編者按：重視醫生基本功已經(jīng)說(shuō)了很多年，但醫療設備發(fā)展的腳步還是把伸出三個(gè)手指頭把脈的白胡子老中醫遠遠地落在了后面。PET、核磁共振、高壓氧艙的巨大轟鳴聲，讓拿著(zhù)聽(tīng)診器的醫生們無(wú)法凝神靜氣地分辨干濕羅音。這個(gè)時(shí)代的浮躁與高效讓一切基本的、不溫不火的東西仿佛變得可有可無(wú)。
然而，基本就是基本，就像B超不過(guò)就是仿生了蝙蝠一樣，現代的造影技術(shù)和血液流變檢查不過(guò)就是再現和還原了醫學(xué)的本來(lái)面目，而代替不了醫學(xué)的本原。長(cháng)期以來(lái)，對于基本功的概念往往又落入窠臼，其實(shí)，基本功不僅僅是用好聽(tīng)診器、使對叩診錘。它本身的含義超出醫學(xué)本身甚遠：醫學(xué)過(guò)去不是，現在和將來(lái)都不是一門(mén)純粹的自然科學(xué)。畢竟，再發(fā)達的機器也代替不了人的四肢和大腦。拯救人類(lèi)的，終將是人類(lèi)自己。
如果一位20多歲的女性患者，因為突然說(shuō)話(huà)不清楚而到醫院就診，接診醫生首先會(huì )怎么辦？
這是一個(gè)真實(shí)的假設，不是一道醫學(xué)考試題目。事實(shí)上，接診醫生沒(méi)有詳細問(wèn)診和做體格檢查（包括神經(jīng)系統檢查）就為患者開(kāi)了腦部磁共振檢查。檢查結果很快出來(lái)了：磁共振提示她左側腦部額頂葉有一個(gè)血管瘤。
于是，醫生認為他找到了這位患者說(shuō)話(huà)不清楚的病因，而且以后的所有醫生都按照這個(gè)線(xiàn)索為病人進(jìn)行檢查和治療。結果她的癥狀沒(méi)有任何減輕，反而有所加重，還出現了吞咽困難和右側肢體輕度偏癱。
腦部的病變會(huì )產(chǎn)生現在的癥狀嗎？患者得的到底是什么怪??？為什么最先進(jìn)的儀器檢查和治療都無(wú)法治愈，甚至連診斷都是錯誤的呢？
問(wèn)出來(lái)的診斷
這是一個(gè)真實(shí)的病例。河南省人民醫院神經(jīng)內科主任醫師馮周琴是最終得出結論的會(huì )診醫師。
在排除了球麻痹以后，馮周琴沒(méi)有盲目的采用任何儀器檢查。而是又一次詳細的詢(xún)問(wèn)病史。了解到患者雖然有吞咽困難，但卻沒(méi)有飲水發(fā)嗆，喝水和進(jìn)食稠的東西一樣困難，可能是吞咽無(wú)力，“而且，患者提到早餐時(shí)會(huì )好一些。早餐時(shí)好一些？中午和晚上嚴重？說(shuō)話(huà)不清也是早晨輕，晚上重？患者均做了肯定的回答！”馮周琴說(shuō)，隨著(zhù)問(wèn)診的不斷深入，排除的范圍逐漸擴大，慢慢的，一個(gè)清晰的結論浮現在馮周琴的腦海中。
這到底意味著(zhù)什么？
“重癥肌無(wú)力”！這是經(jīng)過(guò)會(huì )診以后得出的令人震驚的結論！
第二天，馮周琴為患者下了注射一支新斯的明的醫囑，數分鐘后，她奇跡般地恢復正常了。進(jìn)行肌電圖重復電刺激試驗，肌電波有明顯衰減現象，這支持了重癥肌無(wú)力的診斷?；颊哌B續幾天口服常規劑量的新斯的明后已經(jīng)完全恢復到正常狀態(tài)。
幾元與幾萬(wàn)元的博弈
一個(gè)農村婦女，在丈夫的陪同下，求治于數家三級甲等醫院，走了一大圈的彎路，做了大量的檢查、治療，甚至做了腦部γ-刀手術(shù)，花費數萬(wàn)元沒(méi)有任何療效且逐漸加重的疾病，在做出是正確診斷后，僅僅花去數元錢(qián)就明顯好轉。整個(gè)診斷沒(méi)有做過(guò)任何儀器檢查，進(jìn)行的完全是問(wèn)診和體格檢查。這到底說(shuō)明什么？
馮周琴認為，這是重檢查，輕病史，輕體格檢查、不進(jìn)行分析導致誤診、誤治的典型病例。是患者的癥狀不典型嗎？不是。是醫生從來(lái)沒(méi)有在書(shū)上學(xué)過(guò)這種病嗎？也不是。是現代醫學(xué)沒(méi)有辦法確診? 更不是。恰恰相反，現代醫學(xué)影像學(xué)檢查越來(lái)越多，越來(lái)越復雜、精細，這本來(lái)是好事，但卻導致部分醫務(wù)人員過(guò)于相信儀器檢查，而放松了對基本功的學(xué)習。臨床醫生，必須到病人床邊去認真詢(xún)問(wèn)病史，詳細準確地進(jìn)行體格檢查，充分分析患者病情后得出初步診斷，然后再為患者申請必要的實(shí)驗室檢查和特殊檢查，從而證實(shí)或排除初步診斷。“扎實(shí)的基本功，不但能快速明確診斷，大大縮短治療病程，減少病人痛苦，提高治愈率，而且，還能減少病人的經(jīng)濟負擔。”馮周琴說(shuō)。
基本功：醫生逐漸丟失的“利器”
“乳房到底屬于什么系統？”北京中醫藥大學(xué)東直門(mén)醫院外科主任醫師、博士生導師李乃卿經(jīng)常問(wèn)他的博士生這個(gè)問(wèn)題。就是這樣一個(gè)看似簡(jiǎn)單的問(wèn)題，會(huì )考住好多學(xué)富五車(chē)的博士。有的說(shuō)屬于內分泌系統，有的說(shuō)屬于消化系統（問(wèn)之，答曰：因為給孩子喂奶），有的說(shuō)屬于生殖系統，莫衷一是。有的博士生分配到乳腺科，還是分不出來(lái)屬于什么系統。
基礎知識、基本技能和基礎理論，構成了醫學(xué)的“三基”，也就是三項基本功。
現在不但是這種醫學(xué)基礎知識成了問(wèn)題，其他兩項基本功也隨著(zhù)現代技術(shù)的發(fā)展和日漸浮躁的學(xué)科教育而失去了生存的土壤。對此，李乃卿也是深有感觸，“我們這個(gè)年紀的醫生在醫學(xué)院讀書(shū)的時(shí)侯，醫學(xué)基本功占有很大比例。望聞問(wèn)切，一樣也不能少?！?/span>
“盡管我是神經(jīng)科醫生，但是我的聽(tīng)診器用的仍然很好，這是任何一名醫生的基本功。因為聽(tīng)診對于心臟病變和肺部疾患的判斷是很準確和非常重要的。心臟有沒(méi)有瓣膜功能問(wèn)題和血液功能改變？有沒(méi)有肺炎？是否累及胸膜？都可以通過(guò)有經(jīng)驗的聽(tīng)診得出判斷?！瘪T周琴說(shuō)，“而現在，有很多醫生為了避嫌，對女患者的聽(tīng)診還是隔著(zhù)衣服，如何聽(tīng)的準確呢？這都是不規范的基本功訓練?！?/span>
直到現在，年近七旬的李乃卿上手術(shù)臺還會(huì )帶上照相機拍照。而且堅持自己畫(huà)解剖圖。這對于了解解剖和病理結構有著(zhù)極其重要的作用?，F在的年輕醫生普遍缺乏踏踏實(shí)實(shí)做學(xué)問(wèn)的精神，除了現代儀器的高度發(fā)展以外，社會(huì )對于醫生職業(yè)的寬容度和信任度在不斷降低，這使得年輕醫生不得不采取最能規避風(fēng)險的客觀(guān)儀器和方法來(lái)保證自己的職業(yè)生涯安全，這對醫學(xué)的長(cháng)遠發(fā)展也是很不利的，李乃卿語(yǔ)重心長(cháng)地說(shuō)。
影像學(xué)：一柄雙刃劍
20年前在人們心中，聽(tīng)診器就是醫生抗擊病魔的武器。而到了現在，聽(tīng)診器在很多年輕醫生脖子上成了擺樣子用的“裝飾品”僅具象征意義?！拔覀儙缀鹾苌儆玫剿?，只有和上級醫生查房時(shí)候，才用它聽(tīng)聽(tīng)，其實(shí)很多時(shí)候是做不出判斷的?！北贬t三院一位不愿透漏姓名的住院醫師說(shuō)?！耙驗楝F在都是放射科拍片來(lái)解決問(wèn)題。肺炎看片子比聽(tīng)診準確多了，直截了當，也便于保存?！?/span>
完全依靠現代影像學(xué)對醫生治療產(chǎn)生很大弊病。比如如何發(fā)現肝硬化？患者的肝是硬的這是軟的？乳房有個(gè)腫塊，活動(dòng)度和軟硬度如何判斷？這些在B超和CT是看不出來(lái)的，只有觸診才能做出最準確的判斷，只有長(cháng)期不懈的不斷地實(shí)踐才能積累出經(jīng)驗。
現代影像學(xué)的另一大弊端是不能發(fā)現病情的動(dòng)態(tài)變化?！氨热缯f(shuō)，一個(gè)急性肺炎患者，7個(gè)小時(shí)以前的片子不能反映現在的病情。我們看片子的時(shí)候，病人的病情已經(jīng)變化了，所以有時(shí)候影像學(xué)反而會(huì )誤導醫生。而聽(tīng)診就馬上可以捕捉到現在的病情?！北本┐髮W(xué)人民醫院副院長(cháng)魏來(lái)說(shuō)。
整體觀(guān)：人體完整不容分割
缺乏整體觀(guān)是醫生基本功較差的另一個(gè)表現。頭疼醫頭腳疼醫腳，這是現代醫學(xué)儀器和設備發(fā)展的直接后果?！氨热缯f(shuō)，一個(gè)女病人的甲狀腺經(jīng)過(guò)B超檢查出現增生，那她是甲狀腺瘤嗎？”李乃卿說(shuō)，“是不是只治療甲狀腺就夠了？”
西醫檢查講究的是局部直觀(guān)具體的反應病變，而脫離了人體的系統概念。這不但是西醫的局限，也是現在醫生認識上的局限?！耙粋€(gè)基本功扎實(shí)的醫生，在這個(gè)病人甲狀腺腫大的時(shí)候，還會(huì )考慮她的年齡和性別。如果是三四十歲的病人，就會(huì )問(wèn)她的乳腺是否正常？如果也有增生，那就不能單單考慮是甲狀腺的問(wèn)題了。因為她有乳腺增生的病史，所以就考慮可能是內分泌、下丘腦、卵巢和腎上腺分泌的問(wèn)題。不但了解了她的病史，而且由此推測，在未來(lái)還可能產(chǎn)生子宮增生甚至子宮腫瘤的問(wèn)題。這就是對于疾病轉歸的推理和判斷?！崩钅饲湔f(shuō)。
而如果沒(méi)有這種整體的概念，就完全可能出現只治療甲狀腺，而貽誤了對于其它器官的治療，從而失去了“治未病”的最佳時(shí)機。而西醫只治病不治人的哲學(xué)，也使接受西醫教育的現代醫生對于整體觀(guān)先天不足。
缺乏整體觀(guān)的另一個(gè)表現是觸診態(tài)度輕慢。解放軍海軍總醫院骨科主任何勍認為，現在很多年輕醫生在觸摸淋巴結時(shí)，病歷中最常見(jiàn)的一句就是“未見(jiàn)全身淺表淋巴結?！逼鋵?shí)他們就是蜻蜓點(diǎn)水似地摸了一下，或者沒(méi)有摸全，或者根本沒(méi)摸。
據了解，全身淺表淋巴結要仔細觸診完至少需要5分鐘。而事實(shí)上，現在很多門(mén)診醫生在5分鐘之內已經(jīng)看完病了，何談細致查體？而在腫瘤診斷中，非常常見(jiàn)的中晚期轉移往往就是在全身淺表淋巴結的觸診中發(fā)現。由此可見(jiàn)醫生的整體觀(guān)念對發(fā)現疾病的何等重要
病歷書(shū)寫(xiě)，基本功底的另一種體現
一個(gè)合格的臨床醫生不僅僅要具備臨床檢查、診斷和治療的基本技能，同樣重要的是要具有扎實(shí)的病歷書(shū)寫(xiě)能力。病歷書(shū)寫(xiě)不要求修辭漂亮、用詞優(yōu)美，只要能用醫學(xué)的語(yǔ)言，充分、翔實(shí)、客觀(guān)、科學(xué)的記錄和傳達患者病情信息，所謂一分不多，一分不少，恰到好處。
現代醫學(xué)已經(jīng)不同于以往任何時(shí)代的醫學(xué)，它不但是一個(gè)對患者從患病到診斷，到治療，再到治愈或者死亡的疾病轉歸過(guò)程，更是一個(gè)病人在一家醫療機構中，包括掛號、門(mén)診，醫生、藥房、化驗、檢查、病房、護理等多科室、多人員配合的系統醫療服務(wù)體系。所以，患者病例的書(shū)寫(xiě)決定了患者信息的錄入是否準確、患者信息的傳遞是否無(wú)誤、最終決定了診斷是否客觀(guān)正確和治療是否有效。
因此，病例的書(shū)寫(xiě)也成了臨床醫生必須要做的“基本功課”。
北心內科教授曾昭耆認為，入院病歷是住院醫師應該最重視內容，是培養鍛煉醫生診治疾病的基本功最正規的方式，同時(shí)它還是醫生保護自己的有力武器。比如，一旦發(fā)生了醫療糾紛時(shí)，它就會(huì )變成用以追究有關(guān)責任的依據?！澳贻p醫師要及早認識到病歷的這種雙重性能，下筆時(shí)有一種‘如臨深淵、如履薄冰’的感覺(jué)?！痹殃日f(shuō)。
道德修養，精神上的基本功
在湖北襄樊，有這樣一位生病的老人，他的子女們都在北京工作，當他們得知父親生病時(shí)，立刻達成共識：將父親接到北京的大醫院治療。然而當他們見(jiàn)到了湖北老家醫院病榻上的父親后，尤其是當他們看到父親的主管醫生善良、專(zhuān)注而關(guān)切的眼神，以及為了能和病人交流，不顧一切的離病人很近的各種舉動(dòng)時(shí)后，他們改變了主意。讓他們改變主意的，除了醫院成熟的技術(shù)外，還有主管醫生查房時(shí)那善良、專(zhuān)注而關(guān)切的眼神，以及為了能和病人交流，醫生離病人很近的面容。
這是一個(gè)真實(shí)的故事，有這個(gè)故事我們可以看出，事實(shí)上，病人感謝醫生的緣由有時(shí)候會(huì )出乎我們的意料，也許并不是因為醫生治愈了疾病，更多的時(shí)候是因為醫生的一句話(huà)，一個(gè)舉動(dòng)或一個(gè)簡(jiǎn)單的表情。
湖北省襄樊市中心醫院朱曉敏認為，重視醫生人文素養的培養，塑造醫生集愛(ài)心、細心、溫和、親近于一身，不僅是醫院的責任，更是家庭、學(xué)校和社會(huì )的責任。對于醫生而言，一旦選擇了從醫，也就選擇了慈悲的胸懷，關(guān)愛(ài)的眼神，親切的語(yǔ)氣，隨和的表情。這不僅是良醫的需要，更是一個(gè)醫生須臾不可少的基本功。
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