一，次數很頻的嘔逆。少陽(yáng)病是腑病及臟，“臟腑相連，其痛必下，邪高痛下，故使嘔也”，少陽(yáng)的病影響了胃氣，胃氣上逆，所以嘔。少陽(yáng)病“喜嘔”是多嘔。嘔是少陽(yáng)證的主證，將來(lái)講《金匱要略》的嘔吐噦篇里還要講小柴胡湯治嘔的問(wèn)題。 為什么少陽(yáng)病里或見(jiàn)之證如此之多？“或”是一個(gè)未定之詞，不是說(shuō)是必然出現的。少陽(yáng)屬于半表半里，六經(jīng)就是十二經(jīng)，足少陽(yáng)膽經(jīng)和手少陽(yáng)三焦經(jīng)還都有聯(lián)系，所以膽氣一郁，半表半里之氣就不和，邪氣就有乍進(jìn)乍退之機，上焦、中焦、下焦就有在上、在下不利的情況出現，因此它的證候就有或然或不然之異?；蛘咭呀?jīng)出現心悸了，或者小便不利、尿少了，這些都和三焦有關(guān)系，和表里的氣機有關(guān)系。 治療這個(gè)病應該用什么方法？邪在半表半里，正邪紛爭進(jìn)退于半表半里之間，發(fā)汗行不行??？不行，發(fā)汗能解太陽(yáng)之表而不能解少陽(yáng)之邪。用瀉下或者用清法行不行??？也不行；下法、清法能解決陽(yáng)明之里也不能解決少陽(yáng)之邪。它是一個(gè)半表半里之邪，是太陽(yáng)、陽(yáng)明的夾界，要解除少陽(yáng)經(jīng)的邪氣，得要解決半表半里的邪氣。因為這個(gè)病也有發(fā)熱，發(fā)于陽(yáng)也，是陽(yáng)經(jīng)的病，所以古人區別它既不是發(fā)汗也不是瀉下，也不是吐，同時(shí)也能解除發(fā)熱這個(gè)問(wèn)題，就把小柴胡湯叫做和解之法，即不通過(guò)發(fā)汗、瀉下那些手段，而達到清熱的目的，使少陽(yáng)氣機通達，半表半里之氣和暢。同時(shí)從小柴胡湯的組成來(lái)看，既有祛邪清熱的藥，也有扶正補虛之藥，集寒熱補瀉于一體。 小柴胡湯由七味藥組成，包括柴胡、黃芩、人參、炙甘草、半夏、生姜、大棗。劑量方面，“柴胡八兩少陽(yáng)憑，棗十二枚夏半升，三兩姜參芩與草，去渣重煎有奇能”。黃芩、人參、甘草、半夏、生姜等量，都可以用三錢(qián)，現在是10g。惟獨柴胡用的多，柴胡半斤，柴胡也用三兩就不叫小柴胡湯了。 為什么不叫柴胡湯而叫小柴胡湯？因為還有一個(gè)大柴胡湯。小青龍、大青龍，小承氣、大承氣，有大小之分，大的力量就大，小的力量就小。小柴胡湯的主藥是柴胡，所以柴胡的劑量是要重的。有的人說(shuō)在臨床用柴胡湯效果不明顯，甚至沒(méi)有效，實(shí)際上和劑量用得是否恰當，是否足量有很大的關(guān)系。所以一定要記劑量。理法方藥就包括劑量了。柴胡是主藥，必須重用，尤其是少陽(yáng)證必須多用。 有很多的醫學(xué)家提到柴胡劫肝陰的問(wèn)題，尤其南方一些大醫學(xué)家不大敢用柴胡。怎么正確理解這個(gè)問(wèn)題呢？我們大家看《紅樓夢(mèng)》，林黛玉有病了，肌膚瘦，顴骨紅，乍寒乍熱，咳嗽，胸脅發(fā)悶，也是默默不欲飲食，王太醫給看病，脈很細還很數，肝氣還抑郁，那怎么辦？用逍遙散，方中就有柴胡，鱉甲炒柴胡叫黑逍遙。要用八錢(qián)柴胡，林黛玉受得了嗎？現在說(shuō)的是少陽(yáng)證，往來(lái)寒熱，胸脅苦滿(mǎn)，舌苔黃白，此為丹田有熱，胸中有寒故也。也沒(méi)說(shuō)舌質(zhì)紅、口舌干燥，為什么不敢用柴胡？劫肝陰要有肝陰虛的征兆。不能因為柴胡劫肝陰就不敢用柴胡了。如果我們用柴胡也是三錢(qián)，和甘草、人參的劑量都相等了，小柴胡湯就失敗了。因為柴胡“味苦平，主治心腹腸胃中結氣，飲食積聚，寒熱邪氣，推陳致新”，這是《神農本草經(jīng)》的原話(huà)。在推陳致新方面，一個(gè)是大黃，一個(gè)是柴胡，前者從血分說(shuō)，后者從氣分說(shuō)。用三錢(qián)柴胡，還配三錢(qián)人參、三錢(qián)炙甘草，柴胡就無(wú)法推陳致新、疏通郁結、透熱外出了。就好比一個(gè)年輕力壯的小伙子，你把他手也捆上了，腳也捆上了，然后你還叫他發(fā)揮他的力量，那就不可能了。所以小柴胡湯就無(wú)效，吃了以后燒退不下來(lái)。 這七味藥針對三個(gè)方面，而且是有機聯(lián)系的，所以叫和解之法。第
一，就是柴胡配黃芩；第
二，就是人參、甘草配大棗；第
三，生姜配半夏。首先治膽，以柴胡配黃芩。按君臣佐使來(lái)說(shuō)，屬于君臣，不是佐使。柴胡能夠疏解少陽(yáng)經(jīng)中的邪熱，黃芩能清膽經(jīng)、膽腑的邪熱。不過(guò)，柴胡的作用也不是單純的解熱，還有疏利肝膽的作用。因為少陽(yáng)病雖然是熱邪傳入少陽(yáng)了，少陽(yáng)在三陽(yáng)里謂之一陽(yáng)之氣，是初生之氣也?，F在春天了，再往前一點(diǎn)兒就是少陽(yáng)之氣甲子日，夜半起少陽(yáng)，陽(yáng)始生謂之少陽(yáng)，陽(yáng)氣上來(lái)了，少陽(yáng)主升發(fā)。所以這個(gè)少陽(yáng)之氣是個(gè)小陽(yáng)，是個(gè)嫩陽(yáng)，陽(yáng)氣剛一發(fā)動(dòng)，還沒(méi)有什么勁。在這時(shí)候，邪氣把它一閉郁了，它的升發(fā)條達就障礙了。因此，光用苦寒的藥單純清少陽(yáng)之熱是不行的。為什么？因為病機里還有邪熱使少陽(yáng)的氣機不達、少陽(yáng)的樞機不利的問(wèn)題。柴胡既有清熱的作用，也有疏郁而使肝膽氣機舒暢條達的作用?！秱摗酚貌窈姆阶佑衅邆€(gè)，我們只承認六個(gè)方子屬于柴胡劑群，把四逆散排除在柴胡劑以外，因為它有柴胡而沒(méi)有黃芩。 其次治胃，少陽(yáng)病有胃氣逆，喜嘔，“嘔而發(fā)熱者，小柴胡湯主之”，所以用半夏配生姜健胃以止嘔。半夏、生姜叫小半夏湯，“止嘔之圣藥莫過(guò)于半夏、生姜也”，半夏、生姜為止嘔的圣藥，既能夠健胃，又能夠下氣，散飲祛痰。少陽(yáng)病要影響脾胃，胃氣不和就要嘔。半夏、生姜，要和柴胡、黃芩對比著(zhù)來(lái)看，柴胡、黃芩是苦藥，而半夏、生姜是辛藥?？嗑陀行篃崆鍩岬淖饔?，而辛就有散結的作用，“苦以泄之，辛以散之”，所以半夏、生姜不但能夠治胃止嘔，同時(shí)對于胸脅滿(mǎn)，胃氣不和，都有好處。 最后治脾，人參、炙甘草、大棗是甘溫之藥，都是補中益氣的。為什么小柴胡湯里要加上補中益氣之品？一般治邪氣的方子不加人參，要加人參就要斟酌斟酌。人參是個(gè)補氣的藥，有斂邪的作用，加得不適當就把邪氣堵住了，叫閉門(mén)抑盜。恰恰小柴胡湯里要用人參，現在開(kāi)方子用黨參，黨參力量小一些。為什么？小柴胡湯叫和解之法，用八兩柴胡、三兩黃芩，解熱祛邪。同時(shí)加上扶正之法，保養脾胃，甘溫益脾。加上這些藥物，一個(gè)是因為少陽(yáng)是小陽(yáng)，少者小也，它不如陽(yáng)明和太陽(yáng)。陽(yáng)明者，兩陽(yáng)和明也，明者是昌明也，陽(yáng)氣隆盛才謂之陽(yáng)明；太陽(yáng)者巨陽(yáng)也，主一身之陽(yáng)氣，固密于體表。少陽(yáng)的抗邪能力不足，在半表半里，處在一個(gè)不利的地位。少陽(yáng)既是太陽(yáng)、陽(yáng)明中間之樞，也是三陽(yáng)到三陰的陰陽(yáng)之樞。也就是說(shuō)，少陽(yáng)之邪氣再往里就入臟了，到五臟第一個(gè)就到了，足太陰脾中州。同時(shí)，這個(gè)人默默不欲飲食，脾的健運功能的確是不好了。 “見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當先實(shí)脾”，肝膽的邪氣要影響脾，木來(lái)克土。為了強壯少陽(yáng)之氣和邪氣作斗爭，所以要加上人參、甘草、大棗，樸正以祛邪。小柴胡湯里如果不加上甘溫補氣的藥品，恐怕是不能使少陽(yáng)之氣抗邪以外出的。另外，補脾也是一個(gè)預防，“見(jiàn)肝之病，知肝傳脾”，肝膽都是相連的，先把脾給它健旺起來(lái)，就杜絕了少陽(yáng)之邪入太陰的這條道路。 這個(gè)方子有“去滓重煎”之說(shuō)?！叭プ抑丶濉本褪亲詈笠究諟?，把藥渣滓去了就剩藥湯了，還把藥湯再煮以濃縮藥液?！耙运欢范?，煮取六升，去滓再煎，取三升”，六升水再煮到三升。為什么去滓重煎？這是古人的一個(gè)經(jīng)驗，用和解之法的時(shí)候都是去滓重煎。小柴胡湯是和解劑，七味藥有取其氣的，有取其味的，有甜的，有苦的，有辛的，要是按著(zhù)一般的煎法，藥的作用有先有后，有大有小，有厚有薄，有補有瀉，達不到和解的作用，所以去滓完了再重煎，使不至于偏于寒、偏于熱，達到和解的目的。 總的來(lái)說(shuō)，小柴胡湯既可以治傷寒外感熱病，也可以治雜病，因為它是和解表里，調和陰陽(yáng)的方子，所以它的治療范圍是很廣泛的，加減化裁也是多種多樣的。我們學(xué)校工宣隊一位同志的母親，前幾天來(lái)找我看病，她以前得過(guò)肝炎，50多歲了。肝炎似乎好了，新近得了糖尿病，尿糖高、血糖也高，渾身乏力，口渴，肚子還脹，大便不調。我一看，脈見(jiàn)弦，有肝膽的問(wèn)題；小便不暢，又有氣化功能不好的問(wèn)題，就是肝膽有熱，脾和三焦還有虛寒，所以我就用了柴胡桂枝干姜湯。服藥以后，血糖和尿糖都降下來(lái)了，精神也見(jiàn)好。 小柴胡湯解熱效果很好。宋朝的《蘇沈良方》對于小柴胡湯的解熱作用很重視，它說(shuō)小柴胡湯治療的熱有五種，往來(lái)寒熱、潮熱、瘥后熱。急性病發(fā)燒它能治，一些內傷的慢性病的低燒不退，有的時(shí)候用它也很管用?！夺t宗金鑒》里有一個(gè)方子叫柴胡清骨散，治療低燒不退效果是很好的?，F代臨床有一些無(wú)名熱，只要有肝膽少陽(yáng)證，用小柴胡湯效果也是非常之好的。另外，小柴胡湯治療因情志抑郁所致的低熱效果也很好。 血弱氣盡，腠理開(kāi)，邪氣因入，與正氣相搏，結于脅下，正邪分爭，往來(lái)寒熱，休作有時(shí)，默默不欲飲食。藏府相連，其痛必下，邪高痛下，故使嘔也。小柴胡湯主之。（101） 血弱氣盡腠理開(kāi) 邪氣因入進(jìn)胸懷與正相搏結脅下 正邪分爭熱往來(lái) 休作有時(shí)不欲飲 臟腑相連痛下排 邪高痛下故使嘔 小柴胡湯用之差這一條是對上一條的補充，論述了少陽(yáng)病，特別是小柴胡湯證的病因，和病機。 “血弱氣盡，腠理開(kāi)，邪氣因入”，這是講病因的。為什么邪氣就直中少陽(yáng)？這個(gè)人氣血虛衰，腠理不密?！半砝黹_(kāi)”就是腠理不固密，不能夠抵抗邪氣，邪氣就因“入”。 “入”就是進(jìn)來(lái)了，邪氣就侵入。進(jìn)到什么地方？在哪個(gè)經(jīng)啊，在哪個(gè)部位？“與正氣相搏，結于脅下”，這是講的病位。六經(jīng)辨證是有范圍、有界限的，脅下屬于少陽(yáng)的地面，是由少陽(yáng)經(jīng)來(lái)管，病位在少陽(yáng)。 下面就講病機、癥狀和它的影響?！罢胺譅?，往來(lái)寒熱，休作有時(shí)”，在脅下，正氣和邪氣分爭，有的時(shí)候正氣占上風(fēng)，邪氣退卻，有的時(shí)候邪氣占上風(fēng)，正氣退卻。正邪兩方的斗爭互有進(jìn)退，這就叫“正邪分爭”。進(jìn)而入陰，所以就惡寒，邪退正氣向外，所以就發(fā)熱，這個(gè)寒熱就叫“往來(lái)寒熱”；它不總是持續，要冷一陣，熱一陣，是交替性的寒熱?！靶荨本褪切葜?，“作”就是發(fā)作，休止和發(fā)作言其寒熱不同時(shí)出現。這個(gè)病有一點(diǎn)兒像瘧疾。因為脅下是少陽(yáng)的部位，邪客少陽(yáng)，少陽(yáng)經(jīng)氣不利，氣機郁滯，影響脾胃，就會(huì )出現默默，不欲飲食。 “臟腑相連，其痛必下，邪高痛下，故使嘔也”，雖然是膽的病，膽屬于腑，又連于肝，肝膽為表里?！捌渫幢叵隆?，“痛”當“病”來(lái)理解，當病的發(fā)作位臵來(lái)理解。也就是說(shuō)，膽病影響肝，肝膽之氣不利了。它不可能是局限在這一個(gè)臟腑，它要有所影響，影響誰(shuí)？影響肺嗎？不是，它要影響它所克的臟腑。肝膽有病都會(huì )影響脾胃，按照五行學(xué)說(shuō)來(lái)說(shuō)，這個(gè)叫木克土?！靶案咄聪?，故使嘔也”，“高”是指膽病，“痛下”就是影響到胃，胃氣不和了。邪由膽而又影響到胃氣的不和，或者肝有邪而影響脾氣的不和，這都叫“邪高痛下”。按照五行學(xué)說(shuō)，一個(gè)是克，一個(gè)是被克。肝膽有病，就犯脾胃，它的勢力所及就要影響脾胃，所以叫邪高痛下。脾胃是受肝膽克制的，“邪高痛下”，胃氣就不和，脾氣就不和了，胃氣不和故使嘔也，脾氣不和則不欲飲食。病因、病位、病理變化、癥狀都有了，影響所及也有了，病的發(fā)展、影響也闡述出來(lái)了，最后就是具體的治療方法了，“小柴胡湯主之”。 服柴胡湯已，渴者，屬陽(yáng)明也，以法治之。（102） 這一條還是繼續上兩條，論述少陽(yáng)之邪不解，邪氣可以傳陽(yáng)明。 這一條解決了一個(gè)什么問(wèn)題？一個(gè)是少陽(yáng)能傳陽(yáng)明，傳了陽(yáng)明它就要出現渴癥，出現了渴癥以后，就知道少陽(yáng)之邪已經(jīng)傳給陽(yáng)明了，這有辨證的觀(guān)點(diǎn)；另外一個(gè)問(wèn)題，關(guān)于太陽(yáng)、陽(yáng)明、少陽(yáng)，在大家的印象里是太陽(yáng)之邪傳陽(yáng)明，陽(yáng)明之邪傳少陽(yáng)，是這么個(gè)順序，實(shí)際原文里并不受太陽(yáng)、陽(yáng)明、少陽(yáng)排列的約束，太陽(yáng)之邪能傳少陽(yáng)，少陽(yáng)之邪也能傳陽(yáng)明。在這個(gè)地方有爭論，有人認為少陽(yáng)主半表半里，應該排在陽(yáng)明的前面，為什么現在陽(yáng)明排在少陽(yáng)的前面了？將這作為一個(gè)問(wèn)魎提出來(lái)了。實(shí)際上《傷寒論》里排是那么排，在發(fā)病的時(shí)候，太陽(yáng)病能夠傳少陽(yáng)而出現少陽(yáng)病，少陽(yáng)病也能傳陽(yáng)明而出現陽(yáng)明病，不受排列的影響，主要是講辨證的。 “服柴胡湯已”，“已”就是病好了，藥吃完了，少陽(yáng)證已經(jīng)解了。如果少陽(yáng)的邪氣完全解了，三焦通暢，津液敷布，就不應該出現渴；少陽(yáng)病兼證或見(jiàn)之證，“或渴者，去半夏加栝蔞根”，是不是那個(gè)渴？不是，為什么不是，因為它是“服柴胡湯已”，少陽(yáng)證已經(jīng)解除了，這時(shí)候出現渴，就不是小柴胡湯兼證的渴了，而是一個(gè)新的問(wèn)題?！皩訇?yáng)明也”，這是少陽(yáng)之邪沒(méi)解而轉屬于陽(yáng)明了，因為陽(yáng)明有熱，津液受傷，所以口渴，這是陽(yáng)明熱證的一個(gè)反映。從少陽(yáng)往陽(yáng)明轉，在這樣一個(gè)階段過(guò)渡的時(shí)候，叫做“屬”。既然屬于陽(yáng)明了，就不是少陽(yáng)的問(wèn)題了。 “以法治之”，再用小柴胡湯也解決不了問(wèn)題，應當用治陽(yáng)明之法而治療。這一條是總結上面那兩條，如果吃小柴胡湯邪解不完全，就有轉屬陽(yáng)明的問(wèn)題。轉屬陽(yáng)明的根據是先見(jiàn)口渴。 得病六七日，脈遲浮弱，惡風(fēng)寒，手足溫，醫二三下之，不能食，而脅下滿(mǎn)痛，面目及身黃，頸項強，小便難者，與柴胡湯。后必下重，本渴，而飲水嘔者，柴胡湯不中與也。食谷者噦。（103） 這一條是小柴胡湯的禁忌證。 小柴胡湯治療少陽(yáng)病有兩個(gè)根據，一個(gè)是胸脅苦滿(mǎn)，一個(gè)是喜嘔。但是也有兩種病，就像這條所說(shuō)的，是濕熱的脅下滿(mǎn)痛，或者說(shuō)是胃里有水飲的嘔，這兩種病雖然也有脅下滿(mǎn)痛，雖然也有嘔，但是都不屬于小柴胡湯的治療范圍。一個(gè)是濕熱，一個(gè)是水飲，如果辨證不清，誤認為是少陽(yáng)證，還要給他吃小柴胡湯，就是誤治。 “得病六七日”，“脈遲浮弱”；“惡風(fēng)寒”。脈浮而弱，有點(diǎn)兒像太陽(yáng)中風(fēng)的脈；脈遲，有點(diǎn)兒像是虛寒證。有表證，所以還惡風(fēng)寒，脈浮而弱。如果說(shuō)遲脈屬于陽(yáng)虛，屬于中寒，那么就會(huì )手足涼，現在手足溫，說(shuō)明這個(gè)遲也不屬于陽(yáng)虛的寒證。 “醫二三下之”，醫生對于這樣一個(gè)“脈遲浮弱、惡風(fēng)寒”，他沒(méi)有用一些解表的方法，因為這里有表證啊。浮脈是主表，惡風(fēng)寒也是太陽(yáng)有邪，可以發(fā)汗解表，但他用了下法了，還不只用了一次，“醫二三下之”，兩次三次地、反反復復地給這個(gè)人用瀉下。為什么醫生要給他瀉下？當醫生的就那么糊涂？
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