譫妄在綜合醫院有很高發(fā)病率，但某些不典型譫妄易被忽視，或譫妄與抑郁、癡呆等病癥交疊后很難察覺(jué)。譫妄會(huì )造成住院率增加、住院周期延長(cháng)、遠期認知功能下降以及死亡率上升，因此臨床必需對譫妄重視起來(lái)。
作者：光亞
審校：首都醫科大學(xué)宣武醫院 李放教授
來(lái)源：醫學(xué)界神經(jīng)病學(xué)頻道
譫妄：急、可逆、意識障礙
譫妄在綜合醫院有很高發(fā)病率，老年住院者的發(fā)病率高達38.5%-60%，但臨床醫生會(huì )有譫妄并不多見(jiàn)的錯覺(jué)，因為某些不典型譫妄易被忽視，或譫妄與抑郁、癡呆等病癥交疊后很難察覺(jué)。為何我們要重視譫妄的診斷和鑒別？因為譫妄會(huì )造成住院率增加、住院周期延長(cháng)、遠期認知功能下降以及死亡率上升，后果很?chē)乐亍?/span>
1. 譫妄是急性出現、可逆的且影響認知的廣泛的綜合征。掌握這三點(diǎn)，對譫妄診斷的準確度便會(huì )提高。
2. 譫妄是比較復雜的綜合征，在很大程度上，譫妄患者會(huì )出現意識障礙，最主要的特征之一是較多時(shí)候患者會(huì )出現注意力障礙，此外，還會(huì )出現如定向力障礙、語(yǔ)言功能受損、視空間能力下降和感知覺(jué)能力障礙。這些癥狀通常持續若干小時(shí)、若干天，而且會(huì )有一定波動(dòng)。譫妄的起病強調在較短時(shí)間內發(fā)生。在最新的譫妄診斷和治療指南中，注意力和意識的評估占重要的地位。
3. 很多醫生認為譫妄是以煩躁、多動(dòng)、言語(yǔ)混亂等陽(yáng)性癥狀為特點(diǎn)，但出現上述表現者占整個(gè)譫妄的不足2%，大部分表現為反應遲鈍、淡漠、嗜睡等陰性癥狀，以至陰性癥狀者常易被漏診。有50%的患者屬于混合型，時(shí)而活動(dòng)過(guò)多時(shí)而活動(dòng)過(guò)少，這也增加了臨床診斷的難度。
4. 譫妄患者還可能出現非認知癥狀，如情緒與情感的表達失調等。值得注意的是睡眠周期的紊亂，很多患者以晝夜顛倒為特點(diǎn)。同時(shí)也有肌肉活動(dòng)的改變，如多動(dòng)、少動(dòng)。在病史詢(xún)問(wèn)中發(fā)現上述癥狀，且不能用已明確的疾病來(lái)解釋?zhuān)瑧紤]存在譫妄的可能。
不典型抑郁易漏診
老年人抑郁癥的發(fā)病率很高，近10%，而亞臨床抑郁的發(fā)病率高達40%。兩者相加，老年人中有近50%的人有抑郁情緒。癡呆患者合并抑郁的發(fā)病率更高，可以達20%-30%。另一方面，抑郁患者發(fā)生癡呆的風(fēng)險比正常人群要高2倍以上。
在抑郁診斷標準中有一條是患者癥狀不能用其他疾病解釋?zhuān)钪匾氖且庾d妄。實(shí)際上，抑郁診斷時(shí)還是有很多困難的，因為如果沒(méi)有長(cháng)期隨訪(fǎng)，是比較難與其他疾病鑒別的。而且很多抑郁患者的表現與通常認知的相反，比如可能會(huì )出現食欲增加、睡眠過(guò)多、活動(dòng)比較多等不典型癥狀。
譫妄與抑郁的交疊和區分
譫妄與抑郁的發(fā)病具有共同的病理生理機制，即神經(jīng)網(wǎng)絡(luò )損害，因此兩者臨床表現很相似，容易出現交疊。約有50%疑似抑郁癥患者在仔細評估后被診斷為譫妄，尤其女性患者，兩者交疊后誤診率更高。煩躁型抑郁和多動(dòng)、躁狂型譫妄，以及精神遲緩型抑郁和機能減退型譫妄是臨床鑒別難點(diǎn)。病史詢(xún)問(wèn)可為疾病鑒別提供很多信息。
1.兩者都會(huì )出現自主活動(dòng)和言語(yǔ)的數量和速度的下降，所以在一開(kāi)始要區分兩者還是有難度的，很多譫妄和抑郁是隨著(zhù)疾病發(fā)展才能發(fā)現?？傮w來(lái)講，抑郁臨床表現不如譫妄急，可為兩者的鑒別提供參考。
2.最主要是從癥狀學(xué)上區分，譫妄是認知功能廣泛的下降，抑郁則為持續的情緒異常。需要掌握的核心是，譫妄突出的是有波動(dòng)性、起病急、伴有意識水平的下降，而且有注意力不集中。典型抑郁癥最突出的是情緒低落和快感缺乏，多可以找到應激性因素。譫妄的精神癥狀通常并不復雜，不會(huì )有妄想，也不會(huì )導致自殺，而躁狂型抑郁會(huì )出現豐富的妄想，會(huì )出現自殺等嚴重問(wèn)題。
3.約90%以上譫妄患者會(huì )出現睡眠和覺(jué)醒周期紊亂，抑郁導致的是失眠，而不會(huì )出現晝夜顛倒的情況。
4.兩者重疊出現時(shí)，患者會(huì )出現情感和睡眠問(wèn)題，表現為活動(dòng)減少或嗜睡，還會(huì )出現妄想和幻覺(jué)。臨床多將機能減退性譫妄誤診為抑郁，嚴重影響患者預后。
5.兩者都好發(fā)于老年人，譫妄預后差，要求診斷治療要及時(shí)，如果患者抑郁合并譫妄，要優(yōu)先處理譫妄，并要先解除病因。交疊出現時(shí)，要避免使用抗膽堿能類(lèi)抗抑郁藥。如果一開(kāi)始難以區分，可選用褪黑素激動(dòng)劑進(jìn)行治療?！ ?/span>
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