肛瘺的分類(lèi)
編譯/吳盟
摘要
本文根據肛瘺的發(fā)病機理及盆底的正常肌肉解剖，對近15年來(lái)治療的400例肛瘺進(jìn)行了分類(lèi)。我們發(fā)現了四種主要類(lèi)型，而且每種類(lèi)型都有許多變化，并對此進(jìn)行了描述。希望這能提醒外科醫生注意可能遇到的各種復雜情況。
沒(méi)有精確的解剖知識是不可能進(jìn)行手術(shù)的，尤其是肛瘺，過(guò)激的手術(shù)會(huì )導致災難性的后果。因此，外科醫生閱讀關(guān)于這種疾病的解剖學(xué)概念的文獻是最有指導意義的。
直到十九世紀中葉，關(guān)于盆底肌肉解剖的觀(guān)點(diǎn)，都是簡(jiǎn)單而不完整的。從希波克拉底時(shí)代起，人們就知道肛管周?chē)幸蝗∪猓?這對于排便自制是必不可少的，但直到十九世紀后半葉，德國和法國的解剖學(xué)家才準確地描述了這個(gè)遠不簡(jiǎn)單的區域的情況。然后，外科醫生慢慢地認識到它的解剖的復雜性，直到最近幾年，內外括約肌的確切關(guān)系一直還存在混亂。
1934年，Milligan和Morgan在充分研究的基礎上提出了肛門(mén)直腸解剖的外科觀(guān)點(diǎn)。這些作者介紹了肛門(mén)外括約肌是環(huán)繞著(zhù)內括約肌的肌肉圓筒的概念，他們的主要貢獻之一是強調了所謂“肛門(mén)直腸環(huán)” 在維持自制非方面的重要性。從解剖學(xué)上講，這個(gè)環(huán)是恥骨直腸肌，是所有具有括約肌作用的肌肉中，最高、最有力的一種肌肉。根據瘺管與肛管直腸環(huán)的關(guān)系，對肛瘺進(jìn)行分類(lèi)；肛瘺是指位于肛直環(huán)水平以下的肛門(mén)瘺，而肛門(mén)直腸瘺至少部分位于肛直環(huán)上方。值得注意的是，這些作者并沒(méi)有用“肛門(mén)直腸環(huán)”一詞表明進(jìn)入直腸的高度。的確，值得注意的是，直到最近，瘺管的分類(lèi)并不主要取決于內口的情況。如下所示，有理由證明，在某些情況下，是沒(méi)有任何類(lèi)型內口的存在。肛門(mén)直腸瘺的瘺道穿透肛管中部的外括約肌，并向上延伸至坐骨直腸窩頂部(圖1)。此延展會(huì )位于恥骨直腸肌上方，其所產(chǎn)生的硬結可通過(guò)直腸壁感覺(jué)到。Goligher(1961)修改了分類(lèi),將高位肛門(mén)直腸瘺劃分為延伸到坐骨直腸窩頂部的“坐骨直腸瘺”(圖1)，和穿過(guò)提肛肌，終止于直腸旁的“骨盆直腸瘺” (圖2)，遺憾的是，這些術(shù)語(yǔ)并不是很具體，而且有許多不同的解釋?！案亻T(mén)瘺”一詞具有普遍性，它沒(méi)有傳達瘺管發(fā)生過(guò)程的確切信息。同樣，在美國，“肛門(mén)直腸瘺”僅表示肛門(mén)直腸區域的所有瘺。Goligher用“骨盆直腸瘺”來(lái)描述一條穿過(guò)提肛肌進(jìn)入骨盆終止于直腸旁的盲瘺；然而，它常常被錯誤地認為是一個(gè)真正在盆腔內進(jìn)入直腸的瘺道。
圖1.經(jīng)典的圣馬克肛門(mén)直腸瘺。這會(huì )導致肛門(mén)直腸環(huán)上方感覺(jué)到硬化，但炎癥僅限于坐骨直腸窩。
圖2.在1961年Goligher首次描述的這種類(lèi)型中，感染通過(guò)提肛肌傳播，硬結很容易通過(guò)直腸壁感覺(jué)到，但沒(méi)有穿透直腸。
最近有三位作者為瘺管解剖的研究做出了相當大的貢獻。Eisenhammer(1958) 強調了括約肌間平面在瘺管的發(fā)病和播散中的重要性。Steltzner(1959)在其出色的專(zhuān)著(zhù)中將瘺管分為三大類(lèi)：“肌間”(內括約肌和外括約肌之間)，“經(jīng)括約肌”(穿過(guò)外括約肌進(jìn)入坐骨直腸窩) 和 “括約肌外”(從會(huì )陰皮膚直接穿過(guò)坐骨直腸窩、提肛肌和直腸旁脂肪進(jìn)入直腸, 在所有括約肌外)。Lilius(1968)，雖然對瘺管術(shù)中解剖發(fā)現的解釋持懷疑態(tài)度，但進(jìn)一步擴展了肌間播散的概念，特別是向上到直腸壁的延伸。
本文嘗試進(jìn)一步將手術(shù)中發(fā)現的瘺管與肛門(mén)直腸肌肉的解剖聯(lián)系起來(lái)(Parks，1969 a，b)。關(guān)于這個(gè)問(wèn)題所有外科思考的關(guān)鍵是‘高位瘺管’的性質(zhì)。該術(shù)語(yǔ)含糊不清，因為向上的擴展，有許多不同的方式。高位瘺管不一定是很難治療的。因此，必須有一個(gè)精確的命名，這將有助于對瘺管解剖有一個(gè)立體式的三維概念和手術(shù)治療的難易的含意。如我們所見(jiàn)，至少有五種不同類(lèi)型的瘺管可以說(shuō)是高位的；有些是容易的，有些是很難治療的。能夠區分它們是很重要的。
解剖
盆底的肌肉以?xún)蓚€(gè)圓柱體的形式排列，一個(gè)在另一個(gè)里面(圖3)。內筒是腸道末端，由直腸下部和肛管組成，包含黏膜、黏膜下層和環(huán)形肌層及縱向肌層。肛管內圓柱體的圓形肌層大大增大，形成龐大的內括約肌。外圓筒由外括約肌和恥骨直腸肌組成。它的上部扇形，形成一個(gè)漏斗狀結構，由提肛肌組成，將腹腔與會(huì )陰分開(kāi)。
圖3.圖示試圖顯示盆底的雙重起源。骨骼肌(A)圍繞著(zhù)腸道的末端，如(B)所示。
圖4.盆底冠狀斷面再次顯示了結構的雙重起源，特別是顯示了括約肌間平面、坐骨直腸窩和直腸旁間隙。為了簡(jiǎn)化，故意忽略了直腸壁和肛管的縱肌層。
有兩個(gè)大的間隙被提肛肌隔開(kāi)(圖4)。上面是直腸旁間隙，下面是坐骨直腸窩，兩者都含有脂肪。一旦瘺管穿透了內臟的壁(即肛管)，它就可以在這些空間中廣泛地分支。分布在坐骨直腸脂肪是常見(jiàn)的，但偶爾瘺道會(huì )向上穿過(guò)提肌板進(jìn)入直腸旁間隙。由于提肌漏斗的方向向上，一般認為坐骨直腸窩高于肛管上緣。肛門(mén)直腸窩頂部瘺管的擴展會(huì )導致肛門(mén)直腸環(huán)上方的硬化(圖2)。這種高位的擴展，常常引起一些恐懼，這些恐懼通常是毫無(wú)根據的。
兩個(gè)肌肉圓筒，內臟和軀體，被括約肌間平面分開(kāi)(圖5)。這個(gè)平面是一個(gè)胚胎融合層，主要包含疏松組織和血管。感染很容易在其中傳播，了解其關(guān)系對于治療瘺管至關(guān)重要。
圖5.肛門(mén)直腸環(huán)切片，顯示內括約肌、外括約肌和括約肌間平面。坐骨直腸窩的脂肪也清晰可見(jiàn)。
圖6.肛管的切片顯示，一個(gè)導管穿透內括約肌，在括約肌間平面以腺體結構結束。
發(fā)病機理
如果不簡(jiǎn)要的考慮一下發(fā)病機制的現有概念，就很難理解肛瘺的發(fā)病途徑。1878年，Chiari首次描述了導管或腺體，這些腺體從肛管的皮膚-粘膜交界處排放到肛隱窩（圖6）。從那時(shí)起，人們就對他提出的細菌在肛腸感染發(fā)展中的作用進(jìn)行了大量的討論。由于發(fā)現這些結構的頻率很低和尺寸很微小，他的觀(guān)點(diǎn)一直受人質(zhì)疑。然而，還沒(méi)有其他合理的原因來(lái)解釋肛門(mén)直腸感染的起源，并且越來(lái)越多的證據表明它們與此有牽連（Parks，I961；Lilius，1968）。Eisenhammer （1958）也提出，此類(lèi)結構在括約肌間的感染是導致瘺管的主要原因，并提出了基于這一假設的手術(shù)措施。在大多數人中，這些腺體穿過(guò)內括約肌到達括約肌間區的疏松組織。在這里，它們經(jīng)常形成由淋巴組織包圍的小腺體結構。（圖.7）可能是后一種組織引起了結核病和克羅恩病，并造成對肛門(mén)部位的影響。(Parks and Morson，1962年)。肛腺是內臟結構，一般不延伸到外括約肌群，這是一個(gè)對治療具有重要意義的因素。
圖7所示。肛門(mén)腺體的顯微照片顯示其內層柱狀上皮和周?chē)馨徒M織。
雖然并非所有的瘺管都是由于括約肌間原發(fā)性感染所致，但這些考慮強調了肛管中部的括約肌間在肛瘺發(fā)病機制中的重要性。本文的一個(gè)核心概念是，在瘺管的起源點(diǎn)有一個(gè)位于括約肌間平面的原發(fā)性膿腫。從這里可以向下延伸到肛緣，向上延伸到直腸壁，或者通過(guò)外括約肌，向外延伸到坐骨直腸窩（圖8）。無(wú)論如何，這些瘺管是繼發(fā)于原發(fā)性膿腫的。
圖8. 肛管中段括約肌間原發(fā)灶的各種傳播模式。在這個(gè)和所有隨后的圖表中，恥骨直腸肌已被交叉陰影，以便于識別。
瘺管是否是急性膿腫的后果，這個(gè)問(wèn)題經(jīng)常被問(wèn)到。目前的發(fā)病機理強烈提示膿腫與瘺管是同一疾?。耗撃[為急性期，瘺管為慢性期。然而，并非所有急性膿腫都伴有慢性瘺，因為急性感染可能完全消退，并且不會(huì )留下慢性感染病灶。如果慢性感染持續存在于括約肌間的原發(fā)部位，則會(huì )導致瘺管的持續引流，急性膿腫的復發(fā)，或兩者兼有。造成誤解的最后一個(gè)原因是肛隱窩與括約肌腺體之間的上皮通道可能被阻塞或破壞。在這種情況下，一個(gè)真正意義上的瘺管就不再存在了；由感染的原發(fā)性膿腫引起一個(gè)竇道?？赡芨緵](méi)有真正的內口; 因此，根據疾病的“原發(fā)部位”進(jìn)行分類(lèi)是重要的，盡管兩者通常都并列存在。
解剖結果評估
對連續400例肛瘺患者進(jìn)行了分析。該組所有患者都是已被篩選并轉到專(zhuān)科醫院或專(zhuān)科的患者。排除了因癌癥、潰瘍性結腸炎或克羅恩病引起的肛門(mén)直腸疾病。
每例均仔細評估瘺管與肛門(mén)括約肌的關(guān)系。在大多數情況下，這是一個(gè)簡(jiǎn)單的問(wèn)題；在其他情況下，特別是在有許多纖維組織形成的情況下，各種肌肉群的識別是一個(gè)困難的問(wèn)題。任何瘺管的解剖學(xué)分類(lèi)系統都必須基于瘺管與括約肌之間的關(guān)系，因為目前的治療涉及到這些結構的不同部分，保留其中一些對于直腸自制的維持至關(guān)重要。內、外括約肌都參與了這一機制，但在治療瘺管時(shí)，更重要的是外括約肌和恥骨直腸肌。因此，在以下分類(lèi)中，將以外括約肌為基礎。例如，“經(jīng)括約肌”一詞(圖9，2型)是指在恥骨直腸水平以下通過(guò)外括約肌群的瘺管(Steltzner，1959年之后)。在這種情況下，如果進(jìn)行傳統的切開(kāi)手術(shù)治療，只需切斷肌肉群的一部分，因為它僅僅是切開(kāi)了瘺管末端的肌肉，而上面的部分可以完整保留?！袄s肌上”瘺管(圖9，3型)經(jīng)過(guò)整個(gè)外括約肌群，包括恥骨直腸肌，然后在恥骨直腸肌和肛提肌之間向下轉入到坐骨直腸窩。切開(kāi)這種瘺管所涉及的全部肌肉將會(huì )導致失禁。
所有瘺管可分為四大類(lèi)(圖9)：
1、括約肌間 瘺管僅局限于在括約肌間擴展；它是所有類(lèi)型中最常見(jiàn)的(有時(shí)被稱(chēng)為‘低位肛瘺’)。
2、經(jīng)括約肌 瘺管從括約肌間以不同水平穿過(guò)外括約肌復合體進(jìn)入坐骨直腸窩。
3、括約肌上 在這一組中，瘺管在括約肌間平面中經(jīng)過(guò)恥骨直腸肌的頂部，然后再向下穿過(guò)提肌板到達坐骨直腸窩，最后到達皮膚。
4、括約肌外 瘺管從會(huì )陰皮膚，通過(guò)坐骨直腸脂肪和提肛肌進(jìn)入直腸。完全在外括約肌復合體之外。
第一種完全不涉及外括約肌，因為瘺管在內、外括約肌之間的括約肌間內走行。治療僅需切斷內括約肌，外括約肌未動(dòng)。在其他三類(lèi)中，瘺管通過(guò)外括約肌和恥骨直腸肌的上方或外側，傳統的治療方法包括切斷部分肌肉。所有的瘺管都穿過(guò)內括約肌，除了一些括約肌外型外有待以后討論。
圖9. 肛瘺的四個(gè)主要解剖類(lèi)型。外括約肌是關(guān)鍵，“經(jīng)括約肌”、“括約肌上”和“括約肌外”指的就是外括約肌。1型，括約肌間；2型，經(jīng)括約??；3型，括約肌上；4型，括約肌外。
圖10.單純性括約肌間瘺，是所有類(lèi)型中最常見(jiàn)的。急性期表現為肛周膿腫。它不會(huì )在任何部位穿過(guò)外括約肌。
圖11.兩種類(lèi)型的高位括約肌間瘺。右側，瘺管盲端終止于直腸壁。左側，瘺管在高位重新進(jìn)入直腸。
圖 12.這種類(lèi)型的括約肌間瘺，會(huì )陰完全沒(méi)有外口。瘺管始于肛管中段的括約肌間，并沿直腸壁向上或再進(jìn)入直腸。
圖13.這種類(lèi)型的括約肌間瘺，瘺管向上進(jìn)入直腸旁間隙，而不是局限于直腸壁。會(huì )陰可有或無(wú)外口。
圖14。盆腔感染瘺管可以向下延伸并到達肛緣?？裳乩s肌間，可沿括約肌外。這種類(lèi)型根本不是單純的肛瘺，因為它的起源完全在該地區之外。
結果的詳細分析
四種主要類(lèi)型的發(fā)生率如圖9所示?，F在將更詳細地討論這些類(lèi)型。
1型：括約肌間
有183例(45%)可細分為7種。
a.單純括約肌間瘺(137例)：在這種情況下，瘺管從括約肌間平面上的原發(fā)膿腫直下到肛緣(圖10)。它是所有類(lèi)型的瘺中最常見(jiàn)的，在標準的英國外科教科書(shū)中通常被稱(chēng)為“低位肛瘺”。在目前的治療方法中，只有內括約肌的下半部必須分開(kāi)，這很少干擾任何肛門(mén)功能。在急性期，此瘺表現為肛周膿腫。
b.高位括約肌間盲瘺(15例)：瘺管在肛管內括約肌與直腸縱肌之間的高位延伸，并向上進(jìn)入直腸壁(圖11)。高位繼發(fā)瘺管主要來(lái)源中段肛管，一旦原發(fā)感染得到處理，它通常會(huì )愈合。不過(guò)，即使將整個(gè)內括約肌和延伸的瘺管切開(kāi)，由于括約肌邊緣因瘺道周?chē)睦w維化而結合在一起，也很少會(huì )發(fā)生失禁。
c.括約肌間瘺，高位瘺管開(kāi)口于直腸下段(9例)：這是一個(gè)重要的變異，容易誤診。當探針通過(guò)瘺管時(shí)，它會(huì )繼續進(jìn)入直腸壁內的高位繼發(fā)瘺管，然后再進(jìn)入直腸(圖11)。整個(gè)瘺管位于括約肌間，切開(kāi)上面的組織沒(méi)有風(fēng)險。然而，這很容易被誤診括約肌外瘺管；進(jìn)入外口的探針向上直接通到直腸，可能會(huì )引起不必要的恐慌。一個(gè)相當簡(jiǎn)單的括約肌間瘺，被當成是一個(gè)極其困難的括約肌外瘺。根據經(jīng)驗，不難區分這兩種情況，例如在括約肌間瘺管的情況下，探針位于靠近肛管腔的位置。如果由于舊的疤痕和以前的手術(shù)而難以區分，在括約肌間瘺而非括約肌外瘺的情況下，將肌電圖針插入到瘺管外側的組織中會(huì )從外括約肌中提取電位。
d.高位括約肌間瘺、會(huì )陰無(wú)外口(5例)：感染起源于中段肛管的括約肌間，并向上進(jìn)入直腸壁，通常通過(guò)高位繼發(fā)開(kāi)口再次進(jìn)入腸道(圖12)，可能會(huì )以盲端的形式終止于直腸壁。.沒(méi)有向下延伸至肛緣，根本沒(méi)有瘺的外部證據。瘺管位于深部環(huán)肌和縱肌之間。常被錯誤地稱(chēng)為“粘膜下”瘺。治療簡(jiǎn)單，瘺管向直腸敞開(kāi)。在肛管中段切除最低部分的瘺管是非常必要的，因為這包含原發(fā)感染源，如果留下會(huì )導致復發(fā)。高位括約肌間瘺在急性期可表現為直腸壁膿腫。這通常被錯誤地稱(chēng)為“粘膜下膿腫”；實(shí)際上，它總是在低位直腸環(huán)肌的深處。它引流，或應該是引流向直腸壺腹內。本組中有2例在急性期接受了治療。
e.高位括約肌間瘺伴盆腔擴展(15例)：感染從括約肌間向上擴散到真正的盆腔(圖13)。它位于提肛肌上方。這種類(lèi)型通常發(fā)生在急性膿腫的階段。正確的治療方法是引流入直腸；試圖通過(guò)坐骨直腸窩引流將導致括約肌上瘺的產(chǎn)生，這是一個(gè)更難處理的問(wèn)題。
f . 盆腔疾病引起的括約肌間瘺(2例) : 括約肌間平面是盆腔感染下行的自然途徑(圖14)。1例因修補股疝用的不可吸收縫合材料感染引起的膿腫；另一例為憩室炎所致。治療包括根除盆腔疾??；一旦這樣，瘺管將在沒(méi)有任何局部治療的情況下治愈。因此，這并不是真正的肛瘺，因為它起源在區域以外，它只是出現在肛緣。因此，任何肌肉部分的切開(kāi)都是不必要的，也是危險的。
圖15.簡(jiǎn)單的經(jīng)括約肌瘺在恥骨直腸肌以下穿過(guò)外括約肌。急性期引起坐骨直腸膿腫。
圖16.經(jīng)括約肌瘺合并高位繼發(fā)瘺管。左邊，瘺道到達坐骨直腸窩的頂端，圣馬克醫院稱(chēng)為“肛門(mén)直腸”瘺。右邊，瘺管穿過(guò)提肛肌進(jìn)入直腸旁組織，1961年由Goligher描述。在這兩種情況下，瘺道都沒(méi)有與直腸自身相交通。
圖17.括約肌上瘺管在括約肌間向上走行，并穿過(guò)所有排便自控肌肉的頂部，然后再向下進(jìn)入坐骨直腸窩。它經(jīng)常與提肛肌上膿腫聯(lián)系在一起。
圖18.圖 由括約肌上瘺管衍生而來(lái)的提肛肌上膿腫與直腸壁的距離較近，可以很容易地被食指觸診。
關(guān)于括約肌間瘺的一般評論
括約肌間瘺是最簡(jiǎn)單的類(lèi)型，通常容易治療。高位擴展的診斷和治療可能會(huì )有一些困難。不過(guò)，只要記住括約肌間的解剖，這種類(lèi)型的手術(shù)應該不困難。
2型：經(jīng)括約肌瘺
這類(lèi)病例有116例，發(fā)病率略低于30%。
a．簡(jiǎn)單(85例)：該瘺管從肛管中段括約肌間平面穿過(guò)外括約肌進(jìn)入坐骨直腸窩，然后直接到皮膚(圖15)。瘺管通過(guò)括約肌的水平各不相同。最常見(jiàn)的情況是，它處于較低的水平，以致于將瘺管打開(kāi)只會(huì )導致外括約肌下部的斷裂。這種情況，不太可能影響肛門(mén)功能。最高水平就在恥骨直腸肌下面，然后所有的外括約肌都必須分開(kāi)。即使如此，恥骨直腸肌通常足以維持近乎完美的排便自控。在高和低之間的每一種等級，可以將它們細分為低，中和高三種類(lèi)型。但是，對所有類(lèi)型的處理都是一樣，是一個(gè)有點(diǎn)武斷的過(guò)程。
b．高位經(jīng)括約肌瘺(34例)：這是一個(gè)最重要的瘺，因為如果治療不正確，會(huì )產(chǎn)生可怕的后果。如前所述，瘺管穿過(guò)外部括約肌，但隨后被分成兩部分，即低位部分和高位部分(圖16)。低位瘺管通到會(huì )陰皮膚。而高位部分可能會(huì )到達坐骨直腸窩的頂端，有時(shí)甚至更高，通過(guò)提肛肌真正進(jìn)入盆腔（Goliger，1961）。高位擴展會(huì )導致肛門(mén)直腸環(huán)上方硬化，在每個(gè)直腸內都能觸診到。因此，“肛門(mén)直腸瘺”是指到達坐骨直腸窩頂部的瘺管，以及當瘺管穿過(guò)提肛肌進(jìn)入直腸旁間隙時(shí)的“盆腔直腸瘺”。如果探針進(jìn)入外口，它將直接進(jìn)入瘺管的深部，通常不可能找到延伸到肛管的延伸部分，該延伸部分與主軌道成直角。通常，但并非總是，肛管的原發(fā)灶可以通過(guò)肛隱窩水平的硬結被發(fā)現；在某些情況下，肛門(mén)有明顯的開(kāi)口，瘺管可以逆行探查。這種瘺管固有的巨大危險是高位盲端的延伸與直腸腔很接近。當檢查手指通過(guò)直腸壁時(shí)，通?？梢院苋菀椎馗杏X(jué)到達高位延伸頂部的探針(圖2)。最重要是要認識到，在這個(gè)水平與直腸的實(shí)際相通是非常罕見(jiàn)的；但是，如果用探針對這種瘺管的上部用力探查，則很可能形成先前不存在的開(kāi)口。如果發(fā)生這種情況，會(huì )產(chǎn)生一個(gè)對病人有嚴重影響的醫源性括約肌外瘺。繼發(fā)管道的高度和范圍并不是最重要的，只要它沒(méi)有破入直腸。最重要的一步，是找到并打開(kāi)原發(fā)管道；只要給予充分的引流，延伸至上面的瘺管將會(huì )自行愈合。
3型：括約肌上瘺
這類(lèi)病例有78例，發(fā)病率為20%。瘺管從肛管中部的括約肌間開(kāi)始，然后在這一平面上向上，到達恥骨直腸肌水平上方的一個(gè)點(diǎn)。橫向穿過(guò)該肌肉頂部，然后向下在恥骨直腸肌和提肛肌之間進(jìn)入坐骨直腸窩(圖17)。它以這種方式環(huán)繞整個(gè)括約肌 。當它通過(guò)恥骨直腸肌時(shí)，當然是在提肛肌上間隙中。通常在這個(gè)空間傳播，向上延伸，很容易在直腸內觸及(圖18)。瘺管的這一部分可能在直腸周?chē)纬神R蹄形的瘺管。
幸運的是這種類(lèi)型的瘺管極為罕見(jiàn)(盡管在這種非典型的系列中發(fā)生率相對較高)，之所以最難治療，是因為手術(shù)切開(kāi)將導致所有的外括約肌和恥骨直腸肌的斷裂。不過(guò)，瘺管本身通常有助于解決這個(gè)問(wèn)題，因為當瘺管通過(guò)恥骨直腸肌時(shí)，會(huì )在其周?chē)纬衫w維組織。通常，馬蹄型延伸會(huì )穿過(guò)肛門(mén)直腸交界處的任一側; 纖維組織在恥骨直腸肌上方呈馬蹄形狀，感覺(jué)像一個(gè)獨特的、相當狹窄的、銳利的環(huán)，類(lèi)似新月形刀刃。這個(gè)纖維環(huán)間接的連接兩側的恥骨直腸，因此即使后者必須在分期手術(shù)切斷后（可能需要幾個(gè)月），環(huán)本身也具有括約肌作用。
最好使用改良切開(kāi)法，即僅切開(kāi)內口以下的部分括約肌組織。如果可以成功完成，就能得到更令人滿(mǎn)意的功能。關(guān)于這種類(lèi)型瘺管治療的詳細說(shuō)明，將在另一份報告中發(fā)表。
圖19.兩種類(lèi)型的括約肌外瘺。左側，是由于創(chuàng )傷，直腸和會(huì )陰之間有直接交通。右側，是經(jīng)括約肌瘺的瘺管向上穿過(guò)提肛肌重新進(jìn)入直腸。任何一種傳統的開(kāi)放手術(shù)都會(huì )導致大便失禁。
4型：括約肌外瘺
這類(lèi)瘺管罕見(jiàn)，甚至比一般認為的更為罕見(jiàn)，在本系列中發(fā)生了20例(5%)。瘺管從會(huì )陰皮膚通過(guò)坐骨直腸窩脂肪，然后穿過(guò)提肛肌，最后穿透直腸壁（圖19）。其路徑位于整個(gè)括約肌環(huán)的外側，因此稱(chēng)為“括約肌外”瘺。如果切開(kāi)該型肛瘺的瘺道，就會(huì )導致完全失禁。
導致普通瘺管持續存在的因素是肛管括約肌間的原發(fā)感染或繼發(fā)性膿腫引流不足的慢性感染，通常位置較高。然而，在括約肌外瘺的情況下，還存在另外的因素。直腸高壓迫使粘液和排泄物進(jìn)入內口，成為導致瘺管長(cháng)期存在的主要因素。用縫合法關(guān)閉直腸開(kāi)口的嘗試通常由于直腸內壓力的影響而失??；一般需要通過(guò)臨時(shí)結腸造口術(shù)來(lái)消除這種情況。括約肌外瘺最容易根據發(fā)病機制分類(lèi)。
a. 繼發(fā)于經(jīng)括約肌瘺的括約肌外瘺(10例)：幸運的是，這是一種罕見(jiàn)的情況；2b型瘺管的高位穿過(guò)提肛肌向上進(jìn)入直腸。它可能是自發(fā)的，或者由于過(guò)度使用探針而導致醫源性的原因?，F有兩個(gè)原因導致這種瘺管長(cháng)期存在：首先，肛管疾病是主要重點(diǎn)。其次，是直腸內高壓對直腸內口的污染。在瘺管愈合之前，必須消除這2種因素。直腸自身的感染可通過(guò)臨時(shí)結腸造口術(shù)來(lái)克服的。然后,對會(huì )陰開(kāi)口進(jìn)行探查，并打開(kāi)穿過(guò)外括約肌的原發(fā)瘺管，從而消除該病的肛門(mén)起源。
b. 創(chuàng )傷引起的括約肌外瘺(2例)：創(chuàng )傷性瘺有兩種原因。異物可穿透會(huì )陰進(jìn)入直腸。直腸傷口的污染會(huì )導致瘺管的持續性存在?；蛘呤潜煌萄实漠愇?例如，魚(yú)骨)可以到達直腸，跨過(guò)括約肌并穿過(guò)直腸壁。然后穿透提肛肌，感染會(huì )擴散至會(huì )陰。治療包括去除異物、建立充分的傷口引流和進(jìn)行暫時(shí)性結腸造口術(shù)以減少直腸壓力。沒(méi)有必要切任何括約肌
c. 特殊肛門(mén)直腸疾病引起的括約肌外瘺：本標題包括潰瘍性結腸炎、克羅恩病和癌癥。這些疾病經(jīng)常引起相當嚴重和奇怪的瘺，這通常是由于不恰當的局部治療引起的；這種疾病本身必須加以處理。本研究排除了此類(lèi)病例。
d. 盆腔炎癥引起括約肌外瘺(8例)：在這種類(lèi)型中，腸道某些部位的感染通過(guò)盆腔組織向下傳播，穿破提肛肌組織并出現在會(huì )陰。(圖14)。乙狀結腸的憩室炎和回腸末端的克羅恩病是最常見(jiàn)的原因。此外，1例是由于闌尾膿腫破裂進(jìn)入直腸，并向下走行到會(huì )陰皮膚。 早期發(fā)現這種罕見(jiàn)的瘺是及其重要的，在這種情況下，放射學(xué)研究是最有幫助的。在2例患者中，所有肛門(mén)括約肌都曾被切開(kāi)，造成失禁，但瘺仍持續存在。因此，除了切除盆腔疾病外，還必須修復括約肌，使患者恢復正常生活。這一系列工作需要數月時(shí)間。
圖20。急性直腸旁膿腫的兩種形成方式。引流必須以適合該類(lèi)型的方式進(jìn)行。如果操作不當，一種難以治療的括約肌外瘺或括約肌上瘺可能會(huì )隨之而來(lái)。
提肛肌上膿腫
雖然這是一篇關(guān)于瘺管解剖而不是治療的論文，但如果不討論一下有許多潛在的危險情況，那就太愚蠢了。提肌上方的膿腫可由三種來(lái)源引起：盆腔疾??；括約肌間瘺向上延伸；經(jīng)括約肌瘺向上延伸。經(jīng)坐骨直腸窩引流源自腹部疾病的盆腔膿腫，很可能會(huì )導致括約肌外瘺的形成，并產(chǎn)生上述后果。
因原發(fā)性肛門(mén)疾病而引起的膿腫，可以通過(guò)提肌上方的直腸壁觸摸到。在引流膿腫之前，必須確定其來(lái)源。如果是由于高位括約肌間擴展的膿腫，可以安全地經(jīng)直腸內引流。然而，在這種情況下，如果切開(kāi)坐骨直腸窩，通過(guò)提肛肌引流膿腫，那么一個(gè)括約肌上瘺幾乎肯定會(huì )形成，這不是一個(gè)容易治療的情況。相反，如果膿腫是由于經(jīng)括約肌瘺的高位擴展穿過(guò)提肛肌進(jìn)入骨盆所致，則必須經(jīng)會(huì )陰引流，而不是經(jīng)直腸內引流。這種病例的經(jīng)直腸引流將不可避免地導致括約肌外瘺的產(chǎn)生(圖20)，并需要臨時(shí)結腸造口術(shù)才能愈合。在切開(kāi)提肛肌上膿腫之前，必須確定其確切來(lái)源，這是至關(guān)重要。
討論
在了解瘺管形態(tài)方面，發(fā)病機制與解剖學(xué)一樣重要。幾乎所有的肛瘺都具有起源于肛管括約肌間平面疾病的成分。例如，在不考慮發(fā)病機制的情況下，很難理解括約肌上瘺的發(fā)生，因為這種類(lèi)型的瘺管首先在括約肌間平面向上穿行，然后向下進(jìn)入坐骨直腸窩。括約肌外型肛瘺，是因為經(jīng)括約肌的向上延伸形成的，所以進(jìn)入直腸的開(kāi)口是繼發(fā)性的，不是原發(fā)性的。因此，有兩個(gè)內口，這兩個(gè)內口都必須處理：一個(gè)在肛管的原發(fā)部位，另一個(gè)進(jìn)入直腸自身的繼發(fā)開(kāi)口。
一般情況下，除恥骨直腸肌外，所有的內括約肌和大部分外括約肌都可以切斷，不會(huì )有任何嚴重的功能損失。不幸的是，并非所有情況都是如此。例如，在外括約肌薄弱的老年人中，僅切開(kāi)內括約肌就可能會(huì )導致部分排便失禁。因此，術(shù)前評估括約肌的狀態(tài)非常重要。在任何情況下，如果對括約肌切開(kāi)的權限存在疑問(wèn)，進(jìn)行分期手術(shù)并在每次手術(shù)之間有意識的對病人狀態(tài)進(jìn)行仔細評估，也是明智的。
所有瘺管中最常見(jiàn)的是括約肌間瘺，約占本系列總數的一半。在這種類(lèi)型中，僅需切開(kāi)部分內括約肌，且對大便失禁的威脅是極小的。本組主要關(guān)注點(diǎn)是直腸壁的高位擴展，或以盲端膿腫終止于直腸，或脹破進(jìn)入直腸。這些高位擴展經(jīng)常被忽視，這可能導致此類(lèi)瘺管的治療失敗。相反，高位擴展可能會(huì )欺騙外科醫生，讓他們認為瘺管位置是“高”的，并因此很難治療。實(shí)際上，進(jìn)入直腸壁的高位支管，并不難治療，因為它可以在毫無(wú)顧慮的情況下打開(kāi)直腸。如果有急性膿腫伴高位括約肌間瘺，也可以引流入直腸。有時(shí)很難確定高位擴展確實(shí)是位于括約肌間的，危險就在這里，因為如果不是的話(huà)，就會(huì )在無(wú)意中造成嚴重的損害。
經(jīng)括約肌瘺是在恥骨直腸肌下方穿過(guò)括約肌群的，因此切開(kāi)其瘺道難度并不大。處理這種類(lèi)型瘺的主要困難是發(fā)生在高位的一個(gè)延伸部分，該部分在坐骨直腸窩內向上延伸至窩頂，或穿過(guò)提肛肌到達直腸旁間隙。因為其中一個(gè)分支瘺管在括約肌上方，所以被圣馬克醫院稱(chēng)為“肛門(mén)直腸瘺”。.這個(gè)術(shù)語(yǔ)并不意味著(zhù)內口進(jìn)入了直腸。通過(guò)直腸壁可觸摸到硬化，探針可經(jīng)外口向上通過(guò)10厘米或更長(cháng)。這是一幅令人震驚的畫(huà)面，可能給人的印象是直腸本身有一個(gè)交通。該高位擴展可能非常接近直腸壁，應避免探針穿過(guò)直腸壁，將相對容易的瘺管變成一個(gè)括約肌外瘺，這是至關(guān)重要。正如PercivalPott在1765年指出的那樣，這類(lèi)病例只需要打開(kāi)低位支管，高位擴展部分可通過(guò)坐骨直腸窩的大切口進(jìn)行自然的引流。如果診斷正確，治療就簡(jiǎn)單、安全。
由于上面提到的原因，括約肌上型瘺管尚未得到普遍認識。該瘺道通過(guò)括約肌間向上并穿過(guò)全部括約肌上方，即在恥骨直腸頂部。不過(guò)，隨著(zhù)時(shí)間的推移，炎癥會(huì )導致周?chē)M織的纖維化，其通常以新月環(huán)的形式向后、向側面延伸，約占肛門(mén)周長(cháng)的180度。它附著(zhù)在恥骨直腸肌上，當后者收縮時(shí)，它會(huì )以有效的括約肌作用向前牽拉。因此，它通常被認為是恥骨直腸肌本身，或至少是它的上部。如果瘺管在后正中打開(kāi)（幾乎所有該類(lèi)型都起源于肛門(mén)后聯(lián)合處），則恥骨直腸被完全分開(kāi)，但仍附著(zhù)在肌肉上的纖維新月體會(huì )被留下，并發(fā)揮有效的括約肌作用。 這是讓外科醫生能夠在不引起大便失禁的情況下治療括約肌上瘺的一個(gè)因素。即使如此，對于這種類(lèi)型，最好不要一次切斷其下面的所有肌肉，因為這可能會(huì )發(fā)生廣泛的分離。如果分兩個(gè)或三個(gè)階段進(jìn)行，纖維組織會(huì )形成，從而錨定部分分開(kāi)的括約肌，并防止最后手術(shù)中的廣泛分離。
括約肌外瘺可能是由幾種不同的方式引起的。由于高位瘺道可突破進(jìn)入直腸，它可能繼發(fā)于經(jīng)括約肌瘺或括約肌上瘺。如果是這樣的話(huà)，必須記住，肛管壁本身仍有該瘺的原因，必須被根除才能治愈。此外，在直腸壺腹還有一個(gè)開(kāi)口，它受直腸腔間歇性高壓的影響。糞便經(jīng)瘺道從高壓區進(jìn)入低壓區，是造成這種情況持續存在的第二個(gè)因素。有時(shí)，直腸開(kāi)口可以縫合，而不會(huì )隨后發(fā)生破裂，但這是例外，而非常規。通常需要做一個(gè)臨時(shí)結腸造口術(shù)來(lái)降低直腸壓力，然后才能愈合。
無(wú)肛門(mén)疾病的其他類(lèi)型的括約肌外瘺，只需要清除盆腔內的污染源。例如，創(chuàng )傷性瘺管通常單獨用結腸造口術(shù)就會(huì )治愈。由于患有克羅恩病回腸感染或乙狀結腸憩室炎的病例需要切除受影響的節段，無(wú)需對瘺進(jìn)行局部治療。
.圖21. 環(huán)形播散的三個(gè)平面，即“馬蹄形”。
本文的中心主題之一是瘺管穿過(guò)括約肌水平的重要性。不過(guò)，通常還會(huì )發(fā)生另一種播散方式，可稱(chēng)為“環(huán)形播撒”。在穿透括約肌后，瘺道可能在環(huán)中央結構周?chē)闹窘M織中擴展。這個(gè)過(guò)程可能發(fā)生在三個(gè)層面，最常見(jiàn)的是坐骨直腸窩(圖21)。該疾病的主要部位通常在肛管的后正中，其瘺道會(huì )穿透外括約肌。然后，它分成兩條分支，進(jìn)入每側坐骨直腸窩。這種類(lèi)型的環(huán)周向傳播通常被稱(chēng)為“馬蹄形”。除了坐骨直腸窩外，它還可以發(fā)生在括約肌間平面或提肛肌上方的直腸旁組織。盡管可能需要大的切口來(lái)為這些瘺道提供足夠的引流，但這并不會(huì )有失禁的風(fēng)險。在因經(jīng)括約肌瘺向上延伸引起的提肌上馬蹄形瘺的困難病例中，所有附著(zhù)在尾骨上的肌肉可能都必須分開(kāi)，但是不應該對完全位于切口前面的括約肌環(huán)造成損傷。
必須再次強調的是，這篇論文是基于選定的一系列患者，并不代表該病在總體人群中的發(fā)病率。從其他數據來(lái)看，以下發(fā)病率可能更為典型：括約肌間 70%，經(jīng)括約肌 23%，括約肌上 5%，括約肌外 2%。
這種分類(lèi)的目的是幫助外科醫生對疾病進(jìn)行手術(shù)治療。該區域的解剖結構復雜，生理既重要又脆弱。肛門(mén)括約肌的部分損傷是不可避免的；為了減少失禁的風(fēng)險，必須將失禁控制在最低限度。因此，重要的是要準確地知道瘺管與括約肌各部分之間的關(guān)系。更常見(jiàn)的瘺管分類(lèi)更像是在地圖上描繪標準路線(xiàn)，但如果可以傳達三維而非二維概念，則會(huì )更有幫助。通過(guò)了解瘺管可能遵循的路徑，外科醫生可以檢查個(gè)案病例的解剖結構，并判斷他可以安全切開(kāi)的組織。
致謝
感謝Jean Ritchie博士和Marjorie Green夫人的寶貴幫助和圣馬克研究基金會(huì )提供的慷慨財政支持。
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