作者：朱華宇
單位：廣東省中醫院
提要：林毅提出“從六郁治乳”理論，認為乳腺疾病發(fā)于六郁，治于六郁。
女子屬陰，以肝為先天，肝氣不疏、升發(fā)太過(guò)或下降不及均可導致乳房疾病，林毅提出“治乳從氣，不離乎肝”，同時(shí)又主張“不止于肝”，提出“五臟相關(guān)，多元調治”理論。
林毅治療乳腺疾病重視調整肝疏泄的同時(shí)強調痰濕的治療和預防，提出“治乳需治痰，治痰先治氣，調補脾腎為治痰之本”的治療原則。
林毅結合長(cháng)期臨床實(shí)踐提出了乳腺疾病“脾胃”病機模式：脾胃虛弱濕困脾胃濕濁中阻濕熱蘊胃。
林毅，首屆全國名中醫，從事中醫外科乳腺病臨床工作50余年，是第二批、第四批全國老中醫藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導老師，現任中華中醫藥學(xué)會(huì )乳腺病防治協(xié)作工作委員會(huì )主任委員，擅長(cháng)診治乳腺良惡性腫瘤、乳腺增生性疾病、乳腺炎性疾病及乳腺疑難病癥等。林毅在系統繼承歷代醫家郁證學(xué)說(shuō)精華的基礎上，結合多年臨床實(shí)踐，創(chuàng )新性提出“從六郁治乳”理論，認為乳腺疾病發(fā)以六郁、治以六郁，拓展了郁證學(xué)說(shuō)在乳腺病中的運用，形成了獨樹(shù)一幟的乳腺病中醫診治學(xué)術(shù)體系。
“從六郁治乳”學(xué)術(shù)淵源
“從六郁治乳”即是從氣郁、濕郁、痰郁、食郁、血郁、火郁入手辨治乳腺病。郁證學(xué)說(shuō)最早源自《黃帝內經(jīng)》“五郁說(shuō)”。東漢張仲景雖未提出郁證病名，卻論述了與郁密切相關(guān)的“百合病”“臟躁”“梅核氣”，所提出的治療方藥沿用至今，對臨床具有重要的指導意義。到了金元時(shí)代尤其是朱丹溪創(chuàng )立的“六郁”學(xué)說(shuō)，是郁證學(xué)說(shuō)由淺入深、由理論到注重臨床實(shí)際的飛躍。后世明清時(shí)代諸多醫家對六郁理論做出了很多闡述和發(fā)揮，對郁證的治療提供了新的臨床思路。林毅深造于經(jīng)典，博觀(guān)而取約，并富于傳承中求創(chuàng )新的鉆研精神，結合多年臨床體會(huì )，創(chuàng )新性提出“從六郁治乳”理論，對乳腺病的治療起到了提綱挈領(lǐng)的作用，成為乳腺病學(xué)術(shù)思想脈絡(luò )的主干。
“從六郁治乳”理論內涵
郁是乳腺病的基本病機
“從六郁治乳”即是從六郁，即氣郁、血郁、痰郁、濕郁、食郁、火郁入手辨治乳腺疾病。這一理論主要源自《黃帝內經(jīng)》《丹溪心法》等，是對歷代醫家郁證學(xué)說(shuō)臨床運用的拓展。乳房的經(jīng)絡(luò )部位與胃、肝、腎、沖任等經(jīng)脈有關(guān)，乳房正常生理功能的維持及乳房疾病的產(chǎn)生主要與肝、脾（胃）、腎及沖任等密切相關(guān)。氣血、經(jīng)絡(luò )、臟腑功能正常，則乳房可維持正常生理功能。若各種致病因素引起肝氣郁滯，脾胃氣機失常，沖任失調，肝腎陰虛，脾腎陽(yáng)虛等，皆可導致臟腑功能失調，經(jīng)脈乳絡(luò )阻塞，氣血運行不暢，氣滯血瘀，痰濕食內生，氣痰血郁結于乳房而形成結塊，或氣郁化火、熱火內結乳房而發(fā)生乳病。肝、脾、腎三臟功能失調為本，氣郁、痰濁、瘀血、熱毒蘊結乳絡(luò )為標，出現乳癖、乳巖、乳核、乳癰、乳疬等疾病。
實(shí)可致郁，虛可致郁，郁在乳腺病中無(wú)處不在。臟腑生理上協(xié)調統一，病理上相互影響，因此諸郁、虛實(shí)往往相因而病，互為兼夾。七情內傷、飲食不節、外感六淫導致肝、脾、腎功能失調，氣血運行紊亂，日久氣滯、血瘀、痰凝、食郁、火郁相互搏結，蘊集乳絡(luò )，發(fā)為乳病，此謂實(shí)可致郁。勞倦過(guò)度或臟腑功能減弱，氣、血、陰、陽(yáng)皆耗損，肝、脾、腎功能失調，腎不藏精，無(wú)以灌養沖任，沖任失調，導致氣痰瘀結于乳絡(luò )，發(fā)為乳病，此謂虛可致郁。具體臨床運用中，林毅通過(guò)辨治虛實(shí)六郁，辨證采用祛除諸郁“九法”，包括疏肝、化痰、祛瘀、清熱、利濕、消食、通腑、健脾、補腎，總以平衡調治為宗，達內環(huán)境平衡為治療目的。
治乳從氣，不離乎肝，不止于肝
談及乳房疾病，必然提及肝，“女子以肝為先天”，女子屬陰，在生理上以血為體，經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳是其具體形式，乳房在肝的調節下出現周期性氣血消長(cháng)。肝氣不疏、升發(fā)太過(guò)或下降不及均可導致乳房的疾病。林毅博采眾家，兼收并蓄，創(chuàng )“治乳從氣，不離乎肝，不止于肝”之論?！饵S帝內經(jīng)》云“百病生于氣也”，《金匱鉤玄》云“今七情傷氣，郁結不舒，痞悶壅塞，發(fā)為諸病?！迸詸C體處于“氣常有余、血常不足”之態(tài)。女性多敏感細膩，易情志抑郁，疏泄失常，氣有余則肝氣易于抑郁，血不足則肝失濡養而不能發(fā)揮其正常功能，這樣極易引起肝失疏泄，影響氣的功能，氣機郁滯影響到血和津液的運行，則可引起血瘀痰聚，形成瘀血、痰飲等病理產(chǎn)物，而瘀血痰濁的形成，又可加重氣的郁滯，終致瘀血、痰濁結于乳絡(luò )，發(fā)為腫塊。因此以氣滯為先導，漸致血瘀、痰凝等相兼為患，就成為乳腺病發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵病機。故病雖言六郁，但都需理氣為先。因此疏通氣機對于防止乳腺病的發(fā)生、變生他證具有重要的意義。
林毅在采取痰瘀同治時(shí)，尤注意治氣，如治療乳巖、乳癖、乳核或乳癰時(shí)，在活血化痰散結，或消癰散結的基礎上常配合使用疏肝理氣解郁之品。選方用藥常以理氣活血并用，習用香附、柴胡等氣分中血藥，以及郁金、川芎、莪術(shù)、丹參等血中氣藥，同時(shí)善用青皮、枳殼、厚樸、延胡索、川棟子、佛手、蘇梗、檳榔、萊菔子等理氣藥。臨證中，重視升降相配，使上下得以貫通，如常配伍使用蘇梗、尖檳榔、萊菔子調暢三焦氣機，川芎、香附調暢中焦升降等，旨在氣通血暢，則諸郁自消。同時(shí)治肝又“不止于肝”，主張“五臟相關(guān)，多元調治”，依據“五行生克乘侮”的理論，以整體觀(guān)念為指導，臨證以培土榮木、扶土抑木、滋水涵木、清金制木、疏肝斂陰五法直接或間接治肝，殊途同歸。
治乳需治痰，順氣調脾腎
“痰”乃體內津液輸布失常，水濕凝聚而成?；蛞驓鉁裢?，或因濕阻氣機，或因食積所化，或因火邪煎熬、凝聚成痰。具有皮里膜外、全身上下、無(wú)處不到的特點(diǎn)。朱丹溪曰：“人身上、中、下，有塊者多是痰，痰之為物，隨氣升降，無(wú)處不到……痰滯乳房，痰氣郁滯，絡(luò )脈不通，腫塊內生，發(fā)生乳巖，則乳痛皮潰溢膿”。痰濁與瘀血一樣，具有兩重性，它不僅是病理產(chǎn)物，又是新的致病因素，可以加劇病情進(jìn)展，當流竄之痰濁與瘀血交搏固定時(shí)，則形成癌癥的復發(fā)轉移。林毅在臨床實(shí)踐中不僅重視肝的疏泄，也強調痰濕這一病理致病因素的治療和預防。氣血痰瘀是積聚癥瘕形成的重要因素，四者之中其特別強調“治乳需治痰，治痰先治氣”。
痰之形成主要是和脾、腎功能失常，津液代謝障礙有關(guān)?！毒霸廊珪?shū)》指出，痰“其本在腎”“其病全由脾胃”?！端貑?wèn)·至真要大論》曰：“諸濕腫滿(mǎn)皆屬于脾”。脾乃生痰之源，脾（胃）是水液代謝的中心和樞紐。脾腎陽(yáng)虛，腎虛不能溫化水濕，脾虛不能運化水濕，水液不能布散而停滯體內，聚而成痰，痰濕氣血結于乳絡(luò )，形成乳腺腫塊。所以調補脾腎為治痰之本。如在防治乳腺癌復發(fā)轉移方面，林毅認為治療重在扶正為主，祛邪為輔，健脾補腎以杜痰濕瘀內生而出現復發(fā)轉移，其中尤以補后天以養先天為重。治法上，或益氣健脾為主，或滋陰補腎(溫陽(yáng)補腎)為主，或脾腎雙補。對雌孕激素受體陽(yáng)性乳腺癌者以補腎為主，對雌孕激素受體陰性者則重在健脾。健脾包括健脾益氣、健脾和胃、健脾滲濕、健脾化濁、健脾清熱利濕等，常用參苓白術(shù)散、四君子湯、補中益氣湯、香砂六君湯、理中湯、平胃散、三仁湯、藿香正氣散、茵陳蒿湯、歸脾湯等；滋陰補腎常用六味地黃湯合二至丸為主，選用女貞子、旱蓮草、山藥、茯苓、枸杞子、澤瀉、桑葚、生地黃、熟地黃等；溫陽(yáng)補腎每以二仙湯為主，選用淫羊藿、仙茅、當歸、熟地黃、肉蓯蓉、何首烏、女貞子、知母、黃柏等。時(shí)佐焦三仙、檳榔等行氣消滯藥，使補而不膩。正氣得固，正勝邪退，痰濕無(wú)以?xún)壬?，預防與抑制乳腺癌的復發(fā)轉移。
乳腺病六郁重在肝脾腎
《黃帝內經(jīng)》五郁與朱丹溪六郁都認為五臟氣機的運行失常是郁證的病理實(shí)質(zhì)。然郁證病變部位終需落實(shí)到具體的臟腑。林毅認為乳腺病六郁證的臟腑定位主要在肝、脾、腎。中焦脾胃為后天之本，運化水谷，化生精氣，榮養全身，同時(shí)亦為全身氣機升降的樞紐。古今醫家對中焦脾胃在生老病死中的重要作用認識尤為深刻，如《內經(jīng)》云：“脾王四時(shí)”“四氣均以胃氣為本”“有胃氣則生，無(wú)胃氣則死”“得谷則昌，絕谷則亡?！敝斓は岢觥胺灿艚栽谥薪埂?。李東垣《脾胃論》云：“胃虛則五臟六腑、十二經(jīng)、十五絡(luò )、四肢皆不得營(yíng)運之氣而百病生焉”。林毅結合長(cháng)期臨床實(shí)踐提出了乳腺疾病“脾胃”病機模式：脾胃虛弱濕困脾胃濕濁中阻濕熱蘊胃。脾虛濕邪內生，濕易困脾，加重其損傷，使濕邪更盛，阻于中焦，升降之樞紐被阻，諸郁叢生，脾傷益甚，惡性循環(huán)。隨著(zhù)脾胃損傷程度的不斷加重，內環(huán)境日益失衡，六郁病理產(chǎn)物，尤其是痰瘀，搏結漸深，乳腺病也逐漸從良性疾病向惡性疾病發(fā)展。無(wú)論何種原因，或由脾胃先病累及他臟，或他臟病而后傷脾胃者，均不可忽視脾胃在乳腺疾病證治中的重要地位，尤其是對晚期轉移性乳腺癌患者更是如此。因此，林毅在乳腺疾病的治療中，均始終貫穿著(zhù)調治脾胃的理念，處方用藥時(shí)始終非常重視補脾醒脾健脾以啟運化、祛濕化濁以恢復中焦之升降，從而干預并阻斷疾病的進(jìn)程。如乳腺癌的發(fā)生，是機體在正虛、致病因素作用下，產(chǎn)生氣滯、血瘀、痰凝，相互搏結，腫塊內生而成。林毅治療乳腺癌，不論何種階段何種情況，均十分重視對中焦脾胃的調治。崇尚“五臟皆虛，獨取中焦”，提出“大病體虛，重在培中”“大病必顧脾胃”的主張和“急則治標，顧護脾胃；緩則治本，調補脾胃；無(wú)證可辨，治以脾胃；病防漸進(jìn)，培補脾胃”的策略，認為顧護脾胃方能維護一線(xiàn)生機。
郁證既非獨立的疾病，也不是單獨的癥狀，而是各種內外因素造成臟腑生理功能紊亂、氣血津液運行失調、結聚而不得發(fā)越的一系列證候之總括。林毅創(chuàng )立“從六郁治乳”的理論，是歷代醫家郁證學(xué)說(shuō)精華臨床運用的拓展,對乳腺病的治療起到了提綱挈領(lǐng)的作用，成為其學(xué)術(shù)思想脈絡(luò )的主干，具有獨特的學(xué)術(shù)價(jià)值和臨床指導意義。臨床實(shí)踐中貫穿運用于乳腺增生病、乳腺癌、乳腺炎性疾病三大乳腺疾病的診療中，并創(chuàng )立了中醫周期療法治療乳腺增生病，因期制宜、分期論治乳腺癌，“平衡臟腑、提膿祛腐”中醫綜合療法治療乳腺炎性疾病等中醫特色療法，取得了確切的臨床療效。
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新媒體編輯：趙 丹
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