準確辨方證 活用經(jīng)方
□ 毛進(jìn)軍 河南省駐馬店市第四人民醫院
《傷寒論》的六經(jīng)辨證法則和經(jīng)方，因其法度謹嚴、方藥精當、療效肯定而被歷代醫家公認為中醫學(xué)的精華和典范。辨方證就是辨六經(jīng)之證，從而準確選用某方的指征和證據?；钣媒?jīng)方的首要條件就是會(huì )辨方證，臨床療效的關(guān)鍵在于方證是否對應。經(jīng)方大師胡希恕教授有句名言，“方證是六經(jīng)八綱辨證的繼續，亦即辨證的尖端”，并特別強調，“中醫治病有無(wú)療效，其主要關(guān)鍵就在于方證辨得是否準確?！边@充分說(shuō)明了用《傷寒論》經(jīng)方治病辨方證的重要性。
劉渡舟教授曾指出：“《傷寒論》既有辨證論治的學(xué)問(wèn)，也有辨證知機的奧妙?！彼^“辨證知機”，實(shí)際上就是識病機，辨方證。劉老在談到辨方證時(shí)，深有體會(huì )地說(shuō)：“《傷寒論》總結了六經(jīng)辨證的規律，又厘定了主證、兼證、變證和夾雜證四個(gè)層次。在臨床辨證時(shí)，應先抓主證。主證是指決定全局而占主導地位的證候。所以主證是綱，綱舉而目張，對附屬于主證的兼證、變證、夾雜證等也就自然迎刃而解?！眲⒗系倪@番話(huà)，道出了辨方證的精義。
方證相應：辨病證與某方相符合，即為某方的應用指征，就可以服用某方
實(shí)際上，辨方證和方證相應的觀(guān)點(diǎn)，始于仲景，《傷寒論》在第317條少陰病通脈四逆湯證條文中說(shuō)的“病皆與方相應者，乃服之”，已經(jīng)點(diǎn)出了“方證相應”的主旨，那就是所辨病證與某方相符合，即為某方的應用指征，就可以服用某方。后世不少醫家在學(xué)習應用《傷寒論》時(shí)，對于經(jīng)方辨治的方證相應多有體悟，如清代醫家陳修園特別重視病證與方藥相應，如其在《長(cháng)沙方歌括》中指出：“長(cháng)沙當日必非泛泛而求，大抵入手工夫，即以伊圣之方為據，有此病必用此方，用此方必用此藥，其義精，其法嚴，毫厘千里之判，無(wú)一不了然于心，而后從心變化而不窮。論中桂枝證、麻黃證、柴胡證、承氣證等，以方名證，明明提出大眼目，讀者弗悟也。然而可以謂之方者，非圣人不能作，非明者不能達?！闭f(shuō)明其對經(jīng)方方證相應的理解是非常深刻的。
在辨方證上，胡希恕的研究最為透徹。他通過(guò)長(cháng)期的臨床實(shí)踐，逐漸體會(huì )到不論是臟腑、經(jīng)絡(luò )、八綱辨證，還是六經(jīng)辨證，最終都要落實(shí)在方證上，開(kāi)創(chuàng )性地提出了辨證論治的具體實(shí)施方法：辨六經(jīng)-析八綱-再辨方證。也就是說(shuō)，《傷寒論》雖然有辨六經(jīng)八綱的方法，但具體辨別出不同的方證，才是其中最根本的辨證方法，才能真正掌握經(jīng)方活用的精髓。所以說(shuō)，辨方證而論治是一種由博返約、大道至簡(jiǎn)的辨治方法。
吉林經(jīng)方醫家劉志杰長(cháng)期研讀《傷寒論》，深喑辨方證的內涵和奧妙，創(chuàng )六綱（經(jīng)）與五證病機相結合而辨治的全新方證、藥癥辨治法。其在《傷寒論師承課堂實(shí)錄》中深有體會(huì )地說(shuō)：“《傷寒》學(xué)術(shù)又叫經(jīng)方學(xué)術(shù)，它不是亂治亂辨亂開(kāi)方。10位經(jīng)方醫生看一個(gè)病，只要辨證準確，開(kāi)的方子都會(huì )是一個(gè)，絕不會(huì )出現大的分歧，最終辨的是‘方證’，把中醫的同病異治和異病同治，體現得淋漓盡致……經(jīng)方辨證理論，是個(gè)十分嚴謹的，有科學(xué)性、規范性，可重復的中醫學(xué)術(shù)?！?
應用經(jīng)方要點(diǎn)：以病機統病，不拘病名，見(jiàn)病知源，方證對應
不少中醫不明白《傷寒論》的至理，不懂得六經(jīng)辨證的真機，不會(huì )辨方證，不會(huì )應用或活用經(jīng)方，總認為《傷寒論》只治外感，不治雜病，其經(jīng)方，方藥過(guò)簡(jiǎn)，用之效否，心中沒(méi)底。孰不知《傷寒論》是“以六經(jīng)鈐百病”，不僅可辨治外感，更重要的是可以超出傷寒的范圍，以病機而統百病，一切雜病皆可辨治。六經(jīng)辨證的精髓在于辨方證，而不在于具體的病名，六經(jīng)的病名概念，不是真正意義上的疾病名稱(chēng)，而是對具有不同屬性癥狀的分類(lèi)法，應用經(jīng)方的要點(diǎn)實(shí)際上就是以病機統病，不拘病名，見(jiàn)病知源，方證對應。
中醫并非慢郎中，辨準方證，療效很快。如辨治一例消渴患者：王某某，女，70歲，2010年3月23日初診。嚴重口干渴半月余，半月前感冒后，每天晨起即感口渴，上午重，下午輕，自訴有一種從心窩處向上干渴的感覺(jué)，每日都須大量飲水，飲后仍不解渴，渴時(shí)心煩，莫可名狀，不時(shí)畏冷，有汗，無(wú)發(fā)熱，無(wú)口苦，納可，眠可，二便調，舌淡嫩，舌體胖大、苔白膩水滑，脈滑細。辨證為太陽(yáng)表邪未解，水飲內停，氣不化津，治宜通陽(yáng)化氣利水兼以解表。予以五苓散原方：澤瀉30g，豬苓、茯苓、生白術(shù)各20g，桂枝15g，日1劑，水煎分3次服。3劑而愈。
又辨治一例痞滿(mǎn)患者：李某某，女，75歲，納差伴上腹部滿(mǎn)悶不舒3月余，2010年3月9日初診。3個(gè)月來(lái)，沒(méi)有食欲，食量極小，整日感覺(jué)上腹部脹滿(mǎn)不適，嗝氣不斷，乏力，心煩異常，焦慮不安，去醫院診為膽囊炎、胃炎，服不少藥無(wú)效，無(wú)口苦，口中無(wú)味，口干不欲飲，眠差，大便稍稀，日1次，小便調，舌暗、苔白微黃滑膩，脈細數。辨證為太陰、厥陰合病，中焦不運，升降失司，寒熱錯雜，治宜溫運中焦，和中消痞。予以半夏瀉心湯合理中湯化裁：法半夏、干姜、黨參各30g，黃芩、炙甘草、制蒼術(shù)、生白術(shù)、厚樸、白蔻仁各15g，黃連12g，紅棗10枚（掰開(kāi)），日1劑，水煎分3次服。3劑見(jiàn)效，又加減服藥12劑，諸癥悉除。從上述二個(gè)病例不難看出，應用經(jīng)方中方證相應可見(jiàn)奇效。
筆者體會(huì )，要想達到辨證準確的目的，就要學(xué)好《傷寒論》的六經(jīng)辨證之法，辨方證，抓主證，活用經(jīng)方，方證對應。遣方用藥要精當，重在解決主要矛盾，切不可與大撒網(wǎng)一般面面俱到，面面俱到則一面也顧不到。不少中醫喜歡開(kāi)大方，動(dòng)輒十七八味、二三十味，此乃“廣絡(luò )原野，希冀一二”之拙法。俗話(huà)說(shuō)：“藥過(guò)十三，醫生不沾”，確是一針見(jiàn)血。開(kāi)大方、雜方，或按照西醫的思路開(kāi)中藥，見(jiàn)一個(gè)癥狀就加一味藥，處方成了藥物的堆砌，如此開(kāi)方，脫離了仲景經(jīng)方學(xué)術(shù)獨特而嚴謹的理論和思辨體系。方無(wú)章法，藥無(wú)定見(jiàn)，緣于不明經(jīng)典，不懂經(jīng)方，不會(huì )辨方證，這樣的療效就只能靠碰運氣，療效是會(huì )大打折扣的。中醫的生命，在于有療效，要有療效，在于會(huì )用經(jīng)方辨證。
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