2019年1月8日， 由美國腫瘤學(xué)會(huì )主辦的《CA：臨床醫師癌癥雜志》（影響因子244.585）發(fā)表了美國2019年癌癥統計報告，統計顯示1991-2016年間，美國癌癥死亡率持續下降，總體相對1991年峰值下降了27%，相當于減少了約263萬(wàn)患者的死亡！預計2019年美國癌癥新發(fā)病例將達到176萬(wàn)余例，比起去年略高，但是預計死亡病例60.6萬(wàn)比去年略低。
本期訪(fǎng)談，上海嘉會(huì )國際醫院腫瘤中心的蔣京偉副教授將重點(diǎn)關(guān)注癌癥頭號殺手——肺癌。他以自身經(jīng)歷出發(fā)，思考總結多年的從醫經(jīng)驗，突顯遵循國際治療標準、建立醫患互信的重要意義。
蔣京偉，MD，副教授，副主任醫師
嘉會(huì )國際醫院腫瘤中心腫瘤科醫師
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您對這個(gè)報告顯示相關(guān)數據的解讀或者觀(guān)點(diǎn)如何，可否與我們分享？
蔣京偉醫生：1970年起，美國癌癥學(xué)會(huì )每年都會(huì )在頂級癌癥雜志（CA-a Cancer Journal for Clinicians）上發(fā)表美國當年癌癥發(fā)病率和死亡率的數據預測報告，報告還包括往年各種癌癥的發(fā)病率、死亡率及其趨勢，以及不同人群癌癥的發(fā)病情況。學(xué)者們根據這些報告，可以從大數據上分析各種癌癥的發(fā)病因素及其防治措施，分析政府控制癌癥發(fā)病率及死亡率等措施的有效性。2019年報告提示，癌癥已經(jīng)成為美國的第二大致死病因。
可喜的是，從1991年到2016年，美國癌癥死亡率總體下降了27%，男女死亡率平均每年分別下降1.8%和1.4%。男性的癌癥發(fā)病率每年下降2%。發(fā)病率的下降主要體現了預防措施的有效性，特別是美國20世紀60年代開(kāi)始的控煙運動(dòng)。死亡率下降的原因，除了預防之外，腫瘤的早期發(fā)現、早期治療，以及近年來(lái)的靶向治療及免疫治療亦功不可沒(méi)。幾百萬(wàn)的性命就是在一點(diǎn)一滴的醫療進(jìn)步中被挽救的。
此外報告中發(fā)現種族及社會(huì )經(jīng)濟等因素對腫瘤的死亡率亦有明顯影響，提示內因（基因）和外因（生活習慣、環(huán)境、對醫療的可及性）都將影響到腫瘤的發(fā)病和預后。
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談?wù)勀壳白铌P(guān)注的瘤種？這個(gè)瘤種目前在美國的發(fā)病率和死亡率的發(fā)展趨勢？對此您有什么評價(jià)？
蔣京偉醫生：我最關(guān)注的還是頭號癌癥殺手——死亡率最高的肺癌。肺癌在美國的男女性中均為第二大癌癥，肺癌導致的死亡人數為所有癌癥之首，占1/4。慶幸的是，在美國，由于控煙運動(dòng)及低劑量CT早期篩查等措施的實(shí)施，美國肺癌的發(fā)病率和死亡率均有明顯下降。
而我國在同一個(gè)雜志（CA-a Cancer Journal for Clinicians）上2016年發(fā)表的數據顯示，肺癌在我國男女性中均是頭號癌癥殺手，而且發(fā)病率居高不下，在女性中甚至有上升趨勢。肺癌的高發(fā)病率和死亡率，提示我國在社會(huì )經(jīng)濟發(fā)展中存在的諸如老齡化、煙草的控制不到位、空氣污染等問(wèn)題，均可導致肺癌發(fā)病率升高，早期篩查、早期診斷不夠、治療的不規范及新藥的不可及性等問(wèn)題都將影響到我國肺癌患者的預后。
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目前針對肺癌，國際上最前沿的治療方案是什么樣的？還存在什么棘手的問(wèn)題？
蔣京偉醫生：肺癌的治療中，早期主要是手術(shù)治療，局部晚期需要手術(shù)、放療、化療、靶向治療、免疫治療等綜合治療。而對于晚期肺癌，主要是全身系統的藥物治療，近年來(lái)晚期肺癌的治療手段發(fā)生了日新月異的變化。除了傳統的化療外，許多靶向藥物及免疫治療藥物的問(wèn)世，明顯延長(cháng)了晚期肺癌病人的生存期。
但目前主要存在的問(wèn)題是：
如何合理安排以上各種治療方案，使病人達到最佳療效；
如何精準預測各種治療的療效；
如何克服腫瘤的耐藥問(wèn)題；
如何更好管理治療的不良反應，尤其是新藥的不良反應。
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結合中國肺癌發(fā)病率、死亡率的具體情況，您認為國際上可以借鑒的標準或做法是什么？
蔣京偉醫生：目前肺癌在中國的男女性中發(fā)病率分別居第一和第二位，死亡率在男女中均居所有癌癥之首。
首先，一級預防，提倡戒煙，而且需要重視預防二手煙。
其次，二級預防，早期篩查、早期診斷和早期治療，是提高生存的重要措施之一，尤其是對高危人群，如有長(cháng)期吸煙史或肺癌家族史，可行腫瘤標志物和低劑量肺部CT檢查進(jìn)行肺癌的篩查。
再次，三級預防，治療上建議進(jìn)行精準診斷和治療。具體包括，明確腫瘤的部位和轉移情況、病理診斷、精準的基因診斷、PD-L1表達情況、病人對治療的耐受性等，綜合以上因素，為患者制定個(gè)體化、精準化的手術(shù)、放療、化療、靶向治療及免疫治療方案等。
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您是否收治過(guò)關(guān)于這個(gè)瘤種、令您印象深刻的患者？
蔣京偉醫生：我在嘉會(huì )收治過(guò)不少肺癌患者，令我印象最深刻的有兩位：一位是中年男性，因胸腔積液在外院診斷晚期肺腺癌，驅動(dòng)基因檢測為野生型或陰性，做了一次化療；后來(lái)通過(guò)朋友了解到我們后，來(lái)到嘉會(huì )治療。我們參照國際循證醫學(xué)依據給他制定了一線(xiàn)用全進(jìn)口的兩藥化療聯(lián)合貝伐珠單抗靶向治療的方案，患者經(jīng)過(guò)治療后胸悶氣急癥狀明顯好轉，胸水明顯減少，腫瘤明顯縮小。
另外一位患者一年多前診斷IIIB期肺腺癌，存在EGFR L858R突變，最開(kāi)始在外院一線(xiàn)使用含鉑兩藥方案聯(lián)合貝伐珠單抗靶向治療及“K藥”免疫治療（4聯(lián)方案）4次，達到部分緩解療效，后停藥行放療，近期出現復發(fā)。該患者家屬前來(lái)咨詢(xún)治療方案，尤其是免疫治療，把希望寄托于此。我們中心作為中國首個(gè)國際醫院免疫腫瘤（I-O）治療示范中心，結合了美國麻省總醫院在I-O領(lǐng)域積累的多年經(jīng)驗。但我們團隊根據患者之前的檢查和診斷結果判斷，他更適合TKI靶向治療，而不是免疫治療。這例患者之前的治療方案雖然用上了免疫治療新藥，但沒(méi)有遵循最新的國際循證醫學(xué)依據，導致方案并不適合他的個(gè)體化情況，教訓是非常慘痛的。
舉這兩個(gè)例子主要是想說(shuō)明，目前晚期肺癌的治療藥物很多，不能抓到手里都是藥。如何合理地安排每一個(gè)藥物及方案的使用時(shí)機，是有規則的，一定要遵循專(zhuān)業(yè)醫生的建議，對腫瘤進(jìn)行全程規范化管理，這樣才能最大程度使患者獲益。
下期訪(fǎng)談預告：
美國25年間癌癥死亡率下降27%：科學(xué)傳遞希望 （三）
“乳腺癌患者的早篩、保乳和全程管理，一個(gè)都不能少”——何青，上海嘉會(huì )國際醫院乳腺外科主任及婦女健康聯(lián)合主任
參考文獻：
1. Rebecca L. Siegel, Kimberly D. Miller, Ahmedin Jemal, Cancer Statistics, 2019. doi: 10.3322/caac.21551. online at cacancerjournal.com
2. Wanqing Chen, Rongshou Zheng, Peter D. Baade, et al. Cancer Statistics in China, 2015. CA CANCER J CLIN 2016;66:115–132
