數十年來(lái)，幾乎全世界的結直腸肛門(mén)外科醫生都在應用Goligher分類(lèi)法（即內痔四度分類(lèi)法）對痔病進(jìn)行評估，隨著(zhù)痔精準化治療理念的深入人心以及患者對痔的微創(chuàng )治療的需求，原有的Goligher四度分類(lèi)法已經(jīng)逐漸顯現疲態(tài)了，那有沒(méi)有更符合臨床需求的痔的分級方法呢？我們一起去了解一下吧。
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（文中觀(guān)點(diǎn)代表原作者個(gè)人，特此聲明?。?div style="height:15px;">
前言：
美國[1-2]、日本[3]、意大利[4]、法國[5]及中國[6]結直腸外科領(lǐng)域醫師相關(guān)協(xié)會(huì )制定的痔病診治指南大都是運用類(lèi)似Goligher 提出的分類(lèi)法[7]評估痔的嚴重程度。但是，Goligher 內痔四度分類(lèi)法的缺點(diǎn)也是顯而易見(jiàn)：Goligher 分類(lèi)法主要根據脫垂程度對內痔進(jìn)行分類(lèi)，對痔病嚴重程度的評估尚不夠準確、全面，容易放大不同醫師制定臨床治療方案的差異性[8]。
現有痔病治療相關(guān)的絕大部分臨床隨機對照研究側重點(diǎn)在于比較治療和手術(shù)方法的優(yōu)劣，而未能依據統一、準確的痔評估方案對納入研究對象進(jìn)行更好的分層[8-10]。如果納入研究對象存在較大的異質(zhì)性，由此進(jìn)行不同術(shù)式之間或不同研究之間的療效比較則難以得出準確、可靠的結論，這其中的重要原因就在于缺乏全面、精準的痔評估方案，可謂“基礎不牢，地動(dòng)山搖”。2016年印度印度結直腸外科醫生協(xié)會(huì )(ACRSI)痔的管理實(shí)踐指南已經(jīng)對痔的評估方案做出了改進(jìn)（見(jiàn)文末附表）。
廣州中醫藥大學(xué)第一附屬醫院肛腸科趙永昌醫生在2021年第2期《結直腸肛門(mén)外科》上發(fā)表的一篇文章《內痔與混合痔“四因素”評估方案的建立及臨床應用價(jià)值的探討》（可以加入下方“痔病評估群”索取原文?。。。┮鹆酥T多同道的興趣，在文中，趙永昌醫生借鑒了結直腸惡性腫瘤TNM分期的模式，創(chuàng )新性地設計了一種痔病“四因素”評估方案（PxBxCxEx）。本期公眾號邀請到趙永昌醫生對這一新方案的設計及應用進(jìn)行分享，“拋磚引玉”，引起廣大同道對改進(jìn)痔病評估方案的熱情，希望未來(lái)幾年肛腸界同道們發(fā)揮我們的聰明才智，共同建立起更優(yōu)秀的“中國的痔病評估方案”。
趙永昌醫生↑↑↑
趙永昌，廣州中醫藥大學(xué)第一附屬醫院肛腸科主治醫師，廣東省中醫藥學(xué)會(huì )肛腸分會(huì )青年委員、廣東省保健協(xié)會(huì )肛腸分會(huì )委員，主要從事大腸肛門(mén)疾病的中西醫臨床、科研及教學(xué)。主持完成省級課題1項，參與國家級課題2項及其他課題多項，發(fā)表核心期刊學(xué)術(shù)論文10余篇。
對痔病進(jìn)行科學(xué)、規范的評估是制定治療方案的基礎，一個(gè)好的痔評估方案不僅應有助于制定有效的治療決策，還應有助于科學(xué)地比較治療結果。通過(guò)復習相關(guān)文獻并結合廣州中醫藥大學(xué)第一附屬醫院肛腸科團隊的臨床實(shí)踐經(jīng)驗，筆者在痔病的臨床癥狀和體征中篩選出痔的脫垂程度、痔病的出血癥狀、痔核占據肛管環(huán)周的比例、混合痔的外痔部分類(lèi)型共四個(gè)因素對痔病進(jìn)行評估，形成了基于“四因素”的痔評估方案，并應用在痔病的臨床診治工作中，取得了較為滿(mǎn)意的效果，特與同道分享。
一、評估方案的變量（四因素）選取
目前痔病在病理生理學(xué)相關(guān)的研究方面尚未達成一致結論，但最為廣泛接受的理論是肛墊下移學(xué)說(shuō)。中國痔病臨床診療指南（2020版） [6] 指出，內痔是肛墊（肛管血管墊）的支持結構、血管叢及動(dòng)靜脈吻合發(fā)生的病理改變和移位，外痔是齒狀線(xiàn)遠側皮下血管叢擴張、血流淤滯、血栓形成或組織增生。Goligher分類(lèi)法僅評估了痔病在縱軸上的臨床特征——脫垂，即病變肛墊下移的嚴重程度，而未考慮痔病在橫軸上的特征即痔核占據肛管環(huán)周的比例。當然，理論和實(shí)踐中還應注意到內痔隆起的高度以及痔核之間的界限是否清晰等情況。
便血是大部分痔病患者就診的首發(fā)癥狀，也是痔病最常見(jiàn)的癥狀。在臨床實(shí)踐中，由痔導致貧血的患者肛門(mén)鏡檢查可以直接觀(guān)察到痔黏膜存在嚴重的充血、水腫、糜爛甚至大量潰瘍，其嚴重程度與該類(lèi)患者貧血程度相關(guān)。組織學(xué)研究也發(fā)現，肛墊內嚴重的炎性反應會(huì )影響結締組織以及動(dòng)脈和靜脈血管壁，導致局部缺血，繼而發(fā)生黏膜潰瘍和出血[11]。因此，痔出血的特點(diǎn)可反映內痔黏膜的組織學(xué)狀態(tài)，在對痔進(jìn)行臨床評估及制定治療方案過(guò)程中是重要的參考因素。
Goligher分類(lèi)法存在的另一個(gè)問(wèn)題[13]是未體現出整個(gè)痔病系統（齒狀線(xiàn)上下）的進(jìn)展（動(dòng)態(tài)演變），從而不利于理解內痔和外痔之間的因果與聯(lián)系。關(guān)于內痔與外痔的關(guān)系，Lunniss 等[12] 認為外痔本身并不是一個(gè)解剖實(shí)體，而是內痔的延伸，代表了一種由內痔進(jìn)展帶來(lái)的繼發(fā)體征，這在混合痔的表現中尤為明顯。在對痔病進(jìn)行評估時(shí)，外痔的特征要同時(shí)加以考慮。因此，在制定治療方案時(shí)，與外痔相關(guān)的治療也要加以考慮。在國內，我們將外痔分為結締組織性外痔、血栓性外痔、靜脈曲張性外痔和炎性外痔共四類(lèi)[6]。在《中華人民共和國中醫藥行業(yè)標準中醫肛腸科病證診斷療效標準 ZY/T 001.7— 94》[14]中，炎性外痔由肛緣皮膚損傷或感染、紅腫或化膿產(chǎn)生。筆者認為，炎性外痔符合中醫學(xué)對“痔”的定義，即肛周的異常突起組織，屬于特殊類(lèi)型的痔，與內痔的疾病進(jìn)展并沒(méi)有直接和必然的相關(guān)性，在對內痔及混合痔進(jìn)行評估時(shí)不應作為主要參考因素。
因此，筆者提出的新方案主要以?xún)戎?、混合痔作為評估對象，選取痔的脫垂程度（degree of prolapse）、痔病的出血癥狀（bleeding of hemorrhoids）、痔核占據肛管環(huán)周的比例（theproportion of anal canal circumference occupied）、混合痔的外痔部分類(lèi)型（types of externalhemorrhoids if it is mixed hemorrhoids）共四個(gè)因素對痔病進(jìn)行評估。
筆者所在團隊認為前兩個(gè)因素是臨床中促使痔病患者就診的主要癥狀，是目前我國痔病分度的主要依據，也是評估患者是否具有手術(shù)指征的主要依據，后兩個(gè)因素是臨床醫師制定治療方案特別是具體手術(shù)方案的重要參考，這是本方案中的“四因素”排序先后的邏輯基礎。
二、我們設計的“四因素”痔病評估方案
一種基于“四因素”評估痔病的臨床分型方案
評價(jià)因素
評價(jià)級別
特征
主痔的脫垂分度
1
2
3
4
不脫出肛門(mén)
排便時(shí)脫出肛門(mén)，排便后自行會(huì )納入肛門(mén)內
需要手輔助回納入肛門(mén)內
痔核持續脫出于肛門(mén)；或痔嵌頓
痔出血
1
2
3
4
幾乎不出血（近6個(gè)月未發(fā)生痔出血）
較少出血（近6個(gè)月痔出血少于3次）
經(jīng)常出血（近6個(gè)月大于3次但少于6次）；
反復出血（近6個(gè)月大于6次）或近期持續出血（每日排便時(shí)都有痔出血且經(jīng)積極的藥物保守治療14天無(wú)效）；或出現中度及以上痔因性貧血
主痔占肛門(mén)環(huán)周比例
1
2
3
4
＜1/4肛門(mén)環(huán)周
≥1/4肛門(mén)環(huán)周；且＜2/4肛門(mén)環(huán)周
≥1/2肛門(mén)環(huán)周；且＜3/4肛門(mén)環(huán)周
≥3/4肛門(mén)環(huán)周
主痔的外痔類(lèi)型
1
2
3
4
無(wú)明顯外痔
結締組織性外痔
靜脈曲張性外痔
炎癥、水腫或血栓形成
方案備注：
①主痔：指與患者痔病臨床癥狀或體征直接相關(guān)，需要進(jìn)行針對性治療甚至手術(shù)處理的痔核。
②痔核持續脫出于肛門(mén)：內痔長(cháng)期脫垂至肛門(mén)外，肛門(mén)檢查時(shí)可在肛門(mén)外見(jiàn)到齒狀線(xiàn)。
③痔因性貧血：指因痔出血導致的貧血，臨床需排除其他原因引起的貧血。
④痔出血次數的算法：?jiǎn)为氁淮闻疟銜r(shí)痔出血，或7天內雖有多次排便時(shí)痔出血但自行停止出血或經(jīng)藥物治療后停止出血，均記為痔出血1次；如連續排便時(shí)痔出血時(shí)間超過(guò)7天，記為第2次；如連續排便時(shí)痔出血時(shí)間超過(guò)14天，記為近期持續出血。
三、“四因素”痔病評估方案的應用方法
本方案選取“脫垂程度”中的“脫垂”（prolapse）、“出血癥狀”中的“出血”（bleeding）、“痔核占據肛管環(huán)周比例” 中的“ 環(huán)周”（circumference）、“混合痔的外痔部分”中的“外痔”（external hemorrhoids） 四組英文首字母并分別后綴以阿拉伯數字作為簡(jiǎn)略記錄表達方式，診斷記錄格式：痔（PxBxCxEx）
如診斷：痔（P3B4C2E2），即表明該患者患混合痔，主要特點(diǎn)是每次排糞時(shí)痔核脫出于肛門(mén)外，便后需要手輔助回納入肛門(mén)內；痔反復出血或近期持續出血，或伴有中度及以上由痔導致的貧血；主痔痔核占據肛管環(huán)周比例≥1/4 且<1/2；混合痔的外痔部分為結締組織性外痔。
在具體臨床應用過(guò)程中尚需注明是術(shù)前診斷還是術(shù)中診斷，因為二者很可能會(huì )有差別。術(shù)前診斷除肛腸科專(zhuān)科醫師對患者行常規問(wèn)診、肛門(mén)專(zhuān)科檢查外，建議參考患者排糞后即刻肛門(mén)拍照的照片作為參考，有助于明確治療方案是采取保守治療還是手術(shù)治療，如需手術(shù)則初步?jīng)Q定采取何種手術(shù)方案。術(shù)中診斷是在良好的麻醉條件下，對患者進(jìn)一步行詳細直腸指診、肛門(mén)鏡檢查并行模擬排糞試驗（痔脫出試驗） 后做出的診斷，是決定采取何種手術(shù)方案的最終依據。 四、“四因素”痔病評估方案的應用價(jià)值探討
本文提出的痔病“四因素”痔評估方案可能更符合痔病病理學(xué)發(fā)生機制；同時(shí)考慮到了痔病的三種形態(tài)，目的是對內痔、外痔、混合痔三類(lèi)痔進(jìn)行評估；選取了痔病臨床評估的四個(gè)關(guān)鍵因素，并進(jìn)行了量化更易于同行進(jìn)行交流；在痔的治療方法選擇和比較方面有可能更容易達成一致。
如某患者診斷痔 （P3B3C1E2），即表明患者主痔脫垂嚴重且便后需手輔助方能回納、痔經(jīng)常出血、主痔痔核占據肛管環(huán)周比例<1/4、混合痔的外痔部分為結締組織性外痔，則此患者有手術(shù)指征，采取混合痔外剝內扎術(shù)即可。再如某患者診斷痔（P4B3C4E3），即表明患者主痔痔核持續脫出于肛門(mén)外、痔經(jīng)常出血、主痔痔核占據肛管環(huán)周比例≥3/4、混合痔的外痔部分為靜脈曲張性外痔，則此患者有手術(shù)指征，采取吻合器痔上黏膜環(huán)形切除釘合術(shù)聯(lián)合靜脈曲張性外痔剝除術(shù)較為恰當。 五、“四因素”痔病評估方案的改進(jìn)方向
對痔病進(jìn)行科學(xué)、規范的評估是制定治療方案的基礎，針對不同階段、不同類(lèi)型的痔病選擇合理的藥物、手術(shù)方式及各種輔助手段進(jìn)行治療的組合方案不盡相同，應不斷改進(jìn)、細化評估方案，以期更全面、準確地評估痔病。
當然，作為“四因素”痔病評估方案的V1.0版本，在應用時(shí)存在記憶內容較多、評分細節考慮不周到，未考慮共病、性別及其他社會(huì )因素等不足。我們目前正在收集改進(jìn)意見(jiàn)和建議，希望廣大同道不吝賜教，歡迎加入到“四因素”痔病評估方案的V2.0版本建立及后續參與到臨床信效度研究中來(lái)。
歡迎加入“痔病評估”學(xué)術(shù)研討群：
1、第一種方法：長(cháng)按掃描下方二維碼，入群一起討論：
（2021年6月26日之前有效）↑↑↑
2、第二種方法：添加趙永昌醫生個(gè)人微信ttxs1144，或者長(cháng)按下方趙醫生二維碼，與廣大同道一起交流、進(jìn)步。
趙永昌醫生微信↑↑↑
附表：《印度結直腸外科醫生協(xié)會(huì )（ACRS I）痔的管理實(shí)踐指南-2016》痔的分類(lèi)方案[15]
分度
I
II
III
IV
特征
不脫出肛門(mén)
排便時(shí)脫出肛門(mén)，排便后自行會(huì )納入肛門(mén)內
需要手輔助回納入肛門(mén)內
持續脫出于肛門(mén)并伴有外痔
再根據痔核的數量和占據肛管環(huán)周的比例及是否伴有血栓或壞疽對上面已經(jīng)分級的痔，通過(guò)以下后綴進(jìn)一步分類(lèi)
a
B
C
d
單個(gè)痔
兩個(gè)痔，但占據比例＜50%肛管環(huán)周
占據肛管半周以上的環(huán)行痔
出現血栓或壞疽病灶（復雜）
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