講者：阮長(cháng)耿院士 整理：丁春菊
一、動(dòng)脈血栓
1.形成機制：粥樣斑塊破裂部位富含血小板，導致血栓形成，阻斷血流，造成供血不足所致。動(dòng)脈粥樣血栓形成的特征是動(dòng)脈粥樣硬化斑塊突然（不可預知）破裂或侵蝕，導致血小板激活及血栓形成。
2.常用抗血小板藥：第一代為阿司匹林——環(huán)氧酶抑制劑（臨床應用）；Ticlopidine——ADP活化抑制劑（臨床應用）。第二代為Reopro，SZ-21——GPⅡb-Ⅲa受體抑制劑（臨床應用）。第三代為JAQI——GPVI（膠原）受體抑制劑（動(dòng)物實(shí)驗）；AjvW2,6B4——“vWF-GPIb”抑制劑（動(dòng)物實(shí)驗）； 82D6A3，SZ-123，SZ-125——“vWF-膠原”抑制劑（動(dòng)物實(shí)驗）。
二、靜脈血栓栓塞癥
1.機制：由于抗凝蛋白、凝血因子、纖溶蛋白等的遺傳性分子缺陷或存在獲得性血栓形成危險因素，引發(fā)靜脈系統血栓栓塞性疾病。院內靜脈血栓栓塞癥發(fā)生機制包括Virchow’s三要素，即血液高凝狀態(tài)（凝血激活，產(chǎn)生促凝因子，雌激素應用，家族史，腎病綜合征，輸血，易栓癥）、靜脈血流淤滯（年齡>40歲，制動(dòng)，腫瘤壓迫淋巴血管，心肌梗塞，心力衰竭，癱瘓臥床）和血管內皮損傷（創(chuàng )傷、手術(shù)，DVT病史，中心靜脈置管，腫瘤放療或化療）。
2.表現形式：包括深靜脈血栓形成和肺血栓栓塞癥。其中，肺血栓栓塞癥（肺栓塞）是臨床多發(fā)病，深靜脈血栓形成中，1/2-1/3發(fā)生肺栓塞，病情嚴重，若不及時(shí)診治，病死率可達25-30%。
3.危險因素：（A）遺傳性：抗凝血酶Ⅲ缺乏，先天性異常纖維蛋白原血癥，蛋白C缺乏，蛋白S缺乏，Ⅴ因子缺乏leiden突變（活性蛋白C抵抗），凝血酶原20210A基因突變，Ⅶ因子缺乏，纖溶酶原缺乏，纖溶酶原不良血癥，纖溶酶原激活物抑制，同型半胱氨酸血癥。（B）繼發(fā)性：創(chuàng )傷/骨折，外科手術(shù)后，腦卒中，腎病綜合征，中心靜脈插管，吸煙，妊娠/產(chǎn)褥期，急性心肌梗死，惡性腫瘤，肥胖，長(cháng)途航空或乘車(chē)旅行，口服避孕藥，真性紅細胞增多癥，高齡，抗心脂抗體綜合征。
4.住院患者靜脈血栓栓塞癥的風(fēng)險評估：尤其是臥床≥3d，靜脈血栓栓塞癥病史，>40歲，脫水，肥胖（BMI>30kg/m2），遺傳性或獲得性易栓癥，妊娠及分娩等；或患有惡性腫瘤，急性?xún)瓤萍膊?，腎病綜合征，骨髓異常增殖綜合征，陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿，靜脈曲張，炎性腸病，危重疾病，腦卒中等內科疾??；或骨科、普外科、胸外科、泌尿外科、神經(jīng)外科、心臟外科、婦產(chǎn)科手術(shù)以及創(chuàng )傷等；或正在行腫瘤化療/放療，激素替代治療（雌激素或孕激素替代治療，選擇性雌激素受體調節劑），促紅細胞生成素，中心靜脈置管，機械通氣等相關(guān)治療的患者進(jìn)行靜脈血栓栓塞癥的風(fēng)險評估。
5.常見(jiàn)預防措施：低?！∈中g(shù)，內科患者，能夠活動(dòng)的患者，進(jìn)行一般預防（盡早活動(dòng)，避免脫水）；中?！饪剖中g(shù)伴有靜脈血栓栓塞癥危險因素（普外科、脊柱外科、婦科、泌尿外科、心、胸、血管外科），內科患者，臥床或危重患者（伴有其他高危因素），給予抗凝藥物預防，有禁忌癥時(shí)物理預防；高?！y關(guān)節置換術(shù)、全膝關(guān)節置換術(shù)、髖部骨折、大創(chuàng )傷、脊髓創(chuàng )傷，盆腔、腹腔、胸腔惡性腫瘤根治性手術(shù)的患者，給予藥物預防加機械性物理預防。對有出血風(fēng)險的患者，給予物理預防，出血風(fēng)險降低后聯(lián)合藥物預防。
三、易栓癥常用檢測項目
國內可查PT、APTT、TT、FIB、D-二聚體、抗磷脂綜合征（LA、ACA、β2GP1）、空腹同型半胱氨酸、蛋白C活性、蛋白S活性、抗凝血酶活性、活化蛋白C抵抗（APC-R）、FVⅢ:C、vWF:Ag（FXⅡ？），以及國外部分醫院可查FV Leiden、凝血酶原G20210A。
四、靜脈血栓栓塞癥與出血間的平衡
1.住院患者潛在出血風(fēng)險評估：（1）患者因素：年齡≥75歲，凝血功能障礙。（2）基礎疾?。夯顒?dòng)性出血，既往顱內出血史或其他大出血史；未控制的高血壓（SBp>180mmHg或DBp>110mmHg）；可能導致嚴重出血的顱內疾??；血小板減少&功能障礙（VWD）；糖尿??；惡性腫瘤；嚴重的腎功能衰竭或肝功能衰竭等。（3）合并用藥：抗凝藥物、抗血小板藥物或溶栓藥物等。（4）介入操作：4h前或12h內接受手術(shù)、腰穿和硬膜外脊髓麻醉等。
2. 評估住院患者靜脈血栓栓塞癥和出血風(fēng)險平衡： 權衡靜脈血栓栓塞癥和出血風(fēng)險，進(jìn)行物理和藥物預防，對出血風(fēng)險大或高于靜脈血栓栓塞癥風(fēng)險者暫時(shí)給予物理預防，對入院24h內或臨床情況改變時(shí)應再次評估靜脈血栓栓塞癥和出血風(fēng)險。
（文中圖片轉自網(wǎng)絡(luò )）
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