隨著(zhù)醫藥科學(xué)的不斷發(fā)展，目前醫療市場(chǎng)上藥物種類(lèi)、品種日益增多，近年來(lái)，由于種種社會(huì )原因，導致抗感染藥物使用不規范，細菌耐藥的形勢越來(lái)越嚴峻。我院臨床藥學(xué)組通過(guò)查房、查病例、查處方等形式，對臨床合理用藥進(jìn)行考核、評比、反饋干預，進(jìn)一步遏制了抗生素的濫用，降低不良反應的發(fā)生率，提高醫院抗感染的治療水平，使患者用藥更加安全、合理、有效。
1 制訂合理用藥的管理制度
結合衛生部發(fā)布的《藥品管理法》、《處方管理辦法及抗生素臨床應用指導原則》，制訂了我院合理用藥的管理制度。
1.1 將抗生素進(jìn)行分級管理即一線(xiàn)用藥(非限制用藥)、二線(xiàn)用藥及三線(xiàn)用藥
一線(xiàn)用藥：臨床醫師同意；二線(xiàn)用藥：主治醫師以上醫師同意；三線(xiàn)用藥：副主任醫師以上醫師或科主任同意，醫生用藥前應仔細閱讀藥品說(shuō)明書(shū)，原則不得超范圍、超級量用藥。密切控制三線(xiàn)藥物的使用，如萬(wàn)古霉素、頭孢吡肟、氨基糖苷類(lèi)、美羅培南等高檔藥物，須經(jīng)過(guò)主任同意和醫務(wù)部批準，并且不能作為預防用藥。
1.2 細菌耐藥性監測制度
要求住院病人必須在開(kāi)始抗生素治療前，先留取相應的檢驗標本，立即送細菌培養，以盡早明確病原學(xué)鑒定和藥敏試驗結果，選用抗生素。病情不允許等待者，先根據病情、可能感染的病原體及本科室的經(jīng)驗治療方案進(jìn)行治療，一旦獲得培養結果，及時(shí)調整給藥方案。
1.3 建立臨床會(huì )診制度對病情復雜、難治性感染病例，組織有關(guān)專(zhuān)業(yè)人員進(jìn)行會(huì )診，制定給藥方案，注重藥物的成本-效果比，提高治療效果。
1.4 臨床藥師定期查房制度臨床藥師定期深入臨床，與醫師合作進(jìn)行用藥探討，直接了解病房用藥情況、藥物療效、不良反應等資料，協(xié)助醫生制定用藥方案。根據抗菌譜和PK/PD的參數，確定給藥劑量、間隔、療程，優(yōu)化給藥方案。對特殊人群：肝、腎功能不全者及新生兒、妊娠期、老年患者要注意調整給藥方案。為臨床提供藥學(xué)服務(wù)，對使用、更改、停用抗生素均要求在病歷上有詳細的分析記錄，并納入病歷質(zhì)量考核。
1.5 藥物不良反應報告制度成立由院長(cháng)帶領(lǐng)的醫院藥品不良反應監測小組，給患者治療過(guò)程中如發(fā)現藥品不良反應，臨床醫生認真填寫(xiě)藥品不良反應報告，并及時(shí)(不超過(guò)24 h)上報臨床藥學(xué)室；其他群發(fā)的、重大的藥品不良反應，各科臨床醫師立即上報臨床藥學(xué)的工作人員及醫院藥品不良反應監測小組。各科室上報的藥品不良反應包括：患者在我院治療使用藥品時(shí)發(fā)生的嚴重、罕見(jiàn)的或新的不良反應病例；患者因在外單位使用藥品時(shí)發(fā)生的嚴重、罕見(jiàn)的或新的不良反應來(lái)我院治療的病例。臨床藥學(xué)人員及時(shí)向藥監局報告藥品不良反應。
1.6 開(kāi)展治療藥物血藥濃度監測通過(guò)血藥濃度測定，制定個(gè)體化給藥方案，達到合理使用藥物。
1.7 實(shí)行藥物安全性監測制度，作為聯(lián)合用藥和配伍的研究將藥物不良反應收集起來(lái)，對藥品與不良反應之間的因果關(guān)系進(jìn)行分析評價(jià)，反饋病區。
1.8 結合我院用藥情況，每季度出版1期藥訊，積極開(kāi)展合理用藥的宣傳工作。
2 加強合理用藥監測的考核方法
我院逐級逐部門(mén)制定了合理用藥監測的考核方法，層層治理，層層參與考核評比，層層落實(shí)。每周組織醫務(wù)部人員(包括醫療組、護理組、藥學(xué)組)到病區，對照醫療、護理、合理用藥制度督察標準考核制度，進(jìn)行面對面的考核評比、打分，再匯總分析、討論，形成報告，由院長(cháng)主持會(huì )議，針對科室存在的醫療、護理、藥學(xué)方面的問(wèn)題進(jìn)行分析，反饋病區，限期10個(gè)工作日整改，再考核，再評比?？己私Y果納入醫院的質(zhì)量管理和綜合目標考核，與科室和個(gè)人掛鉤，獎懲分明。內容方法如下。
2.1 建立處方考核制度
嚴格執行2007年1月公布的《處方管理辦法》，定期抽查門(mén)診處方500余張，進(jìn)行點(diǎn)評。重點(diǎn)考察特殊限制用藥的使用，如萬(wàn)古霉素、亞胺培南西司他丁、三代頭孢舒巴坦的復方制劑、氟康唑的使用是否合理，是否經(jīng)過(guò)科主任簽名。檢查處方的書(shū)寫(xiě)是否符合要求，藥物的配伍禁忌，嚴禁大處方、超量處方。
2.2 查房及病例檢查
(1)指征用藥：每種藥品的使用必須有明確的用藥指征，抗生素是否超量或不足量使用，給藥途徑有否不當，應用抗生素的療程既要足，以免感染復發(fā)。也要避免盲目的長(cháng)時(shí)間應用(尤其是廣譜抗菌藥)，而致二重感染。二重感染一般發(fā)生在用藥后20 d，比較嚴重的不易控制?？股氐钠贩N不宜頻繁更換，一般應觀(guān)察72 h，重癥觀(guān)察48 h，可進(jìn)行必要的品種和方案的更替。(2)督促臨床醫生根據藥敏試驗選擇、調整抗生素。(3)對用藥的過(guò)程全程監督：依據患者病情的診斷、病情的進(jìn)展、生化指標的改變，合理用藥，從藥物配伍到特殊人群用藥，如老年人及肝、腎功能不全的患者，應慎用或不用已知對肝、腎有損傷的藥物或經(jīng)肝、腎代謝的藥物，癲癇患者或有癲癇病史者應慎用氟喹諾酮類(lèi)藥物，孕婦禁用有胎毒性藥物。65歲以上老年人的用藥量應為成人用藥量的2／3。提醒醫生指導患者用藥，避免不良反應的發(fā)生，如替硝唑為婦科感染常用的抗厭氧菌感染藥物，孕婦禁用，哺乳期婦女應避免使用，若必須用藥，應暫停哺乳，并在停藥3 d方可授乳。
2.3 對于腎毒性、神經(jīng)毒性、肝毒性等藥物，進(jìn)行安全性用藥監測如加替沙星類(lèi)藥物，臨床報道對血糖影響較大，故提醒醫生為糖尿病患者用藥時(shí)慎用，并定期監測血糖。肝、腎功能不全的患者使用肝腎毒性大的藥物，應及時(shí)調整給藥劑量。
2.4 認真做好不良反應上報工作
建議臨床醫師在選擇具有合適抗菌譜時(shí)應了解該藥的不良反應。對上報的不良反應發(fā)生的原因加以分析，提醒臨床注意藥物的滴速、患者用藥時(shí)的狀況，盡量減少不良反應的發(fā)生，定期向臨床提供有關(guān)信息。
2.5 臨床藥學(xué)室根據本院臨床檢驗中心提供的藥敏實(shí)驗數據，了解本院感染的藥敏、耐藥菌株等情況，指導臨床用藥。
2.6 根據抗生素的抗菌譜和PK/PD的參數，確定給藥劑量、間隔、療程，優(yōu)化給藥方案對時(shí)間依賴(lài)性藥物如青霉素應每日分次給藥，避免每日1次給藥方案。
2.7 有針對性檢查手術(shù)科室預防用藥，對圍手術(shù)期抗生素合理應用進(jìn)行干預避免無(wú)針對性地以廣譜二、三線(xiàn)抗感染藥物作為預防感染的手段，預防的用藥檔次偏高且用藥時(shí)間過(guò)長(cháng)。從感染學(xué)角度分析，手術(shù)切口感染主要是由G+球菌引起，預防手術(shù)感染應選用第一代頭孢菌素和對G-桿菌兼有作用的第二代頭孢菌素類(lèi)抗生素，對于I、Ⅱ類(lèi)切口手術(shù)應用第三代頭孢菌素，檔次較高，適得其反。通過(guò)反復的查房、查病例，對圍手術(shù)期抗生素合理應用進(jìn)行干預，提高抗生素的合理率。
3 合理用藥監測管理促進(jìn)了醫院醫療質(zhì)量的提高
2007年1月至2008年1月。通過(guò)查處方、查房、查病例等形式，對臨床治療用藥過(guò)程中存在的問(wèn)題進(jìn)行了全院考核、評議與匯總，促進(jìn)了臨床醫療質(zhì)量的提高，減少了醫患沖突?？股厥褂寐视煽己饲?9％降到考核后68％，手術(shù)的預防用藥由考核前的第三代頭孢菌素為主調整為以第一代、第二代頭孢菌素為主，特殊限制藥物使用率由8.48％降到4.25％，三聯(lián)用藥由原來(lái)的7.6％降至4.3％左右,不良反應發(fā)生率由2007年1月的月平均8例降到2008年1月的月平均4例，藥物細菌敏感試驗的送檢率43.2％明顯高于考核前期23.5％,臨床能根據病原學(xué)檢查和藥敏試驗結果選用抗生素。
合理用藥是一個(gè)非常嚴峻的社會(huì )問(wèn)題。我國不合理用藥情況嚴重，全國每年5 000多萬(wàn)人住院病人中至少有250萬(wàn)人與藥物不良反應有關(guān)，引起死亡約達19萬(wàn)人之多。不良反應的發(fā)生、病情的延誤、醫療費用的增加、醫療資源的浪費、耐藥性的增加等，使人類(lèi)面臨生存危機。開(kāi)展合理用藥工作是一個(gè)長(cháng)期而艱巨的任務(wù)，需要臨床藥學(xué)人員孜孜不倦地學(xué)習藥理學(xué)、感染病學(xué)、微生物學(xué)、臨床內外科學(xué)、診斷學(xué)等知識，加強與臨床及患者的溝通，不斷為臨床提供藥學(xué)服務(wù)，為患者宣傳科學(xué)的用藥信息，進(jìn)而提高全民合理用藥的意識和水平。
【參考文獻】
[1] 國家藥典委員會(huì )編. 中華人民共和國藥典200版[M].北京:化學(xué)工業(yè)出版杜,2001:189-190.
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