中醫書(shū)友會(huì )第1489期
每天一期，陪伴中醫人成長(cháng)
I導讀：以下兩例病案都是書(shū)友會(huì )的書(shū)友們的投稿文章，共同特點(diǎn)都是受書(shū)友會(huì )舊文啟發(fā)，小編看了感覺(jué)非常欣慰，我們真正做到了陪伴中醫成長(cháng)?。ň庉?小謝）
柴胡桂枝干姜湯與粉刺
作者/程小明
《中醫外科學(xué)》關(guān)于粉刺的定義：“粉刺是一種以顏面、胸、背等處生丘疹如刺，可擠出白色碎米樣粉汁為主要臨床表現的皮膚病。是毛囊、皮脂腺的慢性炎癥。相當于西醫的痤瘡?！贝瞬‰m無(wú)礙人之正常生命活動(dòng)，卻有損顏值，困擾著(zhù)很多人。對于臉上生粉刺又愛(ài)美的人來(lái)說(shuō)，這世上最痛苦的事情莫過(guò)于“青春不再，青春痘卻還在”。
前些時(shí)候讀中醫書(shū)友會(huì )文章，有三篇都提到了柴胡桂枝干姜湯治療粉刺的經(jīng)驗，分別是《系統解決“面子問(wèn)題”：痤瘡》《胡希恕和劉渡舟都擅長(cháng)使用的一張方子》《解讀矛盾：柴胡桂枝干姜湯的便干與便溏》。以前讀中醫書(shū)友會(huì )的文章，都是走馬觀(guān)花，文章再好再妙再呱呱叫，看后沒(méi)幾天又還給這些文章的作者了。于是決定改進(jìn)學(xué)習方法，遇到能啟發(fā)自己的文章，便記載于筆記本上，正所謂“好記性不如爛筆頭”。
剛好前幾天，同是學(xué)中醫學(xué)專(zhuān)業(yè)的大學(xué)同學(xué)小杜想同我交流粉刺的治法，以便解決困擾她表姐三年的粉刺“痼疾”。頓時(shí)我心里樂(lè )開(kāi)了花，覺(jué)得有底氣，因為我剛好看了這三篇文章，且研究生導師常囑咐我們多背多看多理解經(jīng)典，所以對柴胡桂枝干姜湯并不陌生，加之“初生牛犢不怕虎”，便躍躍欲試開(kāi)了方子，承蒙同學(xué)和她表姐信任，堅持吃我開(kāi)的中藥。因見(jiàn)效之快，超出患者及我的預料，讓我倍受鼓舞，所以才想把這個(gè)醫案寫(xiě)下來(lái)，分享出來(lái)，以鼓舞向我這樣對中醫感興趣卻恨找不到門(mén)路的人，希望大家好好學(xué)經(jīng)典，多用經(jīng)典來(lái)指導臨床。
初診：患者女，32歲，粉刺反復發(fā)作三年，長(cháng)期喝中藥治療無(wú)效。此次就診，粉刺主要長(cháng)在額頭和口唇一周，面部其它部位散在分布。粉刺有白色膿頭，基底部粉紅色，偶感疼痛。納可。平素月經(jīng)八九天干凈（月經(jīng)一般較前一次月經(jīng)周期提前五至六天來(lái)，上次月經(jīng)是9月7號），咖啡色，無(wú)血塊，無(wú)痛經(jīng)。平素特別怕冷，天氣再熱也不怎么出汗，好長(cháng)口腔潰瘍，最近幾個(gè)月潰瘍未發(fā)，無(wú)口臭，不口渴，很少飲水。易怒。常熬夜。小便正常，大便七天左右解一次（平時(shí)服保健品通大便，服時(shí)則一天一次，停服則又不大便。此次治療期間患者未服此保健品），偶有腹脹。舌苔中后部黃厚，其它部位薄白苔，舌質(zhì)淡紅，舌質(zhì)干濕適宜。
處方：柴胡12g，桂枝10g，黃芩10g，干姜10g，牡蠣20g，炙甘草10g，天花粉15g，法夏15g，厚樸20g，茯苓15g，生白術(shù)20g，制附片10g，砂仁6g，陳皮6g，桃仁10g。三付。
后猛然想起十八反之“半蔞貝蘞及攻烏”，立馬讓同學(xué)告知患者，還好患者剛到藥店，便未抓法夏。因《胡希恕和劉渡舟都擅長(cháng)使用的一張方子》里作者將天花粉與附子同用（還是不知道為啥會(huì )這么用，望同仁指教），故未囑咐患者。后同學(xué)發(fā)消息提醒此處，但是患者已回家，便囑咐其揀出制附子不用。
故實(shí)際用的方子為：柴胡12g，桂枝10g，黃芩10g，干姜10g，牡蠣20g，炙甘草10g，天花粉15g，厚樸20g，茯苓15g，生白術(shù)20g，砂仁6g，陳皮6g，桃仁10g。三付?；颊叻耆端幒?，反饋又冒出了幾個(gè)新的粉刺，之前的粉刺還在，大便已通，每天一次，質(zhì)干味臭?？谇粷兾窗l(fā)，余較初診未改變。
二診處方：柴胡12g，桂枝10g，黃芩10g，干姜10g，牡蠣20g，炙甘草10g，厚樸20g，生白術(shù)20g，當歸15g，白芍15g，川芎10g，茯苓15g，白芷10g，制附片10g，砂仁6g，澤瀉10g。5付。
患者服完五付藥后，反饋臉上粉刺幾乎全部消失，看其照片，臉上只留有粉刺消失后的印痕。舌苔由初診的中后部黃厚，變?yōu)檎麄€(gè)舌苔薄白，舌質(zhì)淡嫩，舌上津液多。大便每日都解，仍質(zhì)干味臭，吃的好睡的好，心情也好了很多。偶感腹脹?？谇粷兾窗l(fā)。仍怕冷，面部偶有熱感。
為了鞏固療效，三診處方：柴胡12g，桂枝10g，黃芩10g，干姜10g，炙甘草10g，厚樸20g，生白術(shù)20g，當歸15g，白芍15g，川芎10g，茯苓15g，白芷10g，制附片10g，砂仁6g，澤瀉10g，肉桂3g，黨參15g。5付?；颊叻晡甯端幒?，反饋臉上偶有一兩個(gè)粉刺冒出來(lái)，矢氣多，偶感腹脹，大便通暢，已基本正常，偶爾有點(diǎn)干。仍怕冷，面部偶有熱感。四診囑咐其每天按說(shuō)明書(shū)服用香砂六君子丸，日一次。
按語(yǔ)：因為患者長(cháng)期喝中藥無(wú)效，粉刺仍反復發(fā)作，便秘，且以前好發(fā)口腔潰瘍，患者平素怕冷即畏寒，故推測前醫開(kāi)的藥皆為五味消毒飲之類(lèi)偏寒涼的藥物，而治療粉刺最忌不辨體質(zhì)便亂用寒涼之品，徒耗患者陽(yáng)氣。故治療此患者，應以溫法為大方向。
《傷寒論》第147條：“傷寒五六日，已發(fā)汗而復下之，胸脅滿(mǎn)微結，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來(lái)寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之?！背踉\時(shí)，此患者從癥狀上來(lái)說(shuō)，只滿(mǎn)足條文的心煩。
在《解讀矛盾：柴胡桂枝干姜湯的便干與便溏》一文中，胡希恕前輩認為微結，就是里頭微有所結，只是結得不像陽(yáng)明病及結胸病那樣結得兇，故柴胡桂枝干姜湯有利于大便干。而劉渡舟前輩則認為柴胡桂枝干姜湯是用來(lái)治療少陽(yáng)病兼太陰脾家虛的一張方子，故當見(jiàn)脘腹脹滿(mǎn)、便溏不調。
在《胡希恕和劉渡舟都擅長(cháng)使用的一張方子》里，作者認為柴胡桂枝干姜湯是用來(lái)治療少陽(yáng)病兼太陰脾家虛的一張方子，且原方加入附子后，六經(jīng)皆入，可以使肝脾清氣從左升，肺胃濁氣從右降，從而達到天地交泰，清升濁降的境地。
在《系統解決“面子問(wèn)題”：痤瘡》一文中作者推薦用柴胡桂枝干姜湯為基礎，進(jìn)行加減治療痤瘡。我個(gè)人認為此次治療的這位患者，是陽(yáng)氣流通不暢，陽(yáng)氣不能很好的潛降，浮于上部故生粉刺，面部時(shí)有熱感，舌苔中后部黃厚。陽(yáng)氣為什么回不了家呢？肯定是有阻礙。此患者舌苔較厚，脾胃運化功能欠佳，痰濁內生，阻礙陽(yáng)氣的潛降，此是其一。
其二，患者大便不通，也能阻礙陽(yáng)氣的運行與潛降。何為承氣湯？承的就是陽(yáng)氣。大便一通，陽(yáng)氣潛降通暢，陽(yáng)明諸癥霍然而愈。此患者必有脾虛，脾不能為胃行其津液，故大便干?；颊咛摵w質(zhì)加之脾虛，故不能峻下，可取大承氣湯與小承氣湯之厚樸達到下法的目的，使下不傷正，再輔以潤下的藥物。
《傷寒論》第66條云：“發(fā)汗后，腹脹滿(mǎn)者，厚樸生姜半夏甘草人參湯主之?！本貌”仞?，且患者平素月經(jīng)不好，故用一些調血的藥物，達到氣血同調的目的。綜上我初診選用了柴胡桂枝干姜湯合四君子湯加用降氣、活血兼潤下作用的藥物。
二診三診則用柴胡桂枝干姜湯合當歸芍藥散合四君子湯加降氣、活血兼潤下的藥物，用附子、肉桂加強潛陽(yáng)溫通的功效，當歸芍藥散則加強了調血功效，從中也可以看出附子理中丸的身影。后讓患者服用香砂六君子丸以調節體質(zhì)，加強脾胃功效?！镀⑽刚摗防镉嘘P(guān)于陰火的描述，“脾胃氣虛，則下流于腎，陰火得以乘其土位”。我理解的意思是脾胃虛弱，運化無(wú)力，容易釀生濕濁痰邪，阻礙陽(yáng)氣的潛降，故陽(yáng)氣浮于上部，產(chǎn)生類(lèi)似火熱之邪的癥狀。這就是我讓患者服用香砂六君子丸的目的。
以上均為小小菜鳥(niǎo)的拙見(jiàn)，定有不成熟與錯誤之處，望各位同仁多多斧正。感謝中醫書(shū)友會(huì )這個(gè)平臺為廣大中醫愛(ài)好者提供了方便學(xué)習與交流的機會(huì )！再次感謝！
經(jīng)方治療痤瘡一則
作者/鄧晉
今日有幸寫(xiě)這封信給靈蘭，旨在感謝中醫書(shū)友會(huì )的所有朋友們的無(wú)私奉獻，在靈蘭中醫學(xué)習很久了，收獲頗多，里面的經(jīng)驗我也收藏、總結了很多，今天這則痤瘡案例的治病思路來(lái)源亦來(lái)自于中醫書(shū)友會(huì )的文章（系統解決“面子問(wèn)題”：痤瘡） 。
本人尚屬學(xué)生一枚，正值大四，雖踏入醫門(mén)僅三載，但深感中醫療效的神奇，在最近治療的幾例病人（家人），均用的經(jīng)方，嘗試到經(jīng)方的效如桴鼓，今天就以治療的痤瘡一例，分享給大家，一起學(xué)習，一起進(jìn)步。
那是一個(gè)月前，我剛開(kāi)學(xué)，我偶然從微信訂閱號里看到一篇用柴胡桂枝干姜湯治療痤瘡的文章，我將信將疑的把這篇文章讀完。文章字雖不多，但字字珠璣，讓我對痤瘡的治療有了一個(gè)新的思路，心里想著(zhù)要是能有一例這樣的患者就好了。
說(shuō)啥來(lái)啥，第二天堂姐給我發(fā)微信，讓我給他治治痘痘（痤瘡），她說(shuō)已經(jīng)有十多年了，中西醫都找過(guò)，效果一般，或者沒(méi)療效。我心想這么多年了，肯定是個(gè)頑固之證，而且有經(jīng)驗的老醫生都奈何不了，我更不敢接手。我便回復說(shuō)，我醫術(shù)尚淺，恐其不能治愈?？山銋s說(shuō)沒(méi)關(guān)系，只管開(kāi)，非要我給她治，試試也行，就當是試驗品，我于心何忍，但也心癢癢，也想把我自己學(xué)習的知識，付諸于實(shí)踐。在老姐的再三說(shuō)道下，我說(shuō)行，那我試試。
我給我姐是網(wǎng)診，無(wú)脈證，我更是心里沒(méi)底了。但我還是細細的問(wèn)診了一遍，并讓她給我發(fā)了舌照與面部痤瘡的照片，總結成了一個(gè)病歷，大致如下：
女，32，體型稍胖，面部痤瘡十多年，屢治乏效或療效甚微，查其前醫多為清熱瀉火，涼血解毒之品。
刻下：口干口苦，不喜飲，既怕熱又怕冷，微心煩沉重感，大便一天一次，偏稀黑，小便尚可，飲食睡眠可，月經(jīng)較以前少，經(jīng)前腹痛腹脹。面部痘有硬結，白頭，膿，基低暗。舌淡胖紫，苔薄黃白相兼。
問(wèn)診剛到一半，我就得知有口苦口干，大便稀，這不就是少陽(yáng)太陰合病嗎？這正與我一天前看到的柴胡桂枝干姜湯治療痤瘡的案例相契合，這便使我信心大增。細細審之，這不是單純的少陽(yáng)太陰合病，痘痘基低暗紅，舌淡紫胖，月經(jīng)少，當還有血虛血瘀水停。再查其痤瘡有膿，結節，發(fā)紅，還應有火郁，化膿。我進(jìn)行了大膽的辨證：少陽(yáng)太陰合病，血虛血瘀水停，熱郁化膿。
方藥：柴胡桂枝干姜湯合當歸芍藥散加薏苡，敗醬附子，白芷，連翹。
柴胡20，桂枝5，干姜5，黃芩10，炙甘草8 ，生牡蠣20，天花粉15，白芷10 ， 赤芍20，當歸10，川芎10， 蒼術(shù)15，澤瀉15，茯苓15，生薏仁30 ，連翹15，敗醬草15，五劑。
我是拿著(zhù)試一試的態(tài)度，就給了五副。我將方子給姐發(fā)過(guò)去，并細心交代了煎煮方法，說(shuō)有效就給我說(shuō)。就這樣，發(fā)過(guò)去了，我心里一直忐忑不安，害怕什么想的不夠周到，漸漸的幾天過(guò)去了，還不見(jiàn)姐的消息，我想可能沒(méi)什么療效，時(shí)間一長(cháng)我也就忘了此事。直到半月之后，姐突然給我來(lái)電，說(shuō)她的痤瘡好了，再也不用做“痘”女人了，只是殘留有痘印，前后也就服用了五副。聽(tīng)到這里我也暗自高興，中醫沒(méi)白學(xué)，經(jīng)方?jīng)]白學(xué)，仲景不欺吾輩。能為家人治病。能為患者減輕痛苦，是我的使命。之后姐又向我詢(xún)問(wèn)怎么治療痘印，美容，減肥的方子。我毅然給他開(kāi)了當歸芍藥散，最好就吃散劑，酸奶調服。當歸芍藥散被稱(chēng)為女人方，具有調和肝脾，養血活血，利濕調經(jīng)的作用，久服美容養顏，黃煌老師也有論述過(guò)。
當然這里還有一個(gè)小插曲，也是姐告訴我的，她去藥店抓藥，醫生看方子里有干姜，說(shuō)痤瘡不能用干姜，欲舍去，但姐十分信任我，堅持抓原方。這讓我十分感慨，如今中醫現狀如此，缺乏辨證論治，講究專(zhuān)病專(zhuān)方專(zhuān)藥，固步自封，膠柱鼓瑟，沉疴何起。那些上火不能用熱藥，厥逆不能用寒藥，是否真的遵循辨證。殊不知，火熱亦有寒郁，厥逆亦有熱厥，如不仔細查之，必害人性命于頃刻間。
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