韓斐治療小兒抽動(dòng)-穢語(yǔ)綜合征經(jīng)驗
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作者單位：(中國中醫科學(xué)院廣安門(mén)醫院兒科,北京 100053)
【關(guān)鍵詞】 名醫經(jīng)驗；韓斐；小兒抽動(dòng)-穢語(yǔ)綜合征；中醫療法
小兒抽動(dòng)-穢語(yǔ)綜合征屬于兒童慢性神經(jīng)精神障礙,臨床以眨眼、皺眉、歪嘴、搖頭、抬臂、聳肩、扭腰、踢腿、跺腳、喉中出聲、重復語(yǔ)言、穢語(yǔ)等為主要癥狀。本病雖然不屬于危急重癥,但嚴重影響孩子的生活與學(xué)習,尤其加重孩子的心理負擔,甚至影響孩子與外界的溝通能力,對其將來(lái)的成長(cháng)產(chǎn)生較多的負面影響,同時(shí)也給家長(cháng)帶來(lái)了極大的痛苦與壓力。
韓斐教授是中國中醫科學(xué)院廣安門(mén)醫院兒科主任醫師,長(cháng)期從事兒科醫療、教學(xué)、科研工作,近年來(lái)潛心研究小兒抽動(dòng)-穢語(yǔ)綜合征的治療,對本病辨證論治有獨到見(jiàn)解,并收到較好臨床療效。筆者隨師侍診1年余,受益匪淺?，F將韓師治療小兒抽動(dòng)-穢語(yǔ)綜合征的經(jīng)驗總結如下。
1 對病機的認識
1.1 心神失調為本
韓師認為,心神失調為小兒抽動(dòng)癥的病理基礎,而患兒的各種肝風(fēng)動(dòng)搖的癥狀為本病的外在表現。臨床發(fā)現抽動(dòng)患兒發(fā)病前或多或少都有神經(jīng)質(zhì)特點(diǎn),如性格內向、執拗、急躁易怒、易興奮、易緊張、易委屈、敏感、自卑、膽小、孤獨等,這些性格特點(diǎn)往往被家長(cháng)忽視,加上過(guò)分溺愛(ài)和學(xué)習上過(guò)高的要求,加重了患兒的負擔,使其精神壓力過(guò)大,導致情緒無(wú)法釋放,日積月累而表現為各種部位的抽動(dòng)癥狀。病后患兒更自卑,心理負擔加重,上述情緒改變更明顯。后期患者抽動(dòng)癥狀通常不明顯,而突出表現的是各種精神方面的疾病,如強迫、狂燥、抑郁、焦慮、癔病等。中醫認為,這些性格特征及情緒方面的改變是心主神明的功能異常所致?！鹅`樞·邪客》曰：“心者,五臟六腑之大主也,精神之所舍也。”心藏神,神傷則心主神明功能異常。沈金鰲《幼科釋謎》云：“小兒臟腑脆弱,易于驚恐,恐則氣下,驚則心無(wú)所依。”《嬰童百問(wèn)》曰：“心藏神,神安則臟和,故小兒晝得精神安,而夜得穩睡,若心氣不和,邪氣乘之,則精神不得安定。”因此,心主神明功能的失調是本病發(fā)生的基礎,同時(shí)也是影響本病發(fā)展變化的主要原因,而其外在的各種癥狀則是由心主神明功能失調日久逐漸引起。
1.2 肝風(fēng)為標
小兒為稚陰稚陽(yáng)之體,臟腑清靈,形氣未充,《溫病條辨·解兒難》中有小兒“肌膚嫩,神氣怯,易于感觸”的記載?？梢?jiàn),小兒對驚恐等情志刺激耐受性差,易神傷而致精神、情志方面的改變；另外,有一些患兒素體心氣不足、心血虧虛,都可引起心主神的功能失調,日久累及他臟就會(huì )出現相應的癥狀,累及肝臟時(shí),出現的就是肝風(fēng)動(dòng)搖的癥狀。這與肝臟的特性有關(guān),《素問(wèn)·至真要大論》云：“諸暴強直,皆屬于風(fēng)……諸風(fēng)掉眩,皆屬于肝。”《素問(wèn)·陰陽(yáng)應象大論》曰：“東方生風(fēng),風(fēng)生木,
木生酸,酸生肝。”肝在五行屬木,性喜條達惡抑郁,肝氣抑郁不舒就會(huì )出現肝風(fēng)煽動(dòng)的外在表現,“風(fēng)性主動(dòng),善行而數變”,正反映了患兒抽動(dòng)的特點(diǎn),即抽動(dòng)的部位常不固定,多從面部開(kāi)始逐漸發(fā)展到身體的各個(gè)部位,反復交替出現。臨床上,患兒出現心理情志的變化時(shí)家長(cháng)通常不易發(fā)現,當出現擠眉弄眼等動(dòng)作時(shí)才會(huì )引起家長(cháng)的注意。臨床上有一定數量的病例屬于這種情況,主訴只有抽動(dòng)的癥狀,而飲食、二便、睡眠等方面都正常,而當問(wèn)及患兒的性格特點(diǎn)、情緒特征時(shí),才發(fā)現患兒抽動(dòng)前就有相應的情志改變。這也印證了韓師的觀(guān)點(diǎn)——本病病機是心神失調為本,肝風(fēng)為標。
1.3 病情進(jìn)展影響肺、脾、腎
中醫認為,人體是一個(gè)以心為主宰、五臟為中心的有機整體,其中每一個(gè)部分都有其獨特的功能,所有的臟腑都是通過(guò)經(jīng)絡(luò )而互相聯(lián)系起來(lái)的,隨著(zhù)病情的進(jìn)展,臟腑間可相互傳變。且小兒為“稚陰稚陽(yáng)”之體,“臟腑薄,藩籬疏,易于傳變”(《溫病條辨·解兒難》),即小兒的疾病尤其傳變迅速,抽動(dòng)癥亦如此。
臨床發(fā)現有些抽動(dòng)患兒病史長(cháng),病情反復,變化多端,有時(shí)兼見(jiàn)幾種心理行為的異常,如焦慮、強迫、抑郁、多動(dòng)注意障礙等。另外,大多數患兒經(jīng)過(guò)多次的中西藥物治療,此時(shí)病變不僅是臟腑功能失調,而且涉及氣血陰陽(yáng)的不同虛損,臨床常見(jiàn)肝脾氣虛、脾腎陽(yáng)虛、肝血虛、肺胃陰虛等臟腑陰陽(yáng)的虛損?；純盒纳袷д{,思慮抑郁過(guò)度,勞思傷脾,同時(shí)肝氣郁滯,日久不緩解,引起肝木克脾土,加之長(cháng)期用藥的影響,逐漸出現脾胃虛損。脾虛日久傷及腎陽(yáng),臨床見(jiàn)到病程長(cháng)的患兒大多有脾腎陽(yáng)虛的證候,如面色青黃、納差、大便溏或次數多、倦怠乏力、手足涼、腹痛、小便頻數、遺尿等。還有的患兒心神失調,肝郁日久化火,灼傷陰血,出現肝腎陰虛或血虛的證候,如舌紅、少苔、口唇紅赤、盜汗、大便干燥、虛煩眠少等。故臨證應根據病情適時(shí)的開(kāi)展溫補脾腎、補氣健脾、養肝血、益腎陰等治療。
2 遣方用藥
根據上述病機,韓師在治療小兒抽動(dòng)-穢語(yǔ)綜合征的遣方用藥方面一般分為：①針對“心神失調,肝風(fēng)動(dòng)搖”的病機,使用安神疏肝法標本同治；②根據病變臟腑傳變導致的其他臟腑陰陽(yáng)失調進(jìn)行整體用藥；③根據抽動(dòng)癥狀出現的部位相應佐使引經(jīng)藥。
2.1 標本同治
根據病機——心神失調為本,肝風(fēng)動(dòng)搖為標,故治療原則為安神疏肝,標本兼治?；A方：珍珠母、生龍骨、生牡蠣、酸棗仁、柏子仁、柴胡、枳殼、白芍。方中珍珠母、生龍骨、生牡蠣鎮心安神；酸棗仁、柏子仁養心安神；柴胡、枳殼、白芍疏肝理氣解郁。全方合用,共奏安神疏肝之效。
2.2 整體用藥
由于人是一個(gè)有機整體,五臟六腑相互關(guān)聯(lián),所以兼及他臟時(shí),應隨證加減：若見(jiàn)面色黃、消瘦、倦怠乏力、納少、大便溏等脾虛證者,加黃芪、陳皮、法半夏、茯苓、砂仁、白豆蔻健脾益氣；見(jiàn)小便頻、遺尿、手足冷等腎虛證者,加肉桂、淫羊藿、補骨脂溫陽(yáng)固腎；見(jiàn)口唇干裂、反復口腔潰瘍、手腳心熱等陰虛證者,加麥冬、生地黃、沙參滋陰瀉火。
2.3 引經(jīng)藥
韓師臨證根據中醫引經(jīng)藥的特色,分別使用不同歸經(jīng)的藥物,引領(lǐng)藥物直達病位：喉部出聲者加僵蠶、射干；鼻部抽動(dòng)明顯者加白芷、辛夷；眼部抽動(dòng)明顯者加白蒺藜、蔓荊子；頸部抽動(dòng)明顯者加羌活、川芎、藁本；上肢抽動(dòng)明顯者加桑枝；下肢抽動(dòng)明顯者加牛膝。
3 典型病例
患兒,女,12歲,2008年9月8日初診。喉中出聲,大聲叫喊,全身抖動(dòng)1年余,曾一直服用靜靈、氟哌啶醇、安坦控制?，F服氟哌啶醇4片/次,2次/d；安坦4片/次,2次/d,抽動(dòng)癥狀仍無(wú)法控制?？滔拢汉碇谐雎?大聲叫喊,伴全身抖動(dòng),納食尚可,煩急,精神萎靡,睡眠好,膽小,大便每日2～3次,鼻塞,流涕,腹不適,咽喉不適,前額頭痛,舌質(zhì)紅,苔白膩,脈滑。外院腦電圖顯示正常。診斷：小兒抽動(dòng)-穢語(yǔ)綜合征,辨證為心神失調、脾虛肝亢型。治以鎮心疏肝、健脾益氣。處方如下：珍珠母(先煎)30 g,煅龍骨(先煎)、煅牡蠣(先煎)各30 g,酸棗仁20 g,柏子仁20 g,石菖蒲12 g,遠志12 g,柴胡12 g,枳殼12 g,白芍10 g,僵蠶20 g,蟬蛻6 g,白芷10 g,辛夷10 g,陳皮12 g,法半夏12 g,茯苓30 g,訶子10 g,白蒺藜10 g,細辛3 g,紫石英30 g。每日1劑,水煎服。
2008年9月14日二診：服5劑后患兒喉中仍出聲,音很大,緊張時(shí)加重,全身抖動(dòng),余好轉。上方減訶子、細辛、辛夷,加桂枝12 g、天麻20 g、郁金9 g、連翹9 g,續服30劑。
2008年10月20日三診：患兒已不大聲叫喊,但仍咽喉不爽,自覺(jué)全身不適,伸頭,抬頭,甩胳膊,鼻中有涕,咳嗽、時(shí)常有痰,容易緊張,胃脘不適,胸悶憋,自覺(jué)腹中發(fā)熱有火,話(huà)多,入睡難,舌質(zhì)紅,苔黃膩,脈滑。處方：珍珠母(先煎)30 g,煅龍骨(先煎)、煅牡蠣(先煎)各30 g,酸棗仁20 g,蟬蛻6 g,柏子仁20 g,石菖蒲12 g,遠志12 g,柴胡9 g,枳殼9 g,白芍12 g,僵蠶12 g,射干6 g,白芷9 g,辛夷9 g,川芎6 g,蒼耳子9 g,桑枝9 g,白蒺藜9 g,葛根9 g,郁金9 g,天麻20 g。繼服30劑后臨床治愈。
4 結語(yǔ)
根據韓師臨床經(jīng)驗,本病多數患兒服藥1周至半月余,其抽動(dòng)癥狀應有所緩解,但由于本病病因不清,病程長(cháng),變化多,易復發(fā),因此治療時(shí)間較長(cháng),一般少則6個(gè)月,多則1年左右,故建議堅持服藥,以期取得好的療效。
另外,韓師反復強調,在治療本病時(shí)需特別注意以下幾點(diǎn)：①心理調護。家長(cháng)教育方式要恰當,對待患兒要有耐心,不要施加過(guò)多壓力,盡量減輕其課外負擔,對患兒的抽動(dòng)癥狀不要提醒、喝斥、教訓,控制患兒玩電腦游戲、看電視的時(shí)間,避免讓患兒過(guò)度緊張、興奮和疲勞；②飲食方面?？刂屏闶车臄z入,不吃冰淇淋、飲料、膨化食品、方便面、羊肉、糖、巧克力等甜食及辛辣、油炸食品；③預防感冒。因感冒可以加重或誘發(fā)患兒的病情,所以在治療過(guò)程中和治愈后,患兒應加強體育鍛煉,增強體質(zhì),提高免疫力,預防感冒；④患兒在癥狀消失后應鞏固治療一段時(shí)間,可以每2日1劑藥,間斷服用,因為患兒外在抽動(dòng)的表現雖然消失,但最關(guān)鍵的情緒體征依然存在,所以,臨證應使患兒心主神志的功能正常再停藥,以減少疾病的復發(fā)。
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