疾病分類(lèi)：普通外科
毒蛇咬傷常見(jiàn)的毒蛇有蝮蛇、眼鏡蛇、五步蛇、金環(huán)蛇及竹葉青蛇等。蛇毒主要有神經(jīng)毒素、心腦毒素、凝血毒素、出血毒素及酶類(lèi)毒素等，毒液進(jìn)入體內可引起出血、溶血、心肌損害、干擾能量代謝以及引起呼吸肌麻痹和呼吸中樞抑制。多因不慎被毒蛇咬傷后毒素進(jìn)入體內人所致中毒。
毒蛇多在夜間襲擊咬傷足部、小腿等處，咬傷后局部皮膚發(fā)生顯著(zhù)紅腫、瘀斑，疼痛逐漸加劇，腫脹漸向周?chē)鷶U散，皮膚呈青紫色，甚至發(fā)黑壞死。多數患者被咬傷后立即出現全身癥狀，根據毒蛇種類(lèi)的不同，出現的臨床癥狀各異，常見(jiàn)的是神經(jīng)毒、循環(huán)毒和混合毒所致的三類(lèi)癥狀。
（1）神經(jīng)毒癥狀
局部癥狀較輕，僅感皮膚瘙癢、麻木感，但全身癥狀嚴重，咬后2～5h內出現肌肉疼痛，運動(dòng)失調，肢體麻木或癱瘓，眼瞼下垂，眼球轉動(dòng)不靈，言語(yǔ)不清，聲音嘶啞，吞咽困難，呼吸不暢，各種神經(jīng)反射減退或消失，進(jìn)一步脈搏微細，血壓下降，最后因呼吸麻痹而死亡。
（2）循環(huán)毒癥狀
局部癥狀顯著(zhù)，有劇痛，皮膚明顯腫脹，有瘀斑、血皰、糜爛或組織壞死，附近淋巴結腫脹疼痛。全身癥狀主要表現是出血癥狀，可見(jiàn)鼻衄、便血、嘔血、血尿、結合膜和皮下出血、傷口出血不止，最后因心力衰竭、呼吸困難或腎衰而死亡。病人常表現發(fā)熱、煩躁不安、譫妄、心律紊亂。
（3）混合毒癥狀
可出現神經(jīng)毒和循環(huán)毒所致的兩種癥狀，因此癥狀常更加嚴重，常因呼吸麻痹、心力衰竭及中毒性休克、腎功能衰竭而死亡。
疾病病因
毒蛇咬傷。
病理生理
蛇的唇腭上有一對分泌毒液的毒腺和毒牙相通，咬傷皮膚后毒液由毒腺排出，沿毒牙內的小管或溝注入傷口，隨淋巴循環(huán)擴散全身引起全身中毒。這種毒液成分復雜，主要是多肽類(lèi)和多種酶、蛋白質(zhì)組成。根據毒液的性質(zhì)、作用和臨床表現可分兩大類(lèi)：即神經(jīng)毒和循環(huán)毒。
神經(jīng)毒對延髓和中樞神經(jīng)、周?chē)窠?jīng)、神經(jīng)肌肉傳導機能有選擇性損害作用，引起驚厥、肌肉癱瘓、呼吸麻痹，見(jiàn)于眼鏡蛇、銀環(huán)蛇。循環(huán)毒對心臟血管或血液系統造成損害，引起心律紊亂、循環(huán)衰竭、溶血、出血不止，見(jiàn)于五步蛇、蝰蛇等。竹葉青蛇、眼鏡王蛇、腹蛇可分泌上述兩種毒素。這些毒素主要是由溶蛋白酶和磷酸酶A組成，能使機體釋放組胺、5-羥色胺、緩慢反應物質(zhì)等類(lèi)化學(xué)介質(zhì)引起血管壁通透性增加，使局部產(chǎn)生顯著(zhù)水腫。蛋白酶能分解蛋白質(zhì)使組織破壞，引起局部皮膚糜爛壞死產(chǎn)生瘀斑、血皰和出血，這些物質(zhì)對心、腎、血管壁、血細胞和局部組織有較強的破壞作用。
診斷檢查
診斷
1、詳詢(xún)咬傷史
問(wèn)診應包括咬傷時(shí)間、地點(diǎn)、當時(shí)環(huán)境、咬傷后的病程經(jīng)過(guò)、有否作過(guò)初期處理。有否看清系何種毒蛇所咬，有否把毒蛇打死并請行家鑒定。根據分泌的蛇毒性質(zhì)可分3類(lèi)：以神經(jīng)毒為主的有金環(huán)蛇、銀環(huán)蛇、海蛇；血液毒為主的有竹葉青、五步蛇、蝰蛇、龜殼花蛇；混合毒的有蝮蛇、眼鏡王蛇、眼鏡蛇。
2、仔細檢查咬傷部位
根據牙痕鑒別是蛇傷還是其他有毒動(dòng)物咬傷；是無(wú)毒蛇咬傷還是有毒蛇咬傷。通常情況下，蝎、蜈蚣、毒蜘蛛等咬傷無(wú)牙痕，無(wú)毒蛇咬傷有一排或二排細牙痕，毒蛇咬傷則有一對大而深的牙痕。有時(shí)因蛇及被咬人的體位不同，而只有1個(gè)或3～4個(gè)較大牙痕。從牙痕間的距離還可推斷蛇的大小。
3、注意臨床表現，觀(guān)察傷后的病情變化
（1）神經(jīng)毒：局部紅腫不重、流血不多、疼痛不劇烈，有麻木感且逐漸向肢體近側蔓延。全身表現為頭昏、眩暈、嗜睡、惡心、嘔吐、疲乏無(wú)力、眼瞼下垂，繼而出現視力模糊、言語(yǔ)不清、呼吸困難、發(fā)紺、吞咽困難、全身癱瘓、驚厥、昏迷、血壓下降、呼吸麻痹、心力衰竭等。
（2）血液毒：局部癥狀出現早而重，傷處劇烈疼痛、出血不止、腫脹明顯。迅速向肢體近側擴散，皮膚有廣泛瘀斑、水泡和血泡，破潰后有血性滲出，淋巴結腫痛或有淋巴管炎。全身可有廣泛的皮膚粘膜出血、嘔吐、便血、咯血、血尿、鼻衄，甚至顱內出血。繼而出現黃疸、貧血等溶血現象，重者可因循環(huán)衰竭和急性腎功能衰竭而死亡。
（3）混合毒：有神經(jīng)毒和血液毒兩種臨床表現，局部癥狀明顯、全身癥狀發(fā)展較快。但亦因毒蛇不同而使癥狀有所側重，如眼鏡蛇咬傷以神經(jīng)毒癥狀為明顯，蝮蛇咬傷則血液毒癥狀較為突出。
4、實(shí)驗室檢查
（1）血、尿常規，血小板和肝功能及生化檢查，必要時(shí)作動(dòng)脈血血氣分析。
（2）天然乳膠凝集試驗(NLAIT)：系用負壓吸毒法從傷口吸取組織液送檢。檢查迅速、簡(jiǎn)便、費用低。準確率達96.4％。
治療方案
1、急救措施 因蛇毒在3～5min即被吸收，故急救措施應盡早進(jìn)行，越快越好。
（1）綁扎傷肢：在咬傷肢體近側約5～
（2）沖洗創(chuàng )口：用冷開(kāi)水、肥皂水，條件許可時(shí)用生理鹽水、雙氧水、1∶5000高錳酸鉀溶液反復沖洗創(chuàng )口。減少毒素吸收。
毒蛇咬傷12小時(shí)內可用溫冷開(kāi)水沖洗傷口，并用1％高錳酸鉀、3％雙氧水等反復沖洗傷口及周?chē)つw。若發(fā)現毒牙，應即用鑷子取出。局部沖洗后，常規消毒，以0.5％普魯卡因作局部封閉。以牙痕為中心作“X”形切口，深達真皮。若咬傷超過(guò)24小時(shí)或傷口已壞死，或被五步蛇和蛙蛇咬傷后傷口流血不止，則不作擴創(chuàng )術(shù)。
（3）擠壓和吸引：在創(chuàng )口周?chē)檬窒騽?chuàng )口處擠壓，或對創(chuàng )口用火罐類(lèi)方法吸引，以排除毒液。野外無(wú)條件時(shí)，以口吮吸，邊吸邊吐，并用清水漱口?？谇徽衬び衅茡p或有齲齒者，不宜吮吸，以免中毒。
（4）擴創(chuàng )排毒：以牙痕為中心，作“
（5）傷肢制動(dòng)與降溫：盡量減少咬傷肢體活動(dòng)，以減慢局部循環(huán)，減少毒素吸收。局部降溫可減慢毒素吸收速度，降低毒素中酶的活力。
2、解毒與排毒
（1）中成藥蛇藥片的內服外敷：常用的有南通(季德勝)蛇藥、廣州(何曉生)蛇藥、上海蛇藥。根據蛇毒種類(lèi)和當時(shí)實(shí)際情況選用。既可內服，又可外敷。如季德勝蛇藥片對蝮蛇、竹葉青、眼鏡蛇、五步蛇咬傷治療效果好。傷后立即服20片，以后每6h服10片。癥狀嚴重時(shí)可加大劑量，增加次數。在內服的同時(shí)，用溫開(kāi)水將藥片溶成糊狀，涂敷在傷口周?chē)[脹處(創(chuàng )口上不涂)。
各種蛇藥片：目前用于臨床的蛇藥片已有十余種，使用時(shí)首先要弄清所用的藥片對哪種毒蛇有效，其次是用藥要早，劑量要大，療程要長(cháng)。最后，必須有針對性地采用其它中西醫的輔助治療。臨床上用得最廣的是南通蛇藥片（又稱(chēng)季德勝蛇藥片），傷后應立即服20片，以后每隔6小時(shí)服10片，持續到中毒癥狀明顯減輕為止。同時(shí)將藥片加溫開(kāi)水調成糊狀，涂在傷口的周?chē)爸w脹腫的上端3－
（2）因地制宜就地取材應用中草藥：能用于解除蛇毒的中藥不下數百種。如半邊蓮、半枝蓮、滴水珠、紫花地丁、七葉一枝花、白花蛇舌草等。搗爛外敷或(和)水煎內服。
（3）中醫辨證論治：一般采用蛇傷解毒湯(半邊蓮
中草藥單方：可用新鮮半邊蓮（全草）30－
（4）注射抗蛇毒血清：有單價(jià)和多價(jià)抗蛇毒血清兩種，一般單價(jià)較多價(jià)效果好。如已確定毒蛇種類(lèi)和毒素性質(zhì)，可用單價(jià)血清，否則需用多價(jià)血清。單價(jià)抗蛇毒血清僅對同類(lèi)毒蛇咬傷有效，如抗蝮蛇蛇毒血清能有效治療蝮蛇咬傷。多價(jià)抗蛇毒血清如抗蝮蛇、眼鏡蛇、銀環(huán)蛇的多價(jià)抗蛇毒血清對其中任何一種毒蛇咬傷均有效。使用前先做皮試。用量以一個(gè)安瓿為一個(gè)劑量(4000～8000U)，皮下或肌注，若有全身癥狀，再肌注或靜注一個(gè)劑量，并視病情每4～6h重復用藥，但總量一般以5個(gè)劑量為限。
由一種毒蛇的蛇毒制成的抗蛇毒血清稱(chēng)為單價(jià)血清，只能中和同種蛇毒。若用數種毒蛇的蛇毒制成的抗蛇毒血清稱(chēng)為多價(jià)血清，能治療其中任何一種毒蛇咬傷，但療效不及單價(jià)血清。部分病人對抗蛇毒血清可發(fā)生過(guò)敏反應，應用前必須做過(guò)敏試驗：以0.1ml抗蛇毒血清加1.9ml生理鹽水，然后吸取0.1ml經(jīng)稀釋后的血清在前臂內側作皮內注射，觀(guān)察15～20分鐘，注射部位無(wú)丘疹隆起，周?chē)鸁o(wú)紅暈和蜘蛛足者為陰性，才可注射。有時(shí)為爭取時(shí)間，亦可先靜脈推注地塞米松20～30mg后，緩慢滴注稀釋后的抗蛇毒血清，以15～20滴／分的速度滴注，觀(guān)察15～20分鐘，若無(wú)反應，即可按常規速度滴入。如在用藥過(guò)程中發(fā)生過(guò)敏性休克反應，速用0.1％腎上腺素0.5ml皮下注射及地塞米松5～10mg靜脈注射。
（5）利尿排毒：如患者病情允許，可囑其飲用大量茶水或食用西瓜，通過(guò)排尿增加毒素排出。若不能進(jìn)食，即應輸液，并注射呋塞米(速尿)，以利尿排毒。
（6）胰蛋白酶破壞蛇毒：可用胰蛋白酶2000U加入0.5％普魯卡因5～10ml中，在創(chuàng )口周?chē)⑸?，或在?chuàng )口上方作環(huán)狀封閉，并視情況于12～24h后重復注射。用藥前先肌注非那根25mg，可減少過(guò)敏反應。
胰蛋白酶或小糜蛋白酶局部封閉 胰蛋白酶或糜蛋白酶能直接破壞蛇毒。常用胰蛋白酶2000u或糜蛋白酶5～10mg，加0.25％普魯卡因5～20ml以牙痕為中心，局部浸潤注射或傷肢近心端作套封，深至深筋膜。
（7）全身中毒癥狀重者，可應用腎上腺皮質(zhì)激素，如以氫化可的松200～400mg／d或用相應劑量的地塞米松，靜脈滴注，以減輕中毒反應和組織損害。
3、對癥及支持治療
（1）注意糾正水電解質(zhì)紊亂：由于大量液體滲入組織間隙及毒素作用等的影響，蛇咬傷患者常會(huì )發(fā)生水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，應隨時(shí)檢查，及時(shí)糾正。
（2）輸液、輸血抗休克：重癥患者，因溶血、出血、毒素吸收等原因，常會(huì )發(fā)生休克，應及時(shí)進(jìn)行輸血、輸液、抗休克治療等。
（3）抗生素和破傷風(fēng)抗毒素的應用：毒蛇咬傷患者，因毒蛇帶來(lái)的污染和組織發(fā)生壞死等原因，可造成局部和全身感染。因此主張早期、足量應用有效抗生素，并肌注破傷風(fēng)抗毒素1500～3000U。創(chuàng )口污染嚴重時(shí)，可同時(shí)肌注氣性壞疽抗毒素10000U。
（4）年大體弱，中毒量大，就診時(shí)間晚的危重患者，?？砂l(fā)生心肺功能衰竭和急性腎功能衰竭等嚴重并發(fā)癥而危及生命，應及早引起重視，并采取確實(shí)有效的防治措施。
·護理：
1、同一般外科護理常規。
2、注意傷肢腫脹情況的發(fā)展、創(chuàng )口分泌物的性狀和容量、全身出血、溶血、貧血、黃疸等癥狀的進(jìn)展。
3、對神經(jīng)毒中毒患者，注意其呼吸的改變，及時(shí)給氧，必要時(shí)用呼吸機防止窒息、缺氧的發(fā)生。
4、外敷藥物應常換，不使干燥。
5、做好思想工作，消除恐懼心理。
預后及預防
野外注意身體防護，避免其它生物侵害人體。
毒蛇咬傷相關(guān)藥品
蛇藥 呋塞米 胰蛋白酶 普魯卡因 腎上腺皮質(zhì)激素 抗生素 破傷風(fēng)抗毒素 抗毒血清
相關(guān)出處：《現代皮膚病學(xué)》,《內科學(xué)》,《外科學(xué)》
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