《中醫診斷學(xué)講稿》朱文峰
第14 講 問(wèn)現在癥：?jiǎn)?wèn)經(jīng)帶
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九、問(wèn)經(jīng)帶
同學(xué)們，下午好。我們接著(zhù)講問(wèn)現在癥里面的最后一個(gè)就是問(wèn)經(jīng)帶，問(wèn)婦女的月經(jīng)和帶下。月經(jīng)和帶下這是婦科里面最常見(jiàn)的一些病理表現。但是，不是婦科疾病，在其他科疾病的時(shí)候，對婦女也應當詢(xún)問(wèn)月經(jīng)和帶下的情況，它是我們辨證，了解全身陰陽(yáng)氣血的一個(gè)重要依據，因此也應當加以詢(xún)問(wèn)，雖然不是婦科疾病就診，也應當加以詢(xún)問(wèn)。
第一是問(wèn)月經(jīng)，月經(jīng)是發(fā)育成熟的女子有規律的周期性的胞宮腔的出血，子宮的一種出血現象?！敖?jīng)者，常也”，是經(jīng)常的一種表現。為什么叫做月經(jīng)？經(jīng)常、一般是和一個(gè)月有關(guān)，和月亮的運行有關(guān)，所以叫做月經(jīng)。正常月經(jīng)它的周期是每月一次，月經(jīng)周期大約是28天左右，行經(jīng)的天數3～5天，經(jīng)量是中等。這個(gè)中等到底是多少？一般來(lái)說(shuō)它是50～100ml，顏色正紅，質(zhì)地不稀不稠，沒(méi)有夾塊。女子大約十四歲左右就開(kāi)始月經(jīng)來(lái)潮，到49歲、50歲左右月經(jīng)就絕經(jīng)了，這是正常月經(jīng)的情況。為什么月經(jīng)會(huì )按時(shí)而至？為什么是28天左右就來(lái)月經(jīng)？月經(jīng)有期，有時(shí)間規律，這是人類(lèi)長(cháng)期適應、進(jìn)化這種天地日月的運行，特別和月亮的運行密切相關(guān)，而形成的一種生物鐘節律，這一個(gè)早就已經(jīng)確定了。比如說(shuō)《淮南子》在《墜形訓》里面就提到“蛤蟹珠龜，與月盛衰”。蛤蟹珠龜什么意思？就是蚌殼，蛤，螃蟹，鱉，珠（這個(gè)珠是講的鱉），烏龜，像這樣一些比較低等的動(dòng)物，它的盛衰什么時(shí)候滿(mǎn)、什么時(shí)候虧一些？都和月亮的盛衰密切相關(guān)，這是《淮南子》里面就已經(jīng)有這樣的記載。那么人類(lèi)這樣一個(gè)高等的生物，通過(guò)數十萬(wàn)年形成了與月亮的這種關(guān)系，形成了月經(jīng)的周期。有人計算過(guò)，他說(shuō)月亮的周期、月亮的運行，有一種叫做恒星月的計算方法，一種叫做朔望月。恒星月是講月亮繞地球一周所需要的時(shí)間，這個(gè)周期是27.321661天，27天多一點(diǎn)點(diǎn)，27天，27.321661，這是恒星月，月亮繞著(zhù)地球所需要的一周的時(shí)間是這樣長(cháng)；還有一種叫做朔望月，又叫做太陰月、會(huì )合月，是講的月球相繼兩次具有相同月相所歷的時(shí)間，就是從某一個(gè)定標點(diǎn)月亮從這個(gè)地方出發(fā)，繞到了地球繞一圈以后，又回到這個(gè)點(diǎn)的時(shí)候，叫做朔望月，它的周期是29.5305886，29天多一點(diǎn)。所以恒星月是27天多一點(diǎn)，朔望月是29天多一點(diǎn)，因此，人—我們女性的月經(jīng)大約就是28天左右，但也可以27天，也可以26天，也可能30天、29天、31天，是在這個(gè)28天左右。因此，證明它和月亮的運行周期是有關(guān)的。但這里面也還有道理不好解釋?zhuān)前?！既然和月亮的運行周期、盈虧有關(guān)，為什么全世界的婦女不是一天來(lái)月經(jīng)呢？有的是1號，有的是中旬，有的是下旬，那怎么解釋呢？既然都是受到月亮的影響，但是它也有月經(jīng)的時(shí)間出現的不完全一樣，這個(gè)道理還不知道怎么解釋?zhuān)繂?wèn)月經(jīng)的時(shí)候，我們要詢(xún)問(wèn)月經(jīng)的周期，它的周期就是多少天時(shí)間來(lái)一次月經(jīng)？是不是大約每個(gè)月來(lái)一次月經(jīng)？行經(jīng)的天數，每次來(lái)月經(jīng)的時(shí)間是幾天？月經(jīng)的色、質(zhì)、量，所以問(wèn)月經(jīng)要問(wèn)經(jīng)期、經(jīng)色、經(jīng)量、經(jīng)質(zhì)，并且還要注意詢(xún)問(wèn)有沒(méi)有閉經(jīng)和痛經(jīng)這樣的表現，末次月經(jīng)是哪一天？初潮或者是絕經(jīng)的時(shí)間是什么時(shí)候？要詢(xún)問(wèn)這樣一些內容。
所以詢(xún)問(wèn)月經(jīng)的第一點(diǎn)是經(jīng)期的異常。月經(jīng)的時(shí)間出現了異常，不是28天左右，周期不是28天左右，超過(guò)或者推遲了。里面又有月經(jīng)先期，提前。提前多少天？一般叫做提前7天，這還只能說(shuō)從癥狀上它是月經(jīng)提前了，如果提前7天，又出現了三個(gè)周期，那就是月經(jīng)先期，是一種病了，就可以確定是種病。有的它只這一次月經(jīng)提前了幾天，但是還沒(méi)有經(jīng)歷三個(gè)月經(jīng)周期，所以還不能確診就是月經(jīng)先期這個(gè)病，只好、只能作癥狀，月經(jīng)先期、月經(jīng)提前這是一個(gè)癥狀。所謂提前是要講超過(guò)7天才能夠叫提前。提前，只有25天、24天，還沒(méi)有超過(guò)7天，還不叫月經(jīng)提前。為什么會(huì )提前？主要一個(gè)是氣血不足、沖任不固、氣不攝血，是不是??？氣不攝血、沖任不固；另外一方面是由于熱邪、陰虛火旺，或者熱擾沖任、余熱等等，有熱邪，血熱迫血妄行，所以月經(jīng)提前。她的周期加快了，是由于熱邪擾沖任所引起來(lái)的。月經(jīng)的后期，推遲了。月經(jīng)推遲的天數也同樣要是7天以上，28天再加7天，應該35天，推遲了六七天還沒(méi)有來(lái)，這才叫做月經(jīng)推遲。一次月經(jīng)推遲還不能確診為月經(jīng)推遲這種病，還是一個(gè)癥狀。如果三個(gè)月經(jīng)周期都是推遲了七八天，有的甚至十來(lái)天，那么就是月經(jīng)后期了，也有病了。月經(jīng)后期、月經(jīng)先期是不是??？還只是一個(gè)癥狀？它的診斷根據是月經(jīng)有三個(gè)周期，超過(guò)三個(gè)周期都是這樣的，那就是可以構成疾病診斷，一次月經(jīng)提前、一次月經(jīng)推后還不能成為病，只是一個(gè)癥狀。月經(jīng)推遲的原因可以是營(yíng)血、腎精不足，血虧。血液不能夠充養沖任，不能夠充實(shí)胞宮，量少了可以出現月經(jīng)推遲，也可以是陽(yáng)氣虛不能夠生化血液導致的血虛，除了有虛、陽(yáng)氣虛和血虛、營(yíng)血虧虛以外。另外一個(gè)方面就是寒凝氣滯、痰濁阻滯，有邪氣，寒凝氣滯、痰阻血瘀這樣一些原因，影響了血液的運行，影響了沖任的正常周期，就是月經(jīng)的正常周期。這是月經(jīng)的后期，這是經(jīng)期的提前和推后。
第二個(gè)是經(jīng)量的異常。月經(jīng)的量不太正常，一個(gè)是經(jīng)量過(guò)多。正常月經(jīng)一般是50ml～100ml，這樣一個(gè)月經(jīng)量，如果超過(guò)了這個(gè)月經(jīng)的一次來(lái)的月經(jīng)，出血很多。為什么會(huì )出血很多？是由于血熱迫血妄行，最常見(jiàn)的是血熱迫血妄行，或者是氣虛沖任不固，也可能是瘀血阻滯沖任，瘀血內阻，阻塞了脈道，血液不能夠沿正常的脈道運行，另走別道，所以導致了月經(jīng)的過(guò)多。所以月經(jīng)的病，它的最常見(jiàn)原因就是血虛、血瘀、氣滯、血熱和脾不統血等等這樣一些原因，月經(jīng)過(guò)多也可以是這些原因。到底是哪一個(gè)原因引起來(lái)的月經(jīng)過(guò)多？那要結合全身情況，有熱，發(fā)熱、五心煩熱等等，那是屬于血熱或者陰虛；如果有氣短、乏力、神疲、面白，那可能是氣不統血、氣不攝血；在月經(jīng)來(lái)之前還有刺痛等等的表現，那可能是瘀血等等。第二個(gè)是月經(jīng)量少，月經(jīng)過(guò)少。月經(jīng)過(guò)少的原因，量少了，甚至有的婦女說(shuō)就是見(jiàn)了一下，現了一點(diǎn)點(diǎn)紅色，根本沒(méi)有形成月經(jīng)，幾乎沒(méi)有形成月經(jīng)，就稍微現了一點(diǎn)紅色，又沒(méi)有月經(jīng)，月經(jīng)量很少，有的或者是稍微減少一點(diǎn)。為什么？最常見(jiàn)原因當然是營(yíng)血不足，血液虧虛。精能化血，腎精虧虛以后，體質(zhì)虛弱，腎氣不足，腎精虧虛了，那也可以出現月經(jīng)過(guò)少。另外的原因和那個(gè)月經(jīng)后期原因是相同的，寒凝血瘀、痰濕阻滯。所以寒凝血瘀、痰凝氣滯它既可以導致月經(jīng)過(guò)少，也可以導致月經(jīng)推遲，它的機理是一樣的，都是阻滯了氣血的正常運行。
第三個(gè)是（經(jīng)期錯亂），這個(gè)排的時(shí)候排錯了，應該排在月經(jīng)先后無(wú)定期，應該放在經(jīng)期的異常上面。經(jīng)期異常，還有一個(gè)情況就是經(jīng)期的錯亂?；蛘咛崆?、或者推后，提前也超過(guò)了7天，推后也超過(guò)了7天，這個(gè)應該要把它排到上面去。為什么月經(jīng)有時(shí)候提前、有時(shí)候推后呢？多半是由于氣滯血瘀，氣血運行不正常，不能正常地運行，也有屬于脾腎虛損，沖任失調的，脾腎虧虛了可以出現，這些都是常見(jiàn)的，但是我們的同學(xué)、我們學(xué)生不一定能夠掌握得了這些知識。因此要告訴同學(xué)怎么樣去詢(xún)問(wèn)？當出現月經(jīng)異常、經(jīng)量異?；蛘呓?jīng)期異常的時(shí)候，怎么樣認識它是什么原因導致的？主要就是氣血。影響氣血的原因又可有寒、有氣滯、有痰、有瘀血，都可以影響氣血的運行，陽(yáng)氣虛、營(yíng)血不足、腎精虧虛，都可以導致月經(jīng)的量少、月經(jīng)的推遲。
經(jīng)量異常的第三種叫做崩漏。經(jīng)量異常，月經(jīng)的量出現異常了，第三個(gè)是崩漏。崩漏是指的非正常行經(jīng)期陰道出血，不是在正常的月經(jīng)，行經(jīng)期間28天左右，那么你提前3天、5天，推遲3天、5天，不是在這個(gè)時(shí)候，非正常期出現了陰道出血。剛月經(jīng)還只干凈3、5天，又來(lái)了、又出血了，月經(jīng)應當只有3～5天行經(jīng)期，哎，她搞了十多天，還沒(méi)有（干凈）、還在那里出血。有的婦女甚至說(shuō)她幾乎就沒(méi)有干凈過(guò)，上次月經(jīng)什么時(shí)候來(lái)了，來(lái)了以后一直到現在就沒(méi)干凈，一二十天，恐怕下一次月經(jīng)又要來(lái)了，因此這種不是正常的行經(jīng)期的出血，我們把它稱(chēng)為崩漏。崩漏里面又分為兩種：一種是出血比較多、量比較多，突然大量的出來(lái)，稱(chēng)為崩，如山崩之狀，稱(chēng)為崩；（另外一種，）勢緩而量少，淋漓不斷，稱(chēng)為漏。也有的它可能就是淋漓不斷，突然又一下出很多，出很多以后，慢慢它又淋漓不斷。崩和漏可能沒(méi)有截然分開(kāi)，因此，我們把崩和漏合在一起，合稱(chēng)崩漏。那么崩漏它可以是一個(gè)多年的疾病，形成了多年的疾病。比如現在我們講的婦女功能性的子宮出血，卵巢激素功能不太健全，不是在月經(jīng)行經(jīng)期間，她突然出血了；還有一種最常見(jiàn)的病，比如說(shuō)那個(gè)石瘕，石頭的石，瘕就是那個(gè)蘑菇、那個(gè)菌的那個(gè)樣子，那個(gè)瘕字，腸覃、石瘕。石瘕是指的子宮肌瘤，腸覃是講的卵巢囊腫。腸覃、石瘕，這個(gè)石瘕，有石瘕的子宮肌瘤的病人，經(jīng)常就出現月經(jīng)淋漓不斷、月經(jīng)量多，有的女性就要把子宮切掉，嚴重的時(shí)候她有這樣的一些表現。那么作為中醫辨證來(lái)說(shuō)，是些什么原因可以出現崩漏呢？仍然是前面講的那些原因，婦女的月經(jīng)的病變，她的原因總是血熱、瘀阻、氣虛、脾不統血、腎氣不固、陰虛火旺，最常見(jiàn)的原因就是這一些。所以婦女的月經(jīng)它的異常，對于常見(jiàn)原因都是氣滯、血瘀、痰飲、血熱、氣虛、血虛那些問(wèn)題，這是導致崩漏的常見(jiàn)原因。
第四個(gè)是閉經(jīng)，月經(jīng)不來(lái)。應當來(lái)月經(jīng)不來(lái)月經(jīng)，是年齡超過(guò)了18歲，月經(jīng)還沒(méi)有來(lái)，應當14歲就來(lái)月經(jīng)，“女子二七，天癸至”，現在到了二九一十八了，天癸還沒(méi)有至，月經(jīng)還沒(méi)有來(lái)，那也叫做閉經(jīng)?；蛘呤切薪?jīng)以后，行經(jīng)、已經(jīng)來(lái)月經(jīng)了，月經(jīng)已經(jīng)正常了，十四歲、十五歲來(lái)月經(jīng)了，她到二十多歲、三十多歲，或者什么時(shí)候？又沒(méi)有懷毛毛，又不是在哺乳期，哦，月經(jīng)不來(lái)了，這也叫做閉經(jīng)。閉經(jīng)的原因，為什么會(huì )閉經(jīng)、月經(jīng)不來(lái)？原因還是那些，肝腎的陰血虧虛、氣血不足、陰虛血燥、氣滯血瘀、痰濕阻滯，總還是那些原因，癆蟲(chóng)侵胞，這是結核，子宮內膜結核，癆蟲(chóng)侵胞，氣滯血瘀、陽(yáng)虛寒凝、痰濕阻滯胞宮，都可以導致月經(jīng)不來(lái)。所以，月經(jīng)的不正常，月經(jīng)期的不正常、月經(jīng)量的不正常、行經(jīng)不正常，它的常見(jiàn)原因就是這一些。所以要學(xué)生怎么樣去掌握這么多的月經(jīng)的不正常，又有這么多的原因，一個(gè)一個(gè)記，很難記，也可能會(huì )攪和。要從氣血運行、婦女的月經(jīng)和沖任、肝腎的關(guān)系（來(lái)考慮），哪些原因可以導致氣血運行失常？凡是這些導致氣血運行失常的原因、氣血不足的原因，都可以導致月經(jīng)的不正常。所以詢(xún)問(wèn)月經(jīng)的經(jīng)期、經(jīng)量的正常不正常，就可以判斷全身氣血的盈虧和運行情況，寒凝可以導致血瘀，氣滯也可以導致血瘀，痰濕阻滯也可以導致血瘀，血熱可以導致迫血妄行，陰虛也可以迫血妄行，所以它可以導致月經(jīng)的先期、量多；氣血虧虛、陽(yáng)氣不足、腎精虧損，都可以導致月經(jīng)量少、經(jīng)閉、月經(jīng)推遲，要從這些機理上來(lái)進(jìn)行考慮，不要死記硬背。
第三個(gè)方面是經(jīng)色和經(jīng)質(zhì)的異常。月經(jīng)的顏色和月經(jīng)的質(zhì)出現了異常。問(wèn)月經(jīng)要問(wèn)期、量、色、質(zhì)。顏色異常，如果是顏色淡紅，質(zhì)，月經(jīng)的質(zhì)很稀，不紅，月經(jīng)應該是鮮紅、綜紅顏色，比較淡，月經(jīng)淡，那是血虛，氣血虧虛；月經(jīng)的顏色很紅，深紅色，甚至帶紫色，暗紅色了，深紅，質(zhì)又稠，那是血熱，陰虛血熱所導致的。如果是月經(jīng)紫暗，顏色變成紫暗色，并且里面有一塊一塊的，是寒凝或者是血瘀，寒凝也本身就可以導致血瘀，血瘀或者是寒凝，血瘀還可以有其他的原因，氣滯也可以導致血瘀，痰濕阻滯也可以導致血瘀，是血瘀或者寒凝血瘀，都可以導致。
第四個(gè)是痛經(jīng)，就是行經(jīng)腹痛。在月經(jīng)快要來(lái)的時(shí)候，或者是剛來(lái)的時(shí)候，也有的是每次月經(jīng)以后出現，呈周期性的小腹部疼痛，這個(gè)小腹痛連到腰部，前面是小腹，后面就到腰骶部，子宮這個(gè)位置所對應的這些位置上，出現每次來(lái)月經(jīng)的時(shí)候疼痛。特別是這女孩子剛來(lái)月經(jīng)的時(shí)候，經(jīng)?？赡芫统霈F有痛經(jīng)的情況。它的原因，行經(jīng)之前或者是月經(jīng)剛行經(jīng)的時(shí)候疼痛，多半是氣滯血瘀。為什么會(huì )導致氣滯血瘀的？可以由于濕熱、寒凝或者陽(yáng)氣虧虛等等，凡是導致氣滯血瘀的原因都可能導致，那多半屬于實(shí)證。行經(jīng)前和行經(jīng)中初期出現痛經(jīng)，那是多半屬于實(shí)證，多半屬于氣滯血瘀。導致氣滯血瘀的原因可能是寒凝、陽(yáng)虛、濕熱，也可能就是本身氣滯，或者是血液運行不暢。如果月經(jīng)以后出現痛經(jīng)，月經(jīng)干凈的時(shí)候，那是氣血虧虛，腎精不足，還是這個(gè)原因，月經(jīng)它總是和氣血、腎精、肝腎、沖任這些原因連在一起。這就是問(wèn)月經(jīng)重點(diǎn)要問(wèn)這么四個(gè)方面：月經(jīng)的經(jīng)期是不是正常？經(jīng)量是增加還是減少？甚至是出現崩漏或者是閉經(jīng)。崩漏是不該來(lái)月經(jīng)而來(lái)，不該有出血的時(shí)候而有出血的現象；閉經(jīng)是應當來(lái)月經(jīng)，她不來(lái)月經(jīng)，閉塞了。第三方面是經(jīng)色和經(jīng)質(zhì)的異常情況。第四個(gè)有沒(méi)有痛經(jīng)？
第二方面問(wèn)帶下。帶下是陰道內出現的一種存在的一種少量的蛋清一樣的分泌物，沒(méi)有臭氣，它對陰道起潤滑作用、濡潤作用的這樣一種物質(zhì)。詢(xún)問(wèn)的時(shí)候要問(wèn)帶下的量、色、質(zhì)和氣味有什么變化？帶下，正常的、生理性的帶下，白帶顏色是乳白色，量不多，和月經(jīng)、性周期有關(guān)系。那么如果帶下量增加，或者是一點(diǎn)帶下都沒(méi)有，這都不正常，婦女在生育期應當還是陰道里面有一定的分泌物，如果一點(diǎn)都沒(méi)有，出現干澀，那也是種病變，太多，更是病變。古人根據這個(gè)帶下量多，根據它的顏色有五色帶的提法。帶下一般來(lái)說(shuō)是白色。如果白色，太多，量比較多，那就是白帶。黃帶、赤帶、青帶、黑帶，還有赤白帶、五色帶等等這樣的一些提法。是講月經(jīng)這個(gè)帶下量多，根據顏色的變化提出的這樣一些名稱(chēng)。這里面臨床上常見(jiàn)的一種是白帶。為什么白帶會(huì )帶下量多？顏色并沒(méi)有什么變化，那么它的原因可能是脾腎陽(yáng)虛，或者是寒濕下注，是陽(yáng)虛、寒濕不能夠氣化這種津液，而使這種液體下注，從陰道排出來(lái)，流出來(lái)了，這是白帶。但白帶一般來(lái)說(shuō)，它沒(méi)什么氣味，沒(méi)有腥臭氣。
第二種情況是黃帶，不但是帶下量多，癥不但是已經(jīng)量多了，它的顏色也出現變化了，白帶還是正常的顏色，正常顏色白帶顏色是白色的，那么現在它顏色出現黃色了，那說(shuō)明這里面不但是有濕，帶下多是有濕、陽(yáng)虛，那么現在出現黃色的話(huà)，那就不是陽(yáng)虛了，可能就是有熱的表現了，因此是濕熱下注或者是濕毒蘊結，有熱、有毒的一種表現了。那么這個(gè)帶下的氣味，可能有一定的氣味，腥臭氣，濕熱，按照西醫來(lái)說(shuō)可能就有感染這種情況，霉菌、細菌的感染，有這種情況，所以帶下量多，陰部可能出現瘙癢，有腥臭氣，多半是濕熱或者是濕毒蘊結在下焦陰道這些地方。
第三種是赤白帶。白里面挾有血液，兼有紅色的血液，就是帶下是白色的，但是里面還有血液，又出現形成了赤白帶下。赤白帶也仍然是濕熱、濕毒或者是肝經(jīng)郁熱這樣一些原因導致的。黃帶是濕熱或者是濕毒，那么赤白帶也是濕熱、濕毒。赤白帶不僅是有這種情況，還可以出現有出血的情況，兼有出血的情況，所以形成了赤白帶。如果是絕經(jīng)以后，婦女在49歲、50歲這個(gè)年齡左右，絕經(jīng)以后仍然有赤白帶下，那要懷疑是不是胞宮陰道這些地方有癌變的可能，要進(jìn)一步檢查，就不是癌變、不是絕經(jīng)以后也應當進(jìn)行婦科檢查，來(lái)尋找它的原因，這就是問(wèn)婦女的月經(jīng)和帶下，有這樣一些內容。
我們好幾問(wèn)吧，可以出點(diǎn)復習題，幫助同學(xué)進(jìn)行復習。
比如說(shuō)口渴和飲水有什么臨床意義？主要是反映津液的虧虛，反映證型屬于寒、熱、濕、燥的性質(zhì)，是不是??？有沒(méi)有陰虛？有沒(méi)有火熱之邪？
怎么樣從食欲與進(jìn)食等來(lái)分析脾胃的功能狀況？脾胃的功能狀況怎么分析？我們引了李東垣的《脾胃論》里面的脾胃盛衰論一段話(huà)，講得很好，他說(shuō)“胃中中氣盛，則能食而不傷，過(guò)時(shí)而不饑；脾胃俱旺，則能食而肥；脾胃俱虛，則不能食而瘦，或少食而肥，雖肥而四肢不舉”，如果是胃強脾弱，胃的功能好，脾的功能差，可能出現吃得多反而消瘦等等。哎，我們就說(shuō)怎么樣從這個(gè)吃飯、禁食和食量來(lái)分析判斷脾胃的功能？怎么樣判斷？還可以從其他的方面了，是吧！食量的多少、進(jìn)食的感覺(jué)、消化的情況，吃后有沒(méi)有腹脹、腹瀉等等，痞脹、脘痞這些癥狀來(lái)判斷它脾胃的功能狀況。
第三個(gè)是什么是不欲食、厭食、消谷善饑、饑不欲食、除中，這是幾個(gè)在飲食問(wèn)題上很常見(jiàn)的幾個(gè)名稱(chēng)。不欲食又叫納少、食欲不振、食不下、納差。但是一般來(lái)說(shuō)，不欲食我建議不要把它稱(chēng)為納呆。納呆我認為是屬于實(shí)證，濕熱或者食積，那么不欲食、食欲不振是講的久病、長(cháng)期出現，那種多半是脾胃氣虛。厭食、消谷善饑、饑不欲食、除中。
第四個(gè)題，久病不能夠食而突然欲食，甚至暴食，稱(chēng)為“除中”。有何意義？就是中氣將要衰竭了，這種病當然也并不常見(jiàn)，但是確實(shí)有。有的快要死的時(shí)候，哎，他就想到，本來(lái)長(cháng)期不吃，他突然想到要想吃點(diǎn)什么東西？家里人趕快跟他想盡辦法去找，等他把這個(gè)東西找來(lái)作熟的時(shí)候，已經(jīng)不行了，死掉了，這種情況是有的，除中，我們叫除中。
口味異常有哪些？有口淡、口甜、口酸、口苦、口咸、口黏膩、口澀等等這么一些異常。七個(gè)，講了七個(gè)口味異常。
問(wèn)二便有什么臨床意義？大便它反映消化的最后末端，反映整個(gè)消化、陰陽(yáng)寒熱等等。問(wèn)小便有什么意義？這作（為）同學(xué)應該也自己可以想得到，問(wèn)小便有什么意義？判斷津液的盛衰、寒熱、燥濕，反映人體的水液代謝狀況，脾、肺、腎的氣化功能等等。什么叫里急后重？主何病證？痢疾啦。久病，病久二便不固，它的原因，經(jīng)常是脾腎虧虛、脾腎陽(yáng)虛。膿血便，多半屬于痢疾、腸癌。便秘和泄瀉的常見(jiàn)原因和機理有哪一些？腸道濕熱會(huì )引起哪些大便的異常？這倒是要學(xué)生思考才能想得出來(lái)的。腸道濕熱可以引起哪些大便的異常？最常見(jiàn)的可以引起濕熱泄瀉，是不是??？可以引起泄瀉，可以導致里急后重，大便有膿血，可以這些吧！所以可以導致哪些的病理變化？就是大便的那些異常改變里面，哪些原因、哪些情況可由于濕熱所導致？腎陽(yáng)虛、腎氣不固可以引起小便的哪些異常？這也是一種思考性的題。腎陽(yáng)虛、腎氣不固，一方面可以—它不能夠氣化津液，氣化津液的功能（弱）使蒸騰減少，水液到了腎了以后，直接排出去了，所以腎陽(yáng)虛的病人，經(jīng)常小便清長(cháng)。但是腎的氣化功能不好的時(shí)候，它不但是不能夠蒸騰，有時(shí)它也不能夠分清別濁，它不能夠把它形成小便，也可能出現小便少。腎功能衰竭的時(shí)候，那么腎功能衰竭，應該說(shuō)是腎，功能是氣嘛，應該是腎氣虛衰吧！腎氣虛的時(shí)候，氣化功能、陽(yáng)氣不能生成小便，所以出現尿少、水腫嘛。腎司二便，它不能夠對小便膀胱的開(kāi)合，腎關(guān)的開(kāi)合失靈，這個(gè)動(dòng)力沒(méi)有了，既可引起癃閉，也可引起小便失禁、小便遺尿之類(lèi)的表現。所以它的原因要從腎的功能，腎陽(yáng)、腎陰，這是講腎陽(yáng)，腎陽(yáng)、腎氣的對氣化、對水液、對腎關(guān)這幾方面來(lái)理解，回答它到底對小便有什么影響？什么叫泄瀉？什么叫癃閉？月經(jīng)的情況要了解一些什么內容？要了解經(jīng)期、經(jīng)色、經(jīng)質(zhì)、經(jīng)量，期、色、質(zhì)、量，主要要了解這么一些內容。經(jīng)期異常包括哪些？常見(jiàn)原因是什么？是吧！什么叫崩漏、什么叫閉經(jīng)？等等這些。如果要說(shuō)帶啟發(fā)性的，應該說(shuō)月經(jīng)異?？梢猿Ｒ?jiàn)的原因是哪一些？各導致什么變化？比如說(shuō)血虛這是月經(jīng)異常的常見(jiàn)原因，血虛，甚至氣血虛，經(jīng)常導致什么原因？可以月經(jīng)推遲，量少，甚至經(jīng)閉，月經(jīng)的質(zhì)稀色淡，這是常見(jiàn)的吧！但是氣虛以后，氣不攝血又可以導致月經(jīng)的量多，提前，甚至崩漏。所以，假設我們要思考，問(wèn)一個(gè)問(wèn)題，氣血對月經(jīng)有什么影響？氣滯可以導致月經(jīng)哪些改變？氣虛可以導致月經(jīng)的哪些改變？血虛可以導致的月經(jīng)哪些改變？血熱又可以導致月經(jīng)哪些改變？要根據這個(gè)機理幫助學(xué)生來(lái)理解，血寒、血熱、血瘀、血虛，可以各導致哪些月經(jīng)異常？這就這個(gè)題了。常見(jiàn)的帶下有哪三種？就是白帶、黃帶、赤白帶，各代表什么臨床意義？這就是問(wèn)月經(jīng)和帶下以及我們前面提問(wèn)的內容可以出一些復習題。休息一下。
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