如果“脈沉緊”，寒邪就入里了，里有寒了，胃里有寒，胃氣上逆作嘔就要“欲嘔”。若“脈見(jiàn)沉滑”，“滑”是主熱，表邪誤下而見(jiàn)沉滑，是必要“協(xié)熱利”，要協(xié)熱下利。要是“脈見(jiàn)滑數”，那就里有熱，熱傷陰絡(luò )，大便就要下血。所以這一條就是“以脈測證”之法，也不失好理解，大致的精神掌握就可以了，就按照《醫宗金鑒》的意見(jiàn)，把個(gè)別字調整調整，就比較容易理解一些。 病在陽(yáng)，應以汗解之，反以冷水潠之，若灌之，其熱被劫不得去，彌更益煩，肉上粟起，意欲飲水，反不渴者，服文蛤散。若不差者，與五苓散。寒實(shí)結胸，無(wú)熱證者，與三物小陷胸湯，白散亦可服。（149） 文蛤散方： 文蛤五兩 上一味，為散，以沸湯和一錢(qián)匕服，湯用五合。 白散方： 桔梗三分巴豆一分，去皮心，熬黑，研如脂 貝母三分 上件三味為末，內巴豆，更于臼中杵之，以白飲和服。強人半錢(qián)，羸者減之。病在膈上必吐，在膈下必利，不利進(jìn)熱粥一杯，利過(guò)不止，進(jìn)冷粥一杯。身熱，皮粟不解，欲引衣自覆者，若水以潠之、洗之，益令熱卻不得出，當汗而不汗，則煩。假令汗出已，腹中痛，與芍藥三兩如上法。 這一條通過(guò)水結于表，與水結于里的結胸證相對比，寒實(shí)結胸與熱實(shí)結胸相對比，以體現水結有表、里、寒、熱不同的證型。 條文中的“小陷胸湯”和“亦可服”都是衍文。 這一段的意思主要是論水結于表。結胸是熱與水結在里，這是結在表。這是一個(gè)了。第二個(gè)意思就是說(shuō)寒實(shí)結胸，寒實(shí)結胸和熱實(shí)結胸就作個(gè)對比。同時(shí)，這一條也說(shuō)出了一個(gè)水療的問(wèn)題，過(guò)去我們講的是火療，這個(gè)講水療，都是古代的物理療法。 “病在陽(yáng)”，“陽(yáng)”就是指表，應該有發(fā)熱惡寒。?！皯院菇庵?，應當用發(fā)汗之法來(lái)解除表邪?！胺匆岳渌疂栔?，若灌之”，醫生未用發(fā)汗之法，反倒用涼水“潠之”，潠者是噴也，“灌之”是灌溉，是洗的意思，用了水的退熱的一些方法。因為這個(gè)人發(fā)燒，所以用涼水噴一噴，或者用涼水洗一洗來(lái)降溫，這種治療的方法是不正確的，所以加個(gè)“反”字。結果是“其熱被卻”，在用這個(gè)冷水噴也好，洗也好的，暫時(shí)這個(gè)熱被卻了，趙本說(shuō)“劫”，被劫，當時(shí)熱可能稍微退一點(diǎn)兒，但是不能根本解決，所以它“不得去”，這個(gè)熱不能夠徹底治好。 “彌更益煩”，事后它的發(fā)熱不但不能好，而且比用冷水療法前反倒要加重，張仲景用三個(gè)形容詞說(shuō)明發(fā)熱很?chē)乐亓?，不是一般的?！皬洘?，“其熱被劫不得去，彌煩”也行，“更煩”也行，“益煩”也行，他現在把三個(gè)加重的語(yǔ)氣詞都用在一起，叫做“彌更益煩”?！盁碑敗盁帷弊种v，發(fā)熱更重了；這個(gè)“煩”不是“心煩”的“煩”。那么說(shuō)明了什么問(wèn)題？。 這個(gè)熱閉郁了，被涼水這么一刺激，皮毛腠理一收斂，熱出不去了，“肉上粟起”，“肉”就是皮肉之上，就是皮膚上邊起了一些像米粒大的點(diǎn)兒，這是什么？這是受那個(gè)寒、水寒，一噴一洗，寒凝于外，熱郁于里，所以肉上就起了一些像米粒的點(diǎn)兒?！叭馍纤谄稹笔谴砗?，“彌更益煩”說(shuō)它的熱未退，反倒加重了，所以這個(gè)證發(fā)熱發(fā)得很厲害。 “意欲飲水，反不渴者”，“意欲”就是“想”，像有點(diǎn)兒口渴，要想著(zhù)喝水，“反不渴者”，但是又不渴，也不能喝，這個(gè)癥狀就是又想著(zhù)喝水，還又不能喝水，這反映熱被劫，還在表，還未完全入里，太陽(yáng)的體表是有水液的，行于三焦、膀胱，則腠理毫毛其應，三焦、膀胱、腠理毫毛其應，所以三焦的水和膀胱的水都是行于體表的，所謂“霧露之溉”?，F在熱閉了，寒也凝了，那么體表的水液、津液也就不散了，它呈現了這樣的一個(gè)病理變化。熱和水完全在表，而還沒(méi)有完全入里，癥狀是想要喝水，但是又不樂(lè )意喝水，這和五苓散的那個(gè)表證不解、小便不利、膀胱蓄水、消渴比較，這個(gè)癥狀是輕的。 怎么辦？“服文蛤散”，文蛤散能夠清在表的陽(yáng)郁之熱，又能行皮下之水，對于這個(gè)癥狀是適合的?！叭舨徊钫摺?，如果吃這個(gè)文蛤散，好了，那就好了，倘若“不差”，這個(gè)病不好，那就說(shuō)明水和陽(yáng)郁之熱就嚴重了，文蛤散的力量是比較輕的，也就是一味文蛤，意在言外，這個(gè)人可能就不是“意欲飲水，反不渴者”，也可能有心煩、口渴、小便不利等癥，可能要有一些太陽(yáng)蓄水的情況，病重藥輕，就“與五苓散”。五苓散既能發(fā)汗，又能利小便，使太陽(yáng)的經(jīng)腑之邪得到解決，這個(gè)病就好了。文蛤散證“其熱被劫不得去，肉上粟起”，是一個(gè)皮膚的陽(yáng)氣被冷水所刺激，陽(yáng)氣閉郁，皮下的水郁了，當然是這個(gè)人也沒(méi)有汗，發(fā)燒也不退，肉皮上還有一些“粟起”，這是水在表的一些癥狀。 關(guān)于文蛤散有兩種意見(jiàn)，柯韻伯《傷寒來(lái)蘇集》認為這個(gè)方子應該是《金匱要略》的文蛤散，《金匱要略》在“嘔吐噦下利”篇里有一個(gè)文蛤散，“消渴”里也有文蛤散，就是麻杏甘膏湯加生姜、大棗，再加上文蛤，七味藥組成，有點(diǎn)兒發(fā)汗解表的作用，所以柯韻伯說(shuō)這個(gè)地方的文蛤散實(shí)際上就是《金匱要略》上的文蛤湯。我個(gè)人認為這個(gè)事還值得考慮，為什么？因為從文筆來(lái)看；它是一證兩方，就像是我們先予小建中湯，后予小柴胡湯，也是一證兩方。這個(gè)“若不差者，與五苓散”，病一個(gè)輕一個(gè)重，藥方也是一個(gè)輕一個(gè)重，從這樣的行文來(lái)看，不見(jiàn)得這個(gè)地方是用麻杏甘膏湯加姜、棗，加文蛤的那個(gè)文蛤湯。還是文蛤一味的文蛤散，這個(gè)文蛤就是海里的海蛤，海蛤上頭有指紋的就叫做文蛤。 文蛤咸寒，主要有兩個(gè)作用，一個(gè)是能夠運肺經(jīng)，治咳逆上氣、喘急煩悶，有利肺祛痰的作用；第二個(gè)，就是有利小便，治浮腫、行水氣的作用，實(shí)際上就一個(gè)作用，一個(gè)是治肺，一個(gè)是利水，一個(gè)是開(kāi)水之上源，祛痰，治肺氣上逆，下邊就利小便、利三焦，所以能治水腫。這個(gè)證，陽(yáng)氣閉郁使皮下的水液停滯不行，所以外邊沒(méi)有汗，里邊還高燒不退，想著(zhù)喝水又不能喝，水熱之邪在表，還未完全入里，先給吃文蛤散；如果膀胱氣化不利，小便不利、也渴了，那就要吃五苓散，這是一證兩方，有輕有重。 “寒實(shí)結胸，無(wú)熱證者”，“寒實(shí)”就是水寒氣冷所凝結的痰飲類(lèi)的東西，這些物質(zhì)凝結在胸、在心下，就使心胸之陽(yáng)受阻，出現一些疼痛、痞硬，甚至還有一些瘡瘍之癥，這個(gè)就叫寒實(shí)結胸。寒實(shí)結胸和熱實(shí)結胸是不一樣的，那個(gè)是熱與水結，這是寒冷和痰水凝結，所以它也疼、也痞硬，甚至還氣喘咳逆。寒實(shí)結胸和熱實(shí)結胸的鑒別在什么地方？“無(wú)熱證者”，寒實(shí)結胸沒(méi)有煩渴，沒(méi)有發(fā)燒，沒(méi)有那些熱實(shí)結胸的所有的熱證，沒(méi)有熱證不等于沒(méi)有實(shí)證。比如脈，大結胸脈是沉緊的，寒實(shí)結胸脈也是沉緊有力的，不是個(gè)虛脈，沉遲、沉弱就是臟結。雖然，寒熱是不同，但是在邪實(shí)方面還是相同的，所以脈也是沉緊的，有的大便也是不通的，所以這才叫實(shí)?！盁o(wú)熱”，這是個(gè)實(shí)證而不是個(gè)虛證。這個(gè)病給他吃大陷胸湯，那就不行了，大陷胸湯是熱與水結，是大黃、芒硝、甘遂，這是寒痰水冷的凝結而阻礙了心胸的陽(yáng)氣，大陷胸湯是不恰當的。 怎么辦？給它三物白散。三物白散是桔梗、巴豆、貝母三味藥組成，所以叫三物。大便不能泄，大便泄可不能吃這個(gè)三物白散。在這三味藥中，巴豆是一個(gè)辛熱有毒之藥，能夠攻逐寒性的水飲痰濕凝結。過(guò)去有句話(huà)“巴豆不去油，力大如老?！?，巴豆的油要是不去掉，那個(gè)力量像牛，很大了。貝母和桔梗，一個(gè)是開(kāi)結的，一個(gè)是開(kāi)肺氣的。貝母這個(gè)藥有開(kāi)邪氣的凝結，能治胸中的氣結，也有化痰行水的作用。桔梗走氣分，能夠開(kāi)提肺氣。肺氣一利，胸中的氣結也開(kāi)了，再加上巴豆的大而有力的熱性的攻寒逐水的這樣的一個(gè)力量，就把一切的寒濕、寒冷水飲的凝結排出體外。這個(gè)藥還有這么兩個(gè)方面作用，“不吐即下”，病在上者則吐之，病在膈以下的，它就瀉下。吃了以后，也許吐，也許下，也有吐下交作，病就好了。 這個(gè)藥是很重的，用的時(shí)候要注意?！吧先?，為末，內巴豆，更于臼中杵之，以白飲和服”，“白飲”就是大米湯，為什么用米湯送面藥？因為米能和胃，使巴豆之毒還有點(diǎn)兒節制?！皬娙税脲X(qián)，羸者減之”，羸者就是身體虛羸的，身體不太好的要少吃，身體強壯的人可以吃半錢(qián)匕，半錢(qián)匕現在多少分量？現在量就是三分，身體差一點(diǎn)兒吃二分，吃一分半。吃藥以后還有一個(gè)條件，“病在膈上必吐，在膈下必利”。如果“不利”，大便不下利，“進(jìn)熱粥—杯”，喝一杯熱粥；要是“利過(guò)不止”，“進(jìn)冷粥一杯”。因為巴豆熱而有毒，一吃熱東西，它就行它的藥力，力量就更兇猛了。如果泄得太多了，喝點(diǎn)兒涼粥，緩解巴豆的力量，同時(shí)粥還有養胃氣的作用。過(guò)去的時(shí)候吃了巴豆，誤服巴豆，吃了以后就泄，泄的時(shí)候怎么辦？就是喝涼水，井里的涼水咕嚕咕嚕地喝。喝了就能緩解。喝完了以后，大便止住以后，有時(shí)候嘴里還長(cháng)皰，口腔黏膜起皰，這個(gè)藥特熱。底下這些“身熱皮粟不起”，這些就不要了，是一些衍文，《玉函》、《外臺》、錢(qián)潢本、柯韻伯本都把這些刪掉了，咱們也把它刪減了。 三物白散治寒實(shí)結胸，結胸到此就算是講完了。有大結胸，有小結胸，有偏于上的，有偏于中的，有從心下至少腹硬滿(mǎn)而痛不可近者，治療有大陷胸湯，有小陷胸湯，“小結胸者，正在心下，按之則痛，脈浮滑者，小陷胸湯主之”，所以結胸是有大有小，大小就是輕重吧；有寒有熱，寒實(shí)結胸，熱實(shí)結胸；還有外、有里，水在里也，熱與水結，就叫結胸，在外邊這個(gè)像文蛤散證，發(fā)燒不退，彌更益煩，肉皮粟起，意欲嗜水，反不渴者，這是水在體表了。是不是就只這么一些癥狀？以發(fā)燒為主，身上也不舒服，身上酸疼難受，它有水，所以先用文蛤散，文蛤散就一味藥，力量比較輕，小病一般吃了就好了。如果有口渴，又有小便不利，發(fā)燒還不退，再給他吃五苓散。寒實(shí)結胸在臨床上掌握問(wèn)題，這個(gè)人大便不能泄，大便泄可不能吃這個(gè)三物白散。因為它是實(shí)，寒熱是不同的，實(shí)還是同的，不是虛證，是個(gè)實(shí)證，所以它脈也沉緊，大便也是有一些不通才可以吃，這一點(diǎn)就是關(guān)鍵。 太陽(yáng)與少陽(yáng)并病，頭項強痛，或眩冒，時(shí)如結胸，心下痞硬者，當刺大椎第一間、肺俞、肝俞，慎不可發(fā)汗，發(fā)汗則譫語(yǔ)。脈弦，五六日，譫語(yǔ)不止，當刺期門(mén)。（150） 這一條是論述太少并病，太陽(yáng)和少陽(yáng)的并病，而類(lèi)似結胸，治療用刺法，未用湯藥。 為什么要用刺法？因為有少陽(yáng)的問(wèn)題，不能發(fā)汗，不能瀉下，少陽(yáng)是禁汗、禁下的，所以張仲景用刺法來(lái)代替湯藥治療。 太陽(yáng)與少陽(yáng)并病，就是先有太陽(yáng)病，后有少陽(yáng)病，這就叫并病。并病是有一個(gè)前后次第。癥狀是“頭項強痛”和“眩冒”，“頭項強痛”是太陽(yáng)經(jīng)邪不解，或者出現“眩冒”，“眩冒”是少陽(yáng)病，“少陽(yáng)之為病，口苦咽干，目眩也”，少陽(yáng)病有眩冒。少陽(yáng)的里氣不和，少陽(yáng)之氣不能夠疏泄，所以“時(shí)如結胸，心下痞硬者”，這個(gè)人心下痞硬、痞塞、硬滿(mǎn)，有的時(shí)候就重了，就像結胸，可能有疼痛，有的時(shí)候就好一點(diǎn)兒。什么道理？因為它是太陽(yáng)和少陽(yáng)并病，少陽(yáng)之邪游離于半表半里之間，所以它有的時(shí)候向里，就“時(shí)如結胸”，有的時(shí)候它偏于表，就好一點(diǎn)兒，所以古人就認為這是太少并病，還不是純粹的少陽(yáng)本經(jīng)自病。 既有太陽(yáng)經(jīng)證，也有少陽(yáng)經(jīng)證，“當刺大椎第一間”，“第一間”就是大椎穴，“當刺大椎和肺俞”，這兩個(gè)穴都能解太陽(yáng)經(jīng)之邪，大椎是在脊骨第一節的陷中，肺俞在第三胸椎下旁開(kāi)一寸五分，肺合于表，太陽(yáng)之表，所以能解太陽(yáng)表邪。肝俞去膽經(jīng)之邪，因為肝膽相表里，刺肝俞就解決了少陽(yáng)之邪。這樣太陽(yáng)之邪解了，少陽(yáng)之邪也解了?！吧鞑豢砂l(fā)汗”，不要認為有頭項強痛就發(fā)汗，千方不能這樣做，要謹慎了。為什么？因為“時(shí)如結胸”、“心下痞硬”和“眩冒”，它有少陽(yáng)證，少陽(yáng)的邪是不在表的，治太陽(yáng)可以發(fā)汗，治少陽(yáng)就禁汗。你要是誤用了發(fā)汗，不能夠解除少陽(yáng)之邪，反傷了胃里的津液，使少陽(yáng)之邪由肌而克于胃，就要發(fā)生譫語(yǔ)。這就是少陽(yáng)的禁忌之法。 只要出現了少陽(yáng)證，就不要發(fā)汗，也不要瀉下，要“治從少陽(yáng)”。為什么？因為少陽(yáng)這個(gè)病就有這樣一個(gè)問(wèn)題，誤發(fā)少陽(yáng)之汗，就要譫語(yǔ)。傷了胃的津液，胃一燥，少陽(yáng)的熱邪就乘虛而入，所以就說(shuō)胡話(huà)，胃氣不和了?！懊}弦”就是少陽(yáng)的脈，一直到五六日，而且還是譫語(yǔ)不止的，這時(shí)候可不可以瀉下？這時(shí)候有譫語(yǔ)了，譫語(yǔ)是陽(yáng)明了，是不是用調胃承氣湯？不行。為什么不行？因為脈弦就是少陽(yáng)證，少陽(yáng)之邪未解，不能夠瀉下。少陽(yáng)不但禁汗，也要禁下。 “當刺期門(mén)”，應當用針刺之法刺期門(mén)，期門(mén)為肝的募穴。刺期門(mén)做什么？用瀉法，“隨其實(shí)而瀉之”，瀉膽經(jīng)之熱。膽經(jīng)之熱解除了，這個(gè)人就不說(shuō)胡話(huà)了。因此，這一條就是既有結胸的類(lèi)似證“時(shí)如結胸”，也說(shuō)明少陽(yáng)病禁汗、禁下的這樣的一個(gè)道理。 “三陽(yáng)合病，治在少陽(yáng)”，凡是陽(yáng)經(jīng)的病，只要是出現了少陽(yáng)證了，就得以治療少陽(yáng)為主，這是指用湯藥而言的。為什么？因為病已經(jīng)涉及少陽(yáng)樞機不利，不給和解少陽(yáng)，給它發(fā)汗、瀉下都是無(wú)濟于事的，同時(shí)汗下要傷正氣，就帶來(lái)不良后果，譫語(yǔ)，煩悸而驚，“汗譫吐下悸而驚”，“甚則吐下利不止，水漿不入命難生”，重的時(shí)候都有死亡的危險，這個(gè)事情一定記住。 婦人中風(fēng)，發(fā)熱惡寒，經(jīng)水適來(lái)，得之七八日，熱除而脈遲身涼，胸脅下滿(mǎn)，如結胸狀，譫語(yǔ)者，此為熱入血室也，當刺期門(mén)，隨其實(shí)而瀉之。（151） 這一條與以下兩條都是講“熱入血室”證。為什么在這地方添了三個(gè)“熱入血室”？一個(gè)原因是它有結胸的類(lèi)證，另外它和少陽(yáng)有關(guān)系。張仲景寫(xiě)的文章它有一個(gè)內在的聯(lián)系性，結胸講水結，少陽(yáng)講氣郁，那么婦人中風(fēng)，傷寒熱入血室，講血了，由血影響氣，也講到氣血閉結，所以水的關(guān)系、氣的關(guān)系、血的關(guān)系，這樣在辨證論治里才互相對比、互相發(fā)揮，可以提高我們辨證論治的思維和視野，很有意義。
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