(wú)相生，難易相成，長(cháng)短相形，高下相盈，音聲相合，前后相隨?！逼鋵?shí)燥濕也是這個(gè)關(guān)系。我們看與前面需卦相隨的一個(gè)卦是訟卦，訟卦的卦象正好是把需卦倒過(guò)來(lái)，即上干下坎為訟。既然需卦表溽、表濕，那么，訟卦一定就是表干、表燥。（燥的易象表達。）訟卦表燥我們可以從兩方面看，一方面是接前之義，乾上坎下，乾陽(yáng)上升，坎水下降，水下而不上，故為燥也；另一方面，訴訟之事，古云官非，在五行屬金，而金與燥的因緣前面已經(jīng)述過(guò)了，從這兩方面看，訟卦確實(shí)是一個(gè)表燥的卦。我們將訟、需兩卦作一個(gè)對照，燥濕的關(guān)系就非常明確了。
（3）燥濕所配氣
燥濕相對，燥濕所對應的氣當然也應該相對。陽(yáng)氣聚斂收藏，則天氣逐漸變冷；陽(yáng)氣聚斂收藏，則水不蒸騰，濕不氤氳，燥便隨之而生。因此，燥的本性為涼，或者說(shuō)燥氣為涼。秋為什么主燥？秋氣為什么會(huì )涼？道理就在這里。而整個(gè)春夏，陽(yáng)氣散發(fā)蒸騰，天氣隨之變溫變熱；而隨著(zhù)這個(gè)陽(yáng)氣的散發(fā)蒸騰，帶著(zhù)陰水往上走，這就形成了濕。所以，濕在《中基》里雖然定為陰邪，但，究其本性而言它是與溫熱相關(guān)的。這個(gè)道理大家不能不清楚，不能不明白。前面曾經(jīng)說(shuō)過(guò)，任何一個(gè)事物，你只要思考到了陰陽(yáng)這個(gè)份上，那你就抓住了本質(zhì)，你就不會(huì )動(dòng)搖。任何人來(lái)你都不會(huì )動(dòng)搖，就是黃帝、岐伯親自來(lái)說(shuō)你這個(gè)思考有問(wèn)題，你也不會(huì )動(dòng)搖！這就叫定解。當然，要是黃帝、岐伯真的能夠親臨，他看到你這個(gè)后生小子能夠這樣來(lái)思考問(wèn)題，他會(huì )覺(jué)得孺子可教，他會(huì )贊嘆都來(lái)不及。春夏為什么多濕？東南為什么多濕？根本的原因就在這里。
以上我們說(shuō)濕性本熱，燥性本涼，這是從很根本的角度講。從這個(gè)角度看，我們對苦何以燥濕，辛何以潤燥，就能很好地理解。辛苦之性，《內經(jīng)》已經(jīng)作了很明確的定論，就是辛開(kāi)苦降。開(kāi)者開(kāi)發(fā)陽(yáng)氣，降者降斂陽(yáng)氣。過(guò)去讀本科的時(shí)候，學(xué)《中藥》學(xué)到黃連、黃芩、黃柏的時(shí)候，這三味藥都有一個(gè)共同的功用，就是“燥濕”。學(xué)《中藥》是大學(xué)一年級的事，因此，這個(gè)問(wèn)題在我腦海中一直困擾了十多年?！吨谢访鞔_告訴我們濕為陰邪，那么，祛除這個(gè)陰邪就必定要依靠陽(yáng)的東西，這才符合治寒以熱，治熱以寒，治陽(yáng)以陰，治陰以陽(yáng)的基本原則。三黃是最苦寒的藥，其性至陰，用這個(gè)三黃加在濕邪上，只能是雪上加霜，怎么能起到燥濕的作用呢？確實(shí)是百思不得其解。直到后來(lái)，十多年后，我開(kāi)始學(xué)會(huì )用陰陽(yáng)來(lái)思考問(wèn)題，用陰陽(yáng)來(lái)思考六氣，這才發(fā)現困擾我十多年的問(wèn)題原來(lái)是這么簡(jiǎn)單，這么清楚明白。
真實(shí)語(yǔ)！苦寒不就是清熱瀉火嗎？不就是降陽(yáng)嗎？不就是為了形成秋冬的這個(gè)格局嗎？不就是為了拿掉濕的這個(gè)“顯”旁嗎？火熱瀉掉了，陽(yáng)氣斂降了，秋冬的格局形成了，顯旁沒(méi)有了，還有什么濕氣可言。這才想到苦寒乃是治濕的正法。這才想到《素問(wèn)》的“陰陽(yáng)者，天地之道也，萬(wàn)物之綱紀，變化之父母，生殺之本始，神明之府也”是真正的“真實(shí)語(yǔ)”。這才感受到辛翁的“眾里尋他千百度。驀然回首，那人卻在燈火闌珊處”是一個(gè)什么樣的境界。
苦寒燥濕的問(wèn)題解決了，辛以潤之就不再會(huì )成為困難。辛溫何以潤燥呢？辛溫不就是為了鼓動(dòng)陽(yáng)氣，蒸發(fā)陽(yáng)氣；辛溫不就是為了形成春夏的格局；辛溫不就是為了還濕的這個(gè)“顯”傍。陽(yáng)氣鼓動(dòng)了，蒸發(fā)了；春夏的格局產(chǎn)生了；顯傍還原了，濕潤自然產(chǎn)生，還有什么燥氣可言。
吳鞠通有一首治燥名方，叫杏蘇散。潤燥法門(mén)。這個(gè)方大家肯定學(xué)過(guò)，而且臨床上會(huì )經(jīng)常用到它。該方由蘇葉，半夏，茯苓，前胡，桔梗，枳殼，甘草，生姜，大棗，橘皮，杏仁等十一味藥組成。本科的時(shí)候背方歌，至今對前兩句還有記憶，就是“杏蘇散用夏陳前，枳桔苓甘姜棗研”，從杏蘇散的這個(gè)組成，除了杏仁質(zhì)潤以外，其他的藥物看不出什么潤燥的成分，而且偏于辛溫，可吳鞠通說(shuō)它是潤燥的。對杏蘇散的這個(gè)方義，過(guò)去我也不甚理解，從《方劑》書(shū)去看，寫(xiě)《方劑》，講《方劑》的這些人也未必就真正弄通了這個(gè)方潤燥的實(shí)義。到后來(lái)燥的道理真正弄明白了，就知道這個(gè)方的確是一個(gè)潤燥的方。
杏蘇散與小青龍湯，一為時(shí)方，一為經(jīng)方，一者性緩，一者性猛，然二者有異曲同工之妙。記得先師在日曾治過(guò)一例咳嗽病人，患者女性，起病三年，每逢秋季即作咳嗽，咳則一二月方罷，西藥中藥皆不濟事。至第四年上，患者到先師處求治，先師診罷即云：此燥咳也，當守辛潤之法，徑處小青龍湯。服一劑咳止，連服三劑，隨訪(fǎng)數年皆未作秋咳。小青龍湯怎么潤燥？我們只知道它是辛溫之劑，我們只知道它能夠治療水氣病，說(shuō)它潤燥，著(zhù)實(shí)費解。然而一旦將它與燥的本義聯(lián)系起來(lái)，就知道小青龍治燥一點(diǎn)也不足為奇。為什么叫青龍呢？青龍是興云布雨的。云雨興布以后，天還會(huì )燥嗎？
頭頭是道。鄭欽安于《醫法圓通》一書(shū)中云：“陰陽(yáng)務(wù)求實(shí)據，不可一味見(jiàn)頭治頭，見(jiàn)咳治咳，總要探求陰陽(yáng)盈縮機關(guān)，與夫用藥之從陰從陽(yáng)變化法竅，而能明白了然，經(jīng)方、時(shí)方，俱無(wú)拘執。久之，法活圓通，理精藝熟，頭頭是道，隨拈二三味，皆是妙法奇方?！庇^(guān)先師以小青龍治燥咳，便知什么是“頭頭是道”了。學(xué)醫貴乎明理，理精方能藝熟。大家在這個(gè)問(wèn)題上應該很清楚，但得本，何愁末。不要瞧不起基礎理論，不要我們講陰陽(yáng)你就打瞌睡，而講某某方治某某病你就來(lái)精神。理不精，藝怎么熟？理不精就不可能有活法圓通，就不可能頭頭是道。
（4）燥熱與寒濕
前面我們講燥與濕的本性，這個(gè)應該容易理解。因為你一把它放到自然的背景里，就很容易感受到?！端貑?wèn)》里面把燥邪又叫做清邪，治清以溫；《難經(jīng)》的廣義傷寒在談濕的時(shí)候它講濕熱而不講寒濕，這就是從本性上言。本性是大局，是整體。但是，燥與濕還有另外的一個(gè)方面，這就是燥熱與寒濕的問(wèn)題。
《易經(jīng)》干卦里有一句話(huà)叫“火就燥”，而《說(shuō)卦》則云：“燥萬(wàn)物者莫熯乎火?！痹镒值男畏麨槭裁从没鹉?？看來(lái)是與這個(gè)意義相應。本來(lái)我們前面說(shuō)得好好的，是涼就燥，陽(yáng)氣收聚，天氣轉涼，氣候就隨之干燥。秋冬你到北方走一走，就知道這個(gè)“涼（寒）就燥”真實(shí)不虛。怎么現在突然轉到“火就燥”，突然轉到“燥萬(wàn)物者莫熯乎火”呢？這一點(diǎn)看起來(lái)很矛盾，看起來(lái)不容易說(shuō)清。但，其實(shí)這是兩回事，說(shuō)開(kāi)了還是能夠弄清。
火就燥，這個(gè)在我們日常生活中會(huì )經(jīng)常碰到。潮濕的東西往火上一烤就慢慢變干了，因此，火就燥拿到生活經(jīng)驗中是很容易理解的。潮濕的東西放到火上很快就變干燥了，那么，這個(gè)東西里原有的水分、原有的濕到哪里去了呢？是不是火把它消滅掉了？我想火還沒(méi)有這個(gè)功能。我們在農村燒濕柴的時(shí)候就會(huì )發(fā)現，火一燒水就出來(lái)了，所以，火本身并不能把水濕消滅掉，只是把水蒸走而已。我們要是把一件剛剛洗過(guò)的濕衣用火烤干，就會(huì )看到濕氣在蒸騰，如果這個(gè)時(shí)候我們把門(mén)窗都關(guān)閉起來(lái)，過(guò)不了多久，就會(huì )發(fā)現窗戶(hù)上的串串水珠。因此，火的功能只是把這個(gè)水，把這個(gè)潮濕轉移了，轉移到另外的地方，轉移到離火遠一些的地方。所以，這個(gè)地方干了，那個(gè)地方就會(huì )潮濕?；鹁驮?，就者近也，離火近的地方干燥，那必然離火遠的地方潮濕。因此，燥熱我們應該這樣來(lái)理解，它講的是局部的情況，它講的是標，不是本。從這個(gè)火就燥亦使我們聯(lián)想到一個(gè)全球關(guān)注的問(wèn)題，搞中醫的應該放眼全球?，F在全球的氣溫不斷升高，北極的冰川以前所未有的速度在日漸融化，是什么原因造成這個(gè)現狀呢？很顯然與溫室氣體的日益大量地排放有關(guān)。我們現在的空調，我們現在的制冷設備，是不是真能將熱變冷呢？完全不是這么回事。它只不過(guò)是將此地的熱轉到彼地去了，轉到大氣中去了。這絕對是一種拆東墻補西墻的做法。所以，空調冷氣越多，大氣溫度必然越高。而大氣溫度越高，使用空調冷氣的時(shí)候就會(huì )越多。因此，這是一個(gè)難以避免的惡性循環(huán)。
從上面這個(gè)火就燥我們應該知道，火熱到哪里，燥就到哪里。溫病講衛氣營(yíng)血辨證，熱一入營(yíng)到血，就會(huì )引起血熱，血熱就會(huì )導致血燥，血燥就要生風(fēng)。這是就血這個(gè)局部而言，火熱不入血，血燥必定不會(huì )發(fā)生，必須有血熱這個(gè)前提，血燥才能發(fā)生。因此，血燥這個(gè)概念不是隨便就能用的，血虛并不等于血燥，這一點(diǎn)大家要弄清楚。
前面講治燥我們提到一個(gè)杏蘇散，與杏蘇散相對應的還有一個(gè)桑杏湯。桑杏湯由桑葉，杏仁，沙參，浙貝，豆豉，梔子，梨皮等藥組成。該方的氣味正好與杏蘇散相反，它所對治的就是這個(gè)“火就燥”，這個(gè)燥熱。對付這個(gè)燥比較簡(jiǎn)單，首先就是要拿掉火，讓物遠離火，不就火，自然就沒(méi)有燥，這就需要清熱。另外一個(gè)方面，已經(jīng)被火蒸干了的水分我們需要補充，所以，還要養陰。一個(gè)清火，一個(gè)養陰，這就達到了潤燥的目的。
一個(gè)辛溫潤燥，一個(gè)甘寒潤燥，雖然都是潤燥，但方法卻截然相反。這個(gè)問(wèn)題很值得我們細心地去琢磨，細心地去思考。思考清楚了，琢磨清楚了，那我們在陰陽(yáng)的思維里又大大地前進(jìn)了一步。
接下來(lái)我們看寒濕的問(wèn)題，前面我們已經(jīng)討論過(guò)濕性本熱，所以，要祛濕就必須清熱。溫病講濕去熱孤，其實(shí)這個(gè)問(wèn)題我們完全可以反過(guò)來(lái)看，熱去濕亦孤。在春夏的回南天里，空氣非常悶熱，地下都是濕兮兮的，用什么辦法防潮都不濟事，可是一旦天氣轉北，北風(fēng)一吹，氣轉涼爽，地面便立馬變干。為什么北風(fēng)一刮便干，南風(fēng)越吹越濕呢？因為北風(fēng)帶來(lái)的是寒是降，南風(fēng)帶來(lái)的是熱是升。從這個(gè)角度我們很容易理解濕，很容易理解如何燥濕?？涩F在一轉到寒濕上來(lái)，治濕不但不能用苦寒，反過(guò)來(lái)還要用苦溫苦熱，這個(gè)彎好像一下轉不過(guò)來(lái)。
吃透燥濕，道在其中矣。其實(shí)這個(gè)問(wèn)題要與前面的燥熱聯(lián)系起來(lái)看，既然燥與濕是相對的，這個(gè)相對是從本性上言。那么，在標性上燥濕也應該相對。燥的標性是熱，濕的標性是寒。所以，燥熱與寒濕亦相對應。這個(gè)對應關(guān)系一建立，我們就知道潮濕的東西一近火就變干燥，這個(gè)過(guò)程就是燥濕的過(guò)程。這個(gè)潮濕就是寒濕?；鹁驮?，火味苦，其性熱。因此，以苦溫苦熱來(lái)化濕燥濕，其實(shí)就是講的這個(gè)“火就燥”的過(guò)程?！盎鹁驮铩逼鋵?shí)談的是兩個(gè)問(wèn)題，一個(gè)是燥熱形成的過(guò)程，一個(gè)是寒濕的治療過(guò)程。對于燥熱與寒濕應該可以這樣來(lái)思考。
（5）陽(yáng)明病之燥
陽(yáng)明病很重要的一個(gè)問(wèn)題就是討論燥。但是，這個(gè)燥是本燥還是標燥卻應該搞清楚。陽(yáng)明的本燥我們前面已經(jīng)論述過(guò)，它是涼燥。所以，《內經(jīng)》又稱(chēng)為清氣。當然，太過(guò)了就成為清邪。這與陽(yáng)陰主合，主收，主降的特性相符合。而陽(yáng)明病呢？就是陽(yáng)明這樣一個(gè)主合，主收，主降的本性被破壞了，這就成了陽(yáng)明病。而最容易導致這個(gè)陽(yáng)明的習性受損，最容易破壞陽(yáng)明這個(gè)本性的，就是火熱。因為火性炎上，火的這個(gè)性用就正好與陽(yáng)明的性用相反，使陽(yáng)明不能正常的收斂、沉降。所以，陽(yáng)明病的這個(gè)燥顯然與本燥相違，它是標燥，也就是熱燥（燥熱）。我們治療這樣一個(gè)燥要用白虎湯，要用三承氣。白虎和承氣是干什么的呢？它們都是清劑、降劑，都是瀉火之劑?；馃釣a掉了，陽(yáng)明的本性自然恢復。所以，陽(yáng)明病主要討論的是這樣一個(gè)問(wèn)題，是本性相違與本性恢復的問(wèn)題。
另外，大家還應考慮到物性不滅的道理，這個(gè)地方有火熱，這個(gè)地方蒸干了，另外一個(gè)地方就必然潮濕。反之亦然。燥濕相隨。自然氣候也是這樣，大澇之后必大旱，大旱之后必大澇。為什么大澇之后必大旱，大旱之后必大澇呢？這就是自然的平衡，自然的調節，這就是物性不滅。老是下雨哪有那么多下的？那就必然要干旱。干旱久了，老在蒸騰，這個(gè)水總不會(huì )蒸到銀河去，總不會(huì )蒸到外星球去。所以，蒸到一定的程度，升到一定的高度，它就要受一個(gè)降的因素制約，它就要降下來(lái)。升的時(shí)間久，降的時(shí)間就必然久；升的量大，降的量必然也大。所以，大旱之后必大澇，大澇之后必大旱。老子講有無(wú)、難易、長(cháng)短、高下、音聲、前后，都是相生、相成、相形、相盈、相合、相隨，而寒熱、燥濕、旱澇、晝夜、東西亦是如此。
陽(yáng)明病何以神昏譫語(yǔ)？陽(yáng)明病是氣分熱盛，是腸胃熱盛。陽(yáng)明熱盛，蒸耗胃家津液，致胃腸干燥而成胃家實(shí)之病。那么，接著(zhù)上面這個(gè)思路，胃家的這個(gè)津液被蒸耗到哪里去了呢？一部分從腠理排泄掉了，所以，陽(yáng)明病有大汗，有手足濈然汗出。而另一部分呢？另一部分必往上走而形成濕。這個(gè)“濕”的產(chǎn)生過(guò)多，把清竅給蒙蔽住了，就會(huì )產(chǎn)生神昏和譫語(yǔ)。過(guò)去我們都說(shuō)熱盛神昏，熱擾神明神昏，熱盛怎么會(huì )神昏，熱擾怎么會(huì )神昏？這個(gè)道理總不容易思考清楚。如果我們從上面這個(gè)角度去思考，是不是會(huì )清晰一些呢。
孟浩然的《春曉》云：“春眠不覺(jué)曉，處處聞啼鳥(niǎo)；夜來(lái)風(fēng)雨聲，花落知多少?！贝好邽槭裁床挥X(jué)曉？為什么我們整個(gè)上午都昏昏欲睡？夏天上大課，到了上午3、4節，總有一大片要“倒”下去。我看這并不是同學(xué)們不用心思，而是這個(gè)昏沉來(lái)了確實(shí)讓人無(wú)法抗拒。除非你真的頭懸梁，錐刺股。那為什么產(chǎn)生這個(gè)現象呢？這就是因為春夏的陽(yáng)氣升騰，水被蒸發(fā)成為濕，這個(gè)濕往上走，當然就會(huì )影響清竅的神明。不過(guò)這個(gè)影響是生理度上的影響，這個(gè)濕所造成的“蒙蔽”比較輕微，能為我們正常的生理所承受。所以它只是產(chǎn)生昏沉，只是產(chǎn)生嗜睡。但它畢竟是產(chǎn)生影響了，它畢竟使我們“不覺(jué)曉”。而一旦這個(gè)影響的度超過(guò)了生理的范圍，這就是陽(yáng)明病討論的范圍。
上面這些內容實(shí)際上亦牽涉到一個(gè)標本的問(wèn)題。運氣里陽(yáng)明為什么要與太陰互為標本呢？這個(gè)問(wèn)題值得我們深入地去思考。在六氣的治法里，太陽(yáng)太陰從本，少陽(yáng)少陰從本從標，陽(yáng)明厥陰不從標本從乎中氣。陽(yáng)明為什么不從標本而從乎中氣呢？其實(shí)也可以從燥濕的關(guān)系去思考。陽(yáng)明病有我們剛剛講過(guò)的火氣太過(guò)，火氣太過(guò)，陽(yáng)明就失去了它的本性，這個(gè)時(shí)候要用白虎、承氣來(lái)治療。大家思考過(guò)沒(méi)有，用大黃、芒硝、枳實(shí)、厚樸這些藥，為什么要叫承氣湯呢？承什么氣？就是承的這個(gè)陽(yáng)明之氣，就是承的這個(gè)降氣?，F在火熱來(lái)了，陽(yáng)明不降了，所以要承氣，要使它重新恢復降。我的先師把承氣湯讀作順氣湯，就是這個(gè)意思。順氣者，順陽(yáng)明之氣也，順降氣也。如果反過(guò)來(lái)，陽(yáng)明降得太厲害了，那也會(huì )引起燥。這個(gè)燥就是陽(yáng)明本性的燥，只是太過(guò)而已?！端貑?wèn)》把這個(gè)燥稱(chēng)為燥淫，淫就是太過(guò)的意思。燥淫于內，治以苦溫，佐以甘辛。這個(gè)時(shí)候再不能用承氣湯，再承氣不就燥上加燥，雪上加霜了。這個(gè)時(shí)候要改用辛溫苦溫的方法來(lái)潤燥。陽(yáng)明篇不有一個(gè)吳茱萸湯嗎？信手拈來(lái)。吳茱萸湯就是針對這種情況而設。大家不要光看吳茱萸這味藥很辛燥，反過(guò)來(lái)吳茱萸湯還可以治燥，還可以潤燥。所以，關(guān)鍵的還是一個(gè)理，理搞清了，事情就好辦。吳茱萸湯為什么不可以治涼燥？為什么不可以治燥咳？當然可以！這就叫信手拈來(lái)，頭頭是道。
再一點(diǎn)就是今年是庚辰年，今年南方的雨水特別多。為什么呢？這與今歲的年之所加有沒(méi)有關(guān)系？我想應該有關(guān)系。大家可以自己去思考、去分析，而方法我們前面已經(jīng)講過(guò)了，無(wú)非是一升一降，一出一入，一寒一熱，一水一火的問(wèn)題。而歸結起來(lái)，就是陰陽(yáng)的問(wèn)題。
陽(yáng)明的運氣義就討論到這里，陽(yáng)明的篇題也就講到這里。
二、陽(yáng)明病提綱
我們先看陽(yáng)明篇的第一條，即179條：“問(wèn)曰：病有太陽(yáng)陽(yáng)明，有正陽(yáng)陽(yáng)明，有少陽(yáng)陽(yáng)明，何謂也？答曰：太陽(yáng)陽(yáng)明者，脾約是也；正陽(yáng)陽(yáng)明者，胃家實(shí)是也：少陽(yáng)陽(yáng)明者，發(fā)汗、利小便已，胃中燥、煩、實(shí)，大便難是也?！边@一條我們可以從四個(gè)方面來(lái)進(jìn)行討論。
1、總義
（1）陽(yáng)明病的不同路徑
這一條講到三個(gè)陽(yáng)明，即太陽(yáng)陽(yáng)明，正陽(yáng)陽(yáng)明，少陽(yáng)陽(yáng)明，也就是說(shuō)至少有三個(gè)途徑能導致陽(yáng)明病，而這里提到的三個(gè)途徑都只局限在三陽(yáng)里。在三陽(yáng)篇里，太陽(yáng)為表，陽(yáng)明為里，少陽(yáng)為半表半里，三陽(yáng)的病發(fā)展到陽(yáng)明，從病勢上、從病位上、從病情上，好像都有加重的趨勢。所以，張仲景在這里提出這樣三個(gè)途徑，在一定意義上是希望我們能及早阻斷這些路徑。三個(gè)路徑阻斷了，便不會(huì )有脾約、胃家實(shí)、大便難的發(fā)生。
陽(yáng)明病除了上面三個(gè)途徑，還會(huì )不會(huì )有其他的途徑？比如說(shuō)除了太陽(yáng)陽(yáng)明，正陽(yáng)陽(yáng)明，少陽(yáng)陽(yáng)明，還會(huì )不會(huì )有太陰陽(yáng)明，少陰陽(yáng)明，厥陰陽(yáng)明？這個(gè)問(wèn)題需要我們共同來(lái)思考。從張仲景所給出的線(xiàn)索，好像應該有這三個(gè)陽(yáng)明。比如太陰篇278條的“至七八日，雖暴煩下利日十余行，必自止，以脾家實(shí)，腐穢當去故也”。前人云：實(shí)則陽(yáng)明，虛則太陰。因此，這一條實(shí)際是太陰轉出陽(yáng)明，亦即太陰陽(yáng)明的典型例子。另外，少陰篇的三急下證，即320條，321條，322條，是否可以看作是少陰陽(yáng)明？厥陰篇374條用小承氣湯，是否可以看作是厥陰陽(yáng)明？
三陽(yáng)導致陽(yáng)明，好像病情加重了，三陰轉出陽(yáng)明呢？這就形成了完全不同的問(wèn)題。
（2）對下法的現代思考
前面我們談過(guò)陽(yáng)明這一經(jīng)很重要，為什么重要呢？它既是載寶的地方，水谷在這里；也是藏污納垢的地方，大便也在這里。陽(yáng)明是精華與污穢同在的地方。魚(yú)龍混雜。有正有邪，正邪同居。
從現代的角度看，這個(gè)寶穢同處，正邪同居，也可以有許多的方面。比如人體有很多的細菌，這個(gè)細菌用重量來(lái)衡量有1千多克，用體積來(lái)衡量相當于肝臟的大小。那么這些細菌主要居住在哪里呢？就在陽(yáng)明這個(gè)系統里。這些細菌有部分是致病菌，一俟條件成熟，它就會(huì )為非作歹。而有些卻是身體的有益菌群，機體的部分必須物質(zhì)，如維生素族，就是由這些菌群來(lái)合成生產(chǎn)。此外，有益菌群對致病菌群還具有拮抗作用?，F在很多人對細菌的常識不了解，以為凡是細菌對于身體都有害無(wú)益，都應該統統地消滅。因此，把細菌當作了所有導致機體不健康因素的罪魁禍首從而也就把抗生素當作了維系機體健康的頭號法寶。老百姓無(wú)論遇到什么病，都以為要用抗生素才能治好，而作醫生的無(wú)論遇到什么病，不用上一些抗生素也總覺(jué)得不放心這是目前中國醫界的一個(gè)大現狀，也是現代醫學(xué)的一個(gè)最大的誤區。美國人對過(guò)去的這個(gè)20世紀進(jìn)行了方方面面的深刻反省，總結了幾個(gè)重大的失誤。其中一個(gè)最大的失誤就是“濫用抗生素”。對這個(gè)失誤，美國已經(jīng)采取了一系列的重要措施來(lái)防止?，F在在美國，對于抗生素的管制要遠遠地嚴格于槍支，這說(shuō)明了美國人已經(jīng)意識到抗生素對生命的危害作用要遠遠大過(guò)槍支。水能載舟，亦能覆舟，載覆慎之。美國人在這一點(diǎn)上是十分清醒的。相比之下，在這個(gè)問(wèn)題的認識上、措施上，我們卻十分糊涂！
那么，如何讓上述這個(gè)寶，上述這個(gè)正對機體發(fā)揮最大的作用？如何使上述這個(gè)穢、上述這個(gè)邪的有害影響降低到最低的程度？關(guān)鍵就要看陽(yáng)明這個(gè)系統的功能。而陽(yáng)明的功能主要體現在一個(gè)通降上。我們從很直觀(guān)的角度看這個(gè)通降，通降就體現在對腸道內容物、對糞便的排泄上。因此，保持大便通暢，對于維系機體健康是一個(gè)非常重要的方面。
陽(yáng)明這個(gè)通降的特性，使我們很容易的想到，毛病要是在陽(yáng)明這個(gè)系統里，就可以通過(guò)清掃的方法，很容易地把它祛除掉。所謂清掃就是下法，就是三承氣所包含的治法。疾病只要在陽(yáng)明這個(gè)系統里，都有可能用上面的方法來(lái)“一瀉了之”。因此，下法的前提是它必須在陽(yáng)明這個(gè)系統里，必須形成陽(yáng)明的局面，必須有陽(yáng)明病的格局。如果沒(méi)有這樣的局面，沒(méi)有形成這樣的格局，你也使用這個(gè)治法，那就叫做“妄下”?！巴隆本蜁?huì )出問(wèn)題。胡萬(wàn)林的教訓。我想胡萬(wàn)林就是一個(gè)最典型不過(guò)的例子。但是，對胡萬(wàn)林也應該一分為二來(lái)看，不能一刀切，不能一棍子打死。他使用下法的這樣一種精神和勇氣，以及他眾多的成功病例，是值得我們很好地思索與借鑒的。只是這個(gè)度他沒(méi)有很好的把握，這個(gè)前提他沒(méi)能很好地把握。
上面這個(gè)前提非常重要，如果疾病不在陽(yáng)明這個(gè)系統里，在其他的地方，我們可不可以通過(guò)一定的方法把它引導到陽(yáng)明這個(gè)系統里來(lái)？我們可不可以通過(guò)一定的方法來(lái)幫助形成陽(yáng)明這個(gè)格局？然后再一瀉了之。我想從理論上應該完全可能。而且不少的古代醫家，像張子和這樣的醫家已經(jīng)在這方面做了大量的探索和實(shí)踐。借助這些探索，借助這些經(jīng)驗，上述這個(gè)引導過(guò)程的技術(shù)是可以形成和完善的。在我們提出這樣一個(gè)問(wèn)題的時(shí)候，在我們作出這樣一個(gè)思考的時(shí)候，我們突然發(fā)現，我們雖然還是在談?wù)撘粋€(gè)很傳統的問(wèn)題，很經(jīng)典的問(wèn)題，但是，我們已經(jīng)不是在原來(lái)的那個(gè)點(diǎn)上來(lái)討論它，我們已經(jīng)跨越了兩個(gè)千年。我們利用現代的思維對傳統的問(wèn)題進(jìn)行新視點(diǎn)、新角度的思考，這樣一個(gè)過(guò)程算不算中醫現代化呢？我想這個(gè)問(wèn)題很值得大家思考，尤其是中醫的主管部門(mén)、行政部門(mén)更不應該輕視這個(gè)問(wèn)題?，F在一提到現代化，大家很自然地都把目光聚焦在現代化的手段和現代化的儀器設備上，以為非要實(shí)驗研究，非要進(jìn)入現代化的實(shí)驗室，非要把中醫放在分子生物學(xué)甚至基因片斷上來(lái)研究，這才是現代化。一句話(huà)，非要小白鼠、小白兔點(diǎn)頭這才算現代化?，F在你要申報課題，如果沒(méi)有這些內容，你是很難獲得通過(guò)的。當然，上面這些工作必須要人去做，但這僅僅是一個(gè)方面。如果我們把全部的精力，把所有的目光，都集中在這個(gè)方面，那就難免會(huì )犯錯誤。
我們現在來(lái)談現代化，就像我們上面談下法，它有一個(gè)重要的前提。如我們跟臺灣談判，一個(gè)中國就是一個(gè)前提，有這個(gè)前提什么都能說(shuō)，什么都能談。如果沒(méi)有這個(gè)前提，什么都不能談。中醫的現代化也是這樣，中醫就是一個(gè)根本的前提。我所在的廣西中醫學(xué)院院長(cháng)王乃平教授曾多次強調：“離開(kāi)中醫這個(gè)前提去搞現代化，其結果將會(huì )是現代化的程度越高，中醫死得越快?！蓖踉洪L(cháng)的這個(gè)論斷不但具有很深的戰略意義，同時(shí)也有很深的哲學(xué)意義。這使我再次想到《莊子·應帝王》中的一則寓言：渾沌的故事?！澳虾Ｖ蹫閮?，北海之帝為忽，中央之帝為渾沌。儵與忽時(shí)相與遇于渾沌之地，渾沌待之甚善。儵與忽謀報渾沌之德，曰：‘人皆有七竅以視聽(tīng)食息。此獨無(wú)有，嘗試鑿之?！砧徱桓[，七日而渾沌死?！敝嗅t要搞現代化，中醫不能老是這副土里土氣的樣子。搞現代化的目的是為了讓中醫更好地適應現代，更好地服務(wù)現代。但是，如果這個(gè)現代化搞不好，中醫會(huì )像渾沌一樣死在我們手中，這是完全有可能的。
保持和發(fā)揚傳統特色，走現代化道路。這是兩全其美的事，這是非常值得贊嘆的事。但，弄不好這又是一廂情愿的事。傳統和現代化有些時(shí)候就像一個(gè)悖論，你抓住了這頭就會(huì )失去那頭，你抓了那頭就會(huì )失去這頭。不信大家往現實(shí)中看一看，有幾個(gè)人能一頭鉆進(jìn)實(shí)驗室里，而另一頭又埋在《內經(jīng)》里？有幾個(gè)人一手抓分子生物學(xué)，一手又抓《黃帝內經(jīng)》？像現在的兩個(gè)文明一樣，兩手都要抓，兩手都要硬。很少有人能做到這一點(diǎn)。極大多數的人是抓了分子生物學(xué)就丟了《黃帝內經(jīng)》。我在第一章里曾經(jīng)提到過(guò)，在博士這個(gè)群體里，為什么有那么多的人不再光顧《內經(jīng)》？不再光顧《傷寒論》？可見(jiàn)“此事兩難全”。就像我一樣，一頭埋在《內經(jīng)》、《傷寒》了，就再騰不出另一頭放到實(shí)驗室里。不過(guò)，我對現代是非常關(guān)注的，也在不時(shí)地運用現代思維來(lái)思考傳統的問(wèn)題。經(jīng)過(guò)長(cháng)期的關(guān)注與思考，使我得出了兩個(gè)基本的看法：第一個(gè)看法，中醫的現代化首先是思想上的現代化，思維上的現代化，表述上的現代化，應該急于進(jìn)行思維上的現代化實(shí)驗，而不宜急于小白鼠的實(shí)驗；第二個(gè)看法，傳統與現代的結合，應該是傳統精英與現代精英的結合，只有這樣的結合才能有成效，才會(huì )出碩果。過(guò)去這些年里我們把這個(gè)路子合起來(lái)了，想在一個(gè)人身上同時(shí)打造出兩個(gè)精英，然后實(shí)現兩個(gè)精英的自然結合?，F在看來(lái)，這是欲速而不達。這個(gè)路子必須分開(kāi)來(lái)走。對于現代精英的造就并不困難，因為現在整個(gè)世界，整個(gè)時(shí)代都在致力于這個(gè)精英的培養。而要培養一個(gè)傳統精英，卻是困難重重。因此，要實(shí)現傳統與現代的結合，要實(shí)現中醫的現代化，我們應該把很大的一部分精力放在傳統上，放在傳統精英的打造上。我想這是一個(gè)十分重要的前提。中醫能不能用現代的這些手段，能不能用CT、核磁共振，當然能用?，F代的一切手段我想中醫都能用，但是，大家不要誤以為這就是中醫的現代化。如果你把這些當作中醫現代化，那從內涵上和邏輯上都是講不通的。從目前的情況看，運用現代化的這些手段，不能叫中醫現代化，充其量只能算中醫用現代化。中醫不必老是長(cháng)袍馬褂，中醫也可以穿西裝革履，但并不意味穿上西裝這個(gè)中醫就改變了，中醫沒(méi)有改變，中醫還是那個(gè)中醫。這是兩個(gè)不同的概念，希望大家能夠分清楚。
第一章中我們談到，先師用大量的陳皮、白芷、玉竹、大棗治療血氣胸，服藥以后出現大量瀉下，瀉后胸腔的血氣很快吸收。瀉一瀉肚，胸腔的血氣就沒(méi)有了。是胸腔的血氣通過(guò)一個(gè)突然開(kāi)放的通道直接轉移到大腸里去了呢？還是被血液直接吸收了？為什么腸炎的拉肚子起不到這個(gè)作用？在這里先師為什么不用大小承氣湯來(lái)瀉下？而要用這些平常都不會(huì )引起瀉下作用的藥物來(lái)瀉下？肺的問(wèn)題，胸腔的問(wèn)題，可以通過(guò)肺與大腸的這個(gè)表里關(guān)系直接轉送到大腸，然后排泄出去。那么，其他地方的病是不是也可通過(guò)經(jīng)絡(luò )之間的互相聯(lián)系，通過(guò)一個(gè)中轉，也轉送到大腸里，也轉移到陽(yáng)明里，然后排泄出去呢？如果這樣的路子可行，那么很多疑難病癥就有了解決的辦法。我們學(xué)習這一條條文時(shí)，如果能夠這樣來(lái)思維，這就為我們今后的研究，為我們傳統的研究，為我們現代的研究，留出了一大片空間，提出了一大堆研究課題。這樣的一個(gè)思維過(guò)程難道就不是現代化嗎？對于現代化的理解我們不應該太機械、太死板，應該把眼光放遠一點(diǎn)。有些問(wèn)題是很確鑿的，二千年的歷史都點(diǎn)頭了，干嗎一定還要小白鼠點(diǎn)頭才行。
2、脾約
脾約就是太陽(yáng)陽(yáng)明，怎么叫做脾約呢？我們看六版《傷寒論》教材的詞解：“脾約：胃熱腸燥津傷而致的便秘?！庇械膭t釋為胃熱津傷，脾之功能為胃熱所約，致不能為胃行其津液，故致腸燥便秘者，是為脾約。對于上面這些解釋?zhuān)约捌渌?lèi)似的許多解釋?zhuān)乙恢备械诫y以信服。如果是這樣的一個(gè)便秘，古人完全可以叫一個(gè)其他的名字，或者叫“津傷”，或者叫“燥腸”，或者叫“胃熱”都行。干嗎一定要叫這個(gè)不相干的脾約呢？脾約與太陽(yáng)陽(yáng)明有什么關(guān)聯(lián)？如果這樣來(lái)解釋?zhuān)辽僭谶壿嬌衔覀兛床怀鏊c太陽(yáng)陽(yáng)明的關(guān)聯(lián)。
脾約的表現是腸中燥，便硬結，這一點(diǎn)是可以肯定的。問(wèn)題是這個(gè)腸燥便秘為什么要叫脾約？而且為什么要太陽(yáng)陽(yáng)明才叫脾約？其實(shí)這個(gè)問(wèn)題既復雜又簡(jiǎn)單，說(shuō)它復雜是一千多年沒(méi)能得出一個(gè)令人信服的說(shuō)法，說(shuō)它簡(jiǎn)單確實(shí)簡(jiǎn)單，你只要把它放進(jìn)燥濕里去考慮，就很容易地解決了。有關(guān)燥濕的關(guān)系我們剛剛討論過(guò)，就脾胃而言，脾屬濕，胃屬燥。約是什么意思呢？約就是約束的意思。脾約就等于把濕約束起來(lái)了，脾濕一約，胃燥自然就顯現，自然就有腸燥便秘的現象。這好像是在做文字游戲，但是這個(gè)游戲很有意思。濕一約，當然就燥了，脾約就是這么一回事情。但為什么一定要太陽(yáng)陽(yáng)明才叫脾約呢？我們看247條：“趺陽(yáng)脈浮而澀，浮則胃氣強，澀則小便數，浮澀相搏，大便則硬，其脾為約，麻子仁丸主之?！边@一條講脾約點(diǎn)出了小便數、大便硬，是小便數導致這個(gè)腸中燥、大便硬，是小便數導致這個(gè)陽(yáng)明，所以它叫太陽(yáng)陽(yáng)明。為什么叫太陽(yáng)陽(yáng)明？因為小便由膀胱所主，由太陽(yáng)所主。由小便數所導致的這個(gè)陽(yáng)明，那當然就可以叫做太陽(yáng)陽(yáng)明?？墒菫槭裁葱”銛狄欢ㄒ獱砍兜狡⒓s上來(lái)呢？這就是一個(gè)水土之間的關(guān)系問(wèn)題。正常情況下土克水，土約水，現在土的自身功能受約制了，那當然就不能制水，那當然就會(huì )小便數。所以，太陽(yáng)陽(yáng)明就與脾約很有關(guān)聯(lián)。
另外，除了小便數大便因硬的情況外，臨床上還可以見(jiàn)到汗出過(guò)多大便亦硬的情況。汗為腠理所司，亦為太陽(yáng)所主。汗出過(guò)多所致的胃中干燥大便硬，是不是也可以叫做太陽(yáng)陽(yáng)明？是不是也可以按照脾約的方法去治療？這個(gè)問(wèn)題也希望大家共同來(lái)思考。
3、正陽(yáng)陽(yáng)明
（1）歷代醫家之釋
對于正陽(yáng)陽(yáng)明的釋義，歷代不盡相同。如六版教材云：“外邪入里，直犯陽(yáng)明而形成，叫做正陽(yáng)陽(yáng)明”；尤在涇則以“邪熱入胃，糟粕內結，陽(yáng)明自病”為正陽(yáng)陽(yáng)明；有以陽(yáng)明本燥，故陽(yáng)明病燥結者，是其本氣之病，故謂正陽(yáng)陽(yáng)明，如張錫駒即本此；有以不兼太陽(yáng)、少陽(yáng)的陽(yáng)明病為正陽(yáng)陽(yáng)明，如汪琥即持此觀(guān)點(diǎn)。對于以上各家的觀(guān)點(diǎn)，大家可以參考。
（2）正陽(yáng)本義
正陽(yáng)這個(gè)詞在《傷寒論》中沒(méi)有單獨使用，它只是與陽(yáng)明搭配而成“正陽(yáng)陽(yáng)明”。正陽(yáng)是否就是指太陽(yáng)、少陽(yáng)之外的陽(yáng)明？或者正陽(yáng)這個(gè)詞還有其他的含義？這個(gè)問(wèn)題上述的這些釋義似乎都沒(méi)有提出來(lái)。
我們認為正陽(yáng)不見(jiàn)得就是指陽(yáng)明，或者說(shuō)正宗的陽(yáng)明就叫正陽(yáng)。正陽(yáng)應該有它專(zhuān)門(mén)的含義，這個(gè)含義我們可以從文字的角度來(lái)了解?！犊滴踝值洹份d云：“四月亦曰正月?！对?shī)·小雅》‘正月繁霜’，《箋》：‘夏之四月，建巳之月?！妒琛罚骸^之正月者，以干用事，正純陽(yáng)之月?！帧抖蓬A左傳昭十七年》注：‘謂建巳正陽(yáng)之月也?！彼?，正陽(yáng)就是干陽(yáng)，就是建巳之月。建巳為四月，夏氣開(kāi)始用事。夏氣是什么呢？就是火熱之氣?；馃嶂畾庾钊菀资┯陉?yáng)明而導致陽(yáng)明病，因為火熱之性炎上，正好與陽(yáng)明主降的性用相反，所以，火施陽(yáng)明是導致陽(yáng)明病最常見(jiàn)的一個(gè)原因?；馃嵋簿褪钦?yáng)之氣，由火施陽(yáng)明所致的陽(yáng)明病，當然就可以叫做正陽(yáng)陽(yáng)明。因此，正陽(yáng)陽(yáng)明是有所指的，并非不兼太陽(yáng)、少陽(yáng)就是正陽(yáng)陽(yáng)明。對于正陽(yáng)的上述含義，除了文字的證明以外，我們還可以從條文本身來(lái)說(shuō)明。大家看168條的白虎加人參湯，在它的方后注里有這樣一段話(huà)：“此方立夏后，立秋前乃可服?！卑谆⒓尤藚顷?yáng)明病的主方之一，為什么要限定在立夏后至立秋前這段時(shí)間服用呢？這段時(shí)間剛好是夏三月，夏三月火熱用事，正陽(yáng)用事，這個(gè)時(shí)段里最容易導致火施陽(yáng)明的正陽(yáng)陽(yáng)明病。白虎加人參湯要規定在“立夏后，立秋前乃可服”，這就反過(guò)來(lái)證明我們對正陽(yáng)陽(yáng)明的解釋是恰當的。
（3）胃家實(shí)
正陽(yáng)陽(yáng)明又叫做胃家實(shí)，下面我們一起來(lái)看胃家實(shí)的意義。
①胃
胃代表什么呢？首先是我們常識上的這個(gè)胃府。除此之外，《素問(wèn)·陰陽(yáng)應象大論》對胃還有一個(gè)很重要的概括：“六經(jīng)為川，腸胃為海?！绷?jīng)與胃之間的關(guān)系，就是川與海的關(guān)系。川與海是個(gè)什么關(guān)系呢？俗話(huà)說(shuō)：“海納百川，百川歸海?！卑俅w海，說(shuō)明川與海要么有直接聯(lián)系，要么有間接的聯(lián)系。沒(méi)有聯(lián)系，川中的水怎么會(huì )匯集到海里呢？川海之間的這樣一種關(guān)系，證明了六經(jīng)與腸胃是相通的。六經(jīng)的疾病便可以通過(guò)適當的方式引聚到腸胃中來(lái)，然后瀉之使出。下法為什么能夠祛治百病呢？道理就在這里。
前面我們提到“下法的現代思考”這樣一個(gè)議題。從這個(gè)川與海的關(guān)系，從這個(gè)六經(jīng)與腸胃的關(guān)系，我們知道上述的這樣一種思考完全是有可能的，完全是可以實(shí)現的。六經(jīng)網(wǎng)絡(luò )全身，無(wú)處不到，所以，就可以通過(guò)上面的關(guān)系把全身的疾病，甚至是很?chē)乐氐募膊∫鄣侥c胃中來(lái)，引聚到海里來(lái)，然后清除掉。我們上面這個(gè)思考的一個(gè)重要基礎，就是建立在六經(jīng)與腸胃這個(gè)特殊關(guān)系上的。
華齡出版社于1992年出版了一本《治癌秘方》，作者叫孫秉嚴。這部書(shū)是他34年治癌經(jīng)驗的寫(xiě)照。所謂“治癌秘方”，這個(gè)“秘方”歸納起來(lái)就是一個(gè)下法，當然是各種不同的下法。治癌秘法。孫醫生的經(jīng)驗十分可貴，而一旦放進(jìn)陽(yáng)明篇里，一旦放到“六經(jīng)為川，腸胃為?！钡倪@樣一個(gè)關(guān)系里去思考，理論上的問(wèn)題就會(huì )很容易地得到解決。困難就在我們怎么形成一個(gè)陽(yáng)明的局面，在沒(méi)有形成陽(yáng)明這個(gè)局面的時(shí)候就輕易地使用下法，決定是會(huì )利少弊多，甚至是有害無(wú)益。這是使用下法必須注意的一個(gè)問(wèn)題。也就是說(shuō)下法必須有它的指征。邪在少陰，你怎么把它引到陽(yáng)明來(lái)？邪在厥陰，你怎么把它引到陽(yáng)明來(lái)？引到什么程度才算是形成陽(yáng)明的局面。這些都應該有具體指標，這些就牽涉到很具體的技術(shù)問(wèn)題。解決這些問(wèn)題我們可以參考古人和今人的經(jīng)驗，我們也可以創(chuàng )立新的思路，形成新的方法。我以為這樣的一些思考是很有意義的，從某種角度講，這才符合中醫現代化的內涵。
另外一個(gè)方面，胃不僅僅是藏象學(xué)上的一個(gè)概念，它還是天文學(xué)的一個(gè)概念。二十八宿中為什么有心、胃兩宿？胃是二十八宿中的一宿，更具體地說(shuō)胃是西方七宿亦即白虎宿中的一宿。西方主降，白虎主降，胃主降，陽(yáng)明主降。為什么治療陽(yáng)明病的主要代表方要叫白虎湯？為什么胃剛好在西方白虎這一宿而不在其他青龍、朱雀、玄武這些宿？為什么陽(yáng)明病要叫做“胃家實(shí)”？這一連串的為什么思考清楚了，你就會(huì )有豁然貫通的感覺(jué)，你就會(huì )從心底里認識到中醫是成體系的，上至天文，下至地理，中及人事。如果僅僅是一門(mén)經(jīng)驗醫學(xué)，有不有可能建立起這樣一個(gè)龐大的體系？顯然是不可能的。胃為西方七宿之一，《史記·天官書(shū)》云：“胃為天倉?！逼渥⒃疲骸拔钢鱾}廩，五谷之府也，明則天下和平，五谷豐稔?！薄端貑?wèn)·靈蘭秘典論》云：“脾胃者，倉廩之官，五味出焉?！笨梢?jiàn)西方七宿之一的“胃”并非假借的虛詞，它是有實(shí)義的，這個(gè)實(shí)義正好與脾胃所主的倉廩相符。天人相應，更具體一點(diǎn)就是星宿與藏府相應。胃為天倉，胃明則天下和平，五谷豐稔；脾胃為倉廩之官，脾胃健則身體康泰，五味出焉。星宿的胃與藏府的胃，它們之間的這樣一種關(guān)系值得我們認真地思考與研究。前些日子，一位長(cháng)者也是一位領(lǐng)導從關(guān)心和鼓勵的角度告誡我說(shuō)：“在中醫學(xué)院范圍內，能像你這樣深入經(jīng)典的確實(shí)很少，但是，有一個(gè)問(wèn)題卻需要注意，就是經(jīng)典里面有精華也有糟粕，要取其精華，棄其糟粕?！焙萌俗x壞書(shū)亦好，壞人讀好書(shū)亦壞。這位長(cháng)者的意思很清楚，一方面對我鉆研經(jīng)典的精神表示贊嘆，另一方面又擔心我錯將糟粕當精華。這個(gè)意見(jiàn)提得很好，而且提得很普適。不但搞經(jīng)典應該這樣，搞任何一門(mén)學(xué)問(wèn)都應該這樣。都要取其精華，棄其糟粕?，F代科學(xué)里就只有精華，沒(méi)有糟粕嗎？非也！現代科學(xué)里也有糟粕。而就目前的情況看，而就中醫界的現狀看，將經(jīng)典中的糟粕當成精華的情況并不嚴重，嚴重的是在很多人眼里，特別是在相當多的高層次群體眼里，經(jīng)典中并沒(méi)有多少精華可取。沒(méi)精華可取，那當然就可以不屑一顧了。博士們之所以只朝現代看，只朝分子生物學(xué)看，只朝實(shí)驗室看，而很少朝經(jīng)典里看，恐怕與上面這個(gè)認識有關(guān)。有誰(shuí)愿去吃力而不討好呢？所以，中醫當務(wù)之急，不是良莠不分，不是我們過(guò)多地把糟粕當成了精華，而是我們很多人從骨子里失去了對它的信心，從骨子里沒(méi)把它當成寶庫。像星宿胃和藏府胃這樣一個(gè)問(wèn)題，我們是把它當糟粕迷信呢？還是設法從多方面去研究它。
二十八宿中，使用藏府名來(lái)命名的還有心。心位于東方七宿，心宿的定位是否與先天八卦離位東方有關(guān)，這一點(diǎn)值得我們研究。為什么在二十八宿的命名中五藏它選一個(gè)心，六府它選一個(gè)胃？心為五藏之主，胃為六府之主。為什么要選用這個(gè)藏府之主來(lái)為星宿作命名？這個(gè)問(wèn)題亦值得我們深思。
②胃家
正陽(yáng)陽(yáng)明它不講胃實(shí)，而講胃家實(shí)，胃家有什么意義呢？中國人對“家”的觀(guān)念是很濃厚的，幾乎每個(gè)人都能說(shuō)出“家”的涵義。如果你是單身一人，盡管你住有100平方米，三房二廳，可這個(gè)還不能叫家，你要回去也只能叫回宿舍，不能叫回家。所以要成家，至少得有兩個(gè)人，兩口之家，三口之家，當然要是在過(guò)去完全可以有十幾口的家。張仲景在這里用“胃家”，很顯然，除胃以外肯定還有其他的因素，還在其他的成員。否則不能稱(chēng)胃家。所以，陽(yáng)明病的胃家實(shí)除胃以外，起碼還包括腸。否則，對“胃中必有燥屎五六枚”這樣的條文就沒(méi)有辦法理解，就會(huì )被別人看笑話(huà)。
③實(shí)
胃家實(shí)，什么是“實(shí)”？實(shí)在這里有兩義?！端貑?wèn)·通評虛實(shí)論》云：“邪氣盛則實(shí)，精氣奪則虛?！毙皻夂苁⒌木徒袑?shí)，精氣被奪的就叫虛。那么，這里的胃家實(shí)是不是就指這個(gè)意思呢？前人基本上都持這個(gè)觀(guān)點(diǎn)。疾病發(fā)展到陽(yáng)明階段，邪氣很盛，正氣未虛，所以，胃家實(shí)應該是指邪氣盛實(shí)的意思。這個(gè)解釋可以參考，但是還不全面?！稄V韻》解實(shí)為：“誠也，滿(mǎn)也?！薄对鲰崱罚骸俺湟?，虛之對也?！币虼?，實(shí)還有滿(mǎn)的意思，還有充的意思，還有與虛相對的意思，合起來(lái)就是充實(shí)。那么，實(shí)的二義中究竟哪一個(gè)更符合、更確切？我們看第一義，第一義是邪氣盛，邪氣盛它是從因的角度去談，如果我們從因的角度去看這個(gè)胃家實(shí)，那顯然就不符合了。為什么呢？因為在六經(jīng)的提綱條文里，它都是談證，都是從果上去談，像太陽(yáng)的脈浮，頭項強痛；少陽(yáng)的口苦，咽干，目眩；太陰的腹滿(mǎn)而吐，食不下；少陰的脈微細，但欲寐；厥陰的消渴，氣上撞心等，這些都是言證，都是言果，它是從果上去求因。怎么到陽(yáng)明會(huì )有例外？所以，胃家實(shí)若作第一義的邪氣盛解，顯然有悖邏輯。它應該還是言證，應該還是言果。因此從充實(shí)來(lái)講，從第二義來(lái)講，似更為確切，更符合邏輯。
《素問(wèn)·五藏別論》云：“六府者，傳化物而不藏，故實(shí)而不能滿(mǎn)；五藏者，藏精氣而不瀉，故滿(mǎn)而不能實(shí)?！庇衷疲骸傲摳鼘?shí)，胃實(shí)則腸虛，腸實(shí)則胃虛?！蔽宀厥遣鼐珰舛粸a，所以，只能滿(mǎn)不能實(shí)；六府是傳化物而不藏，它主要起傳導的作用，所以，只能實(shí)不能滿(mǎn)。六府實(shí)而不滿(mǎn)為常，胃為六府之主，這里講的“胃家實(shí)”似與《素問(wèn)·五藏別論》講的六府實(shí)相符合。相符合就應該是正常，為什么179條以及下面的陽(yáng)明病機條文反而以“實(shí)”為病呢？這里妙就妙在張仲景用了一個(gè)“家”字。家的意義我們前面講過(guò)，至少要兩個(gè)以上才能稱(chēng)為家，所以，這里用胃家，顯然就不單單是胃，起碼包括了腸。胃腸合起來(lái)方堪稱(chēng)“家”。因此，“胃家實(shí)”就成了腸實(shí)胃亦實(shí)，這就根本打破了《素問(wèn)·五藏別論》“胃實(shí)則腸虛，腸實(shí)則胃虛”這樣一種“更實(shí)更虛”的正常生理格局。正常生理格局打破了，那當然就是疾病的狀態(tài)。在第一章和第五章中我們用了不少的篇幅來(lái)討論經(jīng)典文字的意義，經(jīng)典的文字是慎之又慎的，這里面的隨意性成分很少，前人說(shuō)“一字之安，堅若磐石?！苯?jīng)典的文字會(huì )像磐石一樣堅固，可見(jiàn)這個(gè)慎重非同小可。像上面這個(gè)“家”字，你說(shuō)是不是堅若磐石？有家和無(wú)家，意義截然不同。有家則病，以胃腸皆實(shí)也。無(wú)家則不病，無(wú)家則為常，以胃實(shí)則腸虛也。有了這個(gè)“一字之安，堅若磐石”，就自然會(huì )有“一義之出，燦若星辰”。
④病機格式化
這里正陽(yáng)陽(yáng)明講胃家實(shí)，下面180條的病機條文也講胃家實(shí)，這就說(shuō)明了陽(yáng)明病機的一個(gè)著(zhù)眼點(diǎn)就在這個(gè)“胃家實(shí)”上。就像五藏病機中的心病機要著(zhù)眼于“痛癢”一樣，六經(jīng)病機中的陽(yáng)明病機就著(zhù)眼于“胃家實(shí)”。胃家實(shí)是果，前面的正陽(yáng)，也就是火熱是因，而陽(yáng)明是機。因、機、果這三者既有聯(lián)系，又有不同的重點(diǎn)，既要將三者打成一片，又不容混淆。如果我們將這條公認的陽(yáng)明病提綱條文進(jìn)行病機格式化，可以寫(xiě)成“諸胃家實(shí)，皆屬于陽(yáng)明”。
正陽(yáng)陽(yáng)明以及陽(yáng)明提綱條文就討論到這里。
4、少陽(yáng)陽(yáng)明
（1）三陽(yáng)治法
“少陽(yáng)陽(yáng)明者，發(fā)汗、利小便已，胃中燥、煩、實(shí)，大便難是也?！痹谏訇?yáng)陽(yáng)明的這樣一個(gè)前提下，提出了發(fā)汗、利小便，這就說(shuō)明發(fā)汗、利小便與少陽(yáng)陽(yáng)明的產(chǎn)生是有關(guān)聯(lián)的。為什么發(fā)汗、利小便會(huì )導致胃中燥、煩、實(shí)？會(huì )導致少陽(yáng)陽(yáng)明的大便難？很顯然，發(fā)汗、利小便這樣的治療方法對于少陽(yáng)病并不適宜。這就促使我們去了解和思考三陽(yáng)病在治療上的差異。
①太陽(yáng)病治法
太陽(yáng)病的治療方法主要是發(fā)汗和利小便，另外還有吐法。發(fā)汗主要針對太陽(yáng)經(jīng)證、表證，也就是《素問(wèn)·陰陽(yáng)應象大論》講的“其有邪者，漬形以為汗；其在皮者，汗而發(fā)之”的治法。代表方是麻黃湯，桂枝湯。利小便主要針對太陽(yáng)府證，利小便是通陽(yáng)的一個(gè)好方法。即如葉天士說(shuō)：“通陽(yáng)不在溫，而在利小便?！彼?，利小便不僅是“引而竭之”之法，也包括了“汗而發(fā)之”之法。另外，吐法也是太陽(yáng)病的治療方法之一，以病位而言，太陽(yáng)病的病位不但在表在外，在高在上也是很重要的一個(gè)方面。如上論所云：“其高者，因而越之?！蓖路ū闶沁@樣一個(gè)“越法”。它的代表方是太陽(yáng)篇的瓜蒂散。
吐法的妙用。在第一章中我曾經(jīng)給大家介紹過(guò)曾榮修老中醫，曾老給我講過(guò)他的一個(gè)親身經(jīng)歷。十多年前他患上了三叉神經(jīng)痛，痛起來(lái)非常要命，直想往墻上撞。服什么藥都不管用。曾老原來(lái)抽煙很厲害，痰很多，每天早上都要咳吐一陣子?？墒亲詮幕忌狭诉@個(gè)三叉神經(jīng)痛，痰突然就減少了，早上也沒(méi)痰需要咳吐。這個(gè)變化引起了曾老的思索，煙照抽，飲食也沒(méi)有改變，這個(gè)痰跑到哪里去了呢？一定是跑到三叉神經(jīng)上去了。痰阻塞了三叉神經(jīng)所屬區域的經(jīng)絡(luò )，這便“不通則痛”了。對！肯定就是這個(gè)問(wèn)題。用什么方法將痰引出來(lái)呢？曾老采用了張錫純的法子，以刺激天突的方法來(lái)催吐，結果吐出半痰盂膠黏的痰涎，痰吐出后，頭痛立刻減輕，再引吐幾次，疼痛再未發(fā)作。大家知道三叉神經(jīng)痛是個(gè)十分頑固的病，現在盡管有許多進(jìn)口的西藥，效果還是不理想。有的痛到最后沒(méi)有辦法，只有采用手術(shù)療法，將神經(jīng)根切斷。用切斷神經(jīng)的方法止痛，的確不是一個(gè)好方法。這樣頑固的疾病一吐就吐好了，整個(gè)過(guò)程幾分鐘，不花一文錢(qián)。所以，中醫的一些治法著(zhù)實(shí)不容輕視。土好像土了些，但它的確能夠解決問(wèn)題。
總起來(lái)說(shuō)，太陽(yáng)病的治法或汗、或利小便、或吐，都是開(kāi)放的方法，這與太陽(yáng)主開(kāi)的特性非常相應。
②陽(yáng)明病治法
陽(yáng)明病的治法歷來(lái)都以清下二法概之，清法主要指白虎所賅之法，若細分起來(lái)，清法還應包括梔子豉湯法、豬苓湯法。下法前人今人都以三承氣湯為代表，但若按仲景本人的說(shuō)法，下法是有嚴格區分的。何為下劑？三承氣湯中，只有大承氣湯可稱(chēng)下法，是下法的代表方。而小承氣湯仲景不言下只言和，如208條云：“陽(yáng)明病，脈遲，雖汗出不惡寒者，其身必重，短氣腹滿(mǎn)而喘，有潮熱者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已鞭也，大承氣湯主之；若汗多，微發(fā)熱惡寒者，外未解也，其熱不潮，未可與承氣湯；若腹大滿(mǎn)不通者，可與小承氣湯，微和胃氣，勿令至大泄下?！庇秩?09條云：“……其后發(fā)熱者，必大便復硬而少也，以小承氣湯和之?！庇秩?50條云：“太陽(yáng)病，若吐若下若發(fā)汗后，微煩，小便數，大便因硬者，與小承氣湯和之愈?！庇缮蠑禇l條文可知，仲景用小承氣湯原不在下而在和，故小承氣湯應為和法之代表，而非下法之代表。另外就是調胃承氣湯，仲景用該承氣湯亦不言下，在該方的方后注云：“溫頓服之，以調胃氣?！彼?，調胃承氣湯誠如其方名所言，目的在于調胃，故調胃承氣湯是調胃之劑而非下劑。
綜觀(guān)上述三方，三方都言承氣，承什么氣呢？當然是承胃家之氣。胃家之氣以通降為順，因此三方都有通降的功能。只是這個(gè)通降的度不同，就導致了在治法的稱(chēng)謂上的不同。通降在調胃承氣湯這個(gè)度上，它的功用是調胃氣；通降在小承氣湯這個(gè)度上，它的功用是和胃氣；而通降到大承氣湯這個(gè)度上，就變成下劑、攻劑了。所以，承氣的程度、通降的程度不同，它的功用以及治法的稱(chēng)謂也就完全不同。因此，把握好上述這個(gè)度就成為一個(gè)很關(guān)鍵的技術(shù)問(wèn)題。我們再看三承氣湯的方后注，調胃承氣湯是“溫頓服之，以調胃氣”。大承氣湯是“分溫再服，得下余勿服”。小承氣湯是“初服湯當更衣，不爾者盡飲之，若更衣者，勿服之”。三承氣湯中，調胃承氣湯既不言下，也不言更衣，只言“調胃氣”；大承氣湯則直言“得下”；小承湯則言“當更衣”。更衣是個(gè)比較文明的稱(chēng)謂，古人不說(shuō)大便，也不說(shuō)拉屎，說(shuō)更衣就知道是怎么回事。所以，更衣當指平常的大便。要是平常的通暢大便沒(méi)有了，這個(gè)時(shí)候要用小承氣湯，小承氣湯服后就會(huì )更衣，就會(huì )恢復正常的大便。因此，“更衣”與“得下”顯然有很大的差別。從上述三個(gè)方后注，我們看到了仲景措辭用字真是一點(diǎn)都不含糊，絕不是這也可那也可。這里面的區別既有嚴密的理論、嚴密的邏輯作依據，亦有很實(shí)在的臨床。從這里我們再次感受到了“一字之安，堅若磐石”。
③六府以通為用
以上我們談到了太陽(yáng)的汗法、利法、吐法以及陽(yáng)明的下法、和法、調法、清法，在這些治法中，汗法是疏通腠理玄府，利法是開(kāi)通氣化，疏利膀胱，吐法是宣通上焦，下法、和法、調法都著(zhù)眼于胃家的通降。上述的這些治法雖異，但都沒(méi)有離開(kāi)一個(gè)“通”字，可以說(shuō)以上諸法就是圍繞一個(gè)“通”字而展開(kāi)的?！巴ā弊址ㄆ鋵?shí)就是六府的正治法，因為六府以通為用，只有恢復了六府的通用，其傳化物而不藏的功能方得以實(shí)現。因此，太陽(yáng)陽(yáng)明的治法實(shí)際上就是通法，就是針對六府的治法。
④少陽(yáng)不主通利
在“少陽(yáng)陽(yáng)明”的開(kāi)首，我們談到了以汗、利小便的治療方法并不適宜少陽(yáng)病的問(wèn)題，現在再翻開(kāi)少陽(yáng)篇，看看少陽(yáng)篇的內容，就會(huì )發(fā)現少陽(yáng)病不但不能用發(fā)汗、利小便的方法，也不能用吐下的方法。汗、吐、下、利都是通法，太陽(yáng)、陽(yáng)明皆以用之，因為六府以通為用。為什么到了少陽(yáng)這一府卻要禁用這些“通”法？難道少陽(yáng)就不要以通為用嗎？
少陽(yáng)主樞機，于六府屬膽。利膽的提法對不對？膽除了六府這個(gè)屬性外，還有另外一個(gè)特殊的屬性，這個(gè)屬性在《素問(wèn)·五藏別論》中有特別的交代：“腦、髓、骨、脈、膽、女子胞，此六者，地氣之所生也，皆藏于陰而象于地，故藏而不瀉，名曰奇恒之府?！备緛?lái)是瀉而不藏的，既然是瀉而不藏，那當然就要以通為用。試想如果六府不通，它怎么能夠做到瀉而不藏呢？所以，通法當然就是六府的正治法?，F在膽的另外一個(gè)屬性告訴我們，它是藏而不瀉。府本應瀉而不藏，藏本應藏而不瀉，現在反過(guò)來(lái)了，府也變成藏而不瀉。府行藏性，你說(shuō)奇不奇？當然稀奇！所以就叫做“奇恒之府”。既然是藏而不瀉，那當然就不能再用“通”法，所以，適用于六府的這些汗、吐、下、利諸法都不能用于少陽(yáng)病的治療。如果誤用，那就會(huì )出問(wèn)題。少陽(yáng)陽(yáng)明的“胃中燥、煩、實(shí)、大便難”，便是誤用上法的一端。因此，對于少陽(yáng)病的治療，對于膽的治療，應該充分地考慮到這個(gè)奇恒之府的特性，這個(gè)藏而不瀉的特性。
膽的這樣一個(gè)奇恒之府的特性，在臨床上亦隨處可見(jiàn)。比如肝膽系統的結石與泌尿系統的結石在治療的難易程度上就有很大的差別，泌尿系統的結石治之往往較易，為什么呢？因為它可以充分運用通利的方法。而相比之下，肝膽系統的結石則治之較難，為什么困難？就是因為在奇恒之府這樣一個(gè)系統里我們很難運用通利的方法奏效。而對于結石，如果不能用通利的方法，或者說(shuō)通利的方法不適宜，那還有什么方法可用？
三、太陽(yáng)病時(shí)相
這一大節我們主要根據第9條：“太陽(yáng)病欲解時(shí)，從巳至未上?！钡膬热輥?lái)講解。
1、謹候其時(shí)，氣可與期
（1）與病機并重的條文
《傷寒論》的397條條文中，長(cháng)者逾百字，短者不過(guò)十來(lái)字，可見(jiàn)張仲景造論重的是它的實(shí)義，而這個(gè)格式他并不拘泥。就是在這樣一種“不拘一格”的行文里，仍然可以找到12條格局上非常相似的條文。這就是以“之為”為句式的提綱條文，以及以“欲解時(shí)”為句式的條文。前者每經(jīng)一條共六條，又稱(chēng)為病機條文；后者亦每經(jīng)一條共六條，我們稱(chēng)之為時(shí)相條文。病機、時(shí)相各一條，二六合十二條。這個(gè)在行文上如此對稱(chēng)的十二條原文，于《傷寒論》的397條原文中可謂鶴立雞群。如此特殊的條文必也有如此特殊的意義?？上v代的學(xué)人多只注重前六個(gè)病機條文，而對后六個(gè)時(shí)相條文往往不予重視，這便白費了仲景的一番苦心。
《素問(wèn)·至真要大論》在言及病機這一概念時(shí)，曾再次強調：“謹候氣宜，勿失病機?！薄皩彶觳C，勿失氣宜?！边@就告訴我們，討論病機要抓住氣宜，而討論氣宜亦要緊抓病機。二者缺一不可。對于《傷寒論》的研究亦是如此，病機氣宜要兩手抓，兩手都要硬。我們強調提綱條文，只是抓了病機這一手。那么，另一手呢？另一手就在這個(gè)欲解時(shí)條文當中。兩手抓，兩手都要硬。正如《素問(wèn)·六節藏象論》所云：“時(shí)立氣布……謹候其時(shí)，氣可與期，”雖然這個(gè)欲解時(shí)條文僅僅談到“時(shí)”，但是一言時(shí)，氣便自在其中了。所以，欲解時(shí)條文或者說(shuō)時(shí)相條文其實(shí)就是氣宜的條文。我們光講提綱條文，不講欲解時(shí)條文，那這個(gè)病機怎么完全？這個(gè)病機只是半吊子。所以，提綱條文必須與時(shí)相條文合參，這個(gè)病機才是完全。這才是一個(gè)完整的合式。
我們看《傷寒論》這別具一格的六對條文，一個(gè)言病，一個(gè)言氣宜，《素問(wèn)·至真要大論》“審察病機，勿失氣宜?！钡木x已然活脫脫地在這里展現出來(lái)。讀金庸的《笑傲江湖》，高手過(guò)招往往不露痕跡，而我們看張仲景撰用經(jīng)典卻是真正達到了這個(gè)不露痕跡的境界。就憑這個(gè)境界，一部《傷寒論》也應該值得我們歡喜，值得我們贊嘆！
（2）時(shí)釋
甲、造字
“時(shí)”實(shí)際上就是對陰陽(yáng)的度量?！皶r(shí)”的造字，簡(jiǎn)體形符為日，聲符為寸，繁體形符相同，聲符為寺。日的意義非常明確，就是太陽(yáng)的意思。時(shí)字用日來(lái)作形符，說(shuō)明時(shí)的產(chǎn)生與太陽(yáng)的運行有很大的關(guān)系。那么，寺呢？《說(shuō)文》云：“廷也，有法度者也?！币粋€(gè)太陽(yáng)一個(gè)法度，合起來(lái)即為時(shí)，時(shí)的這個(gè)造字，時(shí)的這個(gè)蘊義著(zhù)實(shí)耐人尋味。我們將time拆開(kāi)來(lái)看，是否也有這個(gè)蘊義呢？
時(shí)的簡(jiǎn)體，聲符為寸，寸是古人用來(lái)度量的基本單位，日+寸為時(shí)，也就是說(shuō)對太陽(yáng)運動(dòng)的度量就構成時(shí)，這個(gè)造字似乎更為簡(jiǎn)單明了。
現在讓我們回到自然中來(lái)，實(shí)際中來(lái)，看看這個(gè)時(shí)究竟是不是由太陽(yáng)的運動(dòng)產(chǎn)生的，究竟是不是由對太陽(yáng)運動(dòng)的度量產(chǎn)生的？我們先來(lái)看一看大家最熟悉的春夏秋冬四時(shí)，春夏秋冬怎么產(chǎn)生？它是由太陽(yáng)的視運動(dòng)產(chǎn)生。由于太陽(yáng)的運動(dòng)，造成了這個(gè)日地關(guān)系的改變，當運動(dòng)至某一特定的日地相對位置區域便構成春，依此類(lèi)推便有夏秋冬的產(chǎn)生。由此可見(jiàn)，春夏秋冬四時(shí)的產(chǎn)生完全符合上述這個(gè)造字的內涵。四時(shí)的產(chǎn)生依賴(lài)于這個(gè)日地的相對位置關(guān)系，而這個(gè)相對位置關(guān)系的確定，則必須借助于度量這個(gè)過(guò)程。所以，造字的左邊用日，右邊用寺，寺上為土，表地，而寺下為寸，表度量。大家仔細思忖，這個(gè)造字的內涵是不是完完全全地體現了時(shí)的產(chǎn)生以及時(shí)的確定過(guò)程。由這樣一個(gè)字我們不僅看到了一個(gè)學(xué)科，而且看到了這個(gè)學(xué)科的分支和內涵。中國文字所具有的這個(gè)魅力，是世界上任何一種文字都難以比擬的。難道我們不為能夠經(jīng)常使用這樣一種文字而感到自豪嗎？現在我們將文字簡(jiǎn)化了，當然寫(xiě)起來(lái)要方便得多，但是，像這樣一個(gè)時(shí)，土沒(méi)有了，日地關(guān)系不存在了，這個(gè)春夏秋冬怎么確定？沒(méi)法確定！在火星上，春夏秋冬會(huì )是一個(gè)什么概念呢？
對四時(shí)的測定，對一年二十四節氣的測定，最經(jīng)典最權威的方法是《周髀算經(jīng)》所記載的方法。二十四氣是如何確定的?！吨荀滤憬?jīng)》云：“凡八節二十四氣，氣損益九寸九分六分分之一。冬至晷長(cháng)一丈三尺五寸。夏至晷長(cháng)一尺六寸?！本唧w的方法是，在正午于地面立一八尺圭表，然后看這個(gè)圭表于地面的投影長(cháng)度，根據這個(gè)長(cháng)度來(lái)確定八節二十四氣的具體位置。晷影最短的這一天，即晷長(cháng)一尺六寸的這一天定為夏至，然后按照九寸九分六分分之一的進(jìn)度確定下一個(gè)氣，即小暑，依次類(lèi)推，直至冬至這一天，晷影達到最長(cháng)度，即一丈三尺五寸。冬至以后正好反過(guò)來(lái)，即按照九寸九分六分分之一的退度來(lái)確定下一個(gè)節氣，直至夏至為止。大家來(lái)看上述這個(gè)時(shí)間的確定過(guò)程，一要看太陽(yáng)的運行，即運行到正午的這個(gè)時(shí)候來(lái)作測定；二要在地面看這個(gè)太陽(yáng)在圭表上的投影，這樣一個(gè)投影便反映出了日地之間的相對位置關(guān)系，便反映出了陰陽(yáng)的關(guān)系，便能夠看出陽(yáng)氣的釋放度和收藏度；第三呢？上述這個(gè)投影的長(cháng)度要用一個(gè)具體的尺（寸）度來(lái)測量。上述這三個(gè)要素一個(gè)都不能缺少，缺少了就構不成時(shí)。你現在把繁體改成簡(jiǎn)體，文字簡(jiǎn)化倒是省事，可是這一省你把地省掉，你把陰省掉了。陰陽(yáng)兩者你把陰省掉了，不就變成孤陽(yáng)？孤陽(yáng)不長(cháng)??！
所以，每每想到文字的簡(jiǎn)化，就感到陣陣的憂(yōu)心，陣陣的心痛。文字簡(jiǎn)化以后，我們怎么跟古人溝通。文以載道，文字是文化的載體，文明的載體，精神的載體，道的載體。我們就是透過(guò)這個(gè)文字去認識文明，去傳承文明。我們正是通過(guò)這個(gè)文字將過(guò)去三千年、五千年的文化結晶運載到現在，運送到將來(lái)?，F在你把文字這輛“車(chē)”的輪子卸掉了一個(gè)，甚至兩個(gè)，那么，這樣一個(gè)文化結晶的運送工作就會(huì )陷入癱瘓。我們今天，像我這個(gè)年紀的這一代人還讀過(guò)古書(shū)，認識幾個(gè)繁體，所以，這個(gè)文化傳承的障礙似乎還不那么明顯?？墒窃龠^(guò)幾十年，幾百年，那會(huì )是一個(gè)什么情況？中華文明的法脈也許就會(huì )因為這個(gè)文字的簡(jiǎn)化而被斷送掉。中國文字的簡(jiǎn)化的確是非同小可的事情，絕對不能僅憑某些個(gè)人、某些個(gè)權威的一時(shí)沖動(dòng)，這是要將全部中華文明做抵押的勾當。馬虎不得??！
乙、時(shí)義
對于時(shí)，對于中國人的時(shí)，對于傳統文化的時(shí)，大家應該非常清楚，它是有實(shí)義的，它不完全像西方文化的時(shí)。西方文化里的時(shí)它更多的是數學(xué)意義上的概念，而傳統文化的時(shí)則更多地注重物理的內涵。所以，一談時(shí)，太陽(yáng)的運動(dòng)位置就在這里了，日地關(guān)系就在這里了，陰陽(yáng)的關(guān)系就在這里了，氣就在這里了。一講春就知道氣溫；一講夏就知道氣熱；一講秋就知道氣涼；一講冬就知道氣寒。為什么說(shuō)“時(shí)立氣布”呢？為什么要“謹候其時(shí)，氣可與期”呢？道理就在這里。所以，時(shí)立則陰陽(yáng)立，陰陽(yáng)立則氣立。而在西方文化里，這個(gè)“time”顯然沒(méi)有這個(gè)涵義。
如果我們從以上這個(gè)角度，從時(shí)的這樣一個(gè)內涵來(lái)切入，給傳統中醫作一個(gè)現代的定義，那么，傳統中醫實(shí)際上是一門(mén)真正的時(shí)間醫學(xué)，或者稱(chēng)時(shí)相醫學(xué)。前些年，由于時(shí)間生物學(xué)的興起，很多人認為中醫里面也有時(shí)間醫學(xué)。于是紛紛搞起了“中醫時(shí)間醫學(xué)”，或者“時(shí)間中醫學(xué)”的研究，認為中醫里面也有時(shí)間醫學(xué)的成分。難道還有非時(shí)間的中醫碼？若對這個(gè)認識作邏輯上的推理，那么就必然會(huì )得出中醫的這部分屬于時(shí)間醫學(xué)范疇，而中醫的另一部分則不屬于時(shí)間醫學(xué)范疇的結果。實(shí)際是不是這么回事呢？只要我們承認陰陽(yáng)五行是中醫的核心，只要我們承認藏象經(jīng)絡(luò )是中醫的核心，那么，中醫就是完完全全的、徹頭徹尾的時(shí)間（時(shí)相）醫學(xué)。而絕不是部分的時(shí)間醫學(xué)。
2、欲解時(shí)
疾病的欲解時(shí)，就是疾病有可能解除、或者有可能痊愈、或者有可能減輕的這個(gè)時(shí)間區域。前面我們在討論病字的涵義時(shí)，重點(diǎn)談到了疾病的相關(guān)性，疾病與時(shí)間相關(guān)，與方位相關(guān)，與六氣相關(guān)，與眾多的因素相關(guān)，而總起來(lái)說(shuō)就是與陰陽(yáng)相關(guān)。這里張仲景除提綱條文外，又推出一個(gè)欲解時(shí)條文，這樣又峰回路轉地回到了前面這個(gè)相關(guān)性問(wèn)題。此亦證明我們對“病”的釋義無(wú)有謬誤。
（1）巳至未上
張仲景在條文里談?dòng)鈺r(shí)是“巳至未上”，這個(gè)“巳至未上”也就是巳午未三時(shí)。巳午未三時(shí)是哪一個(gè)層次的三時(shí)呢？張仲景沒(méi)有明確界定，這就告訴我們，巳午未至少有三個(gè)層面的內容?！坝鈺r(shí)”的三個(gè)層面。第一個(gè)層面是一天之中的巳午未三時(shí)，也就是上午9時(shí)至下午3時(shí)這一時(shí)間區域；第二個(gè)層面是一月之中的巳午未三時(shí)，即月望及其前后的這段區域；第三個(gè)層面是一年中的巳午未三時(shí)，亦即老歷四月、五月、六月這個(gè)區域。欲解時(shí)巳午未的這個(gè)多層面，讓我們意識到太陽(yáng)病的欲解也是多層面的。太陽(yáng)病是個(gè)大病，它包括了許多外感內傷的疾病。在這個(gè)大病目下，還有許許多多的子病目，因此，大家不要把太陽(yáng)病看得過(guò)于簡(jiǎn)單，好像它只是一個(gè)傷風(fēng)感冒，受寒發(fā)燒。它不僅僅是一個(gè)急性的病，也可能是一個(gè)慢性病。急性病，病程總共就這么幾天，所以，我們應該從一天的這個(gè)層面去考慮它的欲解。如果疾病表現在一天的巳午未這個(gè)區間緩解，那就要考慮到太陽(yáng)病的可能。如果疾病是個(gè)慢性過(guò)程，超過(guò)一月二月，甚至一年二年，而且疾病在日周期內的變化很不顯著(zhù)，或者沒(méi)有規律，那么，我們就應該看看它在月周期甚至年周期這些層面有沒(méi)有規律可循。倘若疾病是表現在望月的這段時(shí)間或者夏天（四、五、六月）的這段時(shí)間欲解，我們仍需考慮太陽(yáng)的可能性。
（2）太陽(yáng)病要
前面我們討論了太陽(yáng)病的病機，現在又談?wù)摿颂?yáng)病時(shí)相，應該可以給太陽(yáng)病作一個(gè)總結概括，看看太陽(yáng)病的要素有哪幾點(diǎn)，或者說(shuō)太陽(yáng)病最一般的東西有哪些。依我所見(jiàn)，太陽(yáng)病的要素應有如下三點(diǎn)：
其一，病位在表。也就是說(shuō)太陽(yáng)病的定位主要是在表系統里，表是一個(gè)與里相對的概念，所以，它的涵義很廣，并不只限在一個(gè)感冒里，除感冒外很多疾病都可以定位在表系統里?！端貑?wèn)·至真要大論》曰：“夫百病之生也，皆生于風(fēng)寒暑濕燥火，以之化之變也?！卑俨〉陌l(fā)生都與風(fēng)寒暑濕燥火相關(guān)，都受這個(gè)因素影響，在這個(gè)基礎上才產(chǎn)生內外傷的變化。而上述這個(gè)因素影響人體就是從表系統開(kāi)始的。所以，太陽(yáng)病的這個(gè)定位非常重要。而這個(gè)定位在病機條文中可以從“脈浮”來(lái)得到反映。
其二，病性多寒。上面我們談了太陽(yáng)的病位在表系統，表系統里的病可以牽涉到風(fēng)寒暑濕燥火，但是，重點(diǎn)突出的卻是一個(gè)寒。為什么呢？有關(guān)這一點(diǎn)仲景在“傷寒例”這一篇中作了重要闡述：“其傷于四時(shí)之氣，皆能為病。以傷寒為毒者，以其最成殺厲之氣也?！焙疄槭裁醋畛蓺栔畾饽?？以其秋冬傷之，則陽(yáng)氣無(wú)以收藏，春夏傷之，則陽(yáng)氣無(wú)以釋放。無(wú)以收藏則體損，無(wú)以釋放則用害。是以寒者，體用皆能損害，故其最具殺厲也。所以，太陽(yáng)病的定性中以這個(gè)寒最為突出。
其三，開(kāi)機受病。上述是從位性上來(lái)給太陽(yáng)作一個(gè)概括，而導致這樣一個(gè)位性的機制是什么呢？就是太陽(yáng)的開(kāi)機受病。整個(gè)太陽(yáng)系統或者說(shuō)整個(gè)表系統的作用就是維系在這樣一個(gè)“開(kāi)機”上面。一旦開(kāi)機障礙就會(huì )影響整個(gè)太陽(yáng)系統，進(jìn)而產(chǎn)生太陽(yáng)的病變。
（3）巳午未時(shí)相要義
巳午未的時(shí)相要義也可以從三方面來(lái)談：其一，巳午未這三個(gè)時(shí)的相關(guān)變化，我們可以從干、姤、遯這三個(gè)相應的卦去看。易卦系統分經(jīng)別兩層，經(jīng)卦也就是我們最熟悉的八卦系統，別卦則由兩個(gè)經(jīng)卦組合而成，也就是我們常說(shuō)的六十四卦系統。別卦由兩個(gè)經(jīng)卦組成，所以，兩個(gè)經(jīng)卦便構成了上下、表里、內外的關(guān)系。陽(yáng)氣由子時(shí)來(lái)復以后，便沿著(zhù)復、臨、泰、大壯、（訣去讠）、干這樣一個(gè)次第逐漸由下而上，由內而外，由里而表的升發(fā)釋放。當到達辰的這個(gè)時(shí)候，陽(yáng)氣雖然在很大程度上向外向表伸展，我們看聎這一卦即可知道，但是，陽(yáng)氣最終還是未突破于表，未外達于表。只有到巳時(shí)以后，如乾卦所示，陽(yáng)氣才真正外出于表。所以，巳午未三時(shí)所對應的乾、姤、遯，正顯現了陽(yáng)氣出表的這樣一個(gè)變化過(guò)程。
其二，巳午未三時(shí)以日而言，正處日中，以年而言，則正處夏季，是陽(yáng)氣最隆盛的時(shí)候，亦為天氣最炎熱的時(shí)候。
其三，巳午未所對應的日中、夏季及月望前后，從離合或者從功用上講，則為太陽(yáng)開(kāi)機最旺盛的時(shí)候。
巳午未的這三個(gè)時(shí)相要義，一個(gè)正值陽(yáng)出于表，一個(gè)正是火熱朝天，一個(gè)是開(kāi)機旺盛。這三個(gè)要義中，第一要義正好對治表病，第二要義正好對治寒病，第三要義正好對治開(kāi)機障礙。這樣一對治，太陽(yáng)病的三個(gè)要義問(wèn)題就解決了，為什么太陽(yáng)病要欲解于巳午未三時(shí)呢？原因就在這里。
（4）太陽(yáng)治方要義
在這個(gè)小標題里我們將討論一個(gè)十分重要的問(wèn)題。這個(gè)問(wèn)題有了前面這些內容作鋪墊，我想理解起來(lái)應該不會(huì )有太大的困難。
從前我的先師李陽(yáng)波曾經(jīng)傳授過(guò)我一個(gè)治病的要訣，他說(shuō)中醫治病開(kāi)方實(shí)際上就是開(kāi)時(shí)間。治病要訣。時(shí)間怎么能開(kāi)出來(lái)？在當時(shí)我對這個(gè)要訣是不甚理解的，更不要說(shuō)實(shí)際的操作運用了。但是今天看來(lái)，這個(gè)要訣基本理解了。一理解了，就覺(jué)得先師的這句話(huà)真正的非同小可，真正的一語(yǔ)道破天機，真正的可以像黃帝說(shuō)的那樣將之“擇吉日良兆，而藏靈蘭之室，以傳保焉?！?div style="height:15px;">前面我們講到水能載舟，亦能覆舟，成也蕭何，敗也蕭何，這些道理在中醫里面顯得特別的重要。因為你診斷一個(gè)疾病，要從這個(gè)陰陽(yáng)里面去尋求，而治療疾病呢？依然要落實(shí)到這個(gè)陰陽(yáng)上面。我們如何判斷你是真正精通了中醫的方家，還是只掌握一招半式的“高手”呢？就是要看你對上面這個(gè)問(wèn)題的落實(shí)程度。而上面這個(gè)問(wèn)題的落實(shí)，實(shí)際上也就是時(shí)間的落實(shí)。比如我們診斷一個(gè)火熱病，火熱病聽(tīng)起來(lái)好像有點(diǎn)抽象，不好理解，但是，只要把它往時(shí)間上一靠，一想到夏日的重慶、南京，我們就能感覺(jué)出火熱病是一個(gè)什么情況。既然火熱病是一個(gè)這樣的情況，那怎樣對付它呢？我們就會(huì )很自然地想到冬天，冬天來(lái)了，自然不會(huì )再有炎熱的夏天?，F在我們對付夏天這樣一個(gè)炎熱的氣候，可以采用空調冷氣?？照{冷氣不就是把冬天搬到夏天里來(lái)了嗎？這可以說(shuō)是科學(xué)給我們生活帶來(lái)的一個(gè)極大的方便。
怎樣用時(shí)間來(lái)治??？上述空氣中的炎熱我們可以通過(guò)空調來(lái)解決，但是，體內的這個(gè)炎熱卻難以用空調來(lái)解決。這就要借助藥物的特性。你可以通過(guò)空調將秋日的涼爽、冬日的寒冷搬到這里來(lái)，我們也可以通過(guò)藥物的時(shí)方特性，使這個(gè)秋冬之氣作用到你的身上。比如按照中醫的治病原則，熱者宜寒之，我們用這個(gè)寒性的藥來(lái)治療這樣一個(gè)火熱性質(zhì)的疾病，不就是用的冬氣嗎？不就是利用藥物的特殊氣味模擬了一個(gè)冬日的時(shí)相嗎？同理，寒者熱之，我們用熱性的藥物來(lái)祛除寒性的病變，則是模擬的這個(gè)夏氣。時(shí)間或者時(shí)相可以通過(guò)開(kāi)藥來(lái)模擬，它必須有一個(gè)前提，就是這個(gè)藥物要具有時(shí)間或者時(shí)相的特性。有關(guān)這一點(diǎn)，我們在前面討論“病”的涵義時(shí)已經(jīng)談到過(guò)，藥物它有各式各樣的屬性，而其中一個(gè)最重要的或者說(shuō)綱領(lǐng)性的屬性就是氣味，將藥物的氣味一放到“方”上來(lái)，時(shí)間的屬性就很快出來(lái)了。所以，氣寒的藥就屬冬，氣涼的藥就屬秋，氣熱的藥就屬夏，氣溫的藥就屬春。再加上味的配合以及其他屬性的配合，藥物的這個(gè)時(shí)間特性就會(huì )更加精細。中醫治病為什么叫開(kāi)方？先師為什么說(shuō)中醫治病開(kāi)方就是開(kāi)時(shí)間？這是耐人尋味的。我們看《傷寒論》有三張很奇怪的方，一是青龍湯、一是白虎湯、一是真武湯，青龍湯不就是開(kāi)的東方？白虎湯不就是開(kāi)的西方？真武湯不就是開(kāi)的北方嗎？開(kāi)東方實(shí)際就是開(kāi)的春三月，開(kāi)寅卯辰；開(kāi)西方實(shí)際就是開(kāi)秋三月，開(kāi)申酉戌；開(kāi)北方呢？那當然就是冬三月，亥子丑了。所以，開(kāi)方開(kāi)藥為什么不是開(kāi)時(shí)間呢？當然是開(kāi)時(shí)間！
上面我們舉了青龍、白虎、真武（玄武），細心的人就會(huì )問(wèn)，為什么沒(méi)有朱雀？朱雀是南方，張仲景在《傷寒論》中確實(shí)沒(méi)有點(diǎn)出朱雀這個(gè)方，這也許是因為避諱或是其他的什么因素。但是，南方的這個(gè)代表方肯定會(huì )有，只是沒(méi)有安朱雀這個(gè)名。那么，《傷寒論》這112方中究竟哪一個(gè)方可以作“朱雀湯”呢？大家可以好好地琢磨。我的看法這個(gè)方肯定會(huì )在太陽(yáng)篇中。
方藥一聯(lián)系上時(shí)間，這個(gè)在思維上、在表述上就大大地進(jìn)了一步?，F在的人都在談中醫現代化，什么是中醫現代化呢？大多數人都認為分子生物學(xué)+中醫，或者現代科學(xué)的其他什么分支加到中醫上面來(lái)，或者是搞一些現代的實(shí)驗研究，這些就是中醫現代化?，F在的大多數人也就是這么在搞中醫的現代化。中醫的現代化要靠小白鼠來(lái)點(diǎn)頭，要靠小白兔來(lái)點(diǎn)頭。中醫是不是一定要小白鼠點(diǎn)頭才行？當然，這些可以稱(chēng)作現代化，但畢竟它只是一個(gè)方面。我們能不能換一個(gè)角度去考慮，把這個(gè)現代化的涵義定得更寬廣一些。比如我們可不可以把這個(gè)在傳統思維里、在傳統表述里建立的中醫拉近一些，使它在思維和表述上都比較接近現代的文化氣息。使中醫的理念能夠更為容易、更為方便、更為廣泛地為現代人所接受。不但是為患者這個(gè)群體所接受，亦為文化這個(gè)群體、科學(xué)這個(gè)群體，尤其是文化科學(xué)精英這個(gè)群體所接受。這樣就會(huì )形成許多傳統與現代真正結合與交流的契機。大家應該十分地清楚，上述這樣一個(gè)真正意義上的交流與結合必須依賴(lài)精英這個(gè)群體，這是高手對高手的事。傳統文化要想在現代科學(xué)里尋求知音，要想真正獲得現代科學(xué)的理解，這必是伯牙子期之間的事。我們現在臨床上用了青霉素再加一些清熱解毒的中藥，或者是四診之后再加一個(gè)CT、核磁共振，這個(gè)也叫結合嗎？這個(gè)恐怕是瞎胡鬧。這樣的結合也許只會(huì )浪費資源，它注定搞不出什么名堂。結合不是我們這個(gè)一般層次的事，結合是精英層次、高手層次的事。高僧不忌高道。但是，高手的結合總要有一個(gè)契機，伯牙遇子期，或者是子期遇伯牙總得有這么一個(gè)機緣，總得有這么一個(gè)介紹的機會(huì )。而我們將上述的思維與表述拉近到現代的軌道上來(lái)，無(wú)疑就增加了這個(gè)機會(huì )。所以，我們將中醫治病的思路，將中醫的處方用藥往時(shí)間上一靠，把它時(shí)間化了，或者時(shí)空化了，這個(gè)傳統與現代的距離一下就縮短了。這是不是一個(gè)現代化呢？我看是一個(gè)更有意義的現代化，一個(gè)更精彩的現代化。
我們看太陽(yáng)篇，太陽(yáng)病欲解于巳至未上，這就把時(shí)間的問(wèn)題擺出來(lái)了。打造欲解時(shí)。再看一看篇中的麻黃湯，麻黃湯有什么作用呢？麻黃湯氣溫熱、性開(kāi)發(fā)，服后身暖汗出，仿佛置身于夏日的火熱之中。太陽(yáng)病不是欲解于巳午未嗎？我麻黃湯就有這個(gè)巳午未的功能。我們說(shuō)麻黃湯辛溫解表，宣肺平喘，你可能覺(jué)得不好理解，或者覺(jué)得這個(gè)說(shuō)法太土氣，沒(méi)勁兒，可是我們說(shuō)麻黃湯具有夏日時(shí)相的作用，麻黃湯就是用藥物模擬打造了一個(gè)巳午未時(shí)相，那也許你的看法就不同了，也許你就會(huì )刮目相看這個(gè)麻黃湯。麻黃湯怎么會(huì )具有一個(gè)夏日的時(shí)間特性？麻黃湯怎么會(huì )模擬出一個(gè)夏日的變化內涵？在中醫里時(shí)間竟然可以模擬，時(shí)間竟然可以用藥物來(lái)打造，這不太新奇了嗎？這樣一個(gè)思維和表述角度的轉變，原來(lái)那個(gè)土里土氣的模樣也就完全改變了。加上這樣一些為什么的不斷提出，問(wèn)題就產(chǎn)生了，研究就產(chǎn)生了。從這個(gè)點(diǎn)上去研究，去碰撞，也許真正的結合處就會(huì )被研究出來(lái)，碰撞出來(lái)。在這樣一個(gè)基點(diǎn)上的研究和結合與我們上面提到的那些個(gè)研究結合是不是一回事呢？大家可以自己來(lái)回答這個(gè)問(wèn)題。
3、欲作時(shí)
欲解時(shí)的意義基本清楚后，我們就要像老夫子所說(shuō)的那樣，舉一隅而三反之，提出一個(gè)欲作（?。r(shí)來(lái)。欲解時(shí)關(guān)系到部分的診斷問(wèn)題，而更重要的是治療方面的問(wèn)題。在診斷方面，欲解時(shí)雖然也有一定的意義，但是，病人更關(guān)心的、更在記憶中的恐怕不是這個(gè)緩解或痊愈的時(shí)候，而是疾病什么時(shí)候發(fā)生，什么時(shí)候加劇，對這個(gè)病人會(huì )更清楚些。對這個(gè)疾病的發(fā)生或加劇的時(shí)，我們就提出一個(gè)相對的概念，叫做“欲作時(shí)”或者“欲劇時(shí)”。
太陽(yáng)病既然有一個(gè)欲解時(shí)，那么，按道理就必然會(huì )有一個(gè)欲作（?。r(shí)。欲解時(shí)在巳至未上，那欲作時(shí)呢？欲作時(shí)必定就在與欲解時(shí)巳午未相對的位置上，即亥至丑上。巳午未與亥子丑在十二支中正為相沖的關(guān)系，巳亥相沖，子午相沖，丑未相沖。所謂相沖，也就是相反的意思，在時(shí)相上相反，在陰陽(yáng)的變化上相反。所以，在亥子丑這個(gè)時(shí)相，陽(yáng)氣是入里收藏；這個(gè)時(shí)候是冬日，天氣最寒冷；此時(shí)不是陽(yáng)開(kāi)最盛而是陰開(kāi)最盛。這三個(gè)特性正好與欲解時(shí)相反，太陽(yáng)病能不欲作（?。┯谶@個(gè)時(shí)候嗎？
太陽(yáng)病的欲作時(shí)也應該與欲解時(shí)相同，至少應該從三個(gè)層面去看。如果一個(gè)咳嗽或者一個(gè)腹痛，它在日周期內有很大的規律性，比如都在亥子丑這段時(shí)間，也就是半夜的這段時(shí)間發(fā)作或者加劇，那我們應該首先考慮它有太陽(yáng)病的可能性。這個(gè)咳嗽可能是太陽(yáng)咳嗽，這個(gè)腹痛可能是太陽(yáng)腹痛。所以，欲作時(shí)對于疾病的診斷，對于病因的尋求，顯然具有更重要的意義。
4、總觀(guān)六經(jīng)病欲解時(shí)
以上我們討論了太陽(yáng)病的欲解時(shí)，現在讓我們總起來(lái)看一看六經(jīng)病的欲解時(shí)，看看陰陽(yáng)之間有一個(gè)什么樣的差別。這個(gè)差別可以略分為二：時(shí)異治異，時(shí)同治同。
其一，三陽(yáng)病的欲解時(shí)從寅始，至戌終，共計九個(gè)；三陰病的欲解時(shí)從亥始，至卯終，共計五個(gè)。
其二，三陽(yáng)病的欲解，太陽(yáng)為巳午未，陽(yáng)明為申酉戌，少陽(yáng)為寅卯辰，三者雖相接，但互不相交搭；三陰病的欲解時(shí)，太陰為亥子丑，少陰為子丑寅，厥陰為丑寅卯，三者互為交錯，互為共同。
六經(jīng)病欲解時(shí)的這個(gè)差別具有什么意義呢？我想這個(gè)意義亦可以分成下面幾個(gè)方面：
其一，陽(yáng)道常饒，陰道常乏。這是一句天文上的術(shù)語(yǔ)，饒就是長(cháng)的意思，富足的意思，乏，就是短缺。我們從天文上看，日為陽(yáng)月為陰，日的自轉周期是一年，月的自轉周期是一月，陽(yáng)的周期大大地長(cháng)于陰的周期。在這一點(diǎn)上，三陽(yáng)的欲解時(shí)與三陰的欲解時(shí)正好與這個(gè)“陽(yáng)道常饒，陰道常乏”相應。再看一些其他方面的情況，在《素問(wèn)·上古天真論》里，在談到男女的生理節律時(shí)，男子以八八為節，女子以七七為節。男子八八六十四歲天癸竭，女子七七四十九歲天癸竭，男女相差十五年．這個(gè)陰陽(yáng)的生理節律，顯然與上面的陽(yáng)長(cháng)陰短甚相合應。另外陽(yáng)以應晝，陰以應夜，三陽(yáng)病的欲解時(shí)多在白晝，而三陰病的欲解時(shí)則多在黑夜。從這樣一些相應關(guān)系中我們可以看到，六經(jīng)病欲解時(shí)的建立，它的基礎是很深厚的，它依托的是整個(gè)自然。因此，欲解時(shí)問(wèn)題絕非一筆可以帶過(guò)，應該值得我們很好地研究。
其二，三陽(yáng)病的欲解時(shí)互不相交，各有獨立的三個(gè)時(shí)辰。證之三陽(yáng)各篇，太陽(yáng)多為表寒，陽(yáng)明多為里熱，少陽(yáng)則在半表半里。故治太陽(yáng)以解表，治陽(yáng)明以清里，治少陽(yáng)以調樞，三者涇渭分明。三陰的欲解時(shí)雖亦各占三個(gè)時(shí)辰，但是相互交錯，相互共有。證之于三陰各篇，太陰、少陰、厥陰雖亦有小異，然而里虛寒病卻始終貫穿其間，四逆輩不但用于太陰病，且通用于少厥二陰之病。
通觀(guān)六經(jīng)病欲解時(shí)，則見(jiàn)時(shí)異治異，時(shí)同治同。由此方知《素問(wèn)·六節藏象論》所云：“不知年之所加，氣之盛衰，虛實(shí)之所起，不可以為工矣?！狈翘撜Z(yǔ)也。時(shí)可輕乎？不可輕也！太陽(yáng)病綱要就討論到這里。
陽(yáng)明病 (轉載)
發(fā)表者：趙東奇 988人已讀
陽(yáng)明病概說(shuō)
成因       1陽(yáng)明經(jīng)脈直接感邪，“正陽(yáng)陽(yáng)明” 陽(yáng)明經(jīng)脈直接被風(fēng)寒邪氣 所傷，陽(yáng)明經(jīng)的陽(yáng)氣被郁，但是陽(yáng)明是主里的，也就是說(shuō)陽(yáng)明的陽(yáng)氣， 它的作用部位是在人體的內部，所以陽(yáng)明經(jīng)脈受邪以后它這個(gè)病程持續時(shí)間很短，因為陽(yáng)明的陽(yáng)氣，它不走表，它走里
2太陽(yáng)之邪不解，邪傳陽(yáng)明，或者是太陽(yáng)誤治，邪傳陽(yáng)明，太陽(yáng)病應當發(fā)汗，結果誤用了下法、吐法，或者火療，導致津液耗 傷，邪氣就勢入里化熱、成燥而傳陽(yáng)明，太陽(yáng)陽(yáng)明
3少陽(yáng)病誤治，導致了邪傳陽(yáng)明，少陽(yáng)病誤治以后傷了津液，然后少陽(yáng)邪氣傳入陽(yáng)明化熱、成燥，少陽(yáng)陽(yáng)明
4陽(yáng)明和太陰相表里，當太陰病陽(yáng)氣恢復，就可以出現陰病出陽(yáng)，臟邪還腑
病變部位
1經(jīng)絡(luò )的角度來(lái)講，它涉及到足陽(yáng)明經(jīng)
2臟腑的角度來(lái)講，它涉及到足陽(yáng)明胃腑和手陽(yáng)明大腸腑。
小腸腑的病變也包括在《傷寒論》中的陽(yáng)明病的范圍之內
陽(yáng)明的生理
1足陽(yáng)明的經(jīng)脈我們把握這個(gè)要點(diǎn)，行于頭、面、胸、腹，它也是從 頭至足，足經(jīng)影響范圍廣。
2足陽(yáng)明胃經(jīng)絡(luò )脾屬胃，脾和胃相連，經(jīng)脈相互絡(luò )屬，溝通了脾和胃的表里關(guān)系，所以在經(jīng)絡(luò )循行上，我們應當知道它絡(luò )脾屬胃
3 足陽(yáng)明胃經(jīng)的經(jīng)別上通于心，陽(yáng)明里熱內盛，陽(yáng)明實(shí)熱內盛的時(shí)候，可以出現譫語(yǔ)，出現煩躁，出現心中懊憹。
4胃的功能主要是受納、腐熟水谷。腸道的作用主要是傳輸、排泄糟粕。受納、腐熟水谷，傳輸、排泄糟粕，這就是整個(gè)胃腸的功能，特點(diǎn)，以降為順，陽(yáng)明的氣以降為順，以通為用，六腑都是以通為用。  脾和胃相表里，都屬于中州。納化相依。
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燥濕相濟，這里所說(shuō)的燥是生理的，是說(shuō)胃是靠它的陽(yáng)熱之氣來(lái)腐熟水谷，這叫胃主燥；脾是靠它所吸收、所輸布的津液來(lái)滋潤胃腸的，脾靠它所吸收的水谷精微和津液來(lái)滋潤全身，來(lái)滋潤胃腸，這叫脾主濕，所以這里的燥和濕不是病理的，而是指的一種生理功能氣血化生之源，是人體的后天之本。  所以陽(yáng)明病如果治療不得當，過(guò)度地瀉下，就會(huì )導致脾陽(yáng)損傷。而太陰脾的病，當陽(yáng)氣恢復，太陰脾的濕濁、濁邪不化的時(shí)候，脾陽(yáng)恢復以后，邪氣就可以從陽(yáng)明燥化而外出陽(yáng)明，所以后世醫家就有“實(shí)則陽(yáng)明，虛則太陰”的說(shuō)法，這就表明了陽(yáng)明病和太陰病之間的密切關(guān)系。
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陽(yáng)明病的證候分類(lèi)和治法
經(jīng)證
“葛根浮長(cháng)主陽(yáng)明，緣緣面赤額頭痛，發(fā)熱惡寒身無(wú)汗，目痛鼻干臥不寧?！彼枋龅淖C候是既有發(fā)熱、惡寒，這種風(fēng)寒邪氣侵襲體表的，初起階段的這種臨床表現
陽(yáng)明熱證
如果熱郁胸中，熱郁胸膈，那就是上焦的陽(yáng)明經(jīng)脈被熱所郁的表現。如果熱進(jìn)入中焦，因為中焦也是陽(yáng)明經(jīng)所過(guò)的，熱注入下焦，下焦也是陽(yáng)明經(jīng)所過(guò)的，都可以把它叫做陽(yáng)明的熱證。
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熱郁胸膈的證候，那是太陽(yáng)病誤治以后造成的。而陽(yáng)明熱郁胸膈，是陽(yáng)明經(jīng)。也就是說(shuō)，邪氣由太陽(yáng)而來(lái)的，那屬于太陽(yáng)病的熱郁胸膈證；邪氣由陽(yáng)明而來(lái)的，那屬于陽(yáng)明經(jīng)的熱郁胸膈證，都屬于熱郁胸膈證，治療用同樣一個(gè)方子。梔子豉湯
熱在中焦，胃熱彌漫，或者胃熱彌漫，胃熱很盛，損傷氣津，或胃熱彌漫，津氣兩傷，這個(gè)時(shí)候就用辛寒折熱，白虎湯，或者白虎加人參湯。
熱在下焦，下焦是水液代謝重要的場(chǎng)所，所以熱在下焦很容易出現水熱互結，又伴陰傷。清熱利尿育陰。豬苓湯。
從治法來(lái)看，熱在上焦的用清宣法，給邪氣于出路，使邪氣從上面走；熱在下焦的用清利法，清熱利尿育陰，使熱從下走；只有熱在中焦，上不著(zhù)天，下不著(zhù)地，宣也宣不走，利也利不走，那我就在中焦中和掉它，這叫辛寒折熱。
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陽(yáng)明實(shí)證
氣分的實(shí)證1陽(yáng)明腑實(shí)證，三承氣湯證， 2脾約證， 3津虧便結證。
血分證主要是陽(yáng)明蓄血證。
陽(yáng)明虛證
三虛寒證，陽(yáng)明虛寒證應當看成是屬于雜病。平常的胃家虛寒
陽(yáng)明濕熱發(fā)黃證
陽(yáng)明病的提綱
“陽(yáng)明之為病，胃家實(shí)是也?！盵180]
*“陽(yáng)明之為病，胃家實(shí)是也”，說(shuō)胃家實(shí)是陽(yáng)明病的主要證候，胃家是指病位在胃腸系統?！皩?shí)”一般的教材都根據《素問(wèn)·通評虛實(shí)論》里頭所以的“邪氣盛則實(shí)，精氣奪則虛”，把這個(gè)實(shí)字解釋成凡是邪在陽(yáng)明、邪氣盛的證候都叫實(shí)，把胃熱彌漫的證候，把胃熱彌漫津氣兩傷的證候，這是邪氣盛，也叫實(shí)。把陽(yáng)明腑實(shí)證、脾約證和津虧便結證也是實(shí)，因為它不僅有熱盛而且還有有形邪氣像腸道的糟粕這樣有形邪氣的存在，當然屬于實(shí)證了。
仲景用實(shí)就是指有形的病理產(chǎn)物。因此，“胃家實(shí)”我自己覺(jué)得就是指的陽(yáng)明腑實(shí)證、脾約證、津虧便結證，甚至包括陽(yáng)明蓄血證，指的是有有形的病理產(chǎn)物存在的這種陽(yáng)明病。 而陽(yáng)明腑實(shí)證、脾約證和 津虧便結證、陽(yáng)明蓄血證，這正是陽(yáng)明病的主要證候。
“問(wèn)曰：病有太陽(yáng)陽(yáng)明，有正陽(yáng)陽(yáng)明，有少陽(yáng)陽(yáng)明，何謂也？答曰：太陽(yáng)陽(yáng)明者，脾約是也；正陽(yáng)陽(yáng)明者，胃家實(shí)是也；少陽(yáng)陽(yáng)明者，發(fā)汗、 利小便已、胃中燥、煩、實(shí)，大便難是也?！保?79）
*陽(yáng)明病的三種不同來(lái)路，也談了形成陽(yáng)明病以后，所出現的各種結果。太陽(yáng)陽(yáng)明，正陽(yáng)陽(yáng)明，少陽(yáng)陽(yáng)明。
“ 問(wèn)曰：何緣得陽(yáng)明??？答曰：太陽(yáng)病，若發(fā)汗，若下，若利小便，此亡津液，胃中干燥，因轉屬陽(yáng)明。不更衣，內實(shí)，大便難者，此名陽(yáng)明也?！盵181]
*“不更衣”就是不大便。 “不更衣”是脾約證，“內實(shí)”就是前面所說(shuō)的胃家實(shí)，就指的陽(yáng)明腑實(shí)證，大便難就是那個(gè)津虧便結證，需要用蜜煎方，這些都屬于陽(yáng)明病。這條是說(shuō)太陽(yáng)病誤治以后，可以形成陽(yáng)明病，形成陽(yáng)明病以后，可能出現，不大便，大便難，或胃家實(shí)。
“本太陽(yáng)，初得病時(shí)，發(fā)其汗，汗先出不徹，因轉屬陽(yáng)明也，傷寒發(fā)熱，無(wú)汗，嘔不能食，而反汗出濈濈然者，是轉屬陽(yáng)明也?！保?85）
*太陽(yáng)病，開(kāi)始得病的時(shí)候用發(fā)汗的方法，要求“遍身漐漐微似有汗者益佳”，而且要求能夠持續出一段時(shí)間的汗，“凡發(fā)汗，欲令手足 俱周，漐漐然，一時(shí)間許?！?，發(fā)汗的這種要求都能夠達到才能實(shí)現脈靜、身涼、汗出、熱退的這種效果。汗出不徹，或者出汗的時(shí)間太短，結果就導致邪氣留連不解，“因”就是“就”， 就轉屬陽(yáng)明。 轉屬就是邪氣就完全傳入陽(yáng)明，傳而已盡曰轉屬。  傷寒是發(fā)熱無(wú)汗的，它可能伴有正氣抗邪于表，不能顧護于里而出現里氣上爭的嘔吐，不能食。一個(gè)外感病可能會(huì )出現這種情況，接著(zhù)而反汗出濈濈然者，濈濈然就是汗出連綿不斷的樣子，反而出現了汗出如流水連綿不斷，由傷寒的無(wú)汗變成了汗出連綿不斷，而且仍然有發(fā)熱，這提示邪氣已經(jīng)完全轉屬陽(yáng)明，因為陽(yáng)明病是里熱里實(shí)的證候。里熱逼迫津液外越，必然要有汗出，因此在《傷寒論》的原文里，有一句話(huà)叫做“陽(yáng)明病，法多汗”。也就是說(shuō)，陽(yáng)明病理應當多汗。所以一個(gè)傷寒發(fā)熱，由無(wú)汗轉成汗出如流水連綿不斷的話(huà)，我們就可以完全判斷這是轉屬陽(yáng)明。
“傷寒轉系陽(yáng)明者，其人濈然微汗出也?！保?88）
*傳而已盡曰轉屬，傳而未盡曰轉系，太陽(yáng)邪氣并沒(méi)有完全傳入陽(yáng)明，太陽(yáng)還有表邪，但是陽(yáng)明里熱已盛，這種情況把它叫做轉系。其人濈然微汗出，邪入陽(yáng)明的話(huà)就會(huì )汗出不斷。微汗出提示了表有邪氣，表氣不暢，這是轉系陽(yáng)明的特征。
“問(wèn)曰：陽(yáng)明病外證云何？答曰：身熱， 汗自出，不惡寒，反惡熱也?！保?82）
*陽(yáng)明病的外證，指的是里熱里實(shí)，表現于外的臨床特征?！吧頍帷边@是里熱盛的表現，陽(yáng)明胃熱彌漫的白虎湯證和白虎加人參湯證，它的熱型是熱結在里，表里俱熱；調胃承氣湯的適應證的熱型是蒸蒸發(fā)熱，就是里熱熾盛的樣子；大承氣湯適應證的熱型是日晡所發(fā)潮熱，無(wú)論是里熱還是里實(shí)，都以身熱為主要特征。陽(yáng)明病它的特征就是多汗，身熱。
“問(wèn)曰：病有得之一日，不發(fā)熱而惡寒者，何也？答曰：雖得之一日，惡寒將自罷，即自汗出而惡熱也?！保?83）
*陽(yáng)明病得的第一天，是外來(lái)的風(fēng)寒邪氣傷了陽(yáng)明經(jīng)表，陽(yáng)氣還沒(méi)有來(lái)得及聚集起來(lái)抗邪，還沒(méi)有表現為發(fā)熱，陽(yáng)氣被傷，溫煦失司，所以陽(yáng)明經(jīng)表證的初期階段， 和太陽(yáng)經(jīng)表證的初期階段一樣，也是先見(jiàn)惡寒，所以不發(fā)熱而惡寒。陽(yáng)明經(jīng)表證的初期階段，是風(fēng)寒邪氣傷陽(yáng)明經(jīng)脈的陽(yáng)氣，最早的時(shí)候陽(yáng)氣被傷，溫煦失司，惡寒先見(jiàn)，所以這里說(shuō)不發(fā)熱而惡寒，這也是陽(yáng)明病，但是這種陽(yáng)明病，因為陽(yáng)明的陽(yáng)氣主要作用于人體內部， 它不在體表抗邪，所以邪氣只要一沾陽(yáng)明經(jīng)的邊，它必然循經(jīng)入里化熱，一化熱就出現了但熱不寒的臨床表現，所以仲景接著(zhù)回答“雖得之一日，惡寒將自罷?！?div style="height:15px;">“問(wèn)曰：惡寒何故自罷？答曰：陽(yáng)明居中，主土也，萬(wàn)物所歸，無(wú)所復傳，此為陽(yáng)明病也?！保?84）
*經(jīng)表受寒，不用治療， 惡寒一天就自己緩解了，就不惡寒而變成反惡熱了，說(shuō)“此為陽(yáng)明病也”。 陽(yáng)明經(jīng)表被寒邪所傷，這個(gè)寒邪就會(huì )迅速地入里，因為陽(yáng)明的陽(yáng)氣它不抗邪于表。他只作用于人體內部，所 以只要一沾陽(yáng)明經(jīng)的邊，邪氣就會(huì )迅速地入里，它不像太陽(yáng)，太陽(yáng)的陽(yáng)氣是抗邪于表的，它有防御外邪的作用，所以太陽(yáng)病表證階段，持續時(shí)間可以是 7 天，而陽(yáng)明表證的階段非常非常短暫，這是和陽(yáng)明的生理相關(guān)的
“傷寒三日，陽(yáng)明脈大?！保?86）
外感病的第三天，如果邪氣是在陽(yáng)明的話(huà)，它的特征是脈出現了大脈，大脈后世醫家把它解釋成洪大脈，這是由于里熱盛，鼓動(dòng)氣血，氣盛血涌的緣故，所以脈摸上去滑、大而數。
陽(yáng)明病本證（熱證）
“陽(yáng)明病，脈浮而緊，咽燥， 口苦，腹滿(mǎn)而喘，發(fā)熱汗出，不惡寒，反惡熱，身重?！保?21）
脈浮主熱，也就是我們前面多次提到的，主熱的那個(gè)浮脈，輕取即得，重按滑數有力。緊主邪氣盛。咽燥、口苦是陽(yáng)明經(jīng)脈有熱邪上擾清竅的表現，熱邪壅滯氣機的表現。喘是陽(yáng)明之熱迫肺的表現。身重是熱邪壅塞氣機?！昂笆⑸砩硗?，寒邪輕則身癢，熱邪重則身重”，這是在《傷寒論》中辨身體的這種痛、癢、重的時(shí)候，三個(gè)辨證的基本依據。
*“若發(fā)汗則燥”，如果誤用辛溫發(fā)汗，那就會(huì )更傷津助熱，“心憒憒，反譫語(yǔ)”，傷津助熱，胃中燥，胃中燥熱循經(jīng)上擾心神，就可以出現心中煩亂，使心主語(yǔ)言的功能失常，就可以出現譫語(yǔ)?！叭艏訙蒯?， 必怵惕，煩燥不得眠”，如果誤用火針，就會(huì )傷心神，因為火針本身，對病人有一種威懾的力量，會(huì )傷心神，再加上用火針傷陰助熱，所以病人就出現了恐懼不安，同時(shí)陰虛火旺就出現了煩躁不得眠。
口苦的病人，根據口苦發(fā)作的時(shí)間來(lái)判斷他是病在少陽(yáng)還是病在陽(yáng)明。比方說(shuō)這個(gè)病人睡到后半夜，到黎明的時(shí)候口苦、口干特別明顯，這多半是肝膽有熱；如果是午休起來(lái)，口苦、口干特別明顯，這常常是胃火?？酁榛鹬?，凡是臟腑有熱都可以見(jiàn)到口苦，膽火上炎口苦最多見(jiàn)，也最嚴重。
熱在下焦
“若下之，則胃中空虛，客氣動(dòng)膈，心中懊憹，舌上胎者，梔子豉湯主之?！?div style="height:15px;">陽(yáng)明熱在經(jīng)，里未成實(shí)，不能瀉下，結果瀉下以后就造成了一系列的證候的變化，第一個(gè)證候是導致邪氣內陷胸膈，無(wú)形邪熱蘊郁心胸，留擾胸隔，就出現了虛煩證，誤用下法就導致了胃中空虛，于是乎在陽(yáng)明經(jīng)的邪氣就趁虛內陷胸膈，熱陷胸膈，郁熱擾心就出現了心中懊憹，所謂“舌上胎”，是指的舌上有薄黃苔，提示了里有熱。這樣的特征治療用梔子豉湯清宣郁熱。
陽(yáng)明病，下之，其外有熱，手足溫，不結胸，心中懊憹，饑不能食，但頭汗出者，梔子豉湯
主之。十五。用前第十一方。[228]
*“陽(yáng)明病，下之，其外有熱，手足溫?！庇惺肿銣?，因為陽(yáng)明主四肢，脾也主四肢，所以邪在陽(yáng)明可以見(jiàn)手足溫，后面我們還會(huì )提到手足溫而渴者是邪在陽(yáng)明?！笆肿阕詼卣?，是為系在太陰?！彼砸?jiàn)到手足四肢的證候，常常歸屬于陽(yáng)明或者太陰。但太陰病不發(fā)熱。手足溫，伴有身熱口渴的是病屬陽(yáng)明?！安唤Y胸”，邪氣沒(méi)有和有形的病理產(chǎn)物相結，而出現了郁熱擾心的心中懊憹。饑不能食，就是有饑餓感但是不能夠進(jìn)食，胃有熱則消谷善饑。饑不能食，這個(gè)熱不是胃中陽(yáng)氣真正的亢盛，這種邪熱不能夠消化飲食，所以不能食，“但頭汗出者”，是熱郁胸膈中，熱不得外越，所以身上沒(méi)有汗，但是陽(yáng)熱上蒸，可以見(jiàn)到頭部出汗。
“但頭汗出”
1濕熱發(fā)黃證，濕熱相合，熱不得外 越，陽(yáng)熱上蒸，見(jiàn)到但頭汗出，身無(wú)汗，劑頸而還。
2大陷胸湯證，是水熱互結，熱不得外越，陽(yáng)熱上蒸，可見(jiàn)但頭汗出。
3火逆證中談到，火邪傷陰內熱證，里有熱要逼迫津液外越而為汗，但是因為陰已經(jīng)傷了，化源不足，所以身上沒(méi)有汗，殘存的津液，被邪熱上蒸，而見(jiàn)到頭汗出。
4熱郁胸膈證，或者說(shuō)熱在上焦證，由于熱郁胸中不得外越，身上沒(méi)有汗，陽(yáng)熱上蒸，見(jiàn)到頭汗出。
熱在上焦，距熱很近，所以用清熱宣透的方法，這叫清宣郁熱法。
（熱在中焦） “傷寒，脈浮滑，此以表有熱，里有寒，白虎湯主之?！保?76）
*這里的脈浮滑的浮，不是主表的浮脈，是主熱的浮脈。
在《傷寒論》中主熱的浮脈，有“心下痞，按之濡，其脈關(guān)上浮者，大黃黃連瀉心湯主之?！?，有“小結胸病，正在心下，按之則痛，脈浮滑者，小陷胸湯主之?！?。浮主里熱，這個(gè)里熱沒(méi)有和有形邪氣相結，里熱是彌散的，所以它才能鼓動(dòng)氣血，使血管擴張，使氣盛血涌，而表現了一個(gè)輕取即得的脈象，但是重按滑數有力，仲景就把這種脈叫做浮滑，提示里有熱，所以脈浮滑提示熱邪彌散周身、充斥內外的，或者叫做彌漫周身，充斥內外，所以我們把這種證候叫做胃熱彌漫證。
“表有熱，里有寒”，這顯然是錯簡(jiǎn)，里有寒不應當用白虎，而且表有熱，在《傷寒論》中只有表有寒的時(shí)候，也沒(méi)有表有熱。明明知道這是錯簡(jiǎn)，但是我們在寫(xiě)《傷寒論講義》的時(shí)候，還要根據它的原文照模樣給它畫(huà)下來(lái)，但是我們后人要給做一些解釋。 “傷寒，脈浮滑，此以表無(wú)寒，里有熱?！边@正是白虎湯的適應證， 用白虎湯辛寒折熱，在《傷寒論》中，白虎湯適應證的脈象，一個(gè)是脈浮滑，一個(gè)是脈滑，你看脈滑是里有熱。今天講方劑的時(shí)候說(shuō)白虎湯的適應證是身大熱，口大渴，汗大出，脈洪大。脈洪大在 《傷寒論》中，不見(jiàn)于白虎湯的適應證，而見(jiàn)于白虎加人參湯的適應證。
白虎湯是是辛寒清熱的一個(gè)代表方，藥物由知母、石膏、甘草、粳米組成。 粳米是旱稻。
白虎湯的適應證
“三陽(yáng)合病，腹滿(mǎn)，身重，難以轉側，口不仁，面垢，譫語(yǔ)，遺尿，發(fā)汗則譫語(yǔ)，下之則額上生汗，手足逆冷，若自汗出者，白虎湯主之?！保?19）
*陽(yáng)明熱盛的特征，腹滿(mǎn)是陽(yáng)明有熱，熱壅氣機，所以不一定見(jiàn)到腹滿(mǎn)就判定是里實(shí)，身重是熱邪壅滯經(jīng)脈的氣機?！吧碇?，難以轉側”，經(jīng)脈氣機壅滯， 翻身都翻不動(dòng)?！翱诓蝗省本褪强谥邪l(fā)木，食不知味?！懊婀浮?就是面部沒(méi)有光澤，如蒙油垢，像臉很臟一樣。這兩個(gè)癥狀，是陽(yáng)明之熱循經(jīng)上擾的表現?！白d語(yǔ)”，因為陽(yáng)明經(jīng)的經(jīng)別上通于心，所以當陽(yáng)明之熱循經(jīng)上擾心神的時(shí)候，可以出現心主語(yǔ)言的功能失常，于是乎就導致了譫語(yǔ)?！斑z尿”是熱盛神昏的表現。
“若自汗出者，白虎湯主之?！比绻钟欣餆岜破冉蛞和庠降淖院钩?，那么陽(yáng)明胃熱彌漫的臨床特征，明顯是偏重的，所以就用白虎湯來(lái)治療，也就是說(shuō)白虎湯，可以用于治療三陽(yáng)合病、陽(yáng)明熱盛的證候?！鞍l(fā)汗則譫語(yǔ)”下面有一個(gè)“甚”字，應當“發(fā)汗則譫語(yǔ)甚”。熱盛的證候，誤辛溫發(fā)汗，那就會(huì )更傷津助熱，譫 語(yǔ)就會(huì )加重，所以說(shuō)“發(fā)汗則譫語(yǔ)甚”，“下之則額上生汗，手足逆冷”，熱盛的證候，里無(wú)實(shí)邪，如果誤下的話(huà)，下面傷陰，上面陽(yáng)脫，也就是陰竭于下，陽(yáng)脫于上。額上生汗呢，就是額頭部汗出如油，凝而不流，這是陽(yáng)氣上脫的一種表現?！笆肿隳胬洹笔顷?yáng)氣虛衰，四末失溫的表現，所以“發(fā)汗則譫語(yǔ)，下之則額上生 汗，手足逆冷”，是指的三陽(yáng)合病、陽(yáng)明熱盛的時(shí)候，不能用辛溫發(fā)汗，不能用苦寒攻下，只能用白虎湯來(lái)清熱。
在《傷寒論》中，白虎加人參湯的適應證共有五條。
1         首先是熱的問(wèn)題，熱結在里，表里俱熱，熱源不在表，而在體內。見(jiàn)于168 條。
2         無(wú)大熱，但是有心煩，這是 169 條。無(wú)大熱是因為汗出太多，可是在內里有心煩，所以這就提示了里熱盛。
3         汗的問(wèn)題，在第26 條，提到了大汗出，這是熱迫津液外越的表現。
4         渴的問(wèn)題，第 26 條說(shuō)“大煩渴不解”，第168 條說(shuō)“大渴舌上干燥而煩，欲飲水數升者”，第 170 條說(shuō)“渴欲飲水”，第220 條說(shuō)“渴欲飲水，口干舌燥者”，條條提到了口渴。 這說(shuō)明口渴這個(gè)癥狀是大煩渴不解。一是熱盛傷津，引水自救，這是生理需要，喝完水又不解渴是熱盛耗氣，氣不化津，所以喝完水，由于氣被傷，不能夠把水液變成人體所需要的津液，所以仍然是大煩渴不解所以出現大煩渴不解的病機所在。
5         脈洪大，見(jiàn)原文第26 條，退的時(shí)候很快，來(lái)的時(shí)候洶涌澎湃，是熱邪盛，熱盛鼓動(dòng)氣血的表現，退的時(shí)候快是氣陰不足，所以洪大脈實(shí)際上是邪氣盛的同時(shí)，已經(jīng)伴有了氣血衰的表現。因此真正的洪大脈，不應當見(jiàn)于白虎湯的適應證，而當見(jiàn)于白虎加人參湯的適應證，因為白虎加人參湯的適應證才是熱盛而津氣兩傷。
6         時(shí)時(shí)惡風(fēng)，背微惡風(fēng)寒，這兩個(gè)癥狀，時(shí)時(shí)惡風(fēng)見(jiàn)于 168 條，背微惡風(fēng)寒見(jiàn)于 169 條， 時(shí)時(shí)惡風(fēng)是因為白虎加人參湯證熱迫津液外越有大汗出，汗出肌腠疏松， 不勝風(fēng)襲。背微惡風(fēng)寒是熱盛耗氣，氣不固表。后背是人體的表，后背和手腳是反映人體陽(yáng)氣是不是虛衰的最敏感的部位。所以后背時(shí)時(shí)惡風(fēng)，反映了氣傷，氣不固表的一個(gè)特征。
這就是《傷寒論》中涉及到白虎加人參湯證的全部臨床表現，以及它的病機，我們都介紹在這里了。
“服桂枝湯，大汗 出后，大煩渴不解，脈洪大者，白虎加人參湯主之?！保?6） “傷寒，脈浮，發(fā)熱，無(wú)汗，其表不解，不可與白虎湯?！保?70）
*“無(wú)汗不可用白虎” “有汗不可用麻黃”。
“渴欲飲水，無(wú)表證者，白虎加人參湯主之?！?div style="height:15px;">傷寒無(wú)大熱， 口燥渴， 心煩， 背微惡寒者， 白虎加人參湯主之。三十一。用前方。[169]
傷寒脈浮，發(fā)熱無(wú)汗，其表不解，不可與白虎湯?？视嬎?，無(wú)表證者，白虎加人參湯主之。三十二。用前方。[170]
傷寒，若吐若下后，七八日不解，熱結在里，表里俱熱，時(shí)時(shí)惡風(fēng)，大渴，舌上干燥而煩，欲飲水數升者，白虎加人參湯主之。方三十。[168]
知母六兩石膏一斤，碎甘草二兩，炙人參二兩粳米六合
上五味，以水一斗，煮米熟湯成，去滓。溫服一升，日三服。此方立夏后、立秋前乃可服，立
秋后不可服。正月、二月、三月尚凜冷，亦不可與服之，與之則嘔利而腹痛。諸亡血虛家亦不
可與，得之則腹痛利者，但可溫之，當愈。
“若渴欲飲水，口干舌燥者，白虎加人參湯主之?！保?22）
白虎湯，在《傷寒論》中他主張是夏天用比較合適，立夏后立秋前用，這個(gè)時(shí)候自然界氣候很熱，那你用白虎湯，不怕它傷中焦的陽(yáng)氣，說(shuō)立秋以后到立春以前，特別是冬天特別寒冷的時(shí)候，用白虎湯要慎重一些，因為季節寒冷。
我們說(shuō)白虎加人參湯這張方子，在臨床上，在外感熱病的病程中，凡是病程進(jìn)入胃熱彌漫、津氣兩傷的時(shí)候，經(jīng)常用得到它。就是在雜病中，或者是糖尿病，或者是尿崩證，或者是神經(jīng)性多飲多尿證，或者是甲狀腺機能亢進(jìn)，或者是高血壓等等，這些病證只要見(jiàn)到病機是陽(yáng)明胃熱盛而津氣兩傷的，我們都可以用白虎加人參湯來(lái)治療。我們把它加減化裁治療過(guò)糖尿病，改善某些癥狀，降低血糖有一定的療效。但是辯證一定有個(gè)前提，是胃熱勝的津氣兩傷?！瓣?yáng)氣者精則養神，柔則養筋”，形體不能養，精神也不能養。
熱在中焦
“若脈浮，發(fā)熱，渴欲飲水，小便不利者，豬芩湯主之?！保?23）
*這里的脈浮發(fā)熱，不是主表，而是主里熱，里有熱，這是陽(yáng)明經(jīng)熱誤下以后，使熱邪進(jìn)入下焦。
“小結胸病，正在心下，按之則痛，脈浮滑者，小陷胸湯主之?！蹦莻€(gè)浮脈主熱；“傷寒，脈浮滑，此表無(wú)寒，里有熱，白虎加人參湯主之?！蹦?個(gè)浮脈主熱；“心下痞，按之濡，其脈關(guān)上浮者，大黃黃連瀉心湯主之”， 那個(gè)浮脈主熱；我們現在談到的“脈浮，發(fā)熱”，這正是熱入下焦里有熱的表現。
下焦是水液代謝重要的場(chǎng)所，熱入下焦必然要和水邪相結，因此形成了水熱互結的證候，水熱互結，津液不化，水液不能變成津液，出現了渴欲飲水?？视嬎怂疅峄ソY，津液能化生的因素之外，也有誤下傷陰的這種因素在內。因為這個(gè)病的來(lái)路，是個(gè)陽(yáng)明經(jīng)脈有熱，誤下容易傷下焦的陰液，誤下傷陰，陰液被傷，津液不足也會(huì )有口渴，所以這個(gè)口渴的病機是雙重的，既是水熱互結，津液不化所造成的，也是誤下以后下焦陰傷，津液不足的反應。小便不 利，這是水熱互結，氣化失司，排除廢水的功能發(fā)生了障。但是五苓散證的小便不利就是尿少，而豬苓湯證的小便不利是小便短赤、尿道澀痛，甚至有尿頻、尿急、尿痛這樣的泌尿道刺激癥狀。
豬苓湯適應證的主證是三大主證，水熱互結，氣化不利，主出現小便不利；水熱互結，津液不化，又有陰傷津液不足，所以就出現了渴欲飲水；有陰虛就有火旺，陰虛火旺，心腎不交，所以就出現了心煩不得眠，治療用豬苓湯，育陰清熱利水。
豬苓湯這張方子，用了豬苓、茯苓、澤瀉來(lái)淡滲利水，用了滑石來(lái)滑竅清熱袪濕，它特別有改善泌尿道刺激癥狀的功效，滑竅清熱袪濕，它有利竅的作用，阿膠來(lái)養陰，養腎中之水，養腎中之陰，所以針對陰虛而水熱互結的證候，應當有很好的療效。
“陽(yáng)明病，汗出而渴者，不可與豬苓湯?！保?24）
*汗出多是里熱盛，逼迫津液外越的表現，所以這個(gè)熱是胃熱彌漫，這個(gè)口渴是胃熱津傷，應當用白虎湯或者是白虎加人參湯來(lái)治療，這是熱在中焦。熱在中焦不可與豬苓湯，“以汗多胃中燥”?！柏i苓湯復利其小便故也”豬苓湯是利小便的一個(gè)方子，如果熱在下焦，熱和水相結的話(huà)，用豬苓湯是可以的。
關(guān)于陽(yáng)明熱證的三個(gè)證候就談完了。
陽(yáng)明的實(shí)證
陽(yáng)明腑實(shí)證
它是熱盛傷津，津傷化燥，因燥成實(shí)，邪熱和陽(yáng)明糟粕相結，這樣就形成了陽(yáng)明腑實(shí)證。要診斷陽(yáng)明腑實(shí)證必須具備這 兩個(gè)特征：一個(gè)是全身毒熱內盛的證候；再一個(gè)條件是腹部的實(shí)證表現，腹部的實(shí)證表現包括腹滿(mǎn)痛，繞臍痛，腹大滿(mǎn)不通，腹脹滿(mǎn)疼痛拒按，也包括了不大便這樣一組證候。就陽(yáng)明腑實(shí)證來(lái)說(shuō)用的是謂胃承氣，小承氣和大承氣湯。調胃承氣湯是偏于瀉熱的，小承氣湯是通腹部的實(shí)邪的阻滯的，而大承氣湯是兩者兼備的，既可以瀉熱，又可以通腹部的實(shí)邪的阻滯，以此我們來(lái)區別三個(gè)承氣湯。
在講方劑的時(shí)候，痞滿(mǎn)燥實(shí)兼具備的是大承氣湯的適應證，以痞滿(mǎn)為主的是小承氣湯的適應證，以燥實(shí)為主的是調胃承氣湯的適應證。
大承氣湯中適應證的熱型，是典型的日晡所發(fā)潮熱。
白虎湯的適應證的熱型是熱結在里、表里俱熱，具體地來(lái)說(shuō)，在《傷寒論》的原文說(shuō)見(jiàn)于白虎加人參湯的適應證，熱結在里、表里俱熱，它 的熱型是彌散周身的，充斥內外的。
調胃承氣湯的適應證的熱型是蒸蒸發(fā)熱，24 小時(shí)發(fā)熱，里熱熾盛。大承氣湯的適應證平時(shí)熱勢不高，到了日晡前后就熱度明顯增高
我們并沒(méi)有強調，小承氣湯適應證的熱型，因為小承氣湯本身不是用于泄熱，它主要用于通便，所以小承氣湯適應證的熱型，可以是發(fā)熱，像調胃承氣湯適應證一樣，也可以是接近于大承氣湯的適應證，發(fā)潮熱，這是我們從熱型的角度來(lái)區別。
從汗出的角度來(lái)講，《傷寒論》原文有“陽(yáng)明病，法多汗”，都談到 了多汗，不過(guò)調胃承氣湯適應證的原文中沒(méi)有提到過(guò)汗出的問(wèn)題，那是 仲景省略了，實(shí)際仲景有一句話(huà)叫做“陽(yáng)明病，法多汗”，只要是陽(yáng)明病，熱證也罷，腑實(shí)證也罷，都有多汗的問(wèn)題，這是里熱盛逼迫津液外越的表現，可是等病機發(fā)展到大承氣湯適應證的時(shí)候，熱邪內收、內斂、內閉、內郁，和糟粕相結，全身的津液已經(jīng)耗傷了，所以常常也可以表現身上沒(méi)有汗，身上汗少，這不是因為里熱不盛，而是因為津液缺乏，化源不足的緣故，但是明顯地可以感覺(jué)到手足濈然汗出，手腳汗出如流水不斷或者手足漐漐然汗出，也就是手腳出小汗，出微汗。陽(yáng)明主四肢，脾主四肢，所以當陽(yáng)明里熱內收內斂的時(shí)候，它逼迫津液外越，可以表現出手 腳出汗。遇到一個(gè)手腳出汗的證候，你就要想到脾胃有異常，手腳出 汗，汗出連綿不斷，這是陽(yáng)明胃家有熱，手腳出冷汗，汗出漐漐，這是脾陽(yáng)虛而不能攝陰。
但是看到手腳汗出連續不斷如流水，或者手腳小汗出，這提示了陽(yáng)明里實(shí)已成。陽(yáng)明腑實(shí)證外表無(wú)寒，所以它不惡寒，而里有實(shí)熱，所以它惡熱。內有所傷必外有所惡嘛，所以在調胃承氣湯適應證的原文中說(shuō)“不惡寒，但熱”，在大承氣湯的適應證的原文中提到了不惡寒。全身癥狀還可以包括精神神志癥狀和其它的一些癥狀，正由于陽(yáng)明經(jīng)別上通于心，當陽(yáng)明燥熱內盛的時(shí)候，燥熱邪氣循經(jīng)上擾心神，就出現了心煩、譫語(yǔ)，調胃 承氣湯有譫語(yǔ)、有心煩、有郁郁微煩，因為熱已經(jīng)和糟粕相結了，熱郁在體內，所以有郁郁微煩的這種表現，小承氣湯的適應證同樣也有譫語(yǔ)、有心煩，也有煩燥。大承氣湯的適應證精神神志癥狀最重，有譫語(yǔ)、有煩躁，有心中懊憹而煩，有煩不解，嚴重的時(shí)候熱勝神昏，獨語(yǔ)如見(jiàn)鬼狀，以致使人循衣摸床，惕而不安，這已經(jīng)接近了熱盛神昏的這種階段，所以大承氣湯的適應證精神神志癥狀最重。 那么這樣的話(huà)，心中懊憹，這個(gè)癥狀作為一個(gè)心煩的重證，我們在哪些方證中曾經(jīng)見(jiàn)到過(guò)呢，我們在梔子豉湯適應證中曾經(jīng)見(jiàn)到過(guò)。我們在大陷胸湯的適應證中曾經(jīng)見(jiàn)到過(guò)，現在在大承氣湯的適應證中見(jiàn)到過(guò)。梔子豉湯證是無(wú)形熱邪留擾胸膈，蘊郁心胸，郁熱擾心，因為是郁熱，所以才心中那么煩。大陷胸湯的適應證是水熱互結于胸膈脘腹，水熱互結，這個(gè)熱也是 郁熱，郁熱擾心，所以才出現了心煩的重證，心中懊憹。 大承氣湯的適應證，是熱邪和陽(yáng)明的糟粕相結，熱邪和有形的邪氣 相結以后，這個(gè)熱也是郁熱，郁熱擾心，所以才出現了心煩的重證，心中懊憹。
所以在《傷寒論》中，出現心中懊憹的共有4個(gè)方證，這就是梔子豉湯證、大陷胸湯證、大承氣湯證和陽(yáng)明濕熱發(fā)黃證。
三個(gè)承氣湯證，陽(yáng)明腑實(shí)證之所以出現腹滿(mǎn)，那是燥熱阻滯，腑氣不暢的一種表現，調胃承氣湯講的是“腹微滿(mǎn)、腹 脹滿(mǎn)”，小承氣湯的適應證，“腹大滿(mǎn)不通”，顯然它提出的腹滿(mǎn)的程度 要比調胃承氣湯適應證的腹滿(mǎn)的程度要重得多，而大承氣湯適應證它不 僅有氣滯的問(wèn)題，它也有血脈不和的問(wèn)題，所以它說(shuō)“腹脹，腹滿(mǎn)”。氣 不利則滿(mǎn)，血不和則痛，所以下面談到了“繞臍痛、腹滿(mǎn)痛”。它有了腹 痛，更有“腹滿(mǎn)不減，減不足言”，這樣明顯的實(shí)證表現，肚子脹，二十 四小時(shí)持續存在。即使有減輕的話(huà)，這種減輕也是微不足道的。這是典 型的陽(yáng)明腑氣壅滯的一種實(shí)證的特征，所以我們用腹滿(mǎn)、腹痛這一組相比較，最重的腹部的實(shí)證表現是大承氣湯證，其次腹脹滿(mǎn)的程度比較重 的，是小承氣湯證，腹脹滿(mǎn)的程度最輕的，是調胃承氣湯證?？墒菑臒?的角度來(lái)看呢，調胃承氣湯適應證蒸蒸發(fā)熱，24 小時(shí)持續發(fā)熱，里熱熾盛的狀態(tài)，而小承氣湯適應證的狀態(tài)并不是特別重的，或者是可以是發(fā) 熱，或者可以是接近于大承氣湯適應證的日晡所發(fā)潮熱。所以根據這些癥狀，我們就可以推斷出來(lái)調胃承氣湯的適應證是以熱為主，小承氣湯 的適應證是以腑氣不暢為主。
大便的情況，調胃承氣湯提到了“不吐不下”，不吐，是沒(méi)有承氣湯 使用的禁忌證，以后我們會(huì )嘗到“陽(yáng)明病，其人嘔多不可下，下之則死”， 陽(yáng)明病嘔多的不可以下，那言外之意陽(yáng)明病本身沒(méi)有嘔吐，這一點(diǎn)我以后會(huì )強調，陽(yáng)明腑實(shí)證本身沒(méi)有嘔吐，如果有嘔吐的話(huà)，你不能夠冒然 用承氣湯瀉下，所以不吐是沒(méi)有承氣湯的禁忌證，不下是說(shuō)它沒(méi)有大便。小承氣湯的適應證，它的大便情況提到了大便硬，這是燥熱阻結所造成的，也有的地方提到了下利，這是燥熱下迫所造成的，關(guān)于下利還要專(zhuān)門(mén)談燥熱下迫的問(wèn)題。大承氣湯的適應證提到了大便難，大便硬，有燥屎，最多的條文中 提到的是有燥屎，還提到了不大便，大便乍難乍易，還提到了自利清水、色純青。自利清水、色純青，古人把它叫做熱結旁流，我覺(jué)得叫熱結旁 流不好理解，容易讓人誤解為這是個(gè)腸梗阻，實(shí)際上陽(yáng)明腑實(shí)證不是個(gè) 腸梗阻。出現這種下利清水、色純青是燥熱太盛。  《傷寒論》中的大便硬，有燥屎，不大便，只是講它燥結的程度， 有輕重的差別。
構成三承氣湯一定有兩組證候，一組是全身毒熱內盛的證候，一組是腹部的實(shí)證體征。如果只有熱盛，而沒(méi)有腹部的實(shí)證表現，那我們充其量只能診斷為陽(yáng)明熱證，如果只有腹部的實(shí)證表現，而沒(méi)有全身熱毒內盛這樣的證候，我們充其量只能診斷為雜病的實(shí)證的腹滿(mǎn)，而不能說(shuō)它是陽(yáng)明腑實(shí)證。所以要診斷為陽(yáng)明腑實(shí)證的話(huà)，必須熱盛的癥狀和腹部的實(shí)證表現，兩組癥狀都存在。
從發(fā)熱來(lái)講，由白虎湯 適應證的，或者說(shuō)白虎加人參湯適應證的熱結在里、表里俱熱，到調胃承氣湯適應證的蒸蒸發(fā)熱，到大承氣湯適應證的日晡所發(fā)潮熱，這是熱 邪由彌散到內劍的不同階段。所以你看到一個(gè)高熱的病人，那你就琢磨 琢磨他的熱邪是彌散的呢還是內斂的，是彌散到內劍的中間階段呢，還是完全已經(jīng)內收內斂，已經(jīng)出現了典型的大承氣湯適應證的日晡所發(fā)潮 熱，然后你再決定用白虎湯清熱，還是用調胃承氣湯瀉熱，還是用大承 氣湯瀉熱通腑。這是從熱的角度來(lái)說(shuō)。
從汗出的角度來(lái)說(shuō)，三個(gè)承氣湯的適應證都有多汗，只不過(guò)是大承氣湯的適應證已經(jīng)到了陽(yáng)明腑實(shí)證的后期，全身津液有所耗傷，化源不 足，所以他全身的多汗的癥狀可能表現得不特別突出，但是有明顯的手 足漐漐然汗出，或者手足濈然汗出。這是陽(yáng)明燥熱逼迫津液外越的一種特別的表現。
三個(gè)承氣湯證都是里有熱而表無(wú)寒，所以它們都是但熱而不寒的。
三個(gè)承氣湯的適應證都有精神神志癥狀，這是由于陽(yáng)明經(jīng)別上通于心，當陽(yáng)明實(shí)熱內盛的時(shí)候，陽(yáng)明濁熱循經(jīng)上擾心神就可以出現心煩和 心中懊憹，使心主神志的功能失常，心主語(yǔ)言的功能失常，就可以出現 譫語(yǔ)。而在大承氣湯的適應證中，精神神志癥狀最重，以致到了獨語(yǔ)如見(jiàn)鬼狀、不識人、循衣摸床、惕而不安，這已經(jīng)是熱盛神昏的一種表現了。
至于其它癥狀，大承氣湯的適應證包含的其它癥狀還比較多，那是陽(yáng)明燥熱迫肺可以見(jiàn)到喘，陽(yáng)明燥熱循徑上擾清竅，可以出現頭暈目眩，陽(yáng)明燥熱下傷肝腎之陰，肝腎陰精不足，目睛失養可以出現目中不了了，睛不和，直視。上述的癥狀我們在上次課說(shuō)了，這只是全身熱盛的證候，如果要用承氣湯的話(huà)，必須結合腹部的實(shí)證表現。
從腹部的實(shí)證表現來(lái)說(shuō)，調胃承氣湯適應證是最輕的，大承氣湯的適應證是最重的，而小承氣湯的適應證是腑氣不暢、腑氣不通的癥狀，要比調胃承氣湯適應證要明顯得多。因此我們覺(jué)得調胃承氣湯的適應證是以熱勝為主，而小承氣湯的適應證是以腑氣不暢為主，而大承氣湯的適應證既有熱盛又有腑氣不暢，兩者都重。這樣我們在臨床上用這三個(gè)方子，就容易區別得比較清楚，是瀉熱的就用調胃承氣湯，是通便的就 用小承氣湯，是既瀉熱又通便的就用大承氣湯。
下面我們談到了陽(yáng)明腑實(shí)證三個(gè)承氣湯證的大便的情況。調胃承氣 湯適應證提到了不大便，就是不下，小承氣湯適應證提到了大便硬，大承氣湯適應證提到了有燥屎。不大便、大便硬、有燥屎，是指的燥結的程度。大承氣湯有燥屎，燥結的程度最重。小承氣湯適應證中大便硬，代表燥結的程度已經(jīng)不輕了，但是不如大承氣湯適應證重，而調胃承氣湯它只是說(shuō)不吐、不下，沒(méi)大便，說(shuō)明它主要是熱盛大便燥結的程度還不明顯。
在小承氣湯適應證中有下利，在大承氣湯適應證中有自利清水、色純青，或者大便乍難乍易。下利清水、色純青的這種證候是傷陰最嚴重的。
小便短赤的，這是陽(yáng)明里實(shí)熱，如果小便清長(cháng)的，那就是太陽(yáng)有表邪，太陽(yáng)有表邪，有頭痛，有發(fā)熱。太陽(yáng)有表邪，正氣抗邪，陽(yáng)明里氣升降失調了，胃腸蠕動(dòng)緩慢了，所以有好幾天不大便。在《傷 寒論》原文中，調胃承氣湯適應證中提到了小便利，就是小便還要多，小承氣湯適應證中提到了小便數，大承氣湯適應證中提到了小便利或小便不利。大承氣湯適應證中提到了小便不利，就是尿少，就是小便短赤，這顯然是內熱盛，全身津液已經(jīng)損傷，化源不足的表現，我們完全可以理解。尿多小便利是因為燥熱逼迫津液偏滲所造成的。體內有熱，機體就要給熱尋找一種出路，逼迫津液下滲的是下利清水、色純青，它也可以逼迫津液偏滲，然后就導致小便多，短赤。
關(guān)于飲食，大承氣湯湯適應證腑氣不暢更嚴重一些，由于腑氣不暢，胃氣難降，不能受納，因此不能食，小承氣湯的適應證相對來(lái)說(shuō)雖然也是腑氣不暢為主的，但是相對來(lái)說(shuō)，胃氣不能受納的這種功能的損失還不太嚴重，所以他能食。調胃承氣湯適應證腑氣不暢的癥狀并不嚴重， 所以調胃承氣湯適應證并不影響飲食，它主要是熱盛。
調胃承氣湯適應證，強調了燥熱內盛，里實(shí)初成，它必須有實(shí)，沒(méi)有實(shí)的話(huà)，不能瀉下。小承氣湯的適應證強調了實(shí)邪痞結、腑氣不暢，沒(méi)有強調熱。大承氣湯適應證既強調了燥熱內盛，又強調了腑氣壅滯，熱和腑氣不利兩者俱重，兩者都比較重。
治法，調胃承氣湯是瀉熱為主，輔以調暢胃氣；小承氣湯是破滯除滿(mǎn)、通便瀉熱，就是強調了通便，而把瀉熱放到了次要的地位。大承氣湯是攻下實(shí)熱、蕩滌燥結，兩個(gè)功能兼備。
藥物組成大家都非常清楚，調胃承氣湯只用大黃、芒硝和甘草。芒硝這個(gè)藥是咸寒軟堅潤下的；大黃是瀉熱通便的，它有化瘀、涼血、止血等等功能。大黃和芒硝相配，確實(shí)瀉下力量很強，既瀉下又通便，直下腸胃，作用很迅速。
大黃、芒硝一塊兒用，直下腸胃，那腸壁還沒(méi)有分泌多少液體，就拉出去了，它不能夠把體內的毒熱排出體外，加一個(gè)甘草，使藥效溫和，使藥物作用持續時(shí)間延長(cháng)，所以調胃承氣湯妙就妙在甘草這味藥，不用甘草駕馭這兩個(gè)藥，大黃是將軍，它攻城陷陣，瀉下逐熱有很好的作用，作用猛烈，你要不用甘草來(lái)駕馭它，那就大黃、芒硝兩個(gè)藥同用，直下腸胃，它不能把體內的毒熱邪氣 緩緩地滲入腸胃排出體外，所以調胃承氣湯之所以瀉熱，就是這三個(gè)藥 的很巧妙的配合。小承氣湯有的枳實(shí)、厚樸配大黃，它不加芒硝，不需要發(fā)腸管的“汗”來(lái)清瀉體內的毒熱，小承氣湯不是要排泄毒熱，不必要用芒硝，它只是通便，所以用枳實(shí)、厚樸來(lái)促進(jìn)腸蠕動(dòng)，來(lái)增加腸道的張力，加上大黃，也是起一點(diǎn)瀉熱的作用，很好的起到了通腑、通便的效果。
熱盛的要泄熱，用調胃承氣湯，大便不通為主的要通腑，用小承氣湯。而熱盛和腑氣不暢兩者都重的，我要用大承氣湯。如果是在溫病病程中既有熱盛又有大便不暢，又特別想增強這個(gè)方子的瀉熱效果的，那你用三一承氣湯。
“太陽(yáng)病三日，發(fā)汗不解，蒸蒸發(fā)熱者，屬胃也，調胃承氣湯主之?！保?78）
在太陽(yáng)病的病程中，這個(gè)病人過(guò)了三天之后，用過(guò)發(fā)汗的方法，病情沒(méi)有解除，這個(gè)時(shí)候熱型發(fā)生了變化，蒸蒸發(fā)熱， 就是里熱盛熾的樣子，我們講義上把它解釋為“發(fā)熱如熱氣蒸騰，從內外達之象”，這是沒(méi)有脫離蒸蒸這個(gè)詞的這個(gè)字義。其實(shí)蒸蒸這個(gè)字，怎 么寫(xiě)都可以，聯(lián)綿字無(wú)定字，你也可以寫(xiě)成這個(gè)字，不加草字頭。蒸蒸 發(fā)熱是里熱熾盛的樣子，這么解釋就可以了，這正是熱邪由彌散到內劍的的過(guò)程中，由熱結在里、表里俱熱的白虎加人參湯證發(fā)展到熱邪和陽(yáng) 明的糟粕相結之后，熱邪已經(jīng)收斂的一種熱型，但是里熱還是很盛的， 叫做里熱熾盛，24 小時(shí)都在發(fā)熱，所以這個(gè)時(shí)候他說(shuō)“屬胃也，調胃承 氣湯主之”，強調了調胃承氣湯適應證的熱。
“傷寒吐后，腹脹滿(mǎn)者，與調胃承氣湯?！保?49）
這個(gè)強調了調胃 承氣湯適應證中應當有腹滿(mǎn)這樣腑氣不暢的癥狀，盡管它腑氣不暢的證候在三承氣湯中比較，不是最嚴重的，但是你要用調胃承氣湯的話(huà)，也 一定要有腹滿(mǎn)。
“陽(yáng)明病，不吐，不下，心煩者，可與調胃承氣湯?！保?07）
不是說(shuō)明沒(méi)有瀉下的禁忌證，因為我們后面會(huì )提到“陽(yáng)明病，其人嘔多不 可下”，有嘔吐的禁用承氣湯瀉下，現在不吐，就是沒(méi)有使用承氣湯的禁忌證。不下，就是沒(méi)有大便，提示了陽(yáng)明腑氣不暢。心煩提示了里熱。 這三條綜合起來(lái)，蒸蒸發(fā)熱、心煩是里熱盛的表現，不大便、腹脹滿(mǎn)是 腑氣不暢的特征，我們在這個(gè)表里頭把這些情況都包括進(jìn)去了，辨證的結論是陽(yáng)明燥熱內盛，所以以調胃承氣湯，瀉熱為主，兼以通腑。       調胃承氣湯在這里我們就談完了，下面我們看小承氣湯的適應證。
“陽(yáng)明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬則譫語(yǔ)，小承氣湯主之。若一服譫語(yǔ)止者，更莫復服?！保?13）
這一條所描述的 過(guò)程，就是熱盛傷津，津傷化燥的過(guò)程，陽(yáng)明病是指的里有熱的陽(yáng)明病，其人多汗，是熱迫津液外越，所以仲景說(shuō)，“以”就是因為，為什么多汗呢，是因為津液被熱邪逼迫外越，所以他多汗，津液外越就導致了胃中 燥，這就是汗出傷津，或者說(shuō)是熱盛傷津。胃中燥，熱與胃腸中糟粕相 結，大便必硬，大便硬。陽(yáng)明燥熱循經(jīng)上擾心神，使心主言的功能失常，硬則譫語(yǔ)，這就出現了譫語(yǔ)的證候，所以大便硬、燥熱內結是譫語(yǔ)的原 因?！靶〕袣鉁髦?，用小承氣湯來(lái)治療陽(yáng)明燥熱阻結的大便硬?！叭粢?服譫語(yǔ)止者，更莫復服”，吃了一次藥，譫語(yǔ)已經(jīng)消失了，就不要再吃了。
“陽(yáng)明病，譫語(yǔ)，發(fā)潮熱，脈滑而疾者，小承氣湯主之?！保?14）
小承氣湯一方二法的方法，所謂一方二法，就是小承氣湯的一個(gè)方子在服用是有兩種方法，一種是通常的劑量，一次服六合，一種是特殊的劑量，一次服一升。
“太陽(yáng)病，若吐、若下、若發(fā)汗后，微煩，小便數，大便因硬者，與小承氣湯，和之則愈?！保?50）
太陽(yáng)病，在治療的過(guò)程中傷了津液，津傷化燥，邪氣入里，燥熱相結出現了陽(yáng)明腑實(shí)證，里熱不是特別盛，微煩，提示了有里熱，但是這個(gè)熱并不盛， 只不過(guò)里熱逼迫津液偏滲，導致了小便數，小便次數多，量也多，結果造成了大便硬， “大便因硬者”，這個(gè)時(shí)候以通便為主，用小承氣湯。
大承氣湯適應證的原文
二陽(yáng)并病，太陽(yáng)證罷，但發(fā)潮熱，手足漐漐汗出，大便難而譫語(yǔ)者，下之則愈，宜大承氣湯。十。用前第二方。[220]
“二陽(yáng)并病，太陽(yáng)證罷”，并病一經(jīng)證候未罷又出現了另一個(gè)陰經(jīng)證候?！暗l(fā)潮熱”，只是發(fā)潮熱，這是陽(yáng)明里實(shí)熱邪內斂之后，發(fā)熱的特征，陽(yáng)明里實(shí)，邪熱和糟粕相結，熱邪內收、內斂，所以它就不像白虎加人參湯的適應證熱彌散，24 小時(shí)處于一個(gè)熱結在里、表里俱熱的狀態(tài)；它也不像調胃承氣 湯適應證熱邪剛剛和糟粕相結，那個(gè)熱還是比較彌散的；而大承氣湯適應證是熱邪內收、內斂，所以只是出現了日晡所發(fā)潮熱，“手足漐漐然汗出”就是手腳出微汗，是因為熱盛傷津、津液不足，汗源不足，所以全身的汗出就減少，只不過(guò)陽(yáng)明主四肢，陽(yáng)明里熱逼迫津液外越而見(jiàn)到了手腳出小汗，出微汗?！?a target="_blank" >大便難而譫語(yǔ)者”，大便難是大便燥結的表現， 求之不得謂之難，解不出來(lái)，譫語(yǔ)是陽(yáng)明燥熱上擾心神的表現。這樣一個(gè)證候，熱和實(shí)都具備。
“下之則愈，宜大承氣湯”，可以考慮用大承氣湯。大承氣湯這張方子，“上四味，以水一斗，先煮二物”，枳實(shí)、厚樸先煮，“去滓，內大黃”，大黃后下，“更煮取二升”，再去掉 藥渣滓，“內芒硝，更上微火一兩沸”，芒硝很容易溶解于水，不用多煮， 放上去之后，在火上開(kāi)上一兩開(kāi)就可以了?！胺譁卦俜?，就是分兩次吃，“得下，余勿服”，如果大便通了，就不要再吃了。所以這張方子，大黃是后下的，起到瀉熱通便的作用。
“傷寒，若吐若下后，不解， 不大便五六日，上至十余日，日晡所發(fā)潮熱，不惡寒，獨語(yǔ)如見(jiàn)鬼狀，若劇者，發(fā)則不識人，循衣摸床、惕而不安，微喘直視，脈弦者生，澀 者死，微者，但發(fā)潮熱、譫語(yǔ)者，大承氣湯主之，若一服利，則止后服?！保?12）
“不解”不是指的太陽(yáng)表證沒(méi)解，而是指的這個(gè)病沒(méi)有好?！安淮蟊阄辶?，上至十余日”，提示了有陽(yáng)明里實(shí)的癥狀?！叭贞嗡l(fā)潮熱”，陽(yáng)明燥熱內盛，熱邪內斂?！蔼氄Z(yǔ)如見(jiàn)鬼狀”，這就是譫語(yǔ)?！叭魟≌?，發(fā)則不識人”，是熱盛神昏的表現，或者后世溫病學(xué)家所說(shuō)的熱陷心包的特征?！鞍l(fā)則不識人” 是熱盛神昏?！把旅?、惕而不安”，“循衣摸床”是熱盛傷津，津竭正衰，津液耗傷之后正氣虛衰的一種表現熱盛躁擾不寧的特征?！疤瓒话病笔蔷袷юB?！拔⒋笔顷?yáng)明里實(shí)迫肺，肺氣上逆?！爸币暋笔侵傅膬蓚€(gè)眼睛呆滯凝視而沒(méi)有神采，這是陽(yáng)明燥熱下傷肝腎之陰，肝腎陰精被傷，目睛失養的表現?！懊}弦者生，澀者死”，這個(gè)弦和澀是相對應的，澀脈提示了真陰已經(jīng)耗竭，所以預后不良，脈還能夠弦而不是澀，那提示了真陰還沒(méi)有耗傷，所以它的預后還可能會(huì )好?！拔⒄摺本褪亲C候輕一些的，“但 發(fā)熱譫語(yǔ)者”，只是有發(fā)潮熱有譫語(yǔ)的，那就用大承氣湯來(lái)治療，嚴重的他認為用大承氣湯治療，它的療效就可能把握不大，所以嚴重的，他沒(méi)有說(shuō)用大承氣湯來(lái)治療，他只是說(shuō)陽(yáng)明腑實(shí)證輕一些的，只是發(fā)潮熱和譫語(yǔ)的用大承氣湯來(lái)治療?！叭粢环?，則止后服”，只要吃了一次，大便通了，那就是中病即止不可瀉下過(guò)頭。
大下后，六七日不大便，煩不解，腹滿(mǎn)痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也，宜大承氣湯。二十七。用前第二方。[241]
“大下后，六七日不大便”，不大便，這是一個(gè)癥狀，“煩不解”，這是有里熱，“腹滿(mǎn)痛”這是有里實(shí)熱，“此有燥屎也”，這就是有燥屎?！八匀徽?，本有宿食故也”，之所以有這樣的情況，是因為病人原來(lái)有食積內停，現在又得了陽(yáng)明腑實(shí)證，瀉了一次之后，它的實(shí)邪沒(méi)有完全排泄干凈，所以下后不解可以再下。前面說(shuō)“若一服利，則止后服”，這是常規的情況，吃了一次藥，大 便通了，癥狀都緩解了，當然后面就不要再吃了。這里說(shuō)下后可以再下，是因為它癥狀沒(méi)有緩解，下后仍然有不大便，仍然有煩不解、仍然有腹滿(mǎn)痛。汗后可以再汗，下后可以再下，和那個(gè)“得汗后，止后服”和這個(gè)  “得下后，止后服”完全是根據具體情況下具體處理的。
病人小便不利，大便乍難乍易，時(shí)有微熱，喘冒一作怫郁。不能臥者，有燥屎也，宜大承氣湯。二十八。用前第二方。[242]
“病人小便不利”，這是津液被傷了?！按蟊阏щy乍易”，大便難是燥熱阻滯，大便易是燥熱下迫。
陽(yáng)明燥熱損傷津液的途徑有三個(gè)，一個(gè)煩熱逼迫津液外越表現為汗， 第二個(gè)燥熱逼迫津液偏滲表現為多尿，第三個(gè)煩熱逼迫津液下泄表現為下利，這個(gè)下利拉的不是糞便而是腸液，腸液分泌多，也是機體排除邪氣的一種表現方式。 “時(shí)有微熱”就是微有潮熱，定時(shí)有微熱，但潮熱不嚴重?！按安荒芘P”，這是燥熱上攻，肺氣上逆，就可以出現喘，冒是頭暈目眩，那是燥熱上攻，清陽(yáng)被擾。所以仲景就憑上述的小便不利，大便乍難乍易，時(shí)有微熱，喘冒不能臥，這些癥狀來(lái)判斷是“此有燥屎也”，說(shuō)這是有燥屎，用大承氣湯來(lái)治療。這又證明，它判斷燥屎是根據病人的臨床癥狀。
“傷寒六七日，目中不了了，睛不和，無(wú)表里證，大便難，身微熱者，此為實(shí)也，急下之，宜大承氣湯?！保?52）
一個(gè)外感病， 六七天的時(shí)候，病情當然就容易發(fā)生變化了，“目中不了了，睛不和”，兩目呆滯凝視無(wú)神，目中不了了就是目睛昏暗，不清爽，沒(méi)有光澤。陽(yáng)明燥熱內盛下傷肝腎之陰，肝腎陰精被傷，目睛失養的表現。 “無(wú)表里證”并沒(méi)有明顯的潮熱，“心中懊惱，大汗出”，從外表上可以看得到的熱證。也沒(méi)有明顯的繞臍痛、腹滿(mǎn)痛，腹大滿(mǎn)不通這些里證，只要有大便難，只要有身微熱，這就是實(shí)！
“陽(yáng)明病，發(fā)熱，汗多者，急下之，宜大承氣湯?！保?53）
*汗太多，傷陰，化燥的發(fā)展趨勢比較快，所以要當頭瀉下。
發(fā)汗不解，腹滿(mǎn)痛者，急下之，宜大承氣湯。三十八。用前第二方。[254]
太陽(yáng)表證，發(fā)汗病沒(méi)有好，很快出現了腹滿(mǎn)痛，就說(shuō)明邪氣入里傷陰，化燥，成實(shí)的這種發(fā)展趨勢也非常急，所以要用大承氣湯積極的瀉下。這三條都用了“急下之”這三個(gè)字，后世醫家把它叫做 “陽(yáng)明急下三證”。
陽(yáng)明病之所以要急下，就是因為它已經(jīng)損傷了下焦的陰液，所以是急下陽(yáng)明來(lái)救少陰，以后講到少陰病篇的時(shí)候，還有少陰急下三證。
“腹滿(mǎn)不減，減不足言，當下之，宜大承氣湯?！保?55）
*雜病的實(shí)證的腹滿(mǎn)，前面談到的大承氣湯的適應證，都是指的陽(yáng)明腑實(shí)證，現在談到的是大承氣湯，可以治療雜病，雜病的腹滿(mǎn)屬于實(shí)證的，可以用大承氣湯來(lái)進(jìn)行治療。
陽(yáng)明少陽(yáng)合病，必下利，其脈不負者，為順也。負者，失也，互相克賊，名為負也。脈滑而數者，有宿食也,當下之，宜大承氣湯。四十。用前第二方。[256]
“陽(yáng)明、少陽(yáng)合病”，陽(yáng)明是有熱的，少陽(yáng)是有膽熱的，所以這種陽(yáng)熱下迫“必下利”，是陽(yáng)明和膽熱下迫腸道所造成的下利，應當屬于熱利。治療食積內停。所以這里沒(méi)有說(shuō)陽(yáng)明病，也沒(méi)有說(shuō)潮熱、譫語(yǔ)，這些全身毒熱的癥狀，只是脈滑而數，仲景又說(shuō)有宿食，就是食積內停，食積內停，也可以瀉下。
大承氣湯的適應證，一個(gè)是陽(yáng)明腑實(shí)證，一個(gè)是雜病的實(shí)證的腹滿(mǎn)，再就是食積內停而見(jiàn)到滑數脈的，那當然有食積內停熱化熱的傾向，而不是寒積內凝，滑主食積，數主里有熱，所以是食積化熱的一個(gè)特征，而不應當是寒積內凝。
病人不大便五六日，繞臍痛、煩躁發(fā)作有時(shí)者，此有燥屎，故使不大便也。[239]
“病人不大便五六日，繞臍痛”，就說(shuō)明燥熱內結，不僅氣機壅滯，腑氣不暢，而且又血脈不和，出現了疼痛?！盁┰?，發(fā)作有時(shí)”，陽(yáng)明有燥熱，在日晡前后，陽(yáng)明經(jīng)氣旺盛，正邪相爭激烈，就出現了煩躁，“此有燥屎，故使不大 便也”，那么既然有燥屎的話(huà)，當然可以用大承氣湯來(lái)瀉下。
陽(yáng)明病，譫語(yǔ)，有潮熱，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也；若能食者，但硬耳。宜大承氣湯下之。七。用前第二方。[215]
“陽(yáng)明病，譫語(yǔ)，有潮熱”，典型的大承氣湯適應證已經(jīng)存在了，“反不能食” “胃中必有燥屎五六枚也”我們說(shuō)胃代表整個(gè)胃腸系統，在這里實(shí)際是提示陽(yáng)明燥結的程度不輕，也不是特別重的，特別重的它要急下，不輕也不重，這就導致了燥熱阻結，陽(yáng)明胃受納功能受到影響，所以它就不能食?！昂钩?，譫語(yǔ)者，以有燥屎在胃中?！?汗出是熱迫津液外越，譫語(yǔ)是燥熱循經(jīng)上擾心神，所以仲景說(shuō)這是有燥屎在胃中，也就是這是陽(yáng)明燥熱內盛?！按藶轱L(fēng)也”，他同時(shí)說(shuō)，這是還 兼有太陽(yáng)表邪，這個(gè)風(fēng)是太陽(yáng)風(fēng)邪在表?！绊毾抡?，過(guò)經(jīng)乃可下之”因為里有燥熱，外有表邪，如果需要用瀉下的話(huà)，“過(guò)經(jīng)”是指的太陽(yáng)經(jīng)的邪 氣，已經(jīng)離開(kāi)了太陽(yáng)經(jīng)，完全過(guò)度到了陽(yáng)明，這個(gè)時(shí)候你才可以下?！跋轮粼?，語(yǔ)言必亂，以表虛里實(shí)故也?！?。
陽(yáng)明病，下之，心中懊憹而煩；胃中有燥屎者，可攻；腹微滿(mǎn)，初頭硬，后必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承氣湯。二十五。用前第二方。[238]
“陽(yáng)明病，下之，心中懊惱而煩，胃中有燥屎，可攻?！边@就是一下不解，可以再下， “心中懊惱而煩”是判斷陽(yáng)明有燥結的一個(gè)癥狀特征，邪熱和陽(yáng)明糟粕相結，導致了熱郁，郁熱擾心就出現了心煩的重證。
心中懊惱的證侯曾經(jīng)做過(guò)歸納，梔子豉湯適應證是無(wú)形郁熱，大結胸證是水熱互結，熱郁胸膈，大承氣湯證是燥熱互結，熱邪和陽(yáng)明糟粕相結，然后郁熱擾心，都可以出現心中懊惱，可見(jiàn)心中懊惱，出現這個(gè)癥狀都是郁熱擾心。
陽(yáng)明實(shí)證的三個(gè)承氣湯證，我們就談完了。三個(gè)承氣湯在臨床上， 一般的內科臨床用得不是太多，但是在傳染病，傳染病病房，在外科急腹證方面應用的機會(huì )很多，有許多高熱的傳染病發(fā)展到后期，不用承氣常常不能夠解決。
實(shí)證脾約證
“趺陽(yáng)脈浮而澀，浮則胃氣強，澀則小便數，浮澀相搏，大便則硬，其脾為約，麻子仁丸主之?！保?47）
*趺陽(yáng)脈就是足背動(dòng)脈，正好是足陽(yáng)明胃經(jīng)沖陽(yáng)穴所在的部位，可以用來(lái)判斷脾胃之氣的盛衰。趺陽(yáng)脈浮主胃有熱，趺陽(yáng)脈澀主脾陰虛，仲景自己說(shuō)“浮則胃氣強”就是胃有熱，胃氣盛的表現，當然這個(gè)胃氣盛是指邪熱了，“澀則小便數”是因為胃陽(yáng)盛，脾它能夠把津液向全身輸布，但是脾陰不足，它不能夠把津液還入胃腸道。  脾為胃行其津液的功能包括兩個(gè)方面，一個(gè)是把胃腸的水谷精微和 水液吸收，向全身輸布，還有就是把已經(jīng)氣化好的津液還入胃腸道，使糞便能夠滋潤地通順地下行，也就是說(shuō)我們今天所談到的，腸道的吸收機能和分泌機能?，F在胃陽(yáng)盛而脾陰不足，脾只能把津液吸收走，沒(méi)有力量把津液還入胃腸，這樣的話(huà)津液就都從小便偏滲，所以澀則小便數，主脾陰虛?！案嗖?，這個(gè)相搏不是相爭，而是相合，結果就導致了大便硬，“其脾為約”，所以這是脾為胃輸布津液的功能受到了制約，不能夠把津液還入胃腸道。
脾輸布津液的功能，受到了胃的陽(yáng)氣的制約和約束，所以簡(jiǎn)稱(chēng)它是“脾約證”。
治療用麻子仁丸，是一個(gè)潤腸通便的一張方子，它的藥物組成用小承氣湯作底方，為了潤腸加了麻子仁，杏仁，這兩個(gè)都是含油脂的藥，為了養血陰，加了芍藥，所以我們說(shuō)“二人（仁）一勺（芍）小承氣”。
津虧便結證
“陽(yáng)明病，自汗出，若發(fā)汗，小便自利者，此為津液內竭，雖硬不可攻之，當須自欲大便，宜蜜煎導而通之。若土瓜根及大豬膽汁皆可為導?！保?33）
陽(yáng)明病本身就有自汗出，再去發(fā)汗，小便自利，津液就從汗，從尿排泄出體外，就導致了津液的耗傷。我們把他叫做津虧。津液耗傷以后大便就會(huì )干結，因此把它叫津虧便結證。
這種證候沒(méi)有全身的毒熱癥狀，只是因為津液不足，使大便干燥。 “導而通之”，是再個(gè)并列的動(dòng)詞，用蜜煎方導便通便。
陽(yáng)明蓄血證
“陽(yáng)明病，其人喜忘者，必有畜血，所以然者，本有久瘀血，故令喜忘，屎雖硬，大便反易，其色必黑， 宜抵擋湯下之?！保?37）
瘀熱互結，這就出現了大便干燥，屎雖硬，反易解是因為瘀血是陰性物質(zhì)，它有濡潤的作用，所以雖然干燥反而容易解。因為有瘀血，所以大便是黑的。
下法的辯證，討論了兩個(gè)問(wèn)題，一個(gè)是討論大小承氣怎么區別，一個(gè)是討論大便和小便的關(guān)系。
陽(yáng)明病，脈遲，雖汗出不惡寒者，其身必重，短氣，腹滿(mǎn)而喘，有潮熱者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承氣湯主之。若汗多，微發(fā)熱惡寒者，外未解也，一法與桂枝湯。其熱不潮，未可與承氣湯。若腹大滿(mǎn)不通者，可與小承氣湯，微和胃氣，勿令至大泄下。大承氣湯。方二。[208]
*陽(yáng)明實(shí)熱壅滯的證。這個(gè)脈遲不是主陽(yáng)虛，也不是主陰血不足，而是實(shí)熱壅滯，脈道不利。汗出是熱迫津液外越的表現，不惡寒是在外沒(méi)有風(fēng)寒表證；身重是實(shí)熱邪氣壅滯氣機，經(jīng)氣不利，熱重則身重。短氣是陽(yáng)明腑氣不得通降，
陽(yáng)明濁熱迫肺，不僅有短氣而且有喘；這個(gè)腹滿(mǎn)是實(shí)熱壅滯腹部氣機的表機。上述的證候是個(gè)陽(yáng)明實(shí)熱內盛的證候，“有潮熱者，此外欲解，可攻里也?！敝灰谐睙?，這就提示了表邪已經(jīng)解除了，就可以攻里。 “手足濈然汗出者，此大便已鞕也，大承氣湯主之?！碧崾玖嗽餆嵝皻獗破冉蛞禾幵降囊环N特殊形式，這就可以用大承氣湯。  在臨床上見(jiàn)到手、 腳汗出如流水連綿不斷的話(huà)，這一般是有陽(yáng)明腑實(shí)證的存在，張仲景以此作為一個(gè)辨證的指標?！叭艉苟唷?，這個(gè)汗多是陽(yáng)明里熱，“微發(fā)熱惡寒者，外末解也”。 “若腹大滿(mǎn)不通者，可與小承氣湯，微和胃氣，勿令大泄下?！?，不要用大承氣，用小承氣湯來(lái)通便就可以了。所以潮熱提示了毒熱盛，腹大滿(mǎn)不通提示了腑氣壅滯比較明顯。有潮熱的用大承氣，大承氣既瀉熱又通腑。沒(méi)有潮熱的，只是腹大滿(mǎn)不通的，用小承氣湯，以通便為主，不以瀉熱為主。這樣的話(huà)，大、小承氣湯的區別就非常明確了。
陽(yáng)明病，潮熱，大便微硬者，可與大承氣湯，不硬者，不可與之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少與小承氣湯，湯入腹中，轉失氣者，此有燥屎也，乃可攻之。若不轉失氣者，此但初頭硬，后必溏，不可攻之，攻之必脹滿(mǎn)不能食也，欲飲水者，與水則噦。其后發(fā)熱者，必大便復硬而少也，以小承氣湯和之。不轉失氣者，慎不可攻也。小承氣湯。三。用前第二方。[209]
*“不鞕者，不可與之?！贝蟊悴挥驳脑?huà)，盡管有潮熱也不可以大承氣湯。如果單有潮熱而沒(méi)有大便硬，那還是不能用大承氣。我們到少陽(yáng)病篇就會(huì )提到，說(shuō)“陽(yáng)明病，有潮熱，大便溏，小便 自可，胸脅滿(mǎn)不去者，小柴胡湯主之?！蹦莻€(gè)陽(yáng)明病，為什么說(shuō)他是陽(yáng)明病呢？他有潮熱?？煽此蟊?，大便是溏薄的，他沒(méi)有大便硬，沒(méi)有陽(yáng) 明燥結，沒(méi)有那種腑氣不暢的表現?？纯葱”隳?，也沒(méi)有小便數多，而 是小便自可，小便正常，又有胸脅滿(mǎn)不去這樣的少陽(yáng)病的特征，所以這種潮熱充其量?jì)H是陽(yáng)明的郁熱，我們的講義把它放到少陽(yáng)病篇里了，就用小柴胡通過(guò)和解少陽(yáng)，暢達樞機的方法，來(lái)疏解陽(yáng)明的這種郁熱所造成的潮熱。
大便和小便的關(guān)系。
得病二三日，脈弱，無(wú)太陽(yáng)柴胡證，煩躁，心下硬，至四五日，雖能食，以小承氣湯，少少與，微和之，令小安，至六日，與承氣湯一升。若不大便六七日，小便少者，雖不受食，一云不大便。但初頭硬，后必溏，未定成硬，攻之必溏；須小便利，屎定硬，乃可攻之，宜大承氣湯。三十五。用前第二方。[251]
*“得病二三日，脈弱”是正虛，“無(wú)太陽(yáng)柴胡證”是說(shuō)沒(méi)有太陽(yáng)表證，沒(méi)有少陽(yáng)半表半里證?！盁┰?，心下硬”這是有里熱的表現，但不是典型的陽(yáng)明腑實(shí)證的病位。因為陽(yáng)明腑實(shí)證的病位在繞臍痛。腹滿(mǎn)痛，腹脹滿(mǎn)，腹大滿(mǎn)不通，這里的心下硬不是一個(gè)典型的陽(yáng)明腑實(shí)證的病位。因為陽(yáng)明腑實(shí)證的病位是腹滿(mǎn)痛，腹脹滿(mǎn)，腹大滿(mǎn)不通，這里有心下硬，這是典型的陽(yáng)明腑實(shí)證的病位?！爸了奈迦针m能食”，大承氣的適應證是不能食的，這里能食就不是大承氣證，“以小承氣少少與，微和之，令小安”，有煩燥，有里實(shí)的表現，癥狀不典型，不要貿然使用大承氣湯，用小劑量的小承氣試試看?！爸亮?，與承氣湯一升”，用完小承氣湯以后，病情沒(méi)有惡化或者新的變化，但大便還沒(méi)有下來(lái)，那到了第六天的時(shí)候，你再給他把小承氣湯的量加到一升，前面的“少少與”是小劑量的，現在加到一升，是大劑量的。
“若不大便六七日，小便少者，雖不受食，但初頭硬，后必溏，未定成硬，攻之必溏?！闭f(shuō)明這是運化失司，水谷不分。小便量少，那水肯定在腸道，那就是初頭硬，后必溏。沒(méi)有其它傷津液的途徑，不要盲目的去攻下?！绊毿”憷?，屎定硬，乃可攻之，宜大承氣?！敝灰吹叫”愣嗟?，提示了津液偏滲，津液不能還入胃腸道，再加上有全身的那些毒熱癥狀，有腹部的實(shí)證表現，才可以用下法。
前面提到了手足濈然汗出的可用大承氣，這里提到小便利，小便量多的可用大承氣。這都提示了陽(yáng)明腑實(shí)證逼迫津液或者外越、或者偏滲的兩種表現。       陽(yáng)明病，本自汗出，醫更重發(fā)汗，病已差，尚微煩不了了者，此必大便硬故也。以亡津液，
中干燥，故令大便硬。當問(wèn)其小便日幾行，若本小便日三四行，今日再行，故知大便不久出。今為小便數少，以津液當還入胃中，故知不久必大便也。[203]
“陽(yáng)明病，本自汗出，醫更重發(fā)汗?！卑l(fā)燒已經(jīng)退了，“尚微煩不了了者，此必大便硬故也?！薄耙酝鼋蛞?，胃中干燥，故令大便硬?！边@是因為原來(lái)就有汗出，又用了發(fā)汗這些方法，燒雖然退了，這時(shí)津液已經(jīng)傷了，才造成了胃腸道的干燥，所以大便才硬結?！爱攩?wèn)其小便日幾行”， 這個(gè)時(shí)候觀(guān)察小便的次數，“若本小便日三四行”，“今日再行”，今天只有兩次，“故知大使不久出”，就不要用瀉下藥了，這個(gè)大便不久會(huì )自己排出?！敖駷樾”銛瞪?，以津液當還入胃中，故知不久必大便也?！蹦鞘菣C體的自我調節，把津液都還入胃腸道了，所以尿就少了。
下法的禁例
“傷寒，嘔多，雖有陽(yáng)明證，不可攻之?！保?04）
*在外感熱病的病程中，只要見(jiàn)到了少陽(yáng)病，在治療上都要為少陽(yáng)讓路。如果少陽(yáng)和陽(yáng)明同病，只能和解為主，或者在和解的基礎上兼以用下法，而決不能單獨的用下法。
“陽(yáng)明病，心下硬滿(mǎn)者不可攻。攻之，利遂不止者死，利止者愈?！保?05）*心下這個(gè)部位，因陽(yáng)明經(jīng)脈從胸到腹，上、中、下三焦都屬于陽(yáng)明。心下這個(gè)部位也是胃所主，心下硬滿(mǎn)。陽(yáng)明腑實(shí)證指的是腹部的實(shí)證表現。是在腹部有繞臍痛、有腹滿(mǎn)痛、有腹大滿(mǎn)不通，它不是心下硬滿(mǎn)。所以這種陽(yáng)明病提示邪氣還沒(méi)有入腑，邪結部位太高，現在邪結部位偏高而沒(méi)有完全入于腑，過(guò)早的瀉下就可能造成病情惡化，所以心下硬滿(mǎn)的不可以攻。陽(yáng)明腑實(shí)證的病位不在心下，而是腹滿(mǎn)痛，繞臍痛，和腹大滿(mǎn)不通。
“陽(yáng)明病，面合色赤，不可攻之，必發(fā)熱，色黃者，小便不利也?！保?06）        “ 面合色赤”，合者通也，面合色赤就是滿(mǎn)臉通紅。這是陽(yáng)明經(jīng)脈有邪，陽(yáng)明經(jīng)的陽(yáng)氣被郁的表現。如果攻的話(huà)，攻會(huì )傷脾胃之氣，脾胃之氣被傷，在經(jīng)的邪氣入里，脾胃之氣被傷，運化失司，濕邪內留，濕熱相合，就有可能形成發(fā)黃，尤其是濕熱相合又見(jiàn)有小便不利的，那說(shuō)明濕邪沒(méi)有出路，然后濕熱瘀結在體內，會(huì )可能導致發(fā)黃。
陽(yáng)明中風(fēng)，口苦咽干，腹滿(mǎn)微喘，發(fā)熱惡寒，脈浮而緊，若下之，則腹滿(mǎn)小便難也。[189]
*這個(gè)證候看成是三陽(yáng)同病，邪氣都偏于經(jīng)脈。邪氣在經(jīng)脈的話(huà)，“若下之，則腹滿(mǎn)，小便難也”，它里面有實(shí)邪，誤用下法，必然傷脾胃之氣，脾胃氣虛，運化失司，氣機壅滯，就會(huì )出現小便難，會(huì )出現腹滿(mǎn)。運氣失司，水濕不能外排，就會(huì )出現小便難。外來(lái)的邪在經(jīng)的不可以下。
“陽(yáng)明病，不能食，攻其熱，必噦（yǔe）。所以然者，胃中虛冷故也。以其人本虛，攻其熱必噦（yǔe）”(194)
這里的“陽(yáng)明病，不能食”，是胃家虛寒，受納無(wú)權的表現。而不是陽(yáng)明腑實(shí)的那種實(shí)邪阻滯，不能受納。用承氣湯來(lái)攻熱瀉實(shí)的話(huà)，那么就更傷里氣，于是就造成了虛氣上逆的呃逆不止。
上述陽(yáng)明的禁下證我們簡(jiǎn)單歸納的話(huà): 邪在經(jīng)不可以下，心下硬滿(mǎn)不可以下，嘔多的不可以下，胃家虛寒的不可以下。
陽(yáng)明病的變證
濕熱發(fā)黃證
陽(yáng)明濕熱發(fā)黃，它的成因是陽(yáng)明的熱，沒(méi)有從陽(yáng)明燥化，而是從太陰濕化。素體脾氣不足，水濕內盛，陽(yáng)明之熱和太陰之濕相合，濕熱相合就形成濕熱發(fā)黃的證侯。
形成濕熱發(fā)黃證以后，它的主要臨床表現:小便不利，是濕熱互結，濕邪受熱邪的牽制而不得下泄,“濕熱相合，如油入面，難解難分”,所以它表現了小便不利;“但頭汗出，身無(wú)汗”，就是熱欲外越，因受濕邪的牽制而不得越，所以表現了身無(wú)汗，但是頭部畢竟是“諸陽(yáng) 之會(huì )”，頭部的陽(yáng)熱之氣比較旺盛，所以陽(yáng)熱上蒸，可以見(jiàn)到但頭汗出。
濕熱郁蒸體內，迫使脾之本色外露，按照古人的思維，當然脾之本色就是黃色，所以把發(fā)黃歸屬于太陰病，陽(yáng)明病。身黃如橘子色提示了熱大于濕，因為熱是陽(yáng)邪，濕為陰邪，濕熱發(fā)黃，濕熱相合導致的這種發(fā)黃，判斷為陽(yáng)證還是判斷為陰證，主要看看熱和濕誰(shuí)輕誰(shuí)重。對陽(yáng)明濕熱發(fā)黃來(lái)說(shuō)，它之所以歸屬為陽(yáng)明病篇來(lái)講，是熱大于濕的，腹滿(mǎn)是濕熱阻滯氣機，濕熱阻滯，氣機不利，它在陽(yáng)明、在太陰嘛，而脾主大腹，濕熱阻滯腹部氣機，當然它可以有腹滿(mǎn)這個(gè)癥狀?！翱曙嬎疂{”是濕熱互結，津液不化，同時(shí)也有熱盛傷津的問(wèn)題，兩個(gè)因素都有，其中以濕熱互結，津液不化這個(gè)因素為主。至于心中懊憹是濕熱互結、郁熱擾心。心中懊憹這個(gè)癥狀是心煩的重證，只有郁熱擾心，熱 郁在體內而不能向外發(fā)越的時(shí)候，上擾心神才出現了心煩的重證——心中懊。
有四個(gè)方證可以出現心中懊憹：梔子豉湯證，它是無(wú)形邪熱蘊郁心胸，留擾胸膈，所以它是郁熱，郁熱擾心，輕的心煩不得眠，生的反復顛倒，心中懊憹;大結胸證，水熱互結，這也是熱郁，郁熱擾心也可以出現心中懊憹；大承氣湯適應證，大承氣湯的適應證是邪熱和陽(yáng)明糟粕相，邪熱和有形的糟粕相結，這個(gè)熱也是郁的，所以郁熱擾心可以見(jiàn)到心中懊憹；陽(yáng)明濕熱發(fā)黃證，濕熱互結，郁熱擾心可以有心中懊憹。
治法顯然是清熱利濕退黃，茵陳蒿湯、梔子柏皮湯和麻黃連軺赤小豆湯。
“陽(yáng)明病，無(wú)汗，小便不利，心中懊憹者，身必發(fā)黃?！保?99）
*陽(yáng)明有熱，熱迫津液外越，理應當多出汗，這個(gè)“無(wú)汗”是因為濕熱相合，熱不得外越的表現，“小便不利”是濕熱相合，濕不得下泄的表現?！靶闹邪脩潯?，我們剛剛講過(guò)，正是濕熱相合，郁熱擾心的表現，熱不得外越，濕不得泄，郁蒸體內，其結果必然會(huì )導致發(fā)黃，說(shuō)是陽(yáng)明濕熱發(fā)黃的成因。
“陽(yáng)明病，被火，額上微汗出，而小便不利者，必發(fā)黃?！?（200）
*這個(gè)發(fā)黃是陽(yáng)明病誤用火療之后熱傷營(yíng)血的發(fā)黃，不是濕熱發(fā)黃，指熱 傷營(yíng)血的發(fā)黃。陽(yáng)明病是熱證、是實(shí)證，“被火”是誤用火攻，“額上微汗出”和那個(gè)“但頭汗出”是類(lèi)似的，但病機不同。這個(gè)“額上微汗出”是因為熱病用火療，熱盛傷陰，汗出無(wú)源，因為汗是人體的陰液所化，熱證用火療，它必然是火上加火，就會(huì )傷陰液，陰液被傷，汗出無(wú)源，所以身上沒(méi)有汗，只是腦門(mén)上有微微的汗出?！靶”悴焕?，這個(gè)小便不利也是陰液虧乏的一種表現，陰液虧乏，化源不足，所以尿少，熱傷營(yíng)血，營(yíng)氣不布，所以身必發(fā)黃。
熱傷營(yíng)血的發(fā)黃放在這里 和濕熱發(fā)黃相鑒別。
“陽(yáng)明病，發(fā)熱，汗出者，此為熱越，不能發(fā)黃也， 但從汗出，身無(wú)汗，劑頸而還，小便不利，渴引水漿者，此類(lèi)瘀熱在里， 身必發(fā)黃，茵陳蒿湯主之?！保?36）
* “渴引水漿”這是濕熱互結，津液不化又有熱盛傷津的表現，“此類(lèi)瘀熱在里”，這里的瘀，提示了濕熱瘀結于血分，所以我們在治療濕熱發(fā)黃的時(shí)候要加血分藥。
茵陳蒿湯是治療濕熱發(fā)黃的最基本的方子，它的藥物組成有茵陳蒿、梔子、大黃三味藥。茵陳蒿湯中的大黃，有催膽、利膽的這個(gè)作用。
“傷寒七八日，身黃如橘子色，小便不利， 腹微滿(mǎn)者，茵陳蒿湯主之?！保?60）
*外感病七八天的時(shí)候，出現了身黃如橘子色， 病情發(fā)生的新的變化，“小便不利”是濕不得泄，“腹微滿(mǎn)”是濕熱壅滯氣機，腹部氣機不暢我們剛才說(shuō)，濕熱發(fā)黃用茵陳蒿湯來(lái)治療。
“傷寒，身黃，發(fā)熱者，梔子柏皮湯主之?！保?61）
*有身黃有發(fā)熱， 這就是濕熱發(fā)黃的兩個(gè)主要癥狀。濕熱未退，中氣已虛，再用茵陳蒿湯不太合適了，因為茵陳蒿?
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