“遂”就是繼續，就是隨著(zhù)瀉下之后，這個(gè)人繼續泄得很厲害，止不住了，脾氣不能升，下焦不能固，是脾胃衰敗的現象。這樣預后不良，很是危險?！袄拐哂?，大便雖然拉了幾次，拉完就停止了。這是說(shuō)明脾胃之氣還能夠恢復，邪氣去掉了，正氣恢復，這病也就好了。 從這兩條來(lái)看，第217條有一個(gè)預后的問(wèn)題，一個(gè)是死，一個(gè)是愈。第216條沒(méi)提出預后的問(wèn)題，但是可以想象，陽(yáng)明病嘔多者，也有瀉下的問(wèn)題，一攻就瀉下了，也有一個(gè)傷脾胃之氣的問(wèn)題，預后也是不良的。所以張仲景在這兩條中，叫人用下法的時(shí)候要加以注意，從病情上來(lái)說(shuō)，從病位上來(lái)說(shuō)，多嘔者不可攻之，“心下硬滿(mǎn)者，不可攻之”，如果誤攻，會(huì )預后不良，造成“利下不止”，脾胃衰敗的這樣的一個(gè)證候。 陽(yáng)明病，面合赤色，不可攻之，必發(fā)熱色黃，小便不利也。（218） 這一條繼續介紹陽(yáng)明病的禁下證，指出陽(yáng)明經(jīng)證不可下及下后發(fā)黃的變證。 “陽(yáng)明病，面合赤色”，面，就是人的臉面；赤，比紅色還要深。臉面和赤色相和了，就是說(shuō)滿(mǎn)面出現了赤紅之色，它不是嫩紅，而是赤紅。別看這一個(gè)字，這有辨證的意義，因為人的臉面發(fā)紅比較淺比較淡，往往屬于陰虛有熱、虛熱上泛；“面合赤色”，紅得比較深的，屬于實(shí)證，是陽(yáng)氣閉郁，不得宣泄的一個(gè)反映。 面是足陽(yáng)明胃經(jīng)所循行的部位，風(fēng)寒之邪郁遏陽(yáng)明之經(jīng)，經(jīng)氣不宣，故爾面色赤紅。所以說(shuō)，緣緣面赤，就是滿(mǎn)面通紅，不是紅在面部的某一個(gè)病位。鼻子尖紅，是酒糟鼻子，兩個(gè)顴骨紅，是肺結核，那都不是。緣緣面赤，滿(mǎn)面都通紅的，所以叫“面合赤色”。 “面合赤色”是經(jīng)中有熱，是風(fēng)塞閉郁而來(lái)的，也就是經(jīng)有邪了，是陽(yáng)明經(jīng)證。陽(yáng)明經(jīng)有邪，為什么“不可攻之”？就是說(shuō)，如果還有大便秘結，陽(yáng)明腑也有實(shí)證，但是還有經(jīng)表之證，那也“不可攻之”，不能用承氣湯瀉下。 如果只看到大便秘結，沒(méi)看到面合赤色還是經(jīng)中之邪未解，下得太早，“必發(fā)熱色黃，小便不利也”，陽(yáng)明經(jīng)的邪就內入，如果系在太陰，熱和太陰濕結合，濕熱蘊蒸，所以“小便不利”，而“身必發(fā)黃”，就出現黃疸了。 總結一下，傷寒嘔多者，邪氣向上，甚至有少陽(yáng)證的，雖然有大便秘結，也不能用承氣湯攻下；心下硬滿(mǎn)而肚子不脹滿(mǎn)的，是胃氣不和而有心下痞硬，不見(jiàn)得是實(shí)證，不可攻下，若攻之，“利遂不止者，死”；陽(yáng)明的經(jīng)表之邪，“面合赤色”，也“不可攻之”。從這幾個(gè)不可攻，我們要體會(huì )一個(gè)精神，攻，是攻胃家實(shí)。如果不實(shí)，就不能攻，這是一點(diǎn)。第二點(diǎn)，病邪還淺，在經(jīng)，或者說(shuō)在胃的上脘，還沒(méi)達到腸子，也不能攻下。第三點(diǎn)，邪在經(jīng)表，即使有胃實(shí)，也要先解經(jīng)表，后邊才能瀉下。如果下得太早，也會(huì )出問(wèn)題的，體會(huì )這三個(gè)方面的精神。 陽(yáng)明病，不吐，不下，心煩者，可與調胃承氣湯。（219） 從第219條到第225條講陽(yáng)明病可下和不可下的辨證，可下不可下有程度的不同，有的可以用大承氣湯，這叫可下；有的不應該用大承氣湯，而是應該用小承氣湯，那么小承氣湯是下法嗎？小承氣湯當然也是下法，但是比較大承氣湯而言，這里邊就有輕重的不同。也包括什么時(shí)候可以用大承氣湯，什么時(shí)候可以用小承氣湯。當然也包括不可以下，就是大、小承氣湯都不可以用的一些情況。張仲景論述問(wèn)題是一分為二的，既言其可下，又言其不可下，既言其可用大承氣湯，又言其不可用大承氣湯。同時(shí)又指出陽(yáng)明病的一些預后的問(wèn)題。 這一條有爭議，就在“不吐不下”這四個(gè)字上。什么叫“不吐不下”？成無(wú)己就把“不吐不下”作為一個(gè)治療的過(guò)程，認為治療過(guò)程中沒(méi)吐、也沒(méi)下。吐后發(fā)生的心煩叫內煩、虛煩?，F在沒(méi)經(jīng)過(guò)吐、下出現的心煩，叫實(shí)煩，這是陽(yáng)明胃里燥熱不解，“可與調胃承氣湯”。另外少數人認為不吐、不下是陽(yáng)明證的癥狀，說(shuō)是陽(yáng)明證的患者，他不嘔吐、也不腹瀉，就出現心煩。 我個(gè)人傾向于第二種見(jiàn)解。因為“不吐不下，心煩”，從行文來(lái)看，不是經(jīng)過(guò)治療的吐、下，這么認識有點(diǎn)兒牽強。陽(yáng)明病有一點(diǎn)兒大便秘結，不吐不下就心煩，這樣更好理解。不吐不下的心煩和有吐有下的心煩就不一樣了，因為心煩往往有兼證出現，吐而心煩者往往是少陽(yáng)證，這個(gè)不吐不下心煩屬于胃家實(shí)、胃里有燥熱。但是他沒(méi)有腹脹滿(mǎn)，疼痛，拒按，也沒(méi)有潮熱和“濈濈汗出”，只是胃里燥熱，所結者尚淺，“可與調胃承氣湯”，可以吃點(diǎn)兒調胃承氣湯。調胃承氣湯可以調和胃氣，能夠和胃燥，因為有大黃、芒硝、甘草。把胃里的燥熱一解，心就不煩了。當然調胃承氣湯吃了也要瀉下。 陽(yáng)明病脈遲，雖汗出，不惡熱者，其身必重，短氣腹滿(mǎn)而喘，有潮熱者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已鞕也，大承氣湯主之；若汗多微發(fā)熱惡寒者，外未解也，其熱不潮，未可與承氣湯；若腹大滿(mǎn)不通者，可與小承氣湯，微和胃氣，勿令大泄下。（220） 大承氣湯方： 大黃四兩，酒洗厚樸半斤炙，去皮 枳實(shí)五枚，炙 芒硝三合 上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，納大黃，煮取二升，去滓，納芒硝，更上微火一兩沸，分溫再服。得下，余勿服。 小承氣湯方： 大黃四兩，酒洗厚樸二兩，炙，去皮 枳實(shí)三枚大者，炙 上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分溫二服。初服湯，當更衣，不爾者，盡飲之；若更衣者，勿服之。 這一條辨什么時(shí)候可與太承氣湯，什么時(shí)候可與小承氣湯。 陽(yáng)明病出現脈遲，前面介紹了一條了：谷疸，“陽(yáng)明病脈遲，食難用飽，飽則微煩，頭?！?，小便不利，“欲作谷疸”。那個(gè)脈遲是以胃寒而論的，當然遲脈就是跳得沒(méi)勁。以后還有陽(yáng)明病脈浮而遲，就有點(diǎn)兒浮緩的意思。這一條陽(yáng)明病腑實(shí)證而脈見(jiàn)遲，所以不同了。脈遲有時(shí)主表，經(jīng)表有邪，脈浮遲而汗出多、惡寒的，是桂枝湯證。這一條的脈遲是由于腸胃結實(shí)，腑氣不利，脈道就不利，脈跳就慢了，但這個(gè)脈遲是有力的。 “雖汗出”的“雖”字，有的注家說(shuō)應該放在脈遲的前邊，“陽(yáng)明病，雖汗出脈遲不惡寒者”，這樣合乎文法。何以見(jiàn)得？我們講太陽(yáng)病，“瘡家，雖身疼痛，不可發(fā)汗”，“瘡家”是一個(gè)證候，“雖”字在“瘡家”的后邊。這個(gè)陽(yáng)明病底下就應該放這個(gè)“雖”，“雖脈遲”，這個(gè)措辭文法是 前后一致的。為什么加個(gè)“雖”字？就是陽(yáng)明病一般說(shuō)得脈見(jiàn)沉實(shí)、沉緊，不應當脈見(jiàn)沉遲。雖然脈遲，但是脈遲有力，還有汗出、不惡寒，顯然可見(jiàn)，這是陽(yáng)明里熱成實(shí)，不要看是脈遲，就認為是陽(yáng)明虛寒。 “其身必重，短氣，腹滿(mǎn)而喘”。陽(yáng)熱太盛，陽(yáng)氣壅盛不得流通，所以身上就沉重?！捌渖肀刂亍笔菬崾㈥?yáng)氣壅塞的一種反映，不是寒證，也不是虛證?！岸虤?，腹滿(mǎn)而喘”，中焦燥實(shí)，所以肚子就脹滿(mǎn)，上下之氣不利，所以就短氣，還有點(diǎn)兒喘。這是一些實(shí)證，一些阻塞之象?！坝谐睙嵴摺?，這樣一些癥狀出現而且還有潮熱出現的，下午發(fā)生潮熱的，“此外已解，可攻里也”，就是經(jīng)表之邪已解，可以用承氣湯攻里了?！笔肿銤缛缓钩稣?，大便已硬也，大承氣湯主之”，前面講“雖脈遲汗出”，已經(jīng)有汗出了，前邊濈然有汗出是一個(gè)廣泛性的汗出。，到了這一條，濈然汗出就不但全身后背前胸都出汗，連手足都汗出了。這個(gè)汗出的是比較廣泛，連手足都汗出了。不要理解這個(gè)病只是手足汗出，因為前面也有個(gè)汗出，周身出汗，手足也濈然汗出了，這是指大便已硬也，津液外越，里熱盛，大便就硬了。這時(shí)候用“大承氣湯主之”。大承氣湯治療范圍，一個(gè)要有汗出，一個(gè)要有潮熱，一個(gè)要有腹滿(mǎn)，一個(gè)要有不惡寒。這幾個(gè)癥狀要抓住了。 下邊是大承氣湯的主證，可下之證?！叭簟本褪峭评砹?，又說(shuō)另一個(gè)方面的問(wèn)題?！叭艉苟辔l(fā)熱惡寒者，外未解也”，倘若不是前面所說(shuō)的那樣，汗雖然是出得很多，“微發(fā)熱惡寒者”，發(fā)熱很微，同時(shí)還有惡寒，“外未解也”，外就是表，表邪還沒(méi)解，不能用大承氣湯?！捌錈岵怀薄?，或者雖然是汗出很多但沒(méi)有潮熱，“未可與承氣湯”，還不能用大承氣湯。從這句話(huà)里體會(huì )出兩種精神：一個(gè)是汗，一個(gè)是熱。陽(yáng)明病是熱盛、汗多，這兩個(gè)是成正比的。汗出的多、出的厲害，還有蒸蒸潮熱，這時(shí)候用大承氣湯是可以的。因為熱和汗是一致的，下邊“若汗多微發(fā)熱惡寒者……其熱不潮”，兩個(gè)主要的證候中只具備了一個(gè)汗多，沒(méi)有潮熱?！捌錈岵怀薄?，不可以瀉下。因為什么？因為它不典型了。不瀉下怎么辦？可以吃小承氣湯。這是第一個(gè)。第二個(gè)，如果有點(diǎn)兒熱，但是熱微、不重，陽(yáng)明病的熱是壯熱，這個(gè)熱微，還有點(diǎn)兒怕冷，說(shuō)明邪氣還在表，還沒(méi)完全集中于里，這個(gè)還不能夠完全瀉下。所以陽(yáng)明病里實(shí)證的熱和汗是很主要的，如果只有其中一個(gè)，不典型，不能貿然用大承氣湯。所以大家要看張仲景就像現在和我們說(shuō)話(huà)了，“未可與大承氣湯”，“可”與“未可與”，這個(gè)話(huà)里都帶商量的口吻。 “若腹大滿(mǎn)不通者”，雖然沒(méi)有潮熱，但是大便沒(méi)有下來(lái)，肚子大大地脹滿(mǎn)，即使是腹大滿(mǎn)不通，也不能用大承氣湯，可以用小承氣湯。微和胃氣，勿令大瀉下。為什么？大承氣湯的證候不典型，“若汗多微發(fā)熱惡寒者，外未解也”，要先解表?！捌錈岵怀?，未可與承氣湯”，就不可使大承氣湯。那怎么辦？意在言外，可以用小承氣。陽(yáng)明證可下證有好幾條，我們學(xué)的時(shí)候要在幾條里互文見(jiàn)意。什么是大承氣湯的證，什么是小承氣湯的證，什么是調胃承氣湯的證，然后把它們歸納在一起，心里就有數了。 下邊就看一看大承氣湯和小承氣湯。什么叫做承氣？什么叫做大承氣？大承氣是對小承氣而言的，小承氣是對大承氣而言的?！爸拼髣┓?，“制小劑服”。藥味的劑量大，瀉下的力量就大，就叫大承氣；藥味少，分量也比較少一點(diǎn)兒，瀉下的力量緩和一點(diǎn)兒，就叫小承氣。什么叫做承氣？承氣的解釋有好幾種。成無(wú)己說(shuō)：“承者順也”，承字長(cháng)個(gè)順字形，取順。陽(yáng)明病胃家實(shí)是有實(shí)無(wú)虛，腸子里邊有燥屎，腑氣不通，所以出現痞滿(mǎn)燥結實(shí)的病理變化和癥狀的反映，就要用承氣湯，“承者順也”，把這些燥屎污物之氣排出去，使胃腸腑氣得以通順，這就叫承氣，這是第一個(gè)解釋。第二種解釋?zhuān)俺小庇谐猩蠁⑾碌囊馑?，承者上，承上。因為這個(gè)病燥熱很?chē)乐睾軈柡?，燥熱凝結，藥方里有大黃、芒硝，是瀉下的，通過(guò)苦寒、咸寒的瀉下的作用來(lái)使在上邊的燥熱結實(shí)得以解除。方有執《傷寒論條辨》說(shuō)：“承上以待下，推陳以致新?！币灿邪堰@個(gè)和《內經(jīng)》“亢則害，承乃治”聯(lián)系起來(lái)的，比如火在上邊，下邊不得有水嗎？一有水上邊就不敢亢了，“以水承制之”，所以也有人按這個(gè)精神來(lái)解釋大承氣湯。山田正珍的《傷寒論集成》同意成無(wú)己的注解，他說(shuō)那幾個(gè)說(shuō)法都靠不住，只有成無(wú)己的注解比較貼切合理。所以承者就當順講，使腸胃之氣得以通順，達到使腑氣正常的治療目的。 大承氣湯四味藥，厚樸、枳實(shí)、大黃、芒硝。這個(gè)病有腹滿(mǎn)，厚樸苦溫，能夠消滿(mǎn)。這個(gè)病不是光滿(mǎn)，還有痞，“上下氣不通謂之痞”，所以藥里有枳實(shí)，枳實(shí)苦寒，能夠消痞。這兩個(gè)藥都是氣分藥，一個(gè)是熱性的，一個(gè)是寒性的，厚樸能夠治腹滿(mǎn)，枳實(shí)能夠消痞，兩個(gè)藥可以通達腸胃之氣，這是第一個(gè)方面。第二個(gè)方面，這個(gè)方主要是瀉下，用大黃、芒硝，借助厚樸、枳實(shí)的推動(dòng)作用，把燥屎穢物排出體外。如果光用大黃、芒硝，不加上厚樸、枳實(shí)使腸胃之氣往下通順，瀉下的作用就小，所以厚樸、枳實(shí)第二個(gè)作用是幫助大黃、芒硝加強瀉下的作用。正常情況下，每個(gè)人每天都得解一次大便，有的人大便挺通暢，有的人大便很困難。大便的下達得通過(guò)腸胃之氣，所以厚樸、枳實(shí)這兩個(gè)藥得先煮。大承氣湯的煮沸法，“先煎二物”就是先煎厚樸、枳實(shí)，后邊才下大黃，最后才下芒硝。厚樸、枳實(shí)既能消痞滿(mǎn)，同時(shí)使胃腸之氣下達，往下邊通順，和著(zhù)大黃、芒硝的瀉下大便的作用，推動(dòng)燥屎排出體外。 芒硝是個(gè)咸寒藥，因為腸中燥結，沒(méi)有水分，形成的燥屎塊比較小，但特別硬，黑色的。這種便一般排不出來(lái)，光用大黃不行，一定要加上芒硝。芒硝是為燥屎而設的，芒硝能咸寒軟堅，同時(shí)能增加腸道里中的水分，可以使燥屎不能停留、凝結，松動(dòng)了就能往下邊來(lái)。所以芒硝是治堅的，痞、滿(mǎn)、燥、堅，厚樸、枳實(shí)是解決痞滿(mǎn)的，芒硝是解決燥堅的。有厚樸、枳實(shí)的推動(dòng)作用，又有芒硝的咸寒軟堅作用，再加上大黃的“蕩滌腸胃，推陳致新”，通大便，開(kāi)凝結，大便就下來(lái)了。大承氣湯這四個(gè)藥的作用是相輔相成的，既有氣分藥也有血分藥，芒硝、大黃可以說(shuō)是血分藥，厚樸、枳實(shí)是氣分藥，在瀉下這個(gè)問(wèn)題上，對于腸胃的推陳致新上，是互相協(xié)助、缺一不可的。古人說(shuō)“通可去滯，瀉可去實(shí)”。大承氣湯是個(gè)通瀉之藥，它蕩滌腸胃，能夠去滯、瀉實(shí)，解決胃家實(shí)。所以胃家實(shí)要抓住這個(gè)“實(shí)”字，把白虎湯排除在外，就是這個(gè)道理?！皩?shí)”就實(shí)實(shí)在在有實(shí)物的東西，沒(méi)有實(shí)物的東西不叫“實(shí)”。 根據我個(gè)人的臨床經(jīng)驗，還有一些注家的注解，大承氣湯證的胃家實(shí)，一定要腹診。這要注意了，患者的肚子，古人說(shuō)是“腹如合瓦”，“合瓦”就是兩個(gè)瓦肚扣起來(lái)，指肚子脹滿(mǎn)。大腸里有燥屎，氣不通，十來(lái)天八九天，大便解不下來(lái)，腸胃之氣不能下來(lái)，堵住了肚子就要脹滿(mǎn)，脹滿(mǎn)像合瓦。不光脹滿(mǎn)，腹部還硬滿(mǎn)，一按之就疼痛。舌苔黃燥，甚至起刺，脈來(lái)沉實(shí)有力，還有潮熱，還有汗出，這樣就可以用大承氣湯。瀉下以后，腸子里燥屎是否都去凈了，是再吃了，還是不吃了？《傷寒論》原文中說(shuō)：“得下，止后服”，實(shí)際上在臨床中，吃完大承氣湯之后，還得繼續檢查一下，再摸摸他的肚子，尤其是在肚臍的上下、左右，也就是升結腸、降結腸的部位，用手按一按。如果下后，按腹臍的左右，還有硬、還有疼痛，可能是下之未盡，可以考慮再下一次；如果一摸，肚子挺軟，這個(gè)就好了。所以臨床用大承氣湯要進(jìn)行腹診，這是很重要的。
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