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中 醫 問(wèn) 診 單

問(wèn)診時(shí)間：

姓名：

年齡：

性別：

電話(huà)或QQ：

所在城市：

身高：

體重：

目前的主要癥狀（一定要詳細說(shuō)明）：

其它不適癥狀： 

目前疾病怎么得的？從何時(shí)開(kāi)始發(fā)病的？

曾經(jīng)得過(guò)何種疾病如何治愈？

是否口臭氣粗：

是否口干舌燥：

是否口渴：

是否怕熱：否

唇眼鼻干燥否：

是否大渴飲冷：

是否大量用過(guò)消炎藥：

是否做過(guò)內臟手術(shù)：

是否長(cháng)期用過(guò)激素：

是否咽喉干燥：

手腳冷暖程度：

胃口怎樣：

以下為必答項目，有不詳盡的地方請自行描述，越清楚越好

是否噫，嘔，腸鳴，肚脹：

是否心下痞硬：

是否臍上，不適（是何癥狀）：

是否小腹，不適（是何癥狀）：

小便（多，少，不暢，不禁，色黃，色白，次數多，次數少）：

大便頻率（一日一次，一日數次，數日一次）：

大便形狀：（大便干而成形，大便軟而成條形，大便爛而不成形，大便先干后稀，大便硬如算盤(pán)子呈顆粒狀）：

大便顏色（色黑，色黃，色白）：

舌體（舌體正常大小，瘦小，肥大，有齒痕）：

舌苔（舌苔薄, 舌苔少, 舌苔厚, 舌苔白, 舌苔黃, 舌苔黑）：

舌質(zhì)顏色（舌質(zhì)淡紅，舌質(zhì)偏淡白，舌質(zhì)偏紅，舌尖紅，舌尖邊紅）：

口（苦，干，酸，無(wú)味，潰瘍，流涎）：

口渴情況（口渴飲水較多，口渴但不欲飲水，口渴喜冷飲，口渴喜熱飲）：

寒熱（夏天怕熱，冬天不怕冷；夏天不怕熱，冬天怕冷；冬天很怕冷；夏天、冬天都怕冷）：

汗:（很少出汗，夜間盜汗，自汗，很容易出汗、動(dòng)則汗出）：

飲（多，少，喜涼，喜熱，喜溫，喜酸，喜辣，喜苦，喜咸，喜甜）：

食(多，少，喜米，喜面，喜粥，喜油膩，厭油膩，喜清淡，喜干燥)：

疲勞感（精神飽滿(mǎn)，不易疲勞；容易疲勞，困倦乏力；腰膝酸軟，不愛(ài)活動(dòng); 動(dòng)則氣喘）：

房事（有，無(wú)，多，少，陽(yáng)亢，陽(yáng)痿，早泄，手淫，曾墮胎）：

月經(jīng)（先期，后期，多，少，暗，紅，淡，濃稠，清稀，有血塊，痛經(jīng)，漏瀉）：

白帶（有，無(wú)，多，少，白，黃，腥，臭）：

面色（紅，黃，白，黑，青）：

嘴唇顏色（淺紅、深紅、紫紅、黑）：

頭（痛，暈，麻，木，昏，沉重，無(wú)癥狀）：

心（煩，悸，慌，痛，膽?。?/p>

胸（滿(mǎn)，悶，脹，痛，無(wú)癥狀）：

肋：（滿(mǎn)，悶，脹，痛，無(wú)癥狀）：

腰（酸，重，痛，涼，熱，脹，無(wú)癥狀）：

腹（腫，脹，痛，滿(mǎn)，無(wú)癥狀）：

腿（痛，酸，重，麻木，腫，涼，熱，軟，無(wú)）：

之前中醫開(kāi)的處方：

備注：

診斷：

初診處方：

復診處方：

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性別：

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所在城市：

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體重：

目前的主要癥狀（一定要詳細說(shuō)明）：

其它不適癥狀： 

目前疾病怎么得的？從何時(shí)開(kāi)始發(fā)病的？

曾經(jīng)得過(guò)何種疾病如何治愈？

是否口臭氣粗：

是否口干舌燥：

是否口渴：

是否怕熱：否

唇眼鼻干燥否：

是否大渴飲冷：

是否大量用過(guò)消炎藥：

是否做過(guò)內臟手術(shù)：

是否長(cháng)期用過(guò)激素：

是否咽喉干燥：

手腳冷暖程度：

胃口怎樣：

以下為必答項目，有不詳盡的地方請自行描述，越清楚越好

是否噫，嘔，腸鳴，肚脹：

是否心下痞硬：

是否臍上，不適（是何癥狀）：

是否小腹，不適（是何癥狀）：

小便（多，少，不暢，不禁，色黃，色白，次數多，次數少）：

大便頻率（一日一次，一日數次，數日一次）：

大便形狀：（大便干而成形，大便軟而成條形，大便爛而不成形，大便先干后稀，大便硬如算盤(pán)子呈顆粒狀）：

大便顏色（色黑，色黃，色白）：

舌體（舌體正常大小，瘦小，肥大，有齒痕）：

舌苔（舌苔薄, 舌苔少, 舌苔厚, 舌苔白, 舌苔黃, 舌苔黑）：

舌質(zhì)顏色（舌質(zhì)淡紅，舌質(zhì)偏淡白，舌質(zhì)偏紅，舌尖紅，舌尖邊紅）：

口（苦，干，酸，無(wú)味，潰瘍，流涎）：

口渴情況（口渴飲水較多，口渴但不欲飲水，口渴喜冷飲，口渴喜熱飲）：

寒熱（夏天怕熱，冬天不怕冷；夏天不怕熱，冬天怕冷；冬天很怕冷；夏天、冬天都怕冷）：

汗:（很少出汗，夜間盜汗，自汗，很容易出汗、動(dòng)則汗出）：

飲（多，少，喜涼，喜熱，喜溫，喜酸，喜辣，喜苦，喜咸，喜甜）：

食(多，少，喜米，喜面，喜粥，喜油膩，厭油膩，喜清淡，喜干燥)：

疲勞感（精神飽滿(mǎn)，不易疲勞；容易疲勞，困倦乏力；腰膝酸軟，不愛(ài)活動(dòng); 動(dòng)則氣喘）：

房事（有，無(wú)，多，少，陽(yáng)亢，陽(yáng)痿，早泄，手淫，曾墮胎）：

月經(jīng)（先期，后期，多，少，暗，紅，淡，濃稠，清稀，有血塊，痛經(jīng)，漏瀉）：

白帶（有，無(wú)，多，少，白，黃，腥，臭）：

面色（紅，黃，白，黑，青）：

嘴唇顏色（淺紅、深紅、紫紅、黑）：

頭（痛，暈，麻，木，昏，沉重，無(wú)癥狀）：

心（煩，悸，慌，痛，膽?。?/p>

胸（滿(mǎn)，悶，脹，痛，無(wú)癥狀）：

肋：（滿(mǎn)，悶，脹，痛，無(wú)癥狀）：

腰（酸，重，痛，涼，熱，脹，無(wú)癥狀）：

腹（腫，脹，痛，滿(mǎn)，無(wú)癥狀）：

腿（痛，酸，重，麻木，腫，涼，熱，軟，無(wú)）：

之前中醫開(kāi)的處方：

備注：

診斷：

初診處方：

復診處方：