肝主疏泄，主藏血，主筋，開(kāi)竅于目。膽附于肝，內藏''精汁''，肝經(jīng)屬肝絡(luò )膽，肝膽相為表里。肝膽的病理表現主要是氣機的流暢、血液的貯藏調節和膽汁疏泄功能的異常。
肝體陰而用陽(yáng)，肝膽病證大致可分為肝體和肝用兩方面。若氣血壅結，肝體失和，腹內結塊，形成積聚；如濕邪壅滯，肝膽失泄，膽汁泛溢，則發(fā)生黃疸；肝脾腎失調，氣血水互結，釀生鼓脹。松原市中醫院推拿按摩科
肝為剛臟，喜條達而惡抑郁。疏泄失調，氣機郁結，則為肝氣；郁而化火，則為肝火；氣盛陽(yáng)亢，則為肝陽(yáng)；陽(yáng)亢化風(fēng)或熱極生風(fēng)，則為肝風(fēng)。肝氣、肝火、肝陽(yáng)、肝風(fēng)四者同源而異流，在病變過(guò)程中，每多兼夾或相互轉化。肝體屬陰，陰血不足，肝失濡潤，可致氣郁絡(luò )滯；陰血虧虛，陰陽(yáng)失調，可引起陽(yáng)亢風(fēng)動(dòng)。肝氣失疏，絡(luò )脈失和，則為脅痛；風(fēng)陽(yáng)上擾，或陰血不承，則致頭痛、眩暈；風(fēng)陽(yáng)暴升，夾痰夾瘀，氣血逆亂，上沖于腦，則為中風(fēng)；肝郁氣滯，痰瘀互結，頸前喉節兩旁結塊腫大，則為癭病。
依據肝的生理功能和病機變化特點(diǎn)，我們將脅痛、黃疸，積聚、鼓脹、頭痛，眩暈、中風(fēng)，癭病歸屬為肝膽病證。上述病證歸屬肝膽，但與其它臟腑亦密切相關(guān)。臨證中，應注意臟腑之間的關(guān)聯(lián)，隨證處理。
此外，肝膽為人體重要臟腑，氣血、經(jīng)絡(luò )、情志方面的病證多與之有關(guān)。如郁證、厥證多有肝氣失調，痙證，顫證常因風(fēng)陽(yáng)擾動(dòng)等等，但從編排，講授角度著(zhù)眼，分別將其歸屬氣血津液病證，心系病證和肢體經(jīng)絡(luò )病證。至于肝氣逆肺之喘證、肝火內擾之不寐、肝脾失調之泄瀉、肝氣郁滯之癃閉等病證，依據其病證整體相關(guān)性，分別屬
于各個(gè)臟腑系統。
第一節 脅 痛
定義
脅痛是指以一側或兩側脅肋部疼痛為主要表現的病證，是臨床上比較多見(jiàn)的一種自覺(jué)癥狀。
釋義
脅，指側胸部，為腋以下至第十二肋骨部的總稱(chēng)。如《醫宗金鑒?卷八十九》所言：''其兩側自腋而下，至肋骨之盡處，統名曰脅''。
歷史沿革
(1)有關(guān)脅痛的記載，最早見(jiàn)于《內經(jīng)》，《內經(jīng)》明確指出了本病的發(fā)生主要與肝膽病變相關(guān)。
《素問(wèn)?臟氣法時(shí)論》中說(shuō)：''肝病者，兩脅下痛引少腹，令人善怒。②《素問(wèn)?繆刺論》言：''寒氣客于厥陰之脈，厥陰之脈者，絡(luò )陰器，系于肝，寒氣客于脈中，則血泛脈急，故脅肋與少腹相引痛矣。''③在《素問(wèn)?刺熱論》中有''肝熱病者，小便先黃，……脅滿(mǎn)痛，手足躁，不得安臥''的記載，④《靈樞?五邪》篇言： ''邪在肝，則兩脅中痛，……惡血在內。⑤此外，《靈樞?經(jīng)脈》篇云：''膽，足少陽(yáng)也，是動(dòng)則口苦，善太息，心脅痛，不能轉側。''說(shuō)明膽腑病變也可導致脅痛。
（2）《諸病源候論?胸脅痛候》：''胸脅痛者，由膽與肝及腎之支脈虛，為寒所乘故也?！巳?jīng)之支脈并循行胸脅，邪氣乘于胸脅，故傷其經(jīng)脈。邪氣之與正氣交擊，故令胸脅相引而急痛也。''指出脅痛的發(fā)病臟腑主要與肝、膽、腎相關(guān)。
（3）嚴用和《濟生方?脅痛評治》篇中認為脅痛的病因主要是由于情志不遂所致，''夫脅痛之病……多因疲極嗔怒，悲哀煩惱，謀慮驚憂(yōu)，致傷肝臟。肝臟既傷，積氣攻注，攻于左，則左脅痛；攻于右，則右脅痛；移逆兩脅，則兩脅俱痛。''
（4）《景岳全書(shū)》中進(jìn)一步指出，脅痛的病因主要與情志，飲食、房勞等關(guān)系最為緊切，并將脅痛分為外感與內傷的兩大類(lèi)。如《景岳全書(shū)?脅痛》曰：''脅痛有內傷外感之辨，凡寒邪在少陽(yáng)經(jīng)，……然必有寒熱表證者方是外感，如無(wú)表證，悉屬內傷。但內傷脅痛者十居八九，外感脅痛則間有之耳。''
（5）《證治匯補?脅痛》篇對脅痛的病因和治療原則進(jìn)行了較為全面系統地描述，曰：''因暴怒傷觸，悲哀氣結飲食過(guò)度，風(fēng)冷外侵，跌仆傷形……或痰積流注，或瘀血相搏，皆能為痛。至于濕熱郁火，勞役房色而病者，間亦有之。''''治宜伐肝瀉火為要，不可驟用補氣之劑，雖因于氣虛者，亦宜補瀉兼施?！史材居舨皇?，而氣無(wú)所泄，火無(wú)所越，脹甚懼按者，又當疏散升發(fā)以達之，不可過(guò)用降氣，致木愈郁而痛愈甚也。''
范圍
脅痛是臨床的常見(jiàn)病證，可見(jiàn)于西醫學(xué)的多種疾病之中，如急慢性肝炎、膽囊炎、膽系結石、膽道蛔蟲(chóng)、肋間神經(jīng)痛等，凡上述疾病中以脅痛為主要表現者，均可參考本節辨證論治
病因病機
一、病因
1.情志不遂
肝乃將軍之官，性喜條達，主調暢氣機。若因情志所傷，或暴怒傷肝，或抑郁憂(yōu)思，皆可使肝失條達，疏泄不利，氣阻絡(luò )痹，可發(fā)為肝郁脅痛。正如《金匱翼?脅痛統論?肝郁脅痛》云：''肝郁脅痛者，悲哀惱怒，郁傷肝氣。''若氣郁日久，血行不暢，瘀血漸生，阻于脅絡(luò )，不通則痛，亦致瘀血脅痛。臨證指南醫案?脅痛》云：''久病在絡(luò )，氣血皆窒''。
2 跌仆損傷
氣為血帥，氣行則血行?；蛞虻屯鈧?，或因強力負重，致使脅絡(luò )受傷，瘀血停留，阻塞脅絡(luò )，亦發(fā)為脅痛?！督饏T翼翼?脅痛統論?污血脅痛》謂：''污血脅痛者，凡跌仆損傷，污血必歸脅下故也。''
3．飲食所傷
飲食不節，過(guò)食肥甘，損傷脾胃，濕熱內生，郁于肝膽，肝膽失于疏泄，可發(fā)為脅痛。如《景岳全書(shū)?脅痛》指出''以飲食勞倦而致脅痛者，此脾胃之所傳也''。
4．外感濕熱
濕熱之邪外襲，郁結少陽(yáng)，樞機不利，肝膽經(jīng)氣失于疏泄，可以導致脅痛?！端貑?wèn)?繆刺淪》中言：''邪客于足少陽(yáng)之絡(luò )，令人脅痛''。
5．勞欲久病
久病耗傷，勞欲過(guò)度，使精血虧虛，肝陰不足，血不養肝，脈絡(luò )失養，拘急而痛?！毒霸廊珪?shū)?脅痛》指出：''凡房勞過(guò)度，腎虛羸弱之人，多有胸脅間隱隱作痛，此肝腎精虛。''
二、病機
1．基本病機--肝絡(luò )失和：
實(shí)證-肝氣郁結，瘀血停滯，肝膽濕熱，邪阻肝絡(luò )，不通則痛。
虛證-肝陰不足，肝脈失養，不榮則痛
2．病理性質(zhì)--有虛實(shí)之分
實(shí)-氣滯，血瘀、濕熱--為''不通則痛'' 以氣滯為先
虛-陰血不足，肝絡(luò )失養--屬''不榮則痛''
3．病理演變--初病在氣--由肝郁氣滯，氣機不暢而致脅痛
日久--由氣滯轉為血瘀，或氣滯血瘀并見(jiàn)
（氣為血帥，氣行則血行，故氣滯日久，血行不暢）
氣滯日久--易于化火傷陰
因飲食所傷，肝膽濕熱，所致之脅痛--日久亦可耗傷陰津，皆可致肝陰耗傷，脈絡(luò )失養，而轉為虛證或虛實(shí)夾雜證。
虛實(shí)之間可以相互轉化，故臨床常見(jiàn)虛實(shí)夾雜之證。
4．病變臟腑--肝膽，與脾胃及腎有關(guān)
主要在肝膽：因肝居脅下，經(jīng)脈布于兩脅，膽附于肝，其脈亦循于脅，故脅痛之病，當主要責之肝膽
脾胃居于中焦，主受納水谷，運化水濕，若因飲食所傷，脾失健運，濕熱內生，郁遏肝膽，疏泄不暢，亦可發(fā)為脅痛。
肝腎同源，精血互生，若因肝，腎陰虛，精虧血少，肝脈失于濡養，則脅肋隱隱作痛。
診查要點(diǎn)
一、診斷依據
1．主證：以一側或兩側脅肋部疼痛為主要表現者，可以診斷為脅痛。脅痛的性質(zhì)可以表現為刺痛、脹痛、灼痛、隱痛，鈍痛等不同特點(diǎn)。
2．兼證：部分病人可伴見(jiàn)胸悶、腹脹，噯氣呃逆，急躁易怒、口苦納呆、厭食惡心等癥。
3．病史、誘因：常有飲食不節、情志內傷，感受外濕．跌仆閃挫或勞欲久病等病史。
二、病證鑒別
脅痛與懸飲：懸飲亦可見(jiàn)脅肋疼痛，但其表現為飲留脅下，胸脅脹痛，持續不已，伴見(jiàn)咳嗽，咯痰，咳嗽，呼吸時(shí)疼痛加重，常喜向病側睡臥，患側肋間飽滿(mǎn)，叩呈濁音，或兼見(jiàn)發(fā)熱，一般不難鑒別。
三、相關(guān)檢查
1、檢測肝功能指標：可以判斷是否屬各類(lèi)肝炎，
2、檢測血清中的甲、乙，丙、丁、戊型肝炎的病毒指標，有助于肝炎的診斷和分型。
3、B型超聲檢查及CT．MRI可以作為肝硬化．肝膽結石，急慢性膽囊炎、脂肪肝等疾病的診斷依據。血生化中的血脂，血漿蛋白等指標亦可作為診斷脂肪肝，肝硬化的輔助診斷指標
4、檢測血中胎甲球蛋白、堿性磷酸酶等指標，可作為初步篩查肝內腫瘤的參考依據。
辨證論治
一、辨證要點(diǎn)
1．辨在氣在血
大抵脹痛--多屬氣郁，且疼痛游走不定，時(shí)輕時(shí)重，癥狀
輕重與情緒變化有關(guān)；
刺痛--多屬血瘀，且痛處固定不移，疼痛持續不已，局部拒
按，入夜尤甚。
2．辨屬虛屬實(shí)
實(shí)證--以氣滯、血瘀、濕熱為主，多病程短，來(lái)勢急，癥
見(jiàn)疼痛較重而拒按，脈實(shí)有力。
虛證--陰血不足，脈絡(luò )失養，癥見(jiàn)其痛隱隱，綿綿不休，且 病
程長(cháng)，來(lái)勢緩，并伴見(jiàn)全身陰血虧耗之證：
二、治療原則
脅痛之治療原則當根據''通則不痛''的理論結合肝膽的生理特點(diǎn)，靈活運用。
基本治則--疏肝和絡(luò )止痛
實(shí)證--宜用理氣、活血，清利濕熱之法；
虛證--宜補中寓通，采用滋陰、養血，柔肝之法
三、證治分類(lèi)
1． 肝郁氣滯證
癥狀--脅肋脹痛，走竄不定，甚則引及晌背肩臂，疼痛每因情志變化而增減，胸悶腹脹，噯氣頻作，得噯氣而脹痛稍舒，納少口苦，舌苔薄白，脈弦、
證機慨要--肝失條達，氣機郁滯，絡(luò )脈失和。
冶法--疏肝理氣。
代表方--柴胡疏肝散加減 本方功用疏肝解郁，理氣止痛，適用于肝郁氣滯，氣機不暢之脅痛!
常用藥--柴胡、枳殼、香附、川棟子-疏肝理氣，解郁止痛
白芍、甘草-養血柔肝，緩急止痛；
川芎、郁金-活血行氣通絡(luò )
加減--①若脅痛甚，可加青皮，延胡索以增強理氣止痛之力；②若氣郁化火，癥見(jiàn)脅肋掣痛， 口干口苦，煩躁易怒，溲黃便秘，舌紅苔黃者，可去方中辛溫之川芎，加山梔、丹皮，黃芩、夏枯草；③若肝氣橫逆犯脾，癥見(jiàn)腸鳴，腹瀉，腹脹者，可酌加茯苓、白術(shù)；④若肝郁化火，耗傷陰津，癥見(jiàn)脅肋隱痛不休，⑤眩暈少寐，舌紅少津，脈細者，可去方中川芎，酌配枸杞、菊花，首烏，丹皮，梔子；⑥若兼見(jiàn)胃失和降，惡心嘔吐者，可加半夏，陳皮、生姜、旋覆花等；⑦若氣滯兼見(jiàn)血瘀者，可酌加丹皮，赤芍，當歸尾、川棟子、延胡索、郁金等。
臨證備要：①治療脅痛宜疏肝柔肝并舉，以防辛燥劫陰之弊。脅痛之病機以肝經(jīng)氣郁，肝失條達為先，故疏肝解郁，理氣止痛是治療脅痛的常用之法。然肝為剛臟，體陰而用陽(yáng)，治療之時(shí)宜柔肝而不宜伐肝。疏肝理氣藥大多卒溫香燥，若久用或配伍不當，易于耗傷肝陰，甚至助熱化火。故臨證使用疏肝理氣藥時(shí)，一要盡量選用輕靈平和之品，如香附、蘇梗、佛手片、綠萼梅之類(lèi)；二要注意配伍柔肝養陰藥物，以固護肝陰，以利肝體。如仲景之四逆散中柴胡與白芍并用，薛己之滋水清肝飲中柴胡與生地配伍，均是疏肝柔肝并用的范例。丹參、雞血藤之類(lèi)也常用。對脅痛較輕或疼痛緩解者，可選用佛手、香櫞皮、玫瑰花、合歡皮、白蒺藜、橘絡(luò )等力薄性緩之品。
②柴胡為治療肝氣郁結之要藥，宜醋炒。其功用隨用量不同而有三：小量--升陽(yáng)（2~4）；中量--疏肝（5~9）；大量--清熱透邪（10~15）
③方中白芍與甘草的用量之比一般為3：1或5：1。如素體陰虛，或方中疏肝理氣藥較多時(shí)，可以枳實(shí)易枳殼，或兩者并用。
④氣滯易于及血，疏肝理氣注意配伍血分藥物：川芎、香附、郁金、元胡、赤芍。藥對：香附-郁金；刺蒺藜-丹皮；元胡索-川楝子
2．肝膽濕熱證
癥狀--脅肋脹痛或灼熱疼痛，口苦口黏，胸悶納呆，惡心嘔吐，小便黃赤，大便不爽，或兼有身熱惡寒，身目發(fā)黃，舌紅苔黃膩，脈弦滑數。
證機概要--濕熱蘊結，肝膽失疏，絡(luò )脈失和。
治法--清熱利濕。
代表方--龍膽瀉肝湯加減。 本方具有清利肝膽濕熱的功用，適用于肝膽濕熱而致的脅痛。
常用藥--龍膽草、山梔、黃芩--清泄肝火；
澤瀉、木通、車(chē)前子--清利濕熱；
柴胡--疏肝理氣；
當歸、生地黃--柔肝堅陰。
加減--①兼發(fā)熱、黃疸者，加黃柏以清熱利濕退黃；②若腸胃積熱，大便不通，腹脹腹結成砂石，阻滯膽道，癥見(jiàn)脅肋劇痛，連及肩背者，可或酌配硝石礬石散；③脅肋劇痛，嘔吐蛔蟲(chóng)者，先以烏梅丸安蛔，再子驅蛔。
臨證備要--（1）本證為肝膽實(shí)邪壅滯，治療宜疏宜通，疏通之法有三：①通導腑氣-大黃、芒硝；②清化濕熱-茵陳蒿、黃柏、梔子；③疏通氣血-三棱、莪術(shù)、歸尾
（2）應辨證結合辨病，配合針對性藥物。經(jīng)檢查，如屬①病毒性肝炎，可用疏肝運脾．化濕行瘀、清熱解毒等治法，結合臨床經(jīng)驗和藥理研究，選擇具有抗病毒，改善肝功能、調節免疫及抗纖維化作用的藥物。②如脅痛兼有砂石結聚者，治療當注意通腑、化石、排石藥的應用。③若兼有濕熱阻滯，肝膽氣機失于通降，出現右脅肋部絞痛難忍，惡心嘔吐，口苦納呆，治療當清利肝膽，通降排石，方劑常用大柴胡湯加減。通腑瀉下常用大黃、芒硝；化石排石藥物可選用雞內金、海金沙、金錢(qián)草、郁金、茵陳、枳殼、莪術(shù)、炮山甲、皂角刺、煅瓦棱
3．瘀血阻絡(luò )證
癥狀-- 脅肋刺痛，痛有定處,痛處拒按，入夜痛甚，脅肋下或見(jiàn)有癥塊，舌質(zhì)紫暗，脈象沉澀。
證機概要--瘀血停滯，肝絡(luò )痹阻。
治法--祛瘀通絡(luò )。
代表方--血府逐瘀湯或復元活血湯加減。 前方功用活血化瘀，行氣止痛，適用于因氣滯血瘀，血行不暢所導致的胸脅刺痛， 日久不愈者。后方具有祛瘀通絡(luò )，消腫止痛之作用，適用于因跌打外傷所致之脅下積瘀腫痛，痛不可忍者。
常用藥--當歸，桃仁、穿山甲、大黃、紅花-活血化瘀，消腫止痛；
柴胡-疏肝調氣，散瘀止痛；
瓜簍根（天花粉）----清熱生津
加減--①若因跌打損傷而致脅痛，局部積瘀腫痛者，可酌加穿山甲、絡(luò )止痛；或選用復元活血湯，另吞三七粉或云南白藥、氣厘散等
②若脅肋下有癥塊，而正氣未衰者，可酌加三棱、莪術(shù)、酒軍、瓜蔞根破瘀散結，通地鱉蟲(chóng)以增加破瘀散結消堅之力，或配合服用鱉甲煎丸。
4．肝絡(luò )失養證
癥狀--脅肋隱痛，悠悠不休，遇勞加重，口干咽燥，心中煩熱，頭暈目眩，舌紅少苔，脈細弦而數。
證機概要--肝腎陰虧，精血耗傷，肝絡(luò )失養。
治法--養陰柔肝。
代表方--一貫煎加減。 本方功用滋陰柔肝止痛，適用于因肝腎陰虛，肝絡(luò )失養而導致的脅肋隱痛，口燥咽干諸癥。
常用藥--生地、枸杞、沙參、麥冬-滋補肝腎，養陰柔肝
當歸-滋陰養血，柔肝緩急；
川棟子-疏肝理氣止痛。
加減--①若陰虧過(guò)甚，舌紅而干，可酌加石斛、玄參、天冬；②若心神不寧，而見(jiàn)心煩不寐者，可酌配酸棗仁、炒梔子，合歡皮；③若肝腎陰虛，頭目失養，而見(jiàn)頭暈目眩者，可加菊花、女貞子、熟地等；④若陰虛火旺，可酌配黃柏，知母、地骨皮等。
臨證備要--①本方藥以滋陰養血為主，臨證可酌加合歡花、佛手、白蒺藜、玫瑰花等，配合川楝子理氣止痛。
②肝陰不足脅痛，除由久病體虛、失血等原因外，也可因實(shí)用香燥理氣之品太過(guò)所致，臨證當細察。
預防調護
預防
調情志：平素保持情緒穩定，心情舒暢，避免過(guò)怒，過(guò)悲、過(guò)勞及過(guò)度緊張；
節飲食：注意飲食清淡，切忌過(guò)度飲酒或嗜食辛辣肥甘，以防濕熱內生。
調護
① 已患脅痛的病人，應積極治療，按時(shí)服藥。還應注意②
② 起居有常，防止過(guò)勞
③ 忌食肥甘辛辣及嗜酒過(guò)度，飲食宜食用水果．蔬菜及豆制品等清淡食物。
④保持心情舒暢，忌惱怒憂(yōu)思。
結 語(yǔ)
脅痛是指一側或兩側脅肋部疼痛為主癥的一類(lèi)疾病。脅痛的病因主要與情志、飲食，外感、體虛及跌仆外傷等方面因素有關(guān)。其病機屬肝絡(luò )失和，實(shí)證為肝氣郁結，瘀血停滯，肝膽濕熱，邪阻肝絡(luò )，不通則痛；虛證為肝陰不足，肝脈失養，不榮則痛。其病變部位主要在肝膽，又與脾、胃、腎相關(guān)。辨證當著(zhù)重辨氣血虛實(shí)，臨床上以實(shí)證最為多見(jiàn)。脅痛的各個(gè)證候在一定條件下，可以相互轉化。
治療上，以疏肝和絡(luò )止痛為基本治則，實(shí)證多采用疏肝理氣，活血通絡(luò )，清利濕熱之法；虛證則多以滋陰養血柔肝為治，同時(shí)佐以理氣和絡(luò )之品。
第二節 黃 疸
定義
黃疸是以目黃，身黃，小便黃為主癥的一種病證，其中目睛黃染尤為本病的重要特征
證名
黃疸之證名，《內經(jīng)》首創(chuàng )。如《素問(wèn)?平人氣象論》說(shuō)： ''溺黃赤，安臥者．黃疽，……目黃者曰黃疸。''''疸''與''癉''通，又稱(chēng)''黃癉''。
漢《傷寒論》稱(chēng)外感黃疸為''發(fā)黃''；《金貴要略》把內傷黃疸統稱(chēng)為''黃疸病''或''黃家''。
《諸病源候論》、《圣濟總錄》統稱(chēng)本病為''黃病''
《雜病源流犀燭 諸疸源流》立''瘟黃''、''疫疸''
歷史沿革
（1）《內經(jīng)》對黃疸病的病因病機、主要癥狀及治則均有記載，《靈樞?論疾診尺》說(shuō)：''身痛面色微黃，齒垢黃，爪甲上黃，黃疽也。''
（2）漢?張仲景《傷寒雜病論》把黃疸分為黃疸、谷疸，酒疽、女勞疸，黑疸五種，并對各種黃疽的形成機理、癥狀特點(diǎn)進(jìn)行了探
討，其創(chuàng )制的茵陳蒿湯成為歷代治療黃疽的重要方劑
（3）《諸病源候論》根據本病發(fā)病情況和所出現的不同癥狀，區分為二十八候?！妒備洝酚址譃榫啪?、三十六黃。兩書(shū)都記述了黃疸的危重證候''急黃''，并提到了''陰黃''一證：
（4）宋?韓祗和《傷寒微旨論?陰黃證》除論述了黃疽的''陽(yáng)證''外，并詳述了陰黃的辨證施治，指出：''傷寒病發(fā)黃者，占今皆為陽(yáng)證治之，……無(wú)治陰黃法：''元?羅天益在《衛生寶鑒》中又進(jìn)一步把陽(yáng)黃與陰黃的辨證施冶加以系統化，對臨床具有重要指導意義。 （5）程鐘齡《醫學(xué)心悟》創(chuàng )制茵陳術(shù)附湯，至今仍為治療陰黃的代表方劑：《景岳全書(shū)?黃疽》篇提出了''''膽黃''的病名，認為''膽傷則膽氣敗，而膽液泄，故為此證。''初步認識到黃疸的發(fā)生與膽液外泄有關(guān)。清?沈金鰲《沈氏尊生書(shū)。黃疽》篇有''天行疫癘，以致發(fā)黃者，俗稱(chēng)之瘟黃，殺人最急''的記載，對黃疽可有傳染性及嚴重的預后轉歸有所認識
范圍
本節討論以身目黃染為主要表現的病證。黃疸常與脅痛，癥積、鼓脹等病證并見(jiàn)，應與之互參。本病證與西醫所述黃疸意義相同，可涉及西醫學(xué)中肝細胞性黃疸、阻塞性黃疸和溶血性黃疸。臨床常見(jiàn)的急慢性肝炎、肝硬化、膽囊炎、膽結石、鉤端螺旋體病，蠶豆黃及某些消化系統腫瘤等疾病，凡出現黃疸者，均可參照本節辨證施治。
病因病機
黃疸的病因有外感和內傷兩個(gè)方面，外感多屬濕熱疫毒所致，內傷常與飲食、勞倦、病后有關(guān)。黃疸的病機關(guān)鍵是濕，由于濕邪困遏脾胃，壅塞肝膽，疏泄失常，膽汁泛溢而發(fā)生黃疸。
一、病因
1．外感濕熱疫毒
①夏秋季節，暑濕當令②因濕熱偏盛→內蘊中焦→濕郁熱蒸，不得泄越→發(fā)病。
若濕熱夾時(shí)邪疫毒傷人，則病勢尤為暴急，具有傳染性，表現熱毒熾盛，內及營(yíng)血的危重現象，稱(chēng)為急黃。
如《諸病源候論?急黃候》指出： ''脾胃有熱，谷氣郁蒸，因為熱毒所加，故卒然發(fā)黃，心滿(mǎn)氣喘，命在頃刻，故云急黃也。''
2．內傷飲食、勞倦
(1)過(guò)食酒熱甘肥或飲食不潔：①長(cháng)期嗜酒無(wú)度②過(guò)食肥甘厚膩③飲食污染不潔→脾胃損傷，運化失職→濕濁內生，郁而化熱→濕熱熏蒸，膽汁泛溢→黃疸。
如《金匱要略?黃疸病脈證并治》說(shuō)：''谷氣不消，胃中苦濁，濁氣下流，小便不通，……身體盡黃，名曰黃疸，''《圣濟總錄?黃疸門(mén)》說(shuō)：''大率多因酒食過(guò)度，水谷相并，積于脾胃，復為風(fēng)濕所搏，熱氣郁蒸，所以發(fā)為黃疸。''
(2)飲食饑飽、生冷或勞倦病后傷脾：①長(cháng)期饑飽失常，②恣食生冷，③勞倦太過(guò)，④病后脾陽(yáng)受損→脾虛寒濕→困遏中焦，壅塞肝膽，膽液不循常道，外溢肌膚→黃疸。
如《類(lèi)證治裁?黃疸》篇說(shuō)：''陰黃系脾臟寒濕不運，與膽液浸淫，外漬肌膚，則發(fā)而為黃。''
3．病后續發(fā)
①脅痛，②癥積③其它疾病之后→瘀血阻滯，濕熱殘留→日久損肝傷脾，濕遏瘀阻→膽汁泛溢肌膚→黃疸。
如《張氏醫通?雜門(mén)》指出：''有瘀血發(fā)黃，大便必黑，腹脅有塊或脹，脈沉或弦。''
二、病機
（1）基本病機--肝膽脾胃功能失調，濕濁阻滯，膽液不循
常道外溢而發(fā)黃
（2）病理因素--濕邪、熱邪，寒邪，疫毒、氣滯、瘀血六種
其中以濕邪為主因，黃疽形成的關(guān)鍵是濕邪為患，發(fā)黃的關(guān)鍵是濕蒸熱郁，內外相因
如《金匱要略?黃疸病脈證并治》篇指出： ''黃家所得，從濕得之。''后世醫家有''無(wú)濕不成疸''之說(shuō)。
濕邪既可從外感受，亦可自?xún)榷?。如外感濕熱疫毒，為濕從外受；飲食勞倦或病后瘀阻濕滯，屬濕自?xún)壬?。由于濕邪壅阻中焦，脾胃失健，肝氣郁滯，疏泄不利，致膽汁輸泄失常，膽液不循常道，外溢肌膚，下注膀胱，而發(fā)為目黃、膚黃，小便黃之病證。黃疸的
（3）病位--為脾胃肝膽，主要脾胃肝膽功能失調所致，往往由脾胃波及肝膽
（4）病理演變--中陽(yáng)偏盛-濕從熱化-濕熱熏蒸--陽(yáng)黃
中陽(yáng)不足-濕從寒化-寒濕阻遏--陰黃
黃疸的病理表現有濕熱和寒濕兩端。由于致病因素不同及個(gè)體素質(zhì)的差異，濕邪可從熱化或從寒化。因于濕熱所傷或過(guò)食甘肥酒熱，或素體胃熱偏盛，則濕從熱化，濕熱交蒸，發(fā)為陽(yáng)黃。由于濕和熱的偏盛不同，陽(yáng)黃有熱重于濕和濕重于熱的區別。如濕熱蘊積化毒，疫毒熾盛，充斥三焦，深入營(yíng)血，內陷心肝，可見(jiàn)卒然發(fā)黃，神昏譫妄，痙厥出血等危重癥，稱(chēng)為急黃。若病因寒濕傷人，或素體脾胃虛寒，或久病脾陽(yáng)受傷，則濕從寒化。寒濕瘀滯，中陽(yáng)不振，脾虛失運，膽液為濕邪所阻，表現為陰黃證。如黃疸日久，脾失健運，氣血虧虛，濕滯殘留，面目肌膚淡黃晦暗久久不能消退，則形成陰黃的脾虛血虧證。
陽(yáng)黃、急黃、陰黃在一定條件下可以相互轉化。如陽(yáng)黃治療不當，病情發(fā)展，病狀急劇加重，熱勢鴟張，侵犯營(yíng)血，內蒙心竅，引動(dòng)肝風(fēng)，則發(fā)為急黃。如陽(yáng)黃誤治失治，遷延日久，脾陽(yáng)損傷，濕從寒化，則可轉為陰黃。如陰黃復感外邪，濕郁化熱，又可呈陽(yáng)黃表現，病情較為復雜。
（5）預后轉歸
一般說(shuō)來(lái)，①陽(yáng)黃--病程較短，消退較易；但陽(yáng)黃濕重于熱者，消退較緩，應防其遷延轉為陰黃。②急黃--為陽(yáng)黃的重癥，濕熱疫毒熾盛，病情重篤，?？晌＜吧?，若救治得當，亦可轉危為安。③陰黃--病程纏綿，收效較慢；倘若濕濁瘀阻肝膽脈絡(luò )，黃疸可能數月或經(jīng)年不退，須耐心調治。
總之黃疽以速退為順，如《金匱要略?黃疸病脈證并治》指出：''黃疸之病，當以十八日為期，治之十日以上瘥，反劇者為難治。''若久病不愈，氣血瘀滯，傷及肝脾，則有釀成癥積、鼓脹之可能。
診查要點(diǎn)
一、 診斷依據
1．主證：目黃、膚黃、小便黃，其中目睛黃染為本病的重要特征。
2．兼證：常伴食欲減退，惡心嘔吐，脅痛腹脹等癥狀。
3．病史：常有外感濕熱疫毒，內傷酒食不節，或有脅痛，癥積
等病史
二、相關(guān)檢查
1．血清總膽紅素能準確地反映黃疸的程度，結合膽紅素，非結合膽紅素定量對鑒別黃疸類(lèi)型有重要意義?？偰懠t素、非結合膽紅素增高見(jiàn)于溶血性黃疸，總膽紅素，結合膽紅素增高見(jiàn)于阻塞性黃疸，而三者均增高見(jiàn)于肝細胞性黃疽。尿膽紅素及尿膽原檢查亦有助鑒別。
2．肝功能、肝炎病毒指標，B超，CT，M剛、胃腸鋇餐檢查、消化道纖維內鏡、逆行胰膽管造影、肝穿刺活檢均有利于確定黃疸的原因。
三、病證鑒別
1．黃疸與痿黃
黃疸--發(fā)病與感受外邪、飲食勞倦或病后有關(guān)；其病機為濕滯脾胃，肝膽失疏，膽汁外溢；其主癥為身黃，目黃，小便黃。
萎黃--病因與饑飽勞倦、食滯蟲(chóng)積或病后失血有關(guān)；其病機為脾胃虛弱，氣血不足，肌膚失養；其主癥為肌膚萎黃不澤，目睛及小便不黃，常伴頭昏倦怠，心悸少寐，納少便溏等癥狀。
2．陽(yáng)黃與陰黃
臨證應根據黃疸的色澤，并結合癥狀，病史予以鑒別。
陽(yáng)黃--黃色鮮明，發(fā)病急，病程短，常伴身熱，口干苦，舌苔
黃膩，脈象弦數。
急黃--陽(yáng)黃之重癥，病情急驟，黃色如金，兼見(jiàn)神昏、發(fā)斑、出
血等危象。
陰黃--黃色晦暗，病程長(cháng)，病勢緩，常伴納少，乏力、舌淡、脈
沉遲或細緩。
[辨證論治]
一、辨證要點(diǎn)
黃疸的辨證，應以陰陽(yáng)為綱，陽(yáng)黃以濕熱疫毒為主，其中有熱重于濕，濕重于熱，膽腑郁熱與疫毒熾盛的不同；陰黃以脾虛寒濕為主，注意有無(wú)血瘀。臨證應根據黃疸的色澤，結合病史、癥狀，區別陽(yáng)黃與陰黃。
二、治療要點(diǎn)
黃疸的治療大法，主要為化濕邪，利小便?；瘽窨梢酝它S，如屬濕熱，當清熱化濕，必要時(shí)還應通利腑氣，以使濕熱下泄；如屬寒濕，應予健脾溫化。利小便，主要是通過(guò)淡滲利濕，達到退黃的目的。正如《金匱要略》所說(shuō)：''諸病黃家，但利其小便。至于急黃熱毒熾盛，邪人心營(yíng)者，又當以清熱解毒，涼營(yíng)開(kāi)竅為主；陰黃脾虛濕滯者，治以健脾養血，利濕退黃。
三、分證治療
陽(yáng)黃
1．熱重于濕證
癥狀：身目俱黃，黃色鮮明，發(fā)熱口渴，或見(jiàn)心中懊儂，腹部脹悶，口子而苦，惡心嘔吐便短少黃赤，大便秘結，舌苔黃膩，脈象弦數。
證機概要：濕熱熏蒸，困遏脾胃，壅滯肝膽，膽汁泛溢。
治法：清熱通腑，利濕退黃。
代表方：茵陳蒿湯加減。本方有清熱通腑，利濕退黃的作用，是治療濕熱黃疸的主方。
常用藥：茵陳蒿-為清熱利濕退黃之要藥
梔子、大黃、黃柏，連翹、垂盆草、蒲公英-清熱瀉下
茯苓、滑石，車(chē)前草（子）-利濕清熱，使邪從小便而去。
赤芍、郁金--清熱涼血，利疸退黃
加減：①如脅痛較甚--加柴胡，郁金，川棟子、延胡索等疏肝理氣止痛；②如熱毒內盛，心煩懊儂--加黃連、龍膽草，以增強清熱解毒作用；③如惡心嘔吐--可加橘皮、竹茹、半夏等和胃④病毒性肝炎--加板藍根、連翹、田基黃
臨證備要：①茵陳蒿是治療黃疸的主要藥物?！侗静菡x》指出其''專(zhuān)治黃疸，宜佐梔子''。故稱(chēng)此二位為治肝病的主藥。用量一般為30-60，后下，以保存藥效。②大黃有清熱解毒通腑之功，其通腑作用對減輕熱毒及退黃不可或缺。便秘宜制用，用量10~20，視病情增減，以腑通熱瀉為度，切忌長(cháng)期瀉下，以免損傷脾胃。③赤芍活血退黃之功較著(zhù)，無(wú)，無(wú)論熱重于濕或濕重于熱，均宜應用，一般用量15~30，黃疸深重可用至60。④清除濕熱宜徹底，但有不可過(guò)度而又損傷脾陽(yáng)。濕熱基本清除則以健脾為主，佐以化濕疏利；濕熱全清，以健脾和胃補腎鞏固療效。⑤本證向愈期常經(jīng)歷脾虛濕滯或肝脾兩虛階段，可用香砂六君子、四物湯化裁，此時(shí)忌用苦寒
清熱類(lèi)藥物。
⑥關(guān)于大黃的應用：治療陽(yáng)黃證時(shí)，常選用茵陳蒿湯，梔子大黃湯及大黃硝石湯等方劑，此類(lèi)方中均有大黃，吳又可謂''退黃以大黃為專(zhuān)功''。實(shí)踐證明，茵陳與大黃協(xié)同使用，退黃效果更好。如大便干結者，加玄明粉．枳實(shí)；若大便溏，可用制大黃，一般連續服用后，大便非但不稀，反而會(huì )正常。根據臨床體會(huì )，大黃除有清熱解毒，通下退黃作用外，且有止血、消瘀，化癥之功，不僅在急性黃疸型肝炎時(shí)可用大黃，即使慢性肝炎或肝硬化出現黃疸，亦可配伍使用大黃。
2．濕重于熱證
癥狀：身目俱黃，黃色不及前者鮮明，頭重身困，胸脘痞滿(mǎn)，食欲減退，惡心嘔吐，腹脹或大便溏垢，舌苔厚膩微黃，脈象濡數或濡緩。
證機概要：濕遏熱伏，困阻中焦，膽汁不循常道。
治法：利濕化濁運脾，佐以清熱。
代表方：茵陳五苓散合甘露消毒丹加減。二方比較，前者作用在于利濕退黃，使濕從小便中去；后者作用在于利濕化濁，清熱解毒，是濕熱并冶的方劑。
常用藥：藿香，白蔻仁、陳皮--芳香化濁，行氣悅脾
茵陳蒿、車(chē)前子、茯苓、苡仁、黃芩、連翹--利濕清熱
退黃。
加減：如濕阻氣機，胸腹痞脹，嘔惡納差等癥較著(zhù)，可加入蒼術(shù)、厚樸、半夏，以健脾燥濕，行氣和胃。
臨證備要
本證濕重于熱，濕為陰邪，黏膩難解，治法當以利濕化濁運脾為主，佐以清熱，不可過(guò)用苦寒，以免脾陽(yáng)受損。如治療失當，遷延日久，則易轉為陰黃。如邪郁肌表，寒熱頭痛，宜先用麻黃連翹赤小豆湯疏表清熱，利濕退黃，常用藥如麻黃、藿香疏表化濕，連翹，赤小豆，生梓白皮清熱利濕解毒，甘草和中。
3．膽腑郁熱證
癥狀：身目發(fā)黃，黃色鮮明，上腹，右脅脹悶疼痛，牽引肩背，身熱不退，或寒熱往來(lái)，口苦咽干，嘔吐呃逆，尿黃赤，大便秘，苔黃舌紅，脈弦滑數。
證機概要：濕熱砂石郁滯，脾胃不和，肝膽失疏。
治法：疏肝泄熱，利膽退黃。
代表方：大柴胡湯加減。本方有疏肝利膽，通腑泄熱的作用，適用于肝膽失和，胃腑結
常用藥：柴胡、黃芩、半夏--和解少陽(yáng)，和胃降逆
大黃、枳實(shí)--通腑泄熱
郁金、佛手、茵陳、山梔--疏肝利膽退黃
白芍，甘草--緩急止痛
加金銀花、金錢(qián)草、海金砂等
加減：①若砂石阻滯，可加金錢(qián)草，海金沙、雞內金、玄明粉利膽化石陳皮和胃降逆。②大便干，腹脹重-加芒硝、焦檳榔；③蛔蟲(chóng)阻塞（鉆痛吐蛔，時(shí)寒時(shí)熱）-烏梅丸；④惡心嘔逆明顯，加厚樸、竹茹
臨證備要：①治療本證，用清熱利濕、活血化瘀、軟堅散結之品，劑量宜重。②肝膽濕熱郁結消除后，重在調和脾胃，佐疏利肝膽之品，防止濕郁化熱，郁熱互結而復發(fā)。③砂石郁阻，較難排除，宜堅持長(cháng)期治療，既使砂石排出，亦須再治一段時(shí)間，防止砂石再生。④病情危重時(shí)，當中西醫治療無(wú)效時(shí)，應轉外科手術(shù)治療。⑤向愈期常有肝氣郁結或肝經(jīng)郁熱證，可分別用逍遙散或丹梔逍遙散。
4．疫毒熾盛證(急黃)
癥狀：發(fā)病急驟，黃疽迅速加深，其色如金，皮膚瘙癢，高熱口渴，脅痛腹滿(mǎn)，煩躁抽搐，或見(jiàn)衄血、便血，或肌膚瘀斑，舌質(zhì)紅絳，苔黃而燥，脈弦滑或數。
證機概要：濕熱疫毒熾盛，深入營(yíng)血，內陷心肝。
治法：清熱解毒，涼血開(kāi)竅。
代表方：《千金》犀角散加味。本方功能清熱退黃，涼營(yíng)解毒，適用于濕熱疫毒所致的急黃。
常藥：犀角(用水牛角代)、黃連，梔子、大黃、板藍根、生地、
玄參--清熱涼血解毒
茵陳、土茯苓--利濕清熱退黃。
生地、丹參、石斛、丹皮--滋陰涼血
加減：①如神昏譫語(yǔ)，加服安宮牛黃丸以涼開(kāi)透竅；②如動(dòng)風(fēng)抽搐者，加用鉤藤、石決明，另服羚羊角粉或紫雪丹，以熄風(fēng)止痙；③如衄血，便血、肌昧瘀斑重者，可加黑地榆、側柏葉、紫草、茜根炭等涼血止血；④如腹大有水，小便短少不利，可加馬鞭草、木通、白茅根、車(chē)前革，并另吞琥珀，蟋蟀，沉香粉，以通利小便。
.臨證備要：本證病重多變，宜多法同治：一是清陽(yáng)明氣分及陽(yáng)明腑熱；二是清三焦實(shí)火熱毒；三是涼血活血養陰，四是視正氣受損性質(zhì)及程度，大膽及時(shí)扶正，以期熱毒速清，正氣恢復，防生他變。清熱解毒及活血退黃藥物用量宜大：梔子、連翹30，大黃20以上
(二)陰黃
1．寒濕阻遏證
癥狀：身目俱黃，黃色晦暗，或如煙熏，脘腹痞脹，納谷減少，大便不實(shí)，神疲畏寒，口淡不渴，舌淡苔膩，脈濡緩或沉遲。
證機概要：中陽(yáng)不振，寒濕滯留，肝膽失于疏泄。
治法：溫中化濕，健脾和胃
代表方：茵陳術(shù)附湯加減。本方溫化寒濕，用于寒濕阻滯之陰黃。 常用藥：附子、白術(shù)、干姜--溫中健脾化濕
茵陳、茯苓、澤瀉、豬苓--利濕退黃
加減：①若脘腹脹滿(mǎn)，胸悶、嘔惡顯著(zhù)，可加蒼術(shù)、厚樸、半夏、陳皮，以健脾燥濕，行氣和胃；②若脅腹疼痛作脹，肝脾同病者，當酌加柴胡、香附以疏肝理氣；③若濕濁不清，氣滯血結，脅下癥結疼痛，腹部脹滿(mǎn)，膚色蒼黃或黧黑，可加服硝石礬石散，以化濁祛瘀軟堅。
2．脾虛濕滯證
癥狀： 面目及肌膚淡黃，甚則晦暗不澤，肢軟乏力，心悸氣短， 大便溏薄，舌質(zhì)淡苔薄，脈濡細。
證機概要：黃疸日久，脾虛血虧，濕滯殘留。
治法：健脾養血，利濕退黃。
代表方：黃芪建中湯加減。本方可溫中補虛，調養氣血，適用于氣血虧虛，脾胃虛寒之
常用藥：黃芪、桂枝、生姜、白術(shù)--益氣溫中
當歸，白芍、甘草、大棗--補養氣血；
茵陳、茯苓--利濕退黃
加減：①如氣虛乏力明顯者，應重用黃芪，并加黨參，以增強補氣作用；②畏寒，肢冷，舌淡者宜加附子溫陽(yáng)祛寒；③心悸不寧，脈細而弱者，加熟地、首烏、酸棗仁等補血養心。
(三)黃疽消退后的調治
黃疸消退，有時(shí)并不代表病已痊愈。如濕邪不清，肝脾氣血未復，可導致病情遷延不愈，或黃疸反復發(fā)生，甚至轉成癥積、鼓脹。因此，黃疸消退后，仍須根據病情繼續調治。
1．濕熱留戀證
癥狀：脘痞腹脹，脅肋隱痛，飲食減少，口中干苫，小便黃赤，苔膩，脈濡數。
證機概要：濕熱留戀，余邪未清。
治法：清熱利濕。
代表方：茵陳四苓散加減。
常用藥：茵陳，黃芩、黃柏--清熱化濕
茯苓，澤瀉，車(chē)前草--淡滲分利
蒼術(shù)，蘇梗，陳皮--化濕行氣寬中
2．肝脾不調證
癥狀：脘腹痞悶，肢倦乏力，脅肋隱痛不適，飲食欠香，大便不調，舌苔薄白，脈來(lái)細弦
證機概要：肝脾不調，疏運失職。
治法：調和肝脾，理氣助運。
代表方：柴胡疏肝散或歸芍六君子湯加減。前方--偏重于疏肝理氣，用于肝脾氣滯者；后方--偏重于調養肝脾，用于肝血不足，脾氣虧虛者。
常用藥：當歸、白芍、柴胡、枳殼、香附、郁金--養血疏肝
黨參，白術(shù)、茯苓、山藥--益氣健脾
陳皮、山楂、麥芽--理氣助運。
3．氣滯血瘀證
癥狀：脅下結塊，隱痛、刺痛不適，胸脅脹悶，面頸部見(jiàn)有赤絲紅紋，舌有紫斑或紫點(diǎn)，脈澀
證機概要：氣滯血瘀，積塊留著(zhù)
治法：疏肝理氣，活血化瘀
代表方：逍遙散合鱉甲煎丸
常用藥：柴胡、枳殼，香附--疏肝理氣
當歸、赤芍、丹參、桃仁，莪術(shù)--活血化瘀
并服鱉甲煎丸，以軟堅消積。
預防調護
預防：黃疸與多種疾病有關(guān)，本病要針對不同病因予以預防。在飲食方面，要講究衛生，避免不潔食物，注意飲食節制，勿過(guò)嗜辛熱甘肥食物，應戒酒類(lèi)飲料。對有傳染性的病人，從發(fā)病之日起至少隔離30-45天，并注意餐具消毒，防止傳染他人。注射用具及手術(shù)器械宜嚴格消毒，避免血液制品的污染，防止血液途徑傳染。注意起居有常，不妄作勞，順應四時(shí)變化，以免正氣損傷，體質(zhì)虛弱，邪氣乘襲。有傳染性的黃疽病流行期間，可進(jìn)行預防服藥，可用茵陳蒿30克，生甘草6克，或決明子15克，貫眾15克，生甘草10克，或茵陳蒿30克，風(fēng)尾草15克，水煎，連服3-7日。
調護：在發(fā)病初期，應臥床休息，急黃患者須絕對臥床，恢復期和轉為慢性久病患者，可適當參加體育活動(dòng)，如散步、太極拳、靜養功之類(lèi)。保持心情愉快舒暢，肝氣條達，有助于病情康復。進(jìn)食富于營(yíng)養而易消化的飲食，以補脾益肝；禁食辛熱、油膩，酒辣之品，防止助濕生熱，礙脾運化。密切觀(guān)察脈證變化，若出現黃疽加深，或出現斑疹吐衄，神昏痙厥，應考慮熱毒耗陰動(dòng)血，邪犯心肝，屬病情惡化之兆；如出現脈象微弱欲絕，或散亂無(wú)根，神志恍惚，煩躁不安，為正氣欲脫之征象，均須及時(shí)救治。
[結 語(yǔ)]
黃疽是以目黃，身黃、小便黃為主要癥狀的病證，目睛黃染為本病重要特征，病因有外感濕熱疫毒和內傷飲食勞倦或它病續發(fā)。病理因素有濕邪、熱邪、寒邪、疫毒、氣滯，瘀血六種，以但以濕邪為主。濕邪困遏脾胃，壅塞肝膽，疏泄不利，膽汁泛溢，是黃疸形成的主要病機。
黃疽的辨證應以陰陽(yáng)為綱，治療大法為化濕邪、利小便。陽(yáng)黃當清化，熱重于濕證子清熱通腑，利濕退黃；濕重于熱證予利濕化濁運脾，佐以清熱；膽腑郁熱證予疏肝泄熱，利膽退黃；疫毒熾盛證即急黃，是陽(yáng)黃中的危急重癥，治療當以清熱解毒，涼營(yíng)開(kāi)竅為主，陰黃應溫化寒濕，如脾虛濕滯，宜健脾利濕。黃疸消退后仍應調治，以免濕邪不清，肝脾未復導致黃疽復發(fā)，甚或轉成癥積、鼓脹。
臨證備要
1．黃疽可出現于多種疾病之中，臨旺時(shí)，除根據黃疸的色澤、病史，癥狀，辨別其屬陰屬陽(yáng)外，尚應進(jìn)行有關(guān)理化檢查，區分肝細胞性．阻塞性或溶血性黃疸等不同性質(zhì)，明確病毒性肝炎，膽囊炎、膽結石，消化道腫瘤或蠶豆黃等疾病診斷，以便采取相應的治療措施。
2．必須注意病程的階段性與病證的動(dòng)態(tài)變化。在黃疸的治療過(guò)程中，應區別病證偏表與偏里、濕重與熱重，陽(yáng)證與陰證。陽(yáng)黃有短，明，熱的特征，即病程短，黃色鮮明，有煩熱、口干、舌紅、苔黃等熱象；陰黃有長(cháng)、暗，寒、虛的特征，即病程較長(cháng)，黃色晦暗，常有納少，乏力、便溏，心悸、氣短等虛象和肢冷、畏寒，苔白，舌淡等寒象。應及時(shí)掌握陰黃與陽(yáng)黃之間的轉化，以作相應的處理。切不可不顧病情變化，墨守成法，貽誤病情。
3．關(guān)于淤膽型肝炎的診斷治療：淤膽型肝炎主要是以肝內膽汁淤積為特征的肝臟疾患，較常見(jiàn)的有病毒性、藥物性、酒精中毒性、妊娠性、復發(fā)性等淤膽型肝炎，共同特征為黃疸持續時(shí)間較長(cháng)，常有皮膚瘙癢，大便色白，血清膽紅素明顯升高，以直接膽紅素為主，堿性磷酸酶、Υ-轉肽酶，膽固醇明顯增高。其病機特點(diǎn)為痰濕瘀結，肝膽絡(luò )脈阻滯。本病可出現于陽(yáng)黃或陰黃之中，初期多屬陽(yáng)黃，系濕熱與痰瘀蘊結，膽汁泛溢；后期多屬陰黃，為寒濕痰瘀膠結，正氣漸損。
4．治療方面，在參照黃疽病辨證施治的基礎上，常加入活血行瘀、化痰散結、利膽通絡(luò )之品?；钛叙鏊幬锶绯嗌?、桃仁，莪術(shù)、丹參、虎杖、當歸等；化痰散結藥物如法半夏、橘紅、萊菔子，膽南星、硝石礬石散、蒼術(shù)等；利膽通絡(luò )藥物如炮山甲，廣郁金，金錢(qián)草、路路通，炙雞金，芒硝、山楂等。此外，黃疽日久不退，只要熱象不顯著(zhù)，即可酌加桂枝(或肉桂)、干姜，附子等溫通之品，有助于化痰濕，通膽絡(luò )，退黃疸。正虛者宜加入補氣健脾、養肝益腎藥物，以扶正達邪。
第三節 積聚
定義
積聚是腹內結塊，或痛或脹的病證。
積--有形，結塊固定不移，痛有定處，病在血分，是為臟病
聚--無(wú)形，包塊聚散無(wú)常，痛無(wú)定處，病在氣分，是為腑病。因積與聚系密切．
故兩者往往一并論述。
釋義
歷代醫籍中，還有其它稱(chēng)謂：
癥瘕--《金匱要略?瘧病脈證治》：瘧后形成的積塊
《諸病源候論?癥瘕病諸侯》：''其病不動(dòng)者，名曰癥；若病雖有結瘕而可推移者，名為瘕，瘕者，假也。''
《雜病廣要積聚》：''癥即積，瘕即聚。''
痃癖--《外臺秘要》
痞塊--《丹溪心法》 癖塊--諸病源候論
歷史沿革
1．《內經(jīng)》首先提出積聚的病名，并對其形成和治療原則進(jìn)行了探討。如《靈樞?五變》篇說(shuō)：''人之善病腸中積聚者，……如此則腸胃惡，惡則邪氣留止，積聚乃傷；脾胃之間，寒溫不次，邪氣稍至，蓄積留止，大聚乃起。''
2．《難經(jīng)?五十五難》明確了積與聚在病理，及臨床表現上的區別，指出：''積者五臟所生，聚者六腑所成。''
3．《金匱要略?五臟風(fēng)寒積聚病脈證治''篇進(jìn)一步說(shuō)明：''積者，臟病也，終不移；聚者，腑病也，發(fā)作有時(shí)。''仲景所制大黃庶蟲(chóng)丸至今仍為治療積聚的常用方劑。
4．《景岳全書(shū)?積聚》篇認為積聚治療''總其要不過(guò)四法，曰攻曰消曰散曰補，四者而巳''，并創(chuàng )制了化鐵丹、理陰煎等新方。
5．《醫宗必讀?積聚》篇則提出了積聚分初、中、末三個(gè)階段的治療原則，受到后世醫家的重視：此外：《千金方》、《外臺秘要》、《醫學(xué)入門(mén)》等醫籍，在治療上不但采用內服藥物，而且還注意運膏藥外貼、藥物外熨、針灸等綜合療法，使積聚的辨證論治內容更加豐富。
病因病機
積聚的發(fā)生，多因情志失凋，飲食所傷，寒邪內犯，及它病之后，肝脾受損，臟腑失氣機阻滯，瘀血內結而成。
一、病因
1．情志失調
情志抑郁，肝氣不舒→臟腑失和，脈絡(luò )受阻→血行不暢，氣滯血瘀，日積月累→積聚。
如《金匱翼?積聚統論》篇說(shuō)：''''凡憂(yōu)思郁怒，久不能解者，多成此疾''。
2．飲食所傷
（1）酒食不節，饑飽失宜，或恣食肥厚生冷→脾胃受損，運化失健，水谷精微不布→食滯濕濁凝聚成痰→或食滯、蟲(chóng)積與痰氣交阻→氣
機壅結→聚證。
（2）痰濁氣血搏結→氣滯血阻→脈絡(luò )瘀塞→日久則可形成積證。
《景岳全書(shū)?痢疾論》說(shuō)：''飲食之滯，留蓄于中，或結聚成塊，或脹滿(mǎn)硬痛，不化不行，有所阻隔者，乃為之積。''
3．感受寒邪
（1） 寒邪侵襲，脾陽(yáng)不運→濕痰內聚→阻滯氣機→氣血瘀滯
→積聚乃成。
如《靈樞?百病始生》篇說(shuō)：''積之始生，得寒乃生。''
（2）亦有外感寒邪，復因情志內傷→氣因寒遏，脈絡(luò )不暢→陰血凝
聚而成積。
如《靈樞?百病始生》篇說(shuō)： ''卒然外中于寒，若內傷于憂(yōu)怒，則氣上逆，氣上逆則六俞不通，溫氣不行，凝血蘊裹而不散，津液澀滲，著(zhù)而不去，而積皆成矣。''以上說(shuō)明，內外合邪可形成積聚。
4．病后所致
①黃疸、脅痛病后→濕濁留戀→氣血蘊結②或久瘧不愈→濕痰凝滯→脈絡(luò )痹阻③或感染蟲(chóng)毒(血吸蟲(chóng)等)→肝脾不和→氣血凝滯④或久瀉、久痢之后→脾氣虛弱→營(yíng)血運行澀滯→積聚
二、病機
1．基本病機--氣機阻滯，瘀血內結
2．病理因素--寒邪，濕熱，痰濁，食滯，蟲(chóng)積→氣滯、血瘀
聚證--以氣滯為主
積證--以血瘀為主
本病病因有寒邪，濕熱，痰濁，食滯，蟲(chóng)積等，其間又往往交錯夾雜，相互并見(jiàn)，然而，最終導致氣滯血瘀結成積聚，故積聚病機主要是氣機阻滯，瘀血內結。
3．病位--主要在于肝脾
肝主疏泄，司藏血；脾主運化，司統血。如肝氣不暢，脾運失職，肝脾失調，氣血澀滯，壅塞不通，形成腹內結塊，導致積聚。
4．病理性質(zhì)
初起--氣滯血瘀，邪氣壅實(shí)，正氣未虛--多屬實(shí)
日久--病勢較深，正氣耗傷--虛實(shí)夾雜
后期--氣血衰少，體質(zhì)羸弱--以正虛為主。
以上所謂虛實(shí)，僅是相對而言，因積聚的形成，總與正氣不強有關(guān)。故《素問(wèn)?經(jīng)脈別淪》說(shuō)：''勇者氣行則已，怯者著(zhù)而為病也。''
5．轉歸預后
聚證--病程較短，一般預后良好。少數聚證日久不愈，可以由氣人血轉化成積旺。
癥積日久--瘀阻氣滯，脾運失健，生化乏源，可導致氣虛，血虛，甚或氣陰并虧。若正氣愈虧，氣虛血澀，則癥積愈加不易消散，甚則逐漸增大。如病勢進(jìn)一步發(fā)展，還可出現一些嚴重變證。
① 如積久肝脾兩傷，藏血與統血失職，或瘀熱灼傷血絡(luò )，而導致出血；
② 若濕熱瘀結，肝脾失調，膽汁泛溢，可出現黃疽；
③若氣血瘀阻，水濕泛濫，亦可出現腹滿(mǎn)肢腫等癥。
故積聚的病理演變，與血證，黃疸，鼓脹等病證有較密切的聯(lián)系。
診查要點(diǎn)
一、診斷依據
1．體征：腹腔內有可捫及的包塊。
2．癥狀：常有腹部脹悶或疼痛不適等癥狀。
3．病史：常有情志失調、飲食不節，感受寒邪或黃疸、脅痛、蟲(chóng)毒，久瘧久瀉，久痢等病史。
二、相關(guān)檢查
瘕聚--多屬空腔臟器胃腸的炎癥、痙攣，梗阻等病變。依據病史，癥狀，體征大致可做出診斷，必要時(shí)可配合腹部x片、B超等檢查，
癥積--多為肝脾腫大，腹腔腫瘤、增生型腸結核，必須結合B超，CT，MRI、X片、病理組織活檢及有關(guān)血液檢查，以明確診斷。如積塊日趨腫大，堅硬不平，應排除惡性病變。
三、病證鑒別
1．積聚與痞滿(mǎn)
痞滿(mǎn)--是指脘腹部痞塞脹滿(mǎn)，系自覺(jué)癥狀，而無(wú)塊狀物可捫及。積聚--則是腹內結塊，或痛或脹，不僅有自覺(jué)癥狀，而且有結塊可捫及。
2．癥積與瘕聚
癥--就是積，癥積指腹內結塊有形可征，固定不移，痛有定處，病屬血分，多為臟病，形成的時(shí)間較長(cháng)，病情一般較重；
瘕--即是聚，瘕聚是指腹內結塊聚散無(wú)常，痛無(wú)定處，病在氣分，多為腑病，病史較短，病情一般較輕。
《難經(jīng)?五十五難》說(shuō)：''故積者，五臟所生；聚者，六腑所成也。積者，陰氣也，其始發(fā)有常處，其痛不離其部，上下有所終始，左右有所窮處；聚者，陽(yáng)氣也，其始發(fā)無(wú)根本，上下無(wú)所留止，其痛無(wú)常處，謂之聚。故以是別知積聚也。''
辨證論治
一、辨證要點(diǎn)
積聚的辨證必須根據病史長(cháng)短、邪正盛衰以及伴隨癥狀，辨其虛實(shí)之主次。聚證多實(shí)積證初起，正氣未虛，以邪實(shí)為主；中期，積塊較硬，正氣漸傷，邪實(shí)正虛；后期日瘀結不去，則以正虛為主。
二、治療原則
積證治療宜分初、中、末三個(gè)階段：
初期--邪實(shí)--消散；
中期--邪實(shí)正虛--消補兼施
后期--以正虛為主--養正除積。
《醫宗必讀?積聚》曾指出： ''初者，病邪初起正氣尚強，邪氣尚淺，則任受攻；中者，受病漸久，邪氣較深，正氣較弱，任受且攻且補末者，病魔經(jīng)久，邪氣侵凌，正氣消殘，則任受補。''
聚證--多實(shí)，治療以行氣散結為主。
注意事項：
1．積聚除按氣血虛實(shí)辨證外，尚須根據結塊部位、臟腑所屬綜合考慮，結合現代醫學(xué)檢查手段明確積聚的性質(zhì)，對治療和估計預后有重要意義。如癥積系病毒性肝炎所致肝脾腫大者，在辨證淪治的基礎上可選加具有抗病毒、護肝降酶、凋節免疫、抗纖維化等作用的藥物；如惡性腫瘤宜加入扶正固本，調節免疫功能以及實(shí)驗篩選和臨床證實(shí)有一定抗腫瘤作用的藥物。
2．積聚治療上始終要注意顧護正氣，攻伐藥物不可過(guò)用。正如《素問(wèn)?六元正紀大論》所說(shuō)： ''大積大聚，其可犯也，衰其大半而止。''聚證以實(shí)證居多，但如反復發(fā)作，脾氣易損，此時(shí)需用香砂六君子湯加減，以培脾運中。積證系日積月累而成，其消亦緩，切不可急功近利。如過(guò)用，久用攻伐之品，易于損正傷胃；過(guò)用破血，逐瘀之品，易于損絡(luò )出血；過(guò)用香燥理氣之品，則易耗氣傷陰積熱，加重病情。要把握好攻與補的關(guān)系及主次輕重，《醫宗必讀?積聚》提出的''屢攻屢補，以平為期''的原則深受醫家重視。
三、證治分類(lèi)
(一)聚證
1．肝氣郁結證
癥狀：腹中結塊柔軟，攻竄脹痛--肝失疏泄，氣機壅塞不通
時(shí)聚時(shí)散--氣滯得舒
脘脅脹悶不適--肝氣不舒，胃失和降
苔薄，脈弦等--肝氣郁滯之象
證機概要：肝失疏泄，腹中氣結成塊。
治法：疏肝解郁，行氣散結。
代表方：逍遙散，木香順氣散加減。
前方疏肝解郁，健脾養血，適用于肝氣郁結，脾弱血虛者；后方疏肝行氣，溫中化濕，適用于寒濕中阻，氣機壅滯者。
常用藥：柴胡、當歸、白芍、甘草、生姜、薄荷--疏肝解郁
香附、青皮、枳殼、郁金、臺烏藥--行氣散結、
加減：①如脹痛甚者，加川棟子，延胡索、木香理氣止痛；②如兼瘀象者，加延胡索、莪術(shù)活血化瘀；③如寒濕中阻，腹脹，舌苔白膩者，可加蒼術(shù)、厚樸、陳皮、砂仁、桂心等溫化藥物。
2．食滯痰阻證
癥狀：腹脹或痛，腹部有條索狀物聚起--食滯痰濁交阻，
氣聚不散
按之脹痛更甚--證屬實(shí)證
便秘，納呆--氣機阻滯，運化不健，傳導失司
舌苔膩，脈弦滑等--均為食滯痰濁之象
證機概要：蟲(chóng)積、食滯、痰濁交阻，氣聚不散，結而成塊。
治法：理氣化痰，導滯散結
代表方：六磨湯為主方： 本方行氣化痰，導滯通便，適用于痰食交阻，脘腹脹痛，飽悶氣逆，大便秘結之證
常用藥：大黃、檳榔、枳實(shí)--導滯通便；
沉香、木香、烏藥--行氣化痰，使痰食滯結下行，
氣機暢通，則瘕聚白消
加減：①若因蛔蟲(chóng)結聚，阻于腸道所致者，可加入鶴虱，雷丸，使君子等驅蛔藥物；②若痰濕較重，兼有食滯，腑氣雖通，苔膩不化者，可用平胃散加山楂、六曲。③六磨湯以行氣導滯為主，平胃散以健脾燥濕為主，運用時(shí)宜加區別。
(二)積證
1．氣滯血阻證
癥狀：腹部積塊質(zhì)軟不堅，固定不移，脹痛不適--氣滯血
阻，脈絡(luò )不和，積而成塊；積屬初起，積猶未久
苔薄，脈弦--肝氣郁滯之象
證機概要：氣滯血瘀，脈絡(luò )不和，積而成塊。
治法：理氣消積，活血散瘀。
代表方：柴胡疏肝散合失笑散加減。前方疏肝行氣適用于肝郁氣滯證；后方偏于活血止痛，適用于癥積氣滯血瘀，疼痛不適者。
常用藥：柴胡、青皮、川楝子--行氣止痛--香附
丹參、延胡索、蒲黃、五靈脂--活血散瘀--郁
金、莪術(shù)、延胡索、川芎
備選方--金鈴子散合大七氣湯
加減：①兼煩熱口干，舌紅、脈細數-加丹皮、梔子、黃芩、赤芍等涼血散瘀。②腹中冷痛，畏寒喜溫，舌苔白，脈緩-肉桂、吳茱萸、當歸
2．瘀血內結癥
癥狀：腹部積塊明顯，質(zhì)地較硬，固定不移，隱痛或刺痛--
氣血郁滯日久，瘀血內結較甚
面色晦暗黧黑，面頸胸臂或有血痣赤縷，女子可見(jiàn)月事不下
--氣血失調，脈絡(luò )瘀阻
形體消瘦，納食減少--病久正氣漸虧，脾運不健
舌質(zhì)暗或有瘀點(diǎn)、瘀斑，脈細澀--病在血分，瘀血內結
證機概要：瘀結不消，正氣漸損，脾運不健
治法：祛瘀軟堅，佐扶正健脾
代表方：膈下逐瘀湯配合六君子湯
膈下逐瘀湯-重在活血行氣，消積止痛，適用于瘀血結塊，為本證的主方；
六君子湯-旨在調補脾胃，適用于脾虛氣弱，合用或間服，達到攻補兼施的目的。如積塊腫大堅硬而正氣受損者，運化失健者，可與上方可并服鱉甲煎丸化瘀軟堅，兼顧正氣。
常用藥：當歸、川芎、桃仁、三棱、莪術(shù)、石見(jiàn)穿--活血
化瘀消積
香附、烏藥、陳皮--行氣止痛
人參、白術(shù)、黃精、甘草--健脾扶正。
加減：①如積塊疼痛，加五靈脂、玄胡索、佛手片活血行氣止痛；②如痰瘀互結、苔白膩者，可加白芥子、半夏、蒼術(shù)等化痰散結藥物。
2． 正虛瘀結證
癥狀：久病體弱，積塊堅硬，隱痛或劇痛--積塊日久，血
絡(luò )瘀阻
飲食大減，肌肉瘦削，神倦乏力--中虛失運，氣血衰少
面肢浮腫--脾虛不能化濕
面色萎黃或黧黑--血瘀日久，新血不生，營(yíng)氣大虛
舌質(zhì)淡紫，或光剝無(wú)苔，脈細數或弦細--氣血不足，津液
耗傷，血瘀氣滯
證機概要：癥積日久，中虛失運，氣血衰少。
治法：補益氣血，活血化瘀。
代表方：八珍湯合化積丸加減。
八珍湯--補氣益血，適用于氣血衰少之證；
化積丸--活血化瘀，軟堅消積，適用于瘀血內結之積塊。
常用藥：人參、白術(shù)、茯苓、甘草--補氣
當歸、白芍、地黃、川芎--益血
三棱、莪術(shù)、阿魏、瓦楞子、五靈脂--活血化瘀消癥
香附、檳榔--行氣以活血
加減：①若陰傷較甚，頭暈目眩，舌光無(wú)苔，脈象細數者，可加生地、北沙參、枸杞、石斛；
③ 牙齦出血，鼻衄，酌加山梔、丹皮、白茅根、茜草、三七等涼血化瘀止血；
④ 若畏寒肢腫，淡白，脈沉細者，加黃芪、附子、肉桂、澤瀉等以溫陽(yáng)益氣，利水消腫。
臨證備要：積按初、中，末三個(gè)階段，可分為氣滯血阻、瘀血內結，正虛瘀結三個(gè)證型，但在臨床中，各個(gè)證型往往兼有郁熱，濕熱，寒濕、痰濁等病理表現，其中，兼郁熱、濕熱者尤為多見(jiàn)。至于正氣虧虛者，亦有偏重陰虛，血虛，氣虛、陽(yáng)虛的不同，臨證應根據邪氣兼夾與陰陽(yáng)氣血虧虛的差
一、專(zhuān)方辯證論治
（-）疏肝軟堅湯
組成與用法 柴胡6 三棱6g 莪術(shù)6g 枳實(shí)10g 黨參10g 鱉甲10g（先煎）當歸12g 云苓12g 川楝子L2g 赤芍15g白術(shù)15g 山楂3og。水煎服，每日1劑。連服1月為1療程。
功用與評述 疏肝健脾，活血軟堅。適用于脂肪性肝腫大，脂肪肝伴脾增大。方中柴胡、川楝子疏肝理氣，調暢氣機；三梭、莪術(shù)、赤芍、當歸活血化瘀；鱉甲軟堅散結；黨參、白術(shù)、云苓、枳實(shí)健脾和中；山楂既消導化積又活血化瘀切中本病病機為方中主藥，故重用。諸藥合用共蓁疏肝健脾！理氣活血，軟堅散結之功用。
辨證加減
1. 口苦、咽干、心煩、尿黃等肝經(jīng)有熱者加梔子、丹皮以清瀉肝火；
2. 脅痛、乳房脹痛，女子月經(jīng)不調者加郁金、香附以疏肝理氣；
3. 納呆厭食，腹脹悶、曖氣者加砂仁、三仙以健脾理氣和中化濕；
4. 惡心、嘔吐、痰多者加竹茹、陳皮、半夏以祛濕化痰、和中止嘔。
（二〉利膽降脂湯
組成與用法 柴胡15g 黃芪30g 白術(shù)10g 當歸15g 丹參30g雞血藤15g牛膝10g 澤瀉10g 菌陳30g 山楂10g枳殼10g 青皮10g 生大黃9g（后下）。水煎服，每日1劑。
功用與評述 疏肝健脾，理氣化瘀。方中柴胡、黃芪、白術(shù)疏肝理氣健脾；丹參、當歸、雞血藤活血化瘀，配牛膝行藥下行；山楂、菌陳有利膽降月旨之功，能促進(jìn)脂肪代謝；澤瀉降濁利水；枳殼、青皮、大黃取其通利氣機。全方可使肝氣疏泄、脾氣健運，瘀血化解、痰濕消散，而恢復其正常代謝功能。
辨證加減
1. 形體肥胖、痰多濕熱者加半夏、茯苓、萊菔子以祛濕化痰；
2. 少言懶動(dòng)，納差食少、脂 肪 肝
2. 調整飲食 這是脂舫肝治療重要的腹脹悶者加蒼術(shù)、川樸、三仙以健脾化濕和中；
3．脅痛、喜嘆息、脅下癥瘕者加川楝子、郁金、龍牡以疏肝理氣、活血散結。
（三）降脂益肝散
組成與用法 葛根30g 何首烏30g 澤瀉30g 生山楂3og 草決明30g 生大黃20g 丹參20g 菌陳20g 黃精2og 柴胡10g 白芍10昏 萊菔子10g 香附10g。水煎服，每日1劑。
功用與評述 ：疏肝利膽，清肝泄熱，活血化瘀。方中柴胡、香附、白芍、萊菔子等疏肝解郁、行氣導滯、柔肝止痛；山楂磨積消食，配丹參行肝經(jīng)之瘀、消化脂肪；何首烏、黃精滋陰蕎血；草決明、葛根清肝經(jīng)之熱，有降血脂作用；澤瀉利水化濕；茵陳有利膽降脂之功，能促進(jìn)脂肪代謝；生大黃通腑潤腸、導滯降濁。諸藥配伍清靈通透，慎補多疏。祛痰化瘀并重故可促進(jìn)脂質(zhì)代謝，促使肝功能復常。
辨證加減
1. 肝功能異常者加龍膽草、金錢(qián)草、宕毛藤以保肝利膽；
2．氣虛痰濁癥見(jiàn)形體肥胖，頭困重，少氣喜臥，血脂高者，加黃芪、蒼術(shù)、羌活以補氣健脾化濕祛痰；
3. 肝區隱痛，肝臟腫大者加牡蠣、莪術(shù)以活血化淤消瘤。
二、專(zhuān)藥選用
（一）強肝液
［吉林省梅河口市第一制藥廠(chǎng)。 （1992）衛藥準字z－2o號］
主要成分 菌陳、板藍根、當歸、白芍、丹參等。
功用與評述 清熱利濕，補脾養血，疏肝解郁。方中茵陳性味苦、寒：清熱、利濕、利膽；板藍根性寒，味苦，有清熱涼血、解毒利咽等作用；當歸、白芍滋陰養肝；丹參括血養血諸藥伍用有清熱、懈誨、利濕、祛瘀t解郁、補血、養肝等作用。實(shí)驗研究證實(shí)，強肝液對肝病模型動(dòng)物！具有保護肝細跑，促進(jìn)肝細胞再生，抑制肝組織纖維化，防止血清谷丙轉氨酶升高等作用。
用量與用法 ：每次1支（10ml），每日2次，每服6天停1天，8日為1療程?？蛇B服2療程。
（二）山楂精降脂片
［福建省三明制藥廠(chǎng)。閩衛藥準字（86）20079號。］
主要成分： 山楂。
功用與評述： 化飲食，消內積滯，本品經(jīng)15家醫院185例的臨床驗證，說(shuō)明膽固醇降低總有效率84．15％，甘油二酯下降總有效率77．39％，對高血脂癥對脂肪肝也有治療作用。有效率97．20 %。
用量與用法 口服。每次2～4片，每日3次，1個(gè)月1療程。
（三）綾股蘭總甙股囊
深市海濱制藥有限公司。（1991）衛藥準字Z－80號B
主要成分： 葫蘆科植物絞股蘭的根莖或全草中提取的總甙。
功用與評述： 降血脂，養血健脾，益氣和血，除痰化痰。絞股蘭分離出近60種皂甙，其中有3種皂甙與人參皂甙具有相同的結構，經(jīng)藥理與臨床研究結果證實(shí)，本品可降低血清脂質(zhì)（總膽園醇、甘油三酯和低密度脂蛋白）和升高血清高密度用旨蛋白。
用量用法：每次2～3粒，每日3次，口服，超大劑量服用后如有不適，可暫停用藥，待癥狀消失后繼續暇用。異，相應地調整治法方藥。
名老中醫經(jīng)驗
1． 三消三香定痛湯（劉宗敏）
沉香6g 木香（后下）6g 降香6g 沒(méi)藥6g 桃仁9g 紅花6g 莪術(shù)9g 三棱9g 山楂9g地鱉蟲(chóng)12g 甘草4.5g
根據形虛病勝先扶正，形證俱實(shí)去病急，大積大聚衰其半，養正積自除的原則，立法處方用藥。自擬''三消三香定痛湯''，在藥物配伍上，用沉香、降香、木香等辛苦性溫之品，下氣而消氣結，溫腸胃而治痰壅，以奏止痛消購之功；桃仨、紅花破瘀活血，除痰飲、諄積聚而利二便；莪術(shù)辛苦氣溫，破氣中之血，行氣消積；三棱苦平，破血中之氣，散老塊堅積；生山楂酸甘微溫，健脾行氣，散瘀化痰，消食磨積；地鱉蟲(chóng)更善于治虛人之氣滯血瘀；乳香、沒(méi)藥活血調氣，消腫定痛；甘草養陰血利百脈而止痛。諸藥相合，有消氣積，消血瘀，消痰飲之功，故名''三消，''三香''即沉香、降香、木香；所謂定痛之品，即乳香、沒(méi)藥、甘草之屬。攻邪而不傷正，養正而不助邪，先扶正而后攻邪，則邪正相安，是以奏功。（甘肅省衛生廳編．中醫醫論醫案醫方選．第1版．蘭州．甘肅人民出版社．1985：209～211）
2．消磨丸治療癥積經(jīng)駿談（薄敬華） 余初業(yè)醫，凡遇癥積之病，喜用攻積蕩結之峻劑，希其速潰。痰食結于胃腸道，尚可一玫而效。若煙積踞于胃腸之外，用峻劑攻伐往往癥積不消而徒傷正氣。業(yè)醫既久，閱歷漸多，始有所悟；凡癥積不在胃腸帝，只宜消導漸磨，使其默化潛消，方為穩妥。擬''消磨丸''合溫、補、攻、消于一爐，以治癥積，有癥消而正不傷之妙。其方如下：
山楂120g 內金20g 三棱10g 莪術(shù)10g 水蛭10g 虻蟲(chóng)10g 干漆10g（炒令煙盡） 半夏10g 枳實(shí)10g 陳皮10g厚樸1Og 黨參30g 炒白術(shù)30g 社苓15g 內桂6g
山楂煮爛去核，余藥共為細末，以楂內加適量蜂蜜，和藥末為丸，每丸9g重，每服1丸，日3服。
余用此丸治愈瘤積頗多，亦無(wú)副作用。嘗治同里王氏婦，年40余，患心絞痛（心電圖提示ST段壓低，T波廣泛倒置）合并子宮肌瘤（約4×4×5cm3），已3年余。因月經(jīng)淋漓不斷，漸致面色光白，氣短、心悸、不寐。久抬不愈，深為所苦，因有冠心病而不能手術(shù)治療。余囑服此丸，并用八珍湯送服三七粉3g。連服月余，月經(jīng)調勻，去三七粉，繼服上藥年余，子宮肌瘤消失，心絞痛亦愈（心電圖恢復正常）。
本方中三棱、莪術(shù)、干漆、水蛭、虻蟲(chóng)破血消瘤，善能攻逐留滯之敗血；山楂、內金化積消瘀，善能磨化；枳實(shí)、厚樸、陳皮、半夏行氣化痰，氣行則結易散；肉桂大辛大熱，可去寒凝，寒去則癥易消，黨參、茯苓、白術(shù)益氣扶正，與破瘀、消瘤、行氣、化痰之品伍用，使癥積去而正不傷。本方寓補于攻，瘤積病而正不虛者，用之最宜。正氣虛者，宜用八珍湯送服。服藥期間，尚需調情志，節飲食，慎起居以和其中外。如此，氣血和調積日消，其病乃愈。（夏洪生主編．北方醫話(huà)．第1版．北京．北京科學(xué)技術(shù)出版社．1988：204～205）
3．肝脾腫大（陳繼明） 肝脾腫大，隸屬于''癥積''范疇，是慢性肝炎常見(jiàn)之體征。根據肝臟瘀血的病理表現，活血化瘀為常規之諳法，但每見(jiàn)用化瘀攻堅法而事與愿違者，乃緣囿于對癥治療，而豐見(jiàn)病治源之故。瘤塊癖積，雖有形可征，而究其本，則源于正虛。唯虛則水谷運化失常，釀濕生痰，氣虛則血運無(wú)力，瘀血阻滯，痰瘀吁阻，易成癥積。
從臨床見(jiàn)證來(lái)分析，慢性肝炎之肝脾腫大，多接近早期肝硬化階段，常伴見(jiàn)倦怠乏力，食少神疲，脅脹且痛，面色晦滯，舌上有紫氣或見(jiàn)瘀斑，脈細而澀等一派本虛標實(shí)之癥。臨床多從扶正消瘀著(zhù)手，
4．青附金丹加味治肝積（胡永盛）
肝積者，乃有形之物積在脅下，痛處不移，概屬''癥瘕痃癖''之范疇。因其病位在肝，故名''癥積''?！峨y經(jīng)》稱(chēng)肝之積為''肥氣''。此病歷來(lái)屬難治之證。余臨證多年，試用青附金丹加味治療本病，獲得滿(mǎn)意療效。
青附金丹，原方出自清?王學(xué)權之《重慶堂隨筆》，原方主治婦女瘤瘕等證。余在此基礎上加味，用于和肝理脾，化積止痛。曾治一男患姜某，以醫為業(yè)。3年前患右脅部脹痛，經(jīng)某醫院診斷為''慢性肝炎，早期肝硬化''，經(jīng)多方治療效果不顯。余診之，見(jiàn)其形體消瘦，面色晦暗少華，腹部膨隆，下肢浮腫，舌質(zhì)淡，邊際有少許瘀點(diǎn)，苔薄白，脈弦細，自訴右脅墜痛，食少腹脹，四肢乏力，不耐操勞，過(guò)勞則痛劇。綜觀(guān)脈證，乃正虛邪實(shí)，肝郁脾虛，故擬和肝理脾、化積止痛之法。方用青附金丹加味，藥物及制法如次：
青皮（切）200g（以硝石25g化水浸之） 香附（搗碎）200g（以童便浸） 郁金（敲碎）100g（用生礬25g化水浸） 丹參（切）200g（姜汁浸）
上4昧共研細末，醋粘丸，麻子大，曬干灑上阿膠水，搖令光澤。再用人參、當歸、川芎各50g，白術(shù)、茯苓、制半夏備100g，陳皮、炙甘草各25g，上八味共研細末，以米飲泛在光澤小丸上為衣，曬干。用法：每服9g，引用金銀花、連翹各9g（1日童）煎湯送下，日服2次，早空腹、晚臨睡前服。該患者服藥2個(gè)月后，諸證大減，體力逐漸恢復，遂告痊愈。追訪(fǎng)5年，未再復發(fā)。
余以本方調治，旨在肝脾并治，攻補兼施。方中青皮、香附疏肝理氣；有阝金、丹參活血化瘀。4藥協(xié)同，理氣活血，行郁散結，以化其積。再以六君子補氣健脾，培土益木，意遵仲景''見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當先實(shí)睥''之旨，又以歸芎養血柔肝。八昧藥協(xié)同，共萘補益氣血，和肝理脾、扶正培本之功。以其為衣，俾使藥入胃時(shí)，不知有攻消之味，而正氣留守無(wú)傷。待其漸化，則開(kāi)郁之藥已至病所而化堅
5．鱉甲山藥內金治肝臟腫大（陳聚林）
肝硬化屬祖國醫學(xué)''瘤瘕''''積聚''范疇。我中學(xué)時(shí)期的一位老師，因黃疸病失治，加之情懷抑郁，延病成臌，知我為醫，約予給其診治。臨床見(jiàn)其面色赭黃，形體消瘦，腹脹脅痛，納差，便溏，溲少，西醫診斷為''肝硬化腹水''。脈證含參，據證擬方：取雞脛茅根湯（見(jiàn)《醫學(xué)衷中參西錄》）化裁：
生雞內金10g 生于術(shù)10g 茅根30g 山藥20g 丹參10g三棱10g 大腹皮10g 馬鞭草10g
藥后癥狀稍有緩解，但癥情反復。時(shí)好時(shí)差。后更醫治療，腹水得以消失，而肝大4指。偶閱雜志，見(jiàn)有取單味藥鱉甲研末沖服，久服而使肝大回縮的指導。在此啟迪下，我取炙鱉甲、懷山藥、生雞內金三昧等置研末，每日3次，每次9g，囑按法調服。服藥1月，飲食增加，脅痛好轉。堅持服藥半年，經(jīng)查肝大消失?，F時(shí)雖因年高退休，但仍能操持家務(wù)。后又一患肝炎小兒，肝大2指，囑如法服藥，每日2次，每次9g，2月之后肝大消失?？即巳帲瑚M甲成寒，歸脾，肝二經(jīng)，能益陰除熱，軟堅消痞，有破瘀散結之功，能治肝臟腫大。山藥甘平，歸肝、脾、腎三經(jīng)，補精益脾，固精止瀉，為治虛癆要藥，更以健脾見(jiàn)長(cháng)。生雞內金甘平，歸脾、胃、小腸、膀胱經(jīng)，補脾消積化瘀，臨床用于脾運失司，食水內停，水腫腹脹，食積泄瀉，對小兒疳積甚效。以上三藥合用具補氣健脾，軟堅消痞之功，且覓之可得，服之方便，無(wú)論成人、小兒均樂(lè )于接受。（夏洪生主編．北方醫話(huà)．第1版。北京．北京科學(xué)技術(shù)出版社．1988：180～181）
預防調護
張景岳說(shuō)：''壯人無(wú)積，虛人則有之。''
預防
（1）飲食調攝--飲食有節，起居有時(shí)，注意冷暖，凋暢情志，保持正氣充沛，氣血流暢，是預防積聚的重要措施。
（2）避免感受蟲(chóng)毒--在血吸蟲(chóng)流行區域，要殺滅釘螺，整治疫水，做好防護工作。
（3）清理濕熱余邪--黃疸、瘧疾、久瀉、久痢等患者病情緩解后，要繼續清理濕熱余邪，疏暢氣血，凋肝運脾，防止邪氣殘留，氣血瘀結成積。
調攝
（1）積聚患者，更要避免飲食過(guò)量，忌食生冷油膩，防止感寒受冷，以免寒濕積滯，損傷脾胃，凝滯氣血。如見(jiàn)濕熱、郁熱、陰傷、出
血者，要忌食辛辣酒熱，防止進(jìn)一步積熱傷陰動(dòng)血。
（2）保持情緒舒暢，有助于氣血流通，積聚消散。
（3）積聚兼有氣血損傷者，宜進(jìn)食營(yíng)養豐富、易于消化吸收的食物，以補養氣血，促進(jìn)康復。
結 語(yǔ)
積與聚為腹內結塊。區別言之，聚是結塊聚散無(wú)常，痛無(wú)定處者，病在氣分，屬腑??；積是結塊固定不移，痛有定處者，病在血分，屬臟病。
積聚的病因多與情志，飲食、寒邪及黃疸、蟲(chóng)毒、瘧疾等病后有關(guān)；病機關(guān)鍵是氣滯血瘀，病變臟器以肝脾為主。
辨證應區別邪正虛實(shí)主次。聚證多實(shí)；積證初期以實(shí)為主，中期邪實(shí)正虛，后期正虛為主。聚證治療主以理氣散結；積證治療初期宜消散，中期消補兼施，后期應養正除積。
聚證肝氣郁結，可用逍遙散、木香順氣氣丸加減；食滯痰阻者以六磨湯為主方。積證氣滯血阻，以柴胡疏肝散合失笑散加減；瘀血內結，以膈下逐瘀湯配合六君子湯，鱉甲煎丸；正虛瘀結，以八珍湯合化積丸治療。
第四節 鼓 脹
定義
鼓脹是指腹部脹大如鼓的一類(lèi)病證，臨床以腹大脹滿(mǎn)，繃急如鼓，皮色蒼黃，脈絡(luò )顯露為特征，故名鼓脹。
釋義
《內經(jīng)》首先命名''鼓脹''
《諸病源候論》：''水蠱''
明?戴思恭稱(chēng)本病為''蠱脹''、''膨脝''、''蜘蛛蠱''
《景岳全書(shū)》：''單腹脹''、''水鼓''
唐容川《血證論》：''血鼓''
歷代中醫古籍中又稱(chēng)''臌''、''氣臌''、''蟲(chóng)鼓''等
發(fā)病與流行
鼓脹為臨床上的常見(jiàn)病。歷代醫家對本病的防治十分重視，把它列為''風(fēng)、癆、鼓、膈''四大頑癥之一，說(shuō)明本病為臨床重癥，治療上較為困難。
歷史沿革
1．鼓脹病名最早見(jiàn)于《內經(jīng)》，如《靈樞?水脹》篇載： ''鼓脹何如?岐伯曰：腹脹，身皆大，大與膚脹等也，色蒼黃，腹筋起，此其候也。''較詳細地描述了鼓脹的臨床特征。
《靈樞?脹論》所列''五臟六腑脹''，即寓有本病最早的分類(lèi)意義。有關(guān)本病的病因病機，《素問(wèn)?陰陽(yáng)應象大論》認為是''濁氣在上''?！端貑?wèn)?腹中論》記載：''有病心腹滿(mǎn)，旦食則不能暮食，……名曰鼓脹，……治之以雞矢醴?！鋾r(shí)有復發(fā)者何也?此飲食不節，故時(shí)有病也''。
2．《金匱要略?水氣病脈證并治》篇之肝水、脾水，腎水，均以腹大脹滿(mǎn)為主要表現，亦與鼓脹類(lèi)似。
3．《諸病源候論?水蠱候》認為本病發(fā)病與感受''水毒''有關(guān)，將''水毒氣結于內，令腹漸大，動(dòng)搖有聲''者，稱(chēng)為''水蠱''?！吨T病源候論?水癥候》提出鼓脹的病機是''經(jīng)絡(luò )痞澀，水氣停聚，在于腹內''?！兜は姆?鼓脹》指出：''七情內傷，六淫外侵，飲食不節，房勞致虛，……清濁相混，隧道壅塞，郁而為熱，熱留為濕，濕熱相生，遂成脹滿(mǎn)''。后世醫家續有闡發(fā)，其名稱(chēng)亦多不同。
4．明?李中梓《醫宗必讀?水腫脹滿(mǎn)》說(shuō)：''在病名有鼓脹與蠱脹之殊。鼓脹者，中空無(wú)物，腹皮繃急，多屬于氣也。蠱脹者，中實(shí)有物，腹形充大，非蟲(chóng)即血也。''
5．明?戴思恭稱(chēng)本病為''蠱脹''、''膨''、''蜘蛛蠱''。如《證治要訣?蠱脹》篇說(shuō)：''蓋蠱與臌同，以言其急實(shí)如鼓，……俗稱(chēng)之為膨脖，又謂之蜘蛛病''。
6．明?張景岳將鼓脹又稱(chēng)為''單腹脹''，《景岳全書(shū)?氣分諸脹論治》篇說(shuō)：''單腹脹者名為鼓脹，以外雖堅滿(mǎn)而中空無(wú)物，其像如鼓，故名鼓脹。又或以血氣結聚，不可解散，其毒如蠱，亦名蠱脹，且肢體無(wú)恙，脹惟在腹，故又名為單腹脹''。他認為鼓脹的形成與情志、勞欲、飲食等有關(guān)，指出''少年縱酒無(wú)節，多成水鼓''，并提出''治脹當辨虛實(shí)''。
7．明?李梃提出本病的治療法則，《醫學(xué)入門(mén)?鼓脹》說(shuō)：''凡脹初起是氣，久則成水，……冶脹必補中行濕，兼以消積，更斷鹽醬''。
8．喻嘉言《醫門(mén)法律?脹病論》認識到癥積日久可致鼓脹，''凡有癥瘕、積塊、痞塊，即是脹病之根''。
唐容川《血證論》認為''血臌''的發(fā)病與接觸河中疫水，感染''水毒''有關(guān)。各家針對不同病理因素提出其分類(lèi)有氣、血，水、蟲(chóng)多端。
范圍
根據本病的臨床表現，類(lèi)似西醫學(xué)所指的肝硬化腹水，包括病毒性肝炎、血吸蟲(chóng)病、膽汁性、營(yíng)養不良性等多種原因導致的肝硬化腹水。至于其它疾病出現的腹水，如結核性腹膜炎腹水、系統性紅斑狼瘡、絲蟲(chóng)病乳糜腹水、腹腔內晚期惡性腫瘤、慢性縮窄性心包炎、腎病綜合征等，符合鼓脹特征者，亦可參照本節內容辨證論治，同時(shí)結合辨病處理。
病因病機
鼓脹病因比較復雜，概言之，有酒食不節、情志刺激、蟲(chóng)毒感染病后續發(fā)四個(gè)方面。形成本病的機理，主要在于肝脾腎受損，氣滯血結，水停腹中。
一、病因
1．酒食不節
①嗜酒過(guò)度②恣食甘肥厚味→脾胃損傷，運化失職→釀濕生熱→清濁相混，壅阻氣機→氣機升降失常，濕濁內聚→遂成鼓脹
在病毒性肝炎中，丁肝占15.9%,乙肝占5.3%。酒精中毒為歐美肝硬化的主因，并發(fā)乙肝感染會(huì )加重酒精性肝病，更易導致肝硬化。
2．情志刺激
憂(yōu)思郁怒，傷及肝脾。
（1）情志抑郁→肝失疏泄，氣機郁滯→日久由氣及血→肝之絡(luò )脈瘀阻。
（2）肝氣橫逆伐脾胃→脾運失健→水濕內?！鷼?、血、水壅結→鼓脹
3．蟲(chóng)毒感染
（1）接觸血吸蟲(chóng)疫水，感染水毒→蟲(chóng)毒阻塞經(jīng)隧，脈道不通→久延失治→肝脾兩傷→癥積；
（2）內傷肝脾，脈絡(luò )瘀阻→升降失常，氣滯絡(luò )瘀，清濁相混→水液停聚→鼓脹。
此即《渚病源候論》所稱(chēng)的''水毒''、''水蠱''之類(lèi)。血吸蟲(chóng)病演變?yōu)楦斡不哒迹保础常?３％
4．病后續發(fā)
凡因它病損傷肝脾→肝失疏泄，脾失健運者→均有續發(fā)鼓脹的可能。
（1）黃疸日久→濕邪(濕熱或寒濕)蘊阻→肝脾受損，氣血運行不暢→氣滯血瘀→鼓脹
（2）或癥積不愈→氣滯血結，脈絡(luò )壅塞→正氣耗傷→痰瘀留著(zhù)→水濕不化→鼓脹
（3）或久瀉久痢→氣陰耗傷，肝脾受損→生化乏源→氣血滯澀→水濕停留等→鼓脹。
二、病機
1．基本病機--總屬肝、脾、腎三臟功能失調，氣滯、血瘀、水停于腹中
2．病位--主要在于肝脾，久則及腎
（1）肝--主疏泄，司藏血，肝病則疏泄不行，氣滯血瘀，進(jìn)而橫逆乘脾
（2）脾--主運化，脾病則運化失健，水濕內聚，進(jìn)而土壅木郁，以致肝脾俱病
（3）病延日久，累及于腎，腎關(guān)開(kāi)闔不利，水濕不化，則脹滿(mǎn)愈甚
3．病理因素--氣滯、血瘀、水濕，三者既各有側重，又常相互為因，錯雜同病
故喻嘉言曾概括為''脹病亦不外水裹、氣結、血瘀。''
4．病理性質(zhì)--總屬本虛標實(shí)
5．病理轉歸與預后
轉歸
初起--肝脾先傷，肝失疏泄，脾失健運，兩者互為相因→氣滯濕阻，清濁相混--→以實(shí)為主；
進(jìn)而--濕濁內蘊中焦，阻滯氣機，既可郁而化熱，而致水熱蘊結，亦可因濕從寒化--→水濕困脾
久則--氣血凝滯，隧道壅塞，瘀結水留更甚。肝脾日虛，病延及腎，腎火虛衰，不但無(wú)力溫助脾陽(yáng)，蒸化水濕，且開(kāi)闔失司，氣化不利--→陽(yáng)虛水盛；若陽(yáng)傷及陰，或濕熱內盛，濕聚熱郁，熱耗陰津，則肝腎之陰虧虛，腎陰既損，陽(yáng)無(wú)以化，則水津失布，陽(yáng)虛水停，故后期以虛為主。
至此因肝、脾、腎三臟俱虛，運行蒸化水濕的功能更差，氣滯、水停、血瘀三者錯雜為患，壅結更甚，其脹日重，由于邪愈盛而正愈虛，故本虛標實(shí)，更為錯綜復雜，病勢日益深重。
預后
由于鼓脹病情易于反復，預后一般較差，故屬于中醫風(fēng)、癆、臌、膈四大難癥之一，因氣、血、水互結，邪盛而正衰，治療較為棘手。
病在早期--正虛不著(zhù)，經(jīng)適當調治，腹水可以消失，病情可趨緩解。
延至晚期--邪實(shí)正虛，則預后較差，腹水反復發(fā)生，病情不易穩定。
若飲食不節，或服藥不當，或勞倦過(guò)度，或正虛感邪，病情可致惡化：
（1）陰虛血熱，絡(luò )脈瘀損，可致出血：鼻衄、齒衄，甚或大量嘔血、便血；
（2）或肝腎陰虛，邪從熱化，蒸液生痰，內蒙心竅，引動(dòng)肝風(fēng)，則見(jiàn)神昏譫語(yǔ)、痙厥等嚴重征象；
（3）如脾腎陽(yáng)虛，濕濁內蒙，蒙蔽心竅，亦可導致神糊昏厥之變，終至邪陷正虛，氣陰耗竭，由閉轉脫，病情極為險惡。
診查要點(diǎn)
一、診斷依據
1．主癥：初起脘腹作脹，食后尤甚，繼而腹部脹滿(mǎn)如鼓，重者腹壁青筋顯露，臍孔突起。
2．兼癥：常伴乏力、納差，尿少及齒衄，鼻衄、皮膚紫斑等出血現象，可見(jiàn)面色萎黃，黃疸，手掌殷紅、面頸胸部紅絲赤縷、血痣及蟹爪紋。
3．病史：本病常有酒食不節、情志內傷，蟲(chóng)毒感染或黃疸，脅痛、癥積等病史。
二、相關(guān)檢查
1．超聲波：鼓脹為腹內積水，可用超聲波探測腹水--了解腹水量。
2．腹腔穿刺液檢查：有助于區分漏出液和滲出液。
3，腹水的惡性腫瘤細胞學(xué)檢查、細胞培養、結核桿菌豚鼠接種及酶、化學(xué)物質(zhì)測定--均為輔助診斷手段。
4．鼓脹與西醫肝硬化失代償期關(guān)系最為密切，常由病毒性肝炎所致，血清乙、丙、丁型肝炎病毒相關(guān)指標--可顯示感染依據。
5．血吸蟲(chóng)性肝硬化患者糞檢可見(jiàn)蟲(chóng)卵或孵化有毛蚴，皮內試驗、環(huán)卵沉淀反應、血清學(xué)檢查等--可作為血吸蟲(chóng)感染依據。
6．肝功能、B超，ＣT、MＲＩ、腹腔鏡、肝臟穿刺等檢查--有助于腹水原因的鑒別。
7．消化道鋇餐造影--可顯示門(mén)靜脈高壓所致食道，胃底靜脈曲張的情況。
三、病證鑒別
1．鼓脹與水腫
鼓脹--主要為肝、脾、腎受損，氣、血、水互結于腹中，以腹部脹大為主，四肢腫不甚明顯。晚期方伴肢體浮腫，每兼見(jiàn)面色青晦，面頸部有血痣赤縷，脅下癥積堅硬，腹皮青筋顯露等。
水腫--主要為肺、脾、腎功能失調，水濕泛溢肌膚。其浮腫多從眼瞼開(kāi)始，繼則延及頭面及肢體，或下肢先腫，后及全身，每見(jiàn)面色咣白，腰酸倦怠等，水腫較甚者亦可伴見(jiàn)腹水
2．氣臌、水臌與血臌
氣臌-- 腹部膨隆，噯氣或矢氣則舒，腹部按之空空然，叩之如鼓，是為''氣臌''，多屬肝郁氣滯；
水臌--腹部脹滿(mǎn)膨大，或狀如蛙腹，按之如囊裹水，常伴下肢浮腫，是為''水臌''，多屬陽(yáng)氣不振，水濕內停；
血臌--脘腹堅滿(mǎn)，青筋顯露，腹內積塊痛如針刺，面頸部赤絲血縷，是為''血臌''，多屬肝脾血瘀水停。
臨床上氣、血、水三者常相兼為患，但各有側重，掌握上述特點(diǎn)，有助于辨證。
辨證論治
一、辨證要點(diǎn)
本病多屬本虛標實(shí)之證。臨床首先應辨其虛實(shí)標本的主次，標實(shí)者--當辨氣滯、血瘀、水濕的偏盛；本虛者--當辨陰虛與陽(yáng)虛的不同。
二、治療原則
標實(shí)為主者--當根據氣、血、水的偏盛，分別采用行氣、活血、祛濕利水或暫用攻逐之法，同時(shí)配以疏肝健脾；
本虛為主者--當根據陰陽(yáng)的不同，分別采取溫補脾腎或滋養肝腎
法，同時(shí)配合行氣活血利水。
由于本病總屬本虛標實(shí)錯雜，故治當攻補兼施，補虛不忘實(shí)
瀉實(shí)不忘虛。
注意事項
１．注意祛邪與扶正藥物的配合：本病患者腹脹腹大，氣、血、水壅塞，治療每用祛邪消脹諸法。若邪實(shí)而正虛，在使用行氣、活血，利水、攻逐等法時(shí)，又常需配合扶正藥物。臨證還可根據病情采用先攻后補，或先補后攻，或攻補兼施等方法，扶助正氣，調理脾胃，減少副作用，增強療效。
２．腹水消退后仍須調治：經(jīng)過(guò)治療，腹水可能消退，但肝脾腎正氣未復，氣滯血絡(luò )不進(jìn)行善后調暢，腹水仍然可能再起，此時(shí)必須抓緊時(shí)機，疏肝健脾，活血利水，培補正氣，進(jìn)行善后調理，以鞏固療效。
３．鼓脹危重癥宜中西醫結合及時(shí)處理：肝硬化后期腹水明顯，伴有上消化道大出血、重度黃疸或伴有感染，甚則肝昏迷者，病勢重篤，應審察病情，配合有關(guān)西醫搶救方法及時(shí)處理。
三、證治分類(lèi)
1．氣滯濕阻證
癥狀：腹部脹大，按之不堅--肝郁脾虛，濕濁中阻
脅下脹滿(mǎn)或疼痛--肝失條達，絡(luò )氣痹阻
飲食減少，食后脹甚，得噯氣，矢氣稍減--氣滯中滿(mǎn)，脾失健運
下肢浮腫，小便短少--氣滯濕阻，水道不利
舌苔薄白膩，脈弦--肝郁濕阻
證機概要：肝郁氣滯，脾運不健，濕濁中阻
治法：疏肝理氣，運脾利濕。
代表方：柴胡疏肝散合胃苓湯。
前方-以疏肝理氣為主，適用于胸脅悶脹疼痛較著(zhù)者
后方-以運脾利濕消脹為主，適用于腹脹、尿少、苔膩者。
常用藥：柴胡、香附、郁金、青皮--疏肝理氣；
川芎、白芍--養血和血；
蒼術(shù)、厚樸、陳皮--運脾化濕消脹；
茯苓、豬苓--利水滲濕。
加減：①胸脘痞悶，腹脹，噫氣為快，氣滯偏甚者，可酌加佛手、沉香、木香凋暢氣機；
②如尿少，腹脹，苔膩者，加砂仁、大腹皮、澤瀉、車(chē)前子以加強運脾利濕作用
③若神倦，便溏，舌質(zhì)淡者，宜酌加黨參、附片、干姜、川椒以溫陽(yáng)益氣，健脾化濕
⑤ 如兼脅下刺痛，舌紫，脈澀者，可加延胡索、莪術(shù)、丹參等活血化瘀藥物
臨證備要：
圣吳農：治療肝硬化腹水化瘀是利水的關(guān)鍵，而行氣又是化瘀的關(guān)鍵。但行氣必須上、中、下三焦同時(shí)著(zhù)手，因為病理的影響已不局限于肝脾了。補氣也是重要的環(huán)節，因為鼓動(dòng)無(wú)力則行氣不能而化瘀無(wú)功，何況正氣不支，縱然水去，必有隱患。
我的基本方藥是重用黃芪以補中氣，重用葶藶子以瀉肺氣、用三棱、莪術(shù)、香附等行氣破血，用地鱉蟲(chóng)、螻蛄、蟋蟀干等活血利水，以人參鱉甲煎丸（或大黃廑蟲(chóng)丸）以破瘀消瘤、利其前后。又用少量山慈菇粉吞服，取其有清熱解毒、消腫散結的功效。膀胱無(wú)尿，自非淡滲分利之品所能奏效，故用螻蛄、蟋蟀等，用量螻蛄7～10只，蟋蟀干3～4．5g，吞服，煎服無(wú)效。劉寄奴有行氣活血功效而起消脹除滿(mǎn)作用，通天草利水有較好的作用。這些藥均可選用。在腹圍縮小到一定程度時(shí)，治療重點(diǎn)當轉向養陰與健脾，具體方藥隨癥而施。牙血、鼻血也很常見(jiàn)，鹽水炒懷牛膝、青黛拌黑山梔、生蒲黃、粉丹皮、鮮茅根等同用，都有一定效果。
2．水濕困脾證
癥狀：腹大脹滿(mǎn)，按之如囊裹水--脾陽(yáng)不振，水飲內停
甚則顏面微浮，下肢浮腫--脾虛水蓄，泛溢于肌膚
脘腹痞脹，得熱則舒--寒水相搏，中陽(yáng)不運
周身困重，精神困倦，怯寒肢冷--濕邪困脾，陽(yáng)氣不展
小便少，大便溏--水邪困脾，兼傷腎陽(yáng)
舌苔白膩，脈緩--濕盛陽(yáng)微之象
證機概要：濕邪困遏，脾陽(yáng)不振，寒水內停。
治法：溫中健脾，行氣利水。
代表方：實(shí)脾飲加減。本方有振奮脾陽(yáng)，溫運水濕的作用之腫脹。適用于脾陽(yáng)
不振，寒濕內盛之腫脹
常用藥：
附子、干姜、桂枝--振奮脾陽(yáng)，溫化水濕；
蒼、白術(shù)、厚樸、草果、陳皮--行氣健脾除濕；
木香、木瓜--理氣通絡(luò )
連皮茯苓、澤瀉--利水滲濕。
加減：①浮腫較甚，小便短少--加肉桂、豬苓、車(chē)前子溫陽(yáng)化氣，利水消腫②如兼胸悶咳喘--加葶藶子、蘇子、半夏等瀉肺行水，止咳平喘
③如脅腹痛脹--加郁金、香附、青皮、砂仁等理氣和絡(luò )
④如脘悶納呆，神疲，便溏，下肢浮腫--加黨參、黃芪、山藥、澤瀉等健脾益氣利水。
臨證備要：
①臌脹消水方（王文彥）
蓼實(shí)30g 蒼術(shù)15g 當歸20g 茅根30g 大腹皮20g 防己15g 檳榔15g 黃芪50g 茯苓30g 荔枝核30g 陳皮15g 澤蘭葉２０g 桑皮20g 砂仁15g 蒲黃炭20g
3．水熱蘊結證（濕熱壅盛）
癥狀：腹大堅滿(mǎn)，脘腹脹急--濕熱互結，濁水停聚
煩熱口苦，渴不欲飲--濕熱上蒸
大便秘結或溏垢--濕熱阻隔，邪熱內盛
小便赤澀--濕熱下注，氣化不利
或有面目，皮膚發(fā)黃--濕熱熏蒸，膽汁外溢
舌邊尖紅，苔黃膩或兼灰黑，脈象弦數--濕熱壅盛
證機概要：濕熱壅盛，蘊結中焦，濁水內停。
治法：清熱利濕，攻下逐水。
代表方：中滿(mǎn)分消丸合茵陳蒿湯加減。
中滿(mǎn)分消丸-清熱化濕，行氣利水作用，適用于濕熱蘊結，脾氣阻滯所致脹滿(mǎn)茵陳蒿湯-清泄濕熱，通便退黃，用于濕熱黃疸
常用藥：
黃芩、黃連--苦寒清熱燥濕--茵陳、金錢(qián)草、山梔、黃柏
厚樸、枳實(shí)、砂仁、陳皮、干姜--理氣消脹，健脾除濕-蒼術(shù)、半夏
茯苓、豬苓、澤瀉--淡滲利水--車(chē)前子、滑石
人參、白術(shù)--健脾益氣 大黃--分利二便
姜黃--活血化瘀
知母--清熱養陰
甘草--調和藥物
加減：①熱勢較重，常加連翹、龍膽草、半邊蓮清熱解毒
②小便赤澀不利者，加陳葫蘆、蟋蟀粉(另吞服)行水利竅
④ 如腹部脹急殊甚，大便干結，可用舟車(chē)丸行氣逐水，但其作用峻烈，不可過(guò)用。
臨證備要：
（1）《傅青主男科》''決流湯''方，先其制方簡(jiǎn)捷可取。方用黑牽牛１2g，制甘遂9g，上肉桂3g（另包沖）、川桂枝9g，車(chē)前子30g（傅氏原方：丑、遂各6g，肉桂lg車(chē)前同。原方無(wú)桂枝，因患者病重，故改其制）。后處以香砂六君子湯（廣木香9g，縮砂仁1．８，姜制半夏9g，土炒白術(shù)9g，潞黨參9g，廣陳皮7．5g，炙甘革6g，云茯苓9g，生姜3片）扶持胃氣。細繹此湯，大有經(jīng)方遺意，立方標本兼顧。黑丑、甘遂、車(chē)前子，行水以治其標；肉桂有引水入膀胱之功，重在濕陽(yáng)以培其本。以后我又以此法治慢性水臌證，同樣獲得良效。
（2）消水丹方（李昌源）
消水丹方：甘遂10g，枳殼15g，沉香10g，琥珀10g，麝香0．5g，共研細末裝入膠縵，每次服4粒，平旦用大棗煎湯送服，間日1次。
本方以甘遂攻水破血為君，枳實(shí)、沉香行氣導滯為臣，佐琥珀干水活血以破癇積，麝香走竄利竅而通經(jīng)絡(luò )。以大棗湯平且送服，乃仿仲景十棗湯方義，旨在緩和藥性，顧護脾胃，全方有逐水、行氣、活血之功，收祛邪以安正之效。使用時(shí)要遵循''中病即止''的原刑，不可過(guò)服、久服，免傷正氣。
臨證之時(shí)，無(wú)論寒熱虛實(shí)，只要出現腹水，即可''急則治其標''而酌用本方攻逐，并根據病機所在酌用健脾疏肝、補益肝腎、益氣養血等法以治其本，鞏固療效。
（3）鼓脹患者，病程較短，正氣尚未過(guò)度消耗，而腹脹殊甚，腹水不退，尿少便秘，脈實(shí)有力者，可遵照《素問(wèn)陰陽(yáng)應象大論》：''中滿(mǎn)者，瀉之于內''的原則，酌情使用逐水之法，以緩其苦急，主要適用于水熱蘊結和水濕困脾證。常用逐水方如牽牛子粉，每次吞服1．5-3克，每天1-2次?；蛑圮?chē)丸、控涎丹、十棗湯等選用一種。舟車(chē)丸每服3-6克，每日1次，清晨空腹溫開(kāi)水送下?？叵训?-5克，清晨空腹頓服。十棗湯可改為藥末，芫花，甘遂，大戟等份，裝膠囊，每服1．5-3克，用大棗煎湯調服，每日1次，清晨空腹服。以上攻逐藥物，一般以2-3天為一療程，必要時(shí)停3-5天后再用。臨床使用注意事項：①中病即止：在使用過(guò)程中，藥物劑量不可過(guò)大，攻逐時(shí)間不可過(guò)久，遵循''衰其大半而止''的原則，以免損傷脾胃，引起昏迷、出血之變。②嚴密觀(guān)察：服藥時(shí)必須嚴密觀(guān)察病情，注意藥后反應，加強調護。一旦發(fā)現有嚴重嘔吐、腹痛、腹瀉者，即應停藥，并做相應處理。③明確禁忌癥：鼓脹日久，正虛體弱，或發(fā)熱，黃疸日漸加深，或有消化道潰瘍，曾并發(fā)消化道出血，或見(jiàn)出血傾向者，均不宜使用。
4．瘀結水留證（肝脾血瘀）
癥狀：脘腹堅滿(mǎn)，青筋顯露或怒張，脅下癥結痛如針刺-瘀阻肝脾，隧道不通
或見(jiàn)赤絲血縷，面、頸、胸、臂出現血痣或蟹爪紋--瘀阻之象
口干不欲飲水--水濕內聚，水不上承
面色晦暗黧黑--邪阻下焦，瘀熱入腎
或見(jiàn)大便色黑--瘀傷陰絡(luò )，血隨便溢
舌質(zhì)紫黯或有紫斑，脈細澀--氣血郁滯之象
證機概要：肝脾瘀結，絡(luò )脈滯澀，水氣停留。
治法：活血化瘀，行氣利水。
代表方：調營(yíng)飲加減。本方活血化瘀，行氣利水，適用于瘀血阻滯，水濕內停之腫脹。
常用藥：
當歸、王不留、丹參、赤芍、桃仁、三棱、莪術(shù)、鱉甲--化瘀散結；
檳榔、大腹皮--行氣消脹；
馬鞭草、益母草、葶藶子、澤蘭、澤瀉、赤茯苓--化瘀利水。
加減： ①脅下癥積腫大明顯，可選加穿山甲、地鱉蟲(chóng)、牡蠣，或配合鱉甲煎丸內服，以化瘀消癥
②如病久體虛，氣血不足，或攻逐之后，正氣受損，宜用八珍湯或人參養營(yíng)丸等補養氣血；如大便色黑，可加參三七、茜草、側柏葉等化瘀止血
③如病勢惡化，大量吐血、下血，或出現神志昏迷等危象，當辨陰陽(yáng)之衰脫而急救之。
臨證備要：
軟肝縮脾方（趙紹琴）
組成與用法 ：柴胡6g 黃芩10g 蟬衣6g 白僵蠶1０g 片姜黃6g 水紅花子10g炙鱉甲20g 生牡蠣20g 生大黃1g 焦三仙各10g。上方每周5劑，每劑煎取500ml左右，分2～4次溫服，服3個(gè)月后改為每周3劑分服維持。
功用與評述 ：行氣開(kāi)郁，活血化瘀，軟肝縮脾。方中用升降散（蟬衣、僵蠶、片姜黃、大黃）開(kāi)通內外，平調升降，燮理氣血；柴胡疏達肝膽之經(jīng)氣，解除肝氣之郁結；黃芩苦寒，善清少陽(yáng)郁熱，并清因諸郁而蘊生之內熱；水紅花子活血且能利水，除血滯，化水濕；焦三仙化積滯以疏導腸胃；鱉甲、牡蠣咸寒軟堅，以散瘀結。諸藥合用，針對肝硬化早期以肝硬、脾大為主要表現的病癥，可收到調氣開(kāi)郁、活血化瘀、軟肝縮脾之功效。
5．陽(yáng)虛水盛證（脾腎陽(yáng)虛）
癥狀：腹大脹滿(mǎn)，形似蛙腹，朝寬暮急--脾腎陽(yáng)虛，水飲內停
脘悶納呆，神倦怯寒，肢冷浮腫--脾陽(yáng)不振，陽(yáng)氣不布
下肢浮腫，小便短少不利--腎陽(yáng)衰憊，不能蒸化水液
面色蒼黃，或呈咣白--肝脾失調，腎陽(yáng)不足
舌體胖，質(zhì)紫，苔淡白，脈沉細無(wú)力--陽(yáng)虛瘀阻之象
證機概要：脾腎陽(yáng)虛，不能溫運，水濕內聚。
治法：溫補脾腎，化氣利水。
代表方：附子理苓湯或濟生腎氣丸加減。
前方--由附子理中湯合五苓散組成，有溫陽(yáng)健脾，化氣利水作用，適用于脾陽(yáng)虛弱，水濕內停者
濟生腎氣丸--即金匱腎氣丸加牛膝、車(chē)前子，有溫補腎氣，利水消腫作用，適用于腎陽(yáng)虛衰，水氣不化者
常用藥：
附子、干姜、人參、白術(shù)、鹿角片、胡蘆巴--溫補脾腎
茯苓、澤瀉、陳葫蘆、車(chē)前子--利水消脹
加減：①偏于脾陽(yáng)虛弱，神疲乏力，少氣懶言，納少，便溏者--加黃芪、山藥、苡仁、扁豆益氣健脾
②偏于腎陽(yáng)虛衰，面色蒼白，怯寒肢冷，腰膝酸冷疼痛者--加肉桂、仙茅、仙靈脾等，以溫補腎陽(yáng)
臨證備要
黃芪漫談錄（申志強）
學(xué)生問(wèn)：呂老（呂承全主任醫師），上午在門(mén)診復診的肝硬化病人，原來(lái)一直服用健脾利水之劑，水腫遲遲不消，然而您在原方基礎上將15g黃芪改為50g，又去掉利水之豬苓、澤瀉，服藥一周水腫基本消失，這是什么道理？
呂老答：這有黃芪的很大功勞。黃芪的主要功能是補中氣，益肺衛，常用于治療脾胃虛弱、肺氣不足之證。此患者本是脾虛水濕不得運化而潴留，溢于肌膚而水腫。原來(lái)的治療原則是正確的。黃芪能益氣健脾，運氣行水，有推陳出新的作用，所以成倍增加黃芪的用量。至于豬苓、澤瀉之屬，雖較黃芪利尿為快，但易傷津耗氣，于此脾虛水濕者，有所不宜，故去之。此一增一減，正治病求本之意也。
學(xué)生問(wèn)：有人認為黃芪能升高血壓，然肝硬化腹水的病人大都有門(mén)靜脈高壓癥狀，知果用黃芪補提中氣，是否會(huì )使門(mén)靜脈壓進(jìn)一步增高？
呂老答：不會(huì )。黃芪益氣能改善機體的循環(huán)功能，具有維持血壓相對平衡的雙重作用，因此不會(huì )增加門(mén)靜脈壓，反而能改善其癥狀。記得1961年曾治賈某，原患肝硬化腹水，夜間突然出現吐血不止，某醫院診為肝硬化食道靜脈曲張破裂，經(jīng)搶救治療，出血已止，但腹水漸重，幾經(jīng)放腹水和用甘遂、蕪花之類(lèi)攻水劑治療近2月，腹水仍未消失。當時(shí)病人面色萎黃，肢體消瘦，腹大如甕，立則欲倒。我用桂附理中湯加黃芪調治，每次黃芪均在100g，服藥半月后，腹水已消大半，又調治半月腹水基本消失，此后改單味黃芪每次100g水煎服，先后共用黃芪1500g，水腫未再復發(fā)。1年后復查，食道靜脈曲張消失，別無(wú)不適癥狀。
王清任補陽(yáng)還五湯治療中風(fēng)以''四兩黃芪為主藥''，說(shuō)明黃芪能改善機體的血液循環(huán)功能，使氣血平衡。（孫繼芬主編．黃河醫話(huà)．第1版．北京．北京科學(xué)技術(shù)出版社．1996：88～89）
6．陰虛水停證（肝腎陰虛）
癥狀：腹大脹滿(mǎn)，或見(jiàn)青筋暴露，小便短少--水氣停聚，血行不暢
心煩失眠，時(shí)或鼻衄，牙齦出血--陰虛內熱，熱傷陽(yáng)絡(luò )
口干而燥--陰虛于內，津不上承
面色晦滯，唇紫--瘀血內阻
舌質(zhì)紅絳少津，苔少或光剝，脈弦細數--肝腎陰虧血虛之象
證機概要：肝腎陰虛，津液失布，水濕內停。
治法：滋腎柔肝，養陰利水。
代表方：六味地黃丸合一貫煎加減
前方--重在滋養腎陰，用于腎陰虧虛，腰酸，口干等癥
后方--養陰柔肝，用于陰虛肝郁，脅肋隱痛，內熱煩躁，舌紅苔少之癥
常用藥：
沙參、麥冬、生地、山萸肉、枸杞子、楮實(shí)子--滋養腎陰；
豬苓、茯苓、澤瀉、玉米須--淡滲利濕。
加減：①津傷口干明顯--加石斛、玄參、蘆根等養陰生津
②如青筋顯露，唇舌紫暗，小便短少--加丹參、益母草、澤蘭、馬鞭草等化瘀利水
③如腹脹甚--枳殼、大腹皮以行氣消脹
④兼有潮熱，煩躁--加地骨皮、白薇、梔子以清虛熱
⑤齒鼻衄血--加鮮茅根、藕節、仙鶴草之類(lèi)以涼血止血
⑥如陰虛陽(yáng)浮，癥見(jiàn)耳鳴，面赤，顴紅--加龜板、鱉甲、牡蠣等滋陰潛陽(yáng)
⑦濕熱留戀不清，溲赤澀少--加知母、黃柏、六一散、金錢(qián)草等清熱利濕
臨證備要：
鼓脹''陽(yáng)虛易治，陰虛難調''：水為陰邪，得陽(yáng)則化，故陽(yáng)虛患者使用溫陽(yáng)利水藥物，腹水較易消退。若是陰虛型鼓脹，溫陽(yáng)易傷陰，滋陰又助濕，治療頗為棘手。臨證可選用甘寒淡滲之品，如沙參、麥冬、楮實(shí)子、干地黃，蘆根、茅根、豬苓、茯苓、澤瀉、車(chē)前草等，以達到滋陰生津而不黏膩助濕的效果。此外，在滋陰藥中少佐溫化之品(如小量桂枝或附子)，既有助于通陽(yáng)化氣，又可防止滋膩太過(guò)。
附：變證
鼓脹病后期，肝、脾、腎受損，水濕瘀熱互結，正虛邪盛，危機四伏。若藥食不當，或復感外邪，病情可迅速惡化，導致大量出血、昏迷、虛脫多種危重證候。
1．大出血
癥狀：驟然大量嘔血，血色鮮紅，大便下血，暗紅或油黑。多屬瘀熱互結，熱迫血溢
治法：清熱涼血，活血止血
代表方：犀角地黃湯加參三七、仙鶴草、地榆炭、血余炭、大黃炭等。
若大出血之后，氣隨血脫，陽(yáng)氣衰微，汗出如油，四肢厥冷，呼吸低弱，脈細微欲絕，治宜扶正固脫，益氣攝血，方用大劑獨參湯加山萸肉，并可與''血證''節互參。
2． 昏迷
癥狀：神識昏迷，煩躁不安，甚則怒目狂叫，四肢抽搐顫動(dòng)，口臭便秘，溲赤尿少，舌紅苔黃，脈弦滑數。
證機概要：痰熱內擾，蒙蔽心竅
治法：清熱豁痰，開(kāi)竅熄風(fēng)
代表方：安宮牛黃丸合龍膽瀉肝湯加減。亦可醒腦靜注射液靜脈滴注。
備選方：若痰濁壅盛，蒙蔽心竅，癥見(jiàn)靜臥嗜睡，語(yǔ)無(wú)倫次，神情淡漠，舌苔厚膩，治當化痰泄濁開(kāi)竅，方用蘇合香丸合菖蒲郁金湯。煎劑中酌選石菖蒲、郁金、遠志、茯神、天竺黃、膽南星、竹瀝、半夏等豁痰開(kāi)閉。
加減：①熱甚-加黃芩、黃連、梔子、龍膽草；②動(dòng)風(fēng)抽搐加石決明、鉤藤；③腑實(shí)便秘加大黃、芒硝；④津傷，舌質(zhì)干紅-加生地、麥冬、石斛。⑤病情繼續惡化，昏迷-加深，汗出肢冷，氣粗，撮空，兩手抖動(dòng)，脈細微弱者，為氣陰耗竭，正氣衰敗，急予生脈散、參附龍牡湯以斂陰回陽(yáng)固脫。
一、專(zhuān)方辨證論治
（一）軟肝煎
組成與用法： 太子參30g 白術(shù)15g 楮實(shí)子12g 川萆薢１０g 云苓15g 菟絲子１２ 土鱉蟲(chóng)３ 甘草６ 丹參１８鱉甲（醋炙）３０。
用法：土鱉蟲(chóng)烘干研成細末。水３碗，入鱉甲先煎半小時(shí)，納諸藥煎至1碗，沖服土鱉蟲(chóng)末渣再煎服。
功用與評述：健脾護肝，化癥軟堅。本方為廣州中醫藥大學(xué)鄧鐵濤教授的專(zhuān)病專(zhuān)方。
辨證加減
1．酒精中毒性肝硬化加葛花以清熱化濕；
2．門(mén)脈性肝硬化，若硬化較甚加炒山甲以化瘀軟堅；
3.牙齦出血者，加紫珠草或仙鶴草以涼血止血
4.陰虛者去川萆薢，加淮山藥、石斛以養陰生津。
（二）軟肝縮脾方
組成與用法 ：柴胡6g 黃芩10g 蟬衣6g 白僵蠶1０g 片姜黃6g 水紅花子10g炙鱉甲20g 生牡蠣20g 生大黃1g 焦三仙各10g。上方每周5劑，每劑煎取500ml左右，分2～4次溫服，服3個(gè)月后改為每周3劑分服維持。
功用與評述 ：行氣開(kāi)郁，活血化瘀，軟肝縮脾。本方為北京中醫學(xué)院趙紹琴教授的專(zhuān)病專(zhuān)方。方中用升降散（蟬衣、僵蠶、片姜黃、大黃）開(kāi)通內外，平調升降，燮理氣血；柴胡疏達肝膽之經(jīng)氣，解除肝氣之郁結；黃芩苦寒，善清少陽(yáng)郁熱，并清因諸郁而蘊生之內熱；水紅花子活血且能利水，除血滯，化水濕；焦三仙化積滯以疏導腸胃；鱉甲、牡蠣咸寒軟堅，以散瘀結。諸藥合用，針對肝硬化早期以肝硬、脾大為主要表現的病癥，可收到調氣開(kāi)郁、活血化瘀、軟肝縮脾之功效。
辨證加減
1.胸脅滿(mǎn)悶，喜嘆息，脈沉而滯，氣郁顯著(zhù)，加佛手片、香附疏肝解郁；
2．厭食嘔惡，脅肋不舒，舌苔白膩，濕郁為甚，加藿香、佩蘭、姜半夏以化濕和中；
3.心煩失眠，急躁易怒，舌紅起刺，此郁之象，加川連、丹皮、龍膽草以清肝瀉熱；
4.曖氣頻作，食后脘堵，積滯明顯，加保和丸以導滯和中；
5.腹壁青筋暴露，肝掌、蜘蛛痣等特征明顯，舌有瘀斑，血瘀之征，重用鱉甲、牡蠣，加莪術(shù)、三棱，或配服鱉甲煎丸每日1丸，以加強活血化瘀之效；
6.形體消瘦、神疲之力，脈象沉細軟弱，虛象為主，當區別氣血陰陽(yáng)之偏重，酌加補益之品，氣虛者，舌淡脈虛，加白術(shù)、太子參以益氣補中；血虛者，唇淡面黃，脈細，加阿膠以補血；
7.舌淡苔滑、脈象濡緩，中陽(yáng)不足，加干姜、吳茱萸溫補中陽(yáng)；
8.舌紅尖絳，少苔且干，下焦陰虧，加生地黃、枸杞子、女貞子以養陰生津。
（三）益氣化積解毒湯
組成與用法： 黃芪 丹參各20～30g白術(shù) 茯苓 郁金 當歸 生地各12～15g澤蘭葉 雞內金（研末沖服） 板藍根 敗醬草 黃精各15～20g 紫河車(chē)10g 水煎服，每日1劑，分兩次服。紫河車(chē)（為末裝入空心膠囊中，每次服5g， 日服2次）。
功用與評述 健脾益氣，補腎養皿，益氣化積，解毒利濕。方中首選黃芪益氣健脾，培補后天；白術(shù)補脾益胃，燥濕和中；茯苓滲濕健脾；生地、黃精補益腎陰；紫河車(chē)益氣養血，填補精血以滋養先天；上藥共同滋養后天，扶正固本；又以丹參活血養血祛瘀；當歸補血活血止痛；郁金、澤蘭葉活血祛瘀，利膽退黃，治瘤瘕痞塊等證；敗醬草、板藍根清熱解毒，祛瘀止痛；雞內金消食積作用較強，而又具有健脾之功。諸藥合用有益氣化積，解毒利濕之效，以治諸癥。
藥理研究黃芪含糖類(lèi)，有保護肝臟，防止肝糖原減少的作用，能促進(jìn)細胞組織對病毒誘生干擾素，抑制病毒生長(cháng)。白術(shù)含揮發(fā)油，油中主要成分為蒼術(shù)醇和白術(shù)酮，并含維生素A類(lèi)物質(zhì)，有降低血糖、促進(jìn)腸胃分泌的作用；有明顯而持久的利尿作用，且能促進(jìn)電解質(zhì)特別是鈉的爿產(chǎn)出，其利尿作用可能是由于抑制腎小管重吸收機能；有保護肝臟，防止肝糖原減少的作用。黃精可防止肝脂肪浸潤并能抗肝損傷。敗醬草有促進(jìn)肝細胞再生，改善肝功能，流通門(mén)靜脈循環(huán)的作用。尤其是丹參、郁金等活血化瘀藥物不僅能擴張肝內血管，改善肝細胞供血，提高耐缺氧能力，對損傷之肝細胞有修復的作用，還具有抑制纖維母細胞的形成，減少膠原物質(zhì)的分泌，抑制纖維組織增生促進(jìn)正常免疫功能和抑制異常免疫反應的作用。茯苓有緩慢而持久的利尿作用，能促進(jìn)鈉、氯、鉀等電解質(zhì)的排出。當歸能保護肝臟、防止肝糖原減少。板藍根有抗病毒作用?？诜u內金粉，能使胃液分泌量及酸度增加，排空加速。紫河車(chē)對肝硬化腹水有一定療效。
辨證加減
1.肝經(jīng)濕熱為主者，皮膚發(fā)黃色澤鮮于明，谷－丙轉氨酶顯著(zhù)升高，臧黃芪、紫菏酊車(chē)，加茵陳、金錢(qián)草、蒲公英、連翹以增清：熱利濕之效；
2.脾虛濕盛為主者，有輕度腹水，舌淡胖大邊有齒痕，苔白膩，脈沉無(wú)力，加蒼白術(shù)、薏仁以健脾利濕；
3.氣血兩虛為主者，加人參、阿膠以大補氣血；
4.肝血瘀積為主者，面色黧黑，脅下癥積質(zhì)地堅硬，刺痛不移，鼻衄、齒衄或嘔血，有蜘蛛痣、肝掌，腹壁靜脈怒張，有時(shí)大便色黑，舌質(zhì)紫暗或有瘀點(diǎn)、瘀斑。加鱉甲、參三七、土鱉蟲(chóng)以增活血化瘀，軟堅散結之效；
5.肝腎陰虛為主者，減黃芪、紫河車(chē)，加生地、沙參、鱉甲、丹皮以滋補肝腎；
6．脾腎陽(yáng)虛為主者，加制附子、鹿角膠、淫羊藿以溫補脾腎。
名老中醫經(jīng)驗
１．肝硬化腹水證治（陳澤霖） 先父陳耀堂老中醫認為臌脹之成因不外肝郁失疏，脾胃受傷，痰飲結聚，飲食之精華不能轉輸，濁氣在下，營(yíng)衛凝滯，化為血瘀，清濁相混，隧道壅塞，形成臌脹。因此他認為肝氣郁滯，脾虛失運，痰瘀交阻，水濕逗留為肝硬化腹水的共性，故治療時(shí)宜用疏肝理氣，健脾化痰，活血行瘀，滲利水濕以消退腹水，改善肝功能。他認為辨證關(guān)鍵在于分虛實(shí)，但臨床上實(shí)證甚少，大多為虛中夾實(shí)，故須''補中去實(shí)''。他早年喜用下瘀血湯合四君子湯加利水劑以治臌脹，晚年則常分期論治，在腹水多時(shí)，以軟堅化瘀，利水消脹為主。常用方為黨參12g，白術(shù)12g，鱉甲15g，丹參15g，豬茯苓各15g，澤瀉15g，炮山甲9g，地鱉蟲(chóng)，桃仁９g，陳葫蘆３０g，蟲(chóng)筍３０g，車(chē)前子１５g等。腹水退后，腹脹減輕則以補為主，酌加理氣活血之品，常以下方鞏固療效：黃芪１５g 當歸１２g 鱉甲１２g 蒼白術(shù)各９g 莪術(shù)９g 豬茯苓各１５g 澤瀉３０g 炮山甲９g 他認為肝硬化之腹水，與腎炎引起之腹水多屬陽(yáng)虛之不同，肝硬化易于傷陰，故宜在方中酌加生地、麥冬之類(lèi)，利水而不傷陰。
我在臨床治療肝硬化腹水，早年常用十棗湯瀉水，確有不少副作用，但在當時(shí)對頑固腹水用備種利尿劑無(wú)效時(shí)，不失為急救之一。我曾觀(guān)察過(guò)一部分病人，在腹水抽空后用中藥與不用中藥，其復發(fā)率大不一樣。因此，我曾擬一處方，用黃芪15g，當歸１２g，白術(shù)９．郁金9g，鱉甲9g，木香9g，桃仁9g。制成濃縮浸骨片，每天3次，每次5片，作為腹水消退后的鞏固方，有一定療效。
在臨床上體會(huì )肝硬化腹水病人確易傷陰，用雙氫克尿塞、速尿等利尿劑，只要一周后即可見(jiàn)舌質(zhì)轉紅，舌苔剝脫，停藥早可恢復，如繼續應用，則易誘發(fā)肝昏迷，這一點(diǎn)十分重要，宜速用速用養陰生津、益氣活血之生地、首烏、石斛、麥冬、太子參、杞子之類(lèi)，以助恢復。（陳澤霖等主編．名醫特色經(jīng)驗精華．第1版．上海．上海中醫學(xué)院出版社：1987：78～79）
２．肝硬化腹水證治（吳圣農） 肝硬化腹水主要病機在于肝脾癥積內結，血瘀絡(luò )痹，水液不能下注膀胱，而致腹大臍凸，屬''血不利則為水''。 治療肝腹水化瘀是利水的關(guān)鍵，而行氣又是化瘀的關(guān)鍵。但行氣必須上、中、下三焦同時(shí)著(zhù)手，因為病理的影響已不局限于肝脾了。補氣也是重要的環(huán)節，因為鼓動(dòng)無(wú)力則行氣不能而化瘀無(wú)功，何況正氣不支，縱然水去，必有隱患。
我的基本方藥是重用黃芪以補中氣，重用葶藶子以瀉肺氣、用三棱、莪術(shù)、香附等行氣破血，用地鱉蟲(chóng)、螻蛄、蟋蟀千等活血利水，以人參鱉甲煎丸（或大黃廑蟲(chóng)丸）以破瘀消瘤、利其前后。又用少量山慈菇粉吞服，取其有清熱解毒、消腫散結的功效。膀胱無(wú)尿，自非淡滲分利之品所能奏效，故用螻蛄、蟋蟀等，用量螻蛄7～10只，蟋蟀干3～4．5g，吞服，煎服無(wú)效。劉寄奴有行氣活血功效而起消脹除滿(mǎn)作用，通天草利水有較好的作用。這些藥均可選用。在腹圍縮小到一定程度時(shí)，治療重點(diǎn)當轉向養陰與健脾，具體方藥隨癥而施。牙血、鼻血也很常見(jiàn)，鹽水炒懷牛膝、青黛拌黑山梔、生蒲黃、粉丹皮、鮮茅根等同用，都有一定效果。
肝脾癥結，由于肝失疏泄條達而臟腑氣機不利，氣不僅為血之帥，凡飲食之精微、轉化之糟粕均非氣不能輸布，非氣不能排泄。因此，（陳澤霖主編．名醫特色經(jīng)驗精華．第1版．上海，上海中醫學(xué)院出版社．19８７年 ?。罚丁?7）
３．水臌治法探索（余無(wú)言）
對于臌證的治法，是以攻為主，還是以補為主，或是攻補兼施，歷來(lái)是有爭議的?！覀€(gè)人的看法，只要是證實(shí)而體未大虛帝，仍當以攻逐水邪為主，但必須學(xué)握''審證的確''，掌握好用藥分寸，布置好攻下后的調理。
在診余習讀中，我從《傅青主男科》中看到一首''決流湯''方，先其制方簡(jiǎn)捷可取。1935年，上海仨濟醫院徐醫生介紹該院一位姓張的工友請我診治?；颊?0余歲，患水臌重癥，腹部臌滿(mǎn)甚，腹水上至兩脅，氣急而喘，小便不利，口干而燥。經(jīng)醫院放水3次，每次腹水穿刺后，旬日即又復脹。外觀(guān)臍部突起。治當逐水利濕，溫攵腎陽(yáng)。處以傅氏''決流湯''，方用黑牽牛１2g，制甘遂9g，上肉桂3g（另包沖）、川桂枝9g，車(chē)前子30g（傅氏原方：丑、遂各6g，肉桂lg車(chē)前同。原方無(wú)桂枝，因患者病重，故改其制）。服藥1劑，即見(jiàn)顯著(zhù)利尿之效，腹壁稍軟，喘急漸除；3劑后，利尿達斗余之多，腹平而行步捷如常人。后處以香砂六君子湯（廣木香9g，縮砂仁1．８，姜制半夏9g，土炒白術(shù)9g，潞黨參9g，廣陳皮7．5g，炙甘草6g，云茯苓9g，生姜3片）扶持胃氣而告愈。
從上述案例，使我對傅氏''決流湯''深感興趣。細繹此湯，大有經(jīng)方遺意，立方標本兼顧。黑丑、甘遂、車(chē)前子，行水以治其標；肉桂有引水入膀胱之功，重在濕陽(yáng)以培其本。以后我又以此法治慢性水臌證，同樣獲得良效。，（陳彤云主編．燕山醫話(huà)．第1版．北京．北京．科學(xué)技術(shù)出版社．1996：202～204）
４．鼓脹異治（顏亦得）
（1）禹余糧丸出《三因方》。對脾虛肝旺，土不勝水之水氣鼓脹，腳膝浮腫，上氣喘滿(mǎn)，小便不利等癥，頗有奇效，能暖寒臟，逐水氣，刊五鼓十脹，用之對癥，效如桴鼓。在滬曾治黃某肝硬化腹水合并搪尿病，病延日久，氣陰兩傷，重度腹水，大如抱甕，水氣上凌心肺，喘促不能平臥，舌質(zhì)紅絳，病極危殆。余以參、芪、術(shù)、草扶其宗氣，螫甲潤陰軟堅，以禹余糧丸配合甘遂、葶藶子等逐水，藥后小便暢利，舌現薄苔，此正氣漸振，鼓動(dòng)濁氣外出之征兆，此后腹水漸消，逐步見(jiàn)痊。臨床上以該丸治療青筋未露之單腹脹孝，投之無(wú)不如響斯應。 ∫
（2）《經(jīng)》謂''大小不利治其標，大小利治其本''。確有至理存焉。河北人王某，男，54歲，宿患腎水腫，時(shí)愈時(shí)發(fā)，腹水如鼓，面浮肢腫，氣急似喘，泛泛欲吐，腹圍達100cm，脈數而促，舌苔膩，用多種利尿劑及腹腔放水，病勢不減而邀診。據證論治，乃肺脾腎三經(jīng)合病。腎主水，腎氣不固，氣化不及州都，脾失腎陽(yáng)溫煦，下元制水乏權，上不能散精于肺；用市失開(kāi)合，水道閉塞，二便不通，水氣泛濫為脹為滿(mǎn)。急則治其標，先用去菀陳莝、潔凈府之法，以甘遂、枳殼、蕪花各6g，小茴香15g，白術(shù)9g，麝香0．9g，螻蛄、蟋蟀各7g，共研末，每服0.9g，日服3次，2日后小便暢通，繼服4次，腹水漸消，食欲亦開(kāi)，精神漸振，后用桂附八味丸加減治本，服5月而愈。
單方驗方
1．顏亦得治驗
（1）民間單方蕎麥面粉加白砂糖做團子，每日隨意食之，治鼓脹有效。昔年在丹陽(yáng)時(shí)，曾治蔡某，45歲，腹脹已成血鼓，廣用諸法，皆乏效果，后用此方1月，腫脹之勢逐步消除。蕎菱當選用二枝名枯蕎的為宜?！妒セ莘健分问[喘，用此與生大戟同服，李時(shí)珍謂蕎麥能降氣寬暢，祛腸胃滓滯，唯氣盛有濕邪者宜之。
（2）又治張童，6歲，腹脹如鼓，用煨黑丑12g研為細末，分成10包，每晨用雞蛋黃一只拌和，炮熟食之，lO日服完，腫勢即平。黑丑為劇烈瀉下藥，且有殺蟲(chóng)作用，張童之所以能痊愈者，不僅取其利水之效，亦取其殺蟲(chóng)之功。（江蘇省中醫管理局編：醫海拾貝。第1版．南京：江蘇科學(xué)披術(shù)出版社．1992：216～217）
2．臌脹治療偶得（帥燾）
1969年，余向民間學(xué)得治臌脹單方一個(gè)。正巧門(mén)診有一病人，書(shū)之以供一試。病家得方后便未見(jiàn)繼續來(lái)院門(mén)診，當時(shí)實(shí)行自帶病歷本，不知地址無(wú)法追訪(fǎng)。兩年后于公共車(chē)上遇一陌生人，感謝我治好了他的肝病，并說(shuō)此方很好，其他病友服后也收到了一定的療效……。再三邀請我到家坐坐。為了弄清情況，我查閱了他治療前后的化驗資料，不僅腹水消失，肝功能也基本恢復正常。平淡的幾味藥竟有如此療效？是否屬于巧合？繼之余又在病房選了幾例較重的患者再作試驗，結果證明此方對消除腹水有一定療效。其組方為：
當歸15g 白芍10g 大戟15g 車(chē)前子15g
取豬脬1個(gè)，剪破，納人雞蛋適置，縫好，用上藥煎湯代水煮脬，30分鐘后棄藥服雞蛋，每日2次，每次蛋2個(gè)。（視患者飯量增減，亦可連脬服。） ｜
門(mén)脈性肝硬化腹水屬臌脹范疇，其病機較為復雜，初時(shí)肝郁氣滯，漸至氣滯血瘀，久郁化火竊耗肝陰肝血；肝病克伐脾土，脾之運化失司，水濕泛濫，三焦氣化壅濫，腹大如臌；脾病生化失宜，水谷精微不能化為氣血，反變?yōu)樘碉嫯a(chǎn)生積滯，使得虛實(shí)夾雜攻補難施。本方當歸、白芍養血活血柔肝；雞子黃滋養肝腎之陰，肝體陰而用陽(yáng)，肝陰肝血不足，則疏泄必然失調，現肝之陰血得以補充、肝氣逐漸條達，脾土不再受弛、運化漸復。大戟、車(chē)前子逐水疏通三焦水濕之壅塞；豬脬調整膀胱氣化、導水下行；雞子清清熱解毒，消除氣、血分之余熱，且含有較高之蛋白質(zhì)和氨基酸，能補充肝病的蛋白消耗。故全方有利尿消忡、滋陰養肝之效，不失為臌脹的一種輔助治療法。（詹文濤主編．長(cháng)江醫話(huà)．第1版．北京．北京科學(xué)技術(shù)出版社?1989：258）
3．雞矢醴散（邵漢齡） 雞矢醴散系我父親收集有效單方之一，是以歌訣的形式記載下來(lái)的。歌曰雞矢醴散治臌脹，澤瀉赤芍廣木香，青皮枳殼葶藶子，公雞屎要炒微黃。諸藥等份細研末，每服5分黃酒嘗。
嘗治曹某，患肝硬化合并腹水。西藥治療無(wú)效而赴葉縣找一位老中醫治療，服30余劑水臌消退，2個(gè)月后復發(fā)，又找那位老中醫治療，其已謝世。故來(lái)院要求服中藥治療。余診之，患孝腹脹如鼓，青筋暴露，肌瘦，但精神尚佳，脈沉澀，納差少尿，診斷為水臌，即投雞矢颼散一料（每味用9g），照法服。7日后來(lái)診，自述服藥3日后尿童大增，腹脹滿(mǎn)已除，繼服3周后來(lái)診，臌脹消退，飲食有增，肝功正常，肝大肋下3cm，停服雞矢醴散，給以舒肝丸內服以收其功。后來(lái)患者介紹幾位病人，也收到滿(mǎn)意效果。
本方系辛平利水之劑。雞屎苦涼，利水泄熱，祛風(fēng)解毒，主治臌脹積聚，是為君藥；澤瀉、葶藶子為臣藥，以助利水之效；青皮、枳殼、木香理肝氣以散結；赤芍、黃酒有活血化瘀之功。全方共奏消脹利水，理氣活血之效。（孫繼芬主編．黃河醫話(huà)．第1版．北京．北京科學(xué)技術(shù)出版社．1996：13⑴
預防調護
預防
1．飲食以宜清淡、富有營(yíng)養、易于消化。生冷寒涼不潔食物易于損傷脾陽(yáng)，辛辣油膩食物易于滋生濕熱，粗硬食物易于損絡(luò )動(dòng)血，故應禁止食用。食鹽有凝澀水濕之弊，宜低鹽飲食；下肢腫甚、小便量少者，則應忌鹽。
2．戒憤怒，暢情志，安心休養，避免過(guò)勞。
調護
加強護理，注意冷暖，防止正虛感邪。如感受外邪，應及時(shí)治療。
結語(yǔ)
文獻摘要
《金匱要略?水氣病脈證并治》：''肝水者，其腹大，不能自轉側，脅下腹痛，時(shí)時(shí)津液微生，小便續通。''
《諸病源候論?水蠱候》：''此由水毒氣結聚于內，令腹漸大，動(dòng)搖有聲，常欲飲水，皮膚黧黑，如似腫狀，名水蠱也。''
《丹溪心法?鼓脹》：''鼓脹又名單臌……如因有故蓄血而腹脹著(zhù)，宜抵當丸下死血?！咔閮葌?，六淫外侵，飲食不節，房勞致虛，脾土之陰受傷，轉運之官失職……清濁相混，隧道壅塞，郁而為熱，熱留為濕，濕熱相生，遂成脹滿(mǎn)，經(jīng)曰膨脹是也，以其外雖堅滿(mǎn)，中空無(wú)物，有似于鼓。其病膠固，難以治療。又名曰蠱，若蟲(chóng)侵蝕之義。珪宜補脾，又須養肺金以制木，使脾無(wú)賊邪之患；滋腎水以制火，使肺得清化?！t又不察虛實(shí)，急于作效，病者苦于脹急，喜行利藥，以求通快，不知寬得一日半日，其腫愈甚，病邪甚矣，真氣傷
《景岳全書(shū)?腫脹》：''少年縱酒無(wú)節，多成水臌。蓋酒為水谷之液，血亦水谷之液，酒人中焦，必求同類(lèi)，故直走血分，……擾亂一番，而血氣能無(wú)耗損者，未之有也。''
《張氏醫通?腹滿(mǎn)》：''嗜酒之人，病腹脹如斗，此得之濕熱傷脾。胃雖受谷，脾不輸運，故成痞脹?！钛呻?，腹上青筋見(jiàn)，或手足有紅縷赤痕。''
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