很多時(shí)候，很多人道聽(tīng)途說(shuō)，如果身邊有人賠保成功的，就說(shuō)保險公司有用，保險是好東西，而如果身邊的人保險賠償不成功的，就說(shuō)保險是騙人的，我們應該以公平理性的態(tài)度去看待這個(gè)事情，畢竟買(mǎi)保險是你自己的事情，其他任何人都沒(méi)法替你下決定！自己花一個(gè)星期左右的時(shí)候去選擇一個(gè)適合的產(chǎn)品，因為保障型的疾病和意外，基本上都要求繳納10年以上的，這是一筆不小的開(kāi)銷(xiāo)，反正不管你們怎么做，我自己是認認真真研究了很多！
目錄：
（一）被保險人死亡后保險公司拒絕理賠起糾紛，法院認定被保險人系自殺駁回原告訴請
（二）猝死不能獲得意外傷害保險賠償
（三）被保險人下樓摔倒猝死，保險公司未盡尸體勘驗職責被判賠償
（四）投保時(shí)承諾全賠，理賠時(shí)毀約敗訴
（五）丈夫被殺害留下巨額房貸，遺孀訴賠百萬(wàn)保費獲支持
（六）稱(chēng)“無(wú)條件錄取”不屬“考取”，保險公司拒付教育金被判敗訴
（七）免責條款未說(shuō)明，保險公司應賠償
（八）車(chē)輛轉讓保險未過(guò)戶(hù)，保險公司拒理賠敗訴
（九）明知患病仍收保費，保險公司擔責理賠
（十）依新規定拒理賠，保險公司被判輸
（一）被保險人死亡后保險公司拒絕理賠起糾紛，法院認定被保險人系自殺駁回原告訴請！
2006年12月20日晚10時(shí)，剛剛跟男友吵過(guò)架的郭某被發(fā)現死在床上。根據警方調查，郭某死亡時(shí)身上沒(méi)有外傷，死亡系大量服用抗驚厥藥物苯巴比妥中毒死亡。據了解，因郭某患有癲癇，家中常備有苯巴比妥。據此，警方下達《調查意見(jiàn)書(shū)》，認為“郭某死亡不屬于刑事案件”。
郭某為一家保險公司的代理人，2005年7月在公司工作期間，投保了三份以死亡為給付條件的終身壽險合同，合同約定，如果郭某在保險期限內意外身故，郭某的受益人，也就是郭某的父母將得到總額達66萬(wàn)元的保險金。但是，保險合同同時(shí)規定，在投保兩年內，郭某如果自殺，保險公司將不承擔賠償責任。
郭某死亡后，其家人向保險公司提出理賠。2007年4月10日，保險公司作出《理賠決定通知書(shū)》，認為郭某之死屬于除外責任范圍，不予給付。郭某父母不服，將保險公司告上法庭。
經(jīng)審理，根據已有證據和常理判斷，法院認定郭某在保險合同成立起兩年內自殺，二原告即郭某父母的訴訟請求缺少事實(shí)、合同及法律依據，法院不予支持，遂判決駁回了二原告的訴訟請求。
對于被保險人郭某是否自殺的問(wèn)題，保險公司在開(kāi)庭過(guò)程中提供了紅十字會(huì )999急救中心的急救醫療記錄，在醫療記錄中，搶救醫生認為郭某病發(fā)原因系自殺，被告還聘請了3位分別從事法醫學(xué)、毒物學(xué)、病理學(xué)的專(zhuān)家，對苯巴比妥和苯妥英的藥理和毒理作用當庭進(jìn)行了解答，可以推定被保險人郭某生前至少服用了20至40片苯巴比妥。
而郭某父母則認為根據公安機關(guān)出具的鑒定書(shū)，郭某只是中毒死亡，并未認定自殺事實(shí)，雙方對認定死因的機關(guān)產(chǎn)生爭議。保險公司認為醫務(wù)人員具有認定死因的資格，而原告則認為自殺只能由公安部門(mén)來(lái)認定。
法庭在質(zhì)證中出示了公安機關(guān)對郭某非正常死亡的案卷。根據郭某男友對公安機關(guān)的陳述，郭某死亡當晚食用的藥物是為治療她癲癇的剩藥，郭某在2003年時(shí)曾因和別人生氣，亂吃藥企圖自殺而入院治療。此外，郭某的妹妹稱(chēng)，郭某的男友是有婦之夫，因為他們之間一直有矛盾，從2002年起，郭某就開(kāi)始用割腕、服藥等自殺的方式威脅她的男友，到現在有七八次了。
法院認為：根據北京市公安局通州分局刑事科學(xué)技術(shù)鑒定書(shū)的鑒定結論，可以確定被保險人郭某因苯巴比妥和苯妥英中毒死亡。據此可以排除被保險人郭某屬于正常死亡，即因病死亡或自然死亡的可能性。根據北京市公安局通州分局關(guān)于郭某死亡調查意見(jiàn)書(shū)的認定，也排除了郭某的死亡屬于刑事案件。那么，郭某服用苯巴比妥的行為屬于意外還是自殺即成為本案的爭議焦點(diǎn)。
意外傷害或致死的原因必須是外來(lái)的，同時(shí)必須有侵害的對象，有侵害的事實(shí)。而且，只有原因是意外的才能構成意外，結果是意外也不能構成意外。通過(guò)對本案認定事實(shí)進(jìn)行分析，被保險人郭某超劑量的服用苯巴比妥，并不是外來(lái)的、突發(fā)的，亦不存在侵害對象和侵害事實(shí)。因此，能夠排除意外致死的可能性。從舉證責任上分析，原告應對郭某屬于意外致死負有舉證責任，而原告未能提供證據證明被保險人郭某的死亡屬于意外死亡，故應當排除被保險人郭某系意外致死。
我國保險法規定，以死亡為給付保險金條件的合同，被保險人自殺的，保險人不承擔給付保險金的責任。這里所說(shuō)的自殺行為是一種完全受主觀(guān)意志所支配的主動(dòng)行為。本案中，被保險人郭某生前作為一個(gè)具備完全行為能力的人，其行為完全是受其意志所支配的。被保險人郭某死因是苯巴比妥中毒，依據一般常理推斷，郭某生前并未患有癲癇類(lèi)疾病，沒(méi)有服用苯巴比妥這類(lèi)處方藥的理由和必要，更沒(méi)有理由和必要超劑量的服用，且根據被保險人郭某的認知程度，其對服藥將產(chǎn)生的后果應當是明知的。在已排除被保險人郭某屬于正常死亡、意外致死和因刑事案件致死的前提下，被保險人郭某服藥行為的本身，即可認定郭某存在自殺的意圖且實(shí)施了自殺的行為。（2008.4.21）
（二）猝死不能獲得意外傷害保險賠償
2004年9月初，周茗的丈夫向某保險公司投保“千里馬”兩全保險(分紅型)B型的保險合同，被保險人和生存受益人均為他本人，身故受益人為法定，基本保險金23020元。按照保險條款的約定，被保險人遭受意外傷害，并自意外傷害之日起180日內身故，保險公司支付兩倍的基本保險金；意外傷害是指外來(lái)的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的，使被保險人身體受到劇烈傷害的客觀(guān)事件，并以此為直接且單獨原因導致被保險人身體蒙受傷害或事故。2007年10月1 日，其丈夫突然死亡，經(jīng)上海市公安局浦東分局刑事科學(xué)技術(shù)研究所確認為猝死。周茗等家屬要求保險公司理賠，保險公司于2007年10月底，僅按照疾病死亡支付周茗保險金23787.73元，這引起了周茗及家屬的不服。
2007年11月下旬，周茗向法院起訴該保險公司，稱(chēng)其丈夫于 2007年10月1日上班時(shí)突然死亡，最終法醫鑒定為猝死。聲稱(chēng)其丈夫購買(mǎi)的保險合同，按照約定屬意外身故，即應按照基本保險金的兩倍理賠，但保險公司僅按疾病死亡支付了保險金，未按照意外死亡支付雙倍保險金，故要求保險公司追加賠償23020元。周茗還向法院提供其丈夫單位出具的相關(guān)證明，證明其丈夫生前身體健康，從不看病。
法庭上，保險公司辯稱(chēng)保險合同中有明確約定，意外傷害必須是外來(lái)的，而猝死屬于因疾病死亡。還提供法醫學(xué)詞典對猝死的名詞解釋?zhuān)?/span>“猝死，又稱(chēng)急死。外表似乎健康的人因內在的病變而發(fā)生急速的、意外的死亡”。協(xié)和醫學(xué)詞典對猝死的解釋?zhuān)?/span>“猝死，非暴力、突然的病理性死亡。發(fā)病前往往是健康的，即使原先有病也是輕微的，或已經(jīng)好轉”。表示保險公司不同意周茗女士的訴訟請求。
法院審理后認為，周茗的丈夫與保險公司簽訂的保險合同合法有效，而其丈夫并非合同約定的“遭受意外傷害”而死亡，提出要求保險公司支付意外事故保險金，缺乏合同依據，遂對周茗之訴判決不予支持。（2008.4.7）
（三）被保險人下樓摔倒猝死，保險公司未盡尸體勘驗職責被判賠償
仲某是某企業(yè)員工，2007年8月，企業(yè)為仲某在內的400余名員工向某保險公司投保了人身意外傷害綜合保險，意外傷害死亡的保險金額為每人10萬(wàn)元，期限為一年。今年1月3日，仲某在酒店接待客人，走下樓梯過(guò)程中，不慎摔倒，后經(jīng)醫院搶救無(wú)效死亡。醫院未進(jìn)行尸檢，根據仲某死亡突然、意外等特征在醫學(xué)證明書(shū)上認定為猝死。而仲某的家屬為了能及時(shí)將死者火化，也默認了死者為“猝死”。次日，仲某的家屬將死亡情況電話(huà)通知保險公司，保險公司接報案后沒(méi)有要求進(jìn)行勘驗，調查死亡原因，就任由家屬將尸體火化。仲某家屬處理完喪事后，要求保險公司進(jìn)行理賠，保險公司認為仲某系猝死，不屬于理賠范圍而拒絕理賠。
法院審理認為，依據醫學(xué)上的定義，猝死是急速意外的自然死亡，原因是有潛在的疾病或功能障礙。判定猝死，必須排除暴力死因，并查明致命性疾病和功能障礙。本案中，仲某在死亡前有下樓梯時(shí)摔倒的事實(shí)，而在醫學(xué)上存在因摔倒撞擊的部位特殊而在幾分鐘內死亡的情況，即此種情況引發(fā)的死亡與猝死在急驟性上相似。保險公司接報案后未采取任何措施，既沒(méi)有進(jìn)行尸檢等事故勘驗，也沒(méi)有通知仲某家屬保全尸體，如有爭議時(shí)以備尸檢，現仲某尸體已火化，無(wú)法查明死亡原因。由于保險公司存在過(guò)錯，江蘇省江陰市人民法一審判令保險公司支付10萬(wàn)元保險金。（2008.9.17）
（四）投保時(shí)承諾全賠，理賠時(shí)毀約敗訴
2007年1月，原告周某的車(chē)輛在被告某財產(chǎn)保險公司投保第三者責任險。被告的代理人員承諾投保車(chē)輛發(fā)生保險事故，只要符合法律規定的損失保險公司全賠。后周某的車(chē)輛在保險期間內發(fā)生事故致第三人受傷。周某按照法院判決向受害人賠償11萬(wàn)余元后，到被告處理賠，卻被告知只能按保險合同條款理賠5萬(wàn)余元，周某不服訴至法院。
法院經(jīng)審理認為，雙方簽訂的保險合同合法有效，被告承諾只要合法的損失均負責理賠，該承諾并不違反法律規定，被告辯稱(chēng)應按保險合同條款理賠，因未提供將保險合同條款告知和送達周某的證據，因此根據誠實(shí)信用原則和相關(guān)法律規定，被告應按生效的判決所確認的損失賠償周某， 9月16日，河南省鶴壁市山城區人民法院依法審結該起保險合同糾紛案，判決被告某財產(chǎn)保險公司賠償原告周某各項經(jīng)濟損失11萬(wàn)余元。（2008.9.17）
（五）丈夫被殺害留下巨額房貸，遺孀訴賠百萬(wàn)保費獲支持
孫女士的丈夫鄒某是某礦業(yè)集團的合伙人之一。孫女士自己則是一個(gè)全職太太，在家撫養兩個(gè)孩子。2003年3月，鄒某購買(mǎi)了一幢獨立別墅，房屋總價(jià)250萬(wàn)元。在支付了78萬(wàn)元后，他向銀行抵押貸款172萬(wàn)元，借款期限為60個(gè)月，到2008年4月止。
2005年5月，鄒某到包頭市談一筆重要生意，孰料生意未成，遭人惡意報復殺害。丈夫死后，孫女士承擔了還貸責任，到今年1月，將全部貸款本息清償。銀行在孫女士還清貸款后，退還了一份保單。孫女士感到莫名其妙，她從來(lái)不知道丈夫生前購買(mǎi)過(guò)保險。原來(lái)，當初鄒某在向銀行抵押貸款的同時(shí)，與某保險公司簽訂了一份《上海個(gè)人抵押住房綜合保險合同》，保費5千余元，保險金額172萬(wàn)。合同約定，當被保險人意外死亡、喪失還貸能力時(shí)，保險公司將按保險金額的 100％的償付比例進(jìn)行賠付。因此，孫女士訴至法院，要求該保險公司承擔還貸保證保險責任，賠付其108.5萬(wàn)元。
在庭審中，被告某保險公司辯稱(chēng)，還貸能力未喪失，保險事故并未構成，其不承擔保險責任。
法院審理認為，保險條款關(guān)于還貸保證責任保險約定的保險事故，表述為：被保險人在保險期限內因遭受意外傷害事故所致死亡或傷殘，而喪失全部或部分還貸能力，造成連續三個(gè)月未履行或未完全履行抵押借款合同約定的還款責任。根據條款內容結合保險法規定，鄒某是借款合同的債務(wù)人，在鄒死亡情況下，其履行債務(wù)的行為能力已經(jīng)終止，應認定其已喪失還貸能力。雖然借款合同的債務(wù)在鄒死亡后得到履行，但履行主體是孫女士，保險公司稱(chēng)還貸能力未喪失，保險事故未構成，依據不足。近日，上海市松江區人民法院判決某保險公司向孫女士支付保險賠償金108.5萬(wàn)元。（2008.9.16）
（六）稱(chēng)“無(wú)條件錄取”不屬“考取”，保險公司拒付教育金被判敗訴
1991年10月，吳某的父親向保險公司投保兒童保險，約定被保險人為時(shí)年3歲的吳某，月繳保險費20元，繳費年期19年，自 1991年10月起至2010年10月，其中有關(guān)教育金的約定是：被保險人在保險有效期內考取全日制高等院校的本科生和大專(zhuān)生時(shí)，保險人每年按注冊證明給付約定的教育金，給付期限以被保險人年滿(mǎn)二十二周歲為限；月交保險費20元，年度教育金400元。
1997年10月，吳某的父親又為兒子投保了兒童保險，月繳保險費200元，繳費年期13年，其中有關(guān)教育金的約定是：年度教育金4000元，被保險人在考取境內全日制高等院校的本科生和大專(zhuān)生時(shí)，保險人每年按注冊證明給付約定的教育金，給付期限以被保險人年滿(mǎn)二十二周歲為限。
2007年，吳某參加上海市普通高校招生考試后，又參加了上海一所性質(zhì)屬于中外合作辦學(xué)、招生性質(zhì)則系自主招生的學(xué)院的入學(xué)考試，最終被該學(xué)院錄取。不料，當吳某向保險公司提出支付保單約定的教育金時(shí)，遭到拒絕。保險公司的理由是當時(shí)設計該險種時(shí)，并沒(méi)有考慮到國家會(huì )開(kāi)放民辦高等教育，況且吳某是被該學(xué)院無(wú)條件錄取而并非考取，不符合高考錄取流程及保險合同約定，因此拒絕向吳某支付教育金。
2008年8月，入學(xué)快一年的吳某起訴到法院，要求保險公司支付第一年度教育金4400元。
法院審理后認為，吳某和保險公司之間的兩份保險合同是雙方真實(shí)意思表示，合法有效，雙方均應恪守。由于保險合同是保險公司提供的格式條款，根據合同法的規定，對于吳某被民辦高校無(wú)條件錄取是否屬于雙方合同約定的“考取”這一歧義，應當作出不利于提供格式條款一方的解釋。吳某于2007年參加了高考，成績(jì)也超過(guò)了當年大專(zhuān)的錄取分數線(xiàn)，應當認為吳某已經(jīng)符合了保險合同規定的領(lǐng)取年度教育金的條件。保險公司以吳某考取院校不符合高考錄取流程及合同約定為由拒不履約，沒(méi)有相關(guān)法律依據及合同依據。
近日，上海市楊浦區人民法院以保險公司的拒付行為沒(méi)有法律依據為由，判決其先行支付被保險人第一年度教育金4400元。（2008.10.29）
（七）免責條款未說(shuō)明，保險公司應賠償
2007年10月31日，吳某駕駛裝有70噸水渣的斯太爾自卸車(chē)，不顧橋梁限重15噸的明顯標志駛上金星港口公司江邊碼頭浮吊鋼引橋，致使浮吊鋼引橋因超載而被壓塌，造成直接經(jīng)濟損失64736元，每月停產(chǎn)損失38715元。該斯太爾自卸車(chē)投保于安邦保險安徽分公司，第三者責任險保險金額為50萬(wàn)元。一審法院判決安邦保險安徽分公司賠償金星港口公司經(jīng)濟損失142166元，吳某在本案中不承擔直接給付義務(wù)。
一審宣判后，保險公司不服，以保險合同中約定安邦保險安徽分公司不承擔致使第三者停業(yè)、停駛等間接損失為由提起上訴。
二審法院審理認為，在安邦保險安徽分公司機動(dòng)車(chē)第三者責任保險條款中，有關(guān)間接損失免賠的條款規定在責任免除項下，屬于免責條款，而安邦保險安徽分公司在一、二審期間均未提供證據證明其已履行了明確說(shuō)明義務(wù)，根據《中華人民共和國保險法》第十八條之規定，該免責條款無(wú)效，安邦保險安徽分公司應依合同約定支付保險金。雖有免責條款，但保險公司未盡說(shuō)明義務(wù)，免責條款不生效。據此，安徽省馬鞍山市中級人民法院依法維持一審判處安邦保險安徽分公司賠償金星港口公司經(jīng)濟損失142166元的判決。（2008.11.4）
（八）車(chē)輛轉讓保險未過(guò)戶(hù)，保險公司拒理賠敗訴
2007年3月，楊某為自己所有的別克轎車(chē)在永誠財保襄樊公司投保了車(chē)輛損失險、盜搶險、第三者責任險，共交保費4451.45元，保險期限自2007年3月28日至2008年3月27日止。
同年11月13日，楊某將該車(chē)轉讓給了李某。一周后，張某向李某借車(chē)用，駕駛該車(chē)行至襄陽(yáng)區峪山鎮路段時(shí)發(fā)生事故，車(chē)輛嚴重受損。報案后，保險公司立即派員趕到現場(chǎng)勘察，并作出了機動(dòng)車(chē)輛保險定損報告，確定維修費共計2.3萬(wàn)余元。保險公司卻以該車(chē)所有權發(fā)生轉移、未辦理批改手續、屬除外責任為由，于2008年5月出具了拒賠通知書(shū)。
法院審理后認為，原車(chē)主購買(mǎi)了機動(dòng)車(chē)輛綜合險，雙方即形成了保險合同關(guān)系，程序合法有效，應受法律保護，故雙方應按保險條款享受權利、承擔義務(wù)。在保險期內，發(fā)生了交通事故，造成了保險車(chē)輛損失，保險公司應承擔保險責任。車(chē)輛轉讓后未及時(shí)到保險公司辦理保險過(guò)戶(hù)手續，發(fā)生交通事故，保險公司拒絕理賠。據此，湖北省襄樊市樊城區人民法院作出判決，永誠財保襄樊公司賠償李某2.8萬(wàn)元。（2008.11.13）
（九）明知患病仍收保費，保險公司擔責理賠
2005年5月28日，郭柳華通過(guò)保險業(yè)務(wù)員郭某向某保險公司購買(mǎi)了一份康寧終身險，并交納了首期保險費1493.6元。同年8月21日，郭柳華被診斷患了顱內嗅神經(jīng)母細胞瘤，郭柳華及時(shí)將自己患病的情況告訴郭某，郭某專(zhuān)程前來(lái)探視郭柳華病況。2006年6月6日，郭柳華依照保險合同約定交納了當期保險費1543.6元。2007年3月，郭柳華先后在醫院花費醫療費兩萬(wàn)余元。2007年4月，郭柳華向保險公司提出理賠申請，保險公司認為被保險人郭柳華屬于在保險合同生效之日起180日內患重大疾病的情形，保險合同已經(jīng)自動(dòng)終止，拒絕郭柳華的理賠申請。
法院審理后認為，2005年 7月，原告郭柳華第一次得知自己患病便告知了被告，且被告的保險代辦員在原告郭柳華患病期間專(zhuān)門(mén)探視過(guò)其病情，應視為原告郭柳華已向被告盡了告知義務(wù)。被告在知曉原告患重病的情況下仍然收取保險合同的當期保費，這一行為表明被告同意繼續承保，據此，江西省遂川縣人民法院一審判決某保險公司給付投保人郭柳華醫療保險金1萬(wàn)元。（2008.11.13）
（十）依新規定拒理賠，保險公司被判輸
2000 年3月，原、被告簽訂人身保險合同一份，保障重大疾病、身故等項目，保險期間為終身。合同對重大疾病范圍等作出了釋義。2008年5月，黃某先后在太倉和上海等地醫院進(jìn)行了就診，并在上海進(jìn)行了主動(dòng)脈瓣置換手術(shù)。黃某出院后即向保險公司申請理賠，但保險公司卻依據2007年頒布的《重大疾病使用范圍》中的規定，認為原告施行的手術(shù)不屬于合同約定的可以理賠的主動(dòng)脈手術(shù)范圍。
法院審理后認為，對于判定雙方爭議的主動(dòng)脈瓣置換術(shù)是否屬于主動(dòng)脈手術(shù)，應當依據雙方2000年簽訂合同當時(shí)關(guān)于主動(dòng)脈手術(shù)的約定，而非依據2007年發(fā)布的《重大疾病使用范圍》中的有關(guān)定義。原告關(guān)于主動(dòng)脈瓣包含在主動(dòng)脈中的理解，依通常情形理解也能成立。且保險公司也未能提供證據證明合同簽訂時(shí)已經(jīng)按醫學(xué)上的專(zhuān)業(yè)解釋向原告作出明確說(shuō)明。據此，江蘇省太倉市人民法院判決被告某保險公司賠付原告黃某保險金2萬(wàn)元。
聯(lián)系客服
