一、概述
胃癌（Gastric Carcinoma）是指原發(fā)于胃的上皮源性惡性腫瘤。在我國胃癌發(fā)病率僅次于肺癌居第二位，死亡率排第三位。全球每年新發(fā)胃癌病例約120萬(wàn)，中國約占其中的40%。我國早期胃癌占比很低，僅約20%，大多數發(fā)現時(shí)已是進(jìn)展期，總體5年生存率不足50%。近年來(lái)隨著(zhù)胃鏡檢查的普及，早期胃癌比例逐年增高。
胃癌治療的總體策略是以外科為主的綜合治療，為進(jìn)一步規范我國胃癌診療行為，提高醫療機構胃癌診療水平，改善胃癌患者預后，保障醫療質(zhì)量和醫療安全，特制定本規范。本規范所稱(chēng)的胃癌是指胃腺癌（以下簡(jiǎn)稱(chēng)胃癌），包括胃食管結合部癌。
二、診斷
應當結合患者的臨床表現、內鏡及組織病理學(xué)、影像學(xué)檢查等進(jìn)行胃癌的診斷和鑒別診斷。
（一）臨床表現
早期胃癌患者常無(wú)特異的癥狀，隨著(zhù)病情的進(jìn)展可出現類(lèi)似胃炎、潰瘍病的癥狀，主要有： ①上腹飽脹不適或隱痛，以飯后為重；②食欲減退、噯氣、返酸、惡心、嘔吐、黑便等。進(jìn)展期胃癌除上述癥狀外，常出現：①體重減輕、貧血、乏力。②胃部疼痛，如疼痛持續加重且向腰背放射，則提示可能存在胰腺和腹腔神經(jīng)叢受侵。胃癌一旦穿孔，可出現劇烈腹痛的胃穿孔癥狀。③惡心、嘔吐，常為腫瘤引起梗阻或胃功能紊亂所致。賁門(mén)部癌可出現進(jìn)行性加重的吞咽困難及反流癥狀，胃竇部癌引起幽門(mén)梗阻時(shí)可嘔吐宿食。④出血和黑便，腫瘤侵犯血管，可引起消化道出血。小量出血時(shí)僅有大便潛血陽(yáng)性，當出血量較大時(shí)可表現為嘔血及黑便。 ⑤其他癥狀如腹瀉（患者因胃酸缺乏、胃排空加快）、轉移灶的癥狀等。晚期患者可出現嚴重消瘦、貧血、水腫、發(fā)熱、黃疸和惡病質(zhì)。
（二）體征
一般胃癌尤其是早期胃癌，常無(wú)明顯的體征，進(jìn)展期乃至晚期胃癌患者可出現下列體征：①上腹部深壓痛，有時(shí)伴有輕度肌抵抗感，常是體檢可獲得的唯一體征。②上腹部腫塊，位于幽門(mén)竇或胃體的進(jìn)展期胃癌，有時(shí)可捫及上腹部腫塊；女性患者于下腹部捫及可推動(dòng)的腫塊，應考慮Krukenberg瘤的可能。③胃腸梗阻的表現：幽門(mén)梗阻時(shí)可有胃型及震水音，小腸或系膜轉移使腸腔狹窄可導致部分或完全性腸梗阻；④腹水征，有腹膜轉移時(shí)可出現血性腹水；⑤鎖骨上淋巴結腫大；⑥直腸前窩腫物；⑦臍部腫塊等。其中，鎖骨上窩淋巴結腫大、腹水征、下腹部盆腔包塊、臍部腫物、直腸前窩種植結節、腸梗阻表現均為提示胃癌晚期的重要體征。因此，仔細檢查這些體征，不但具有重要的診斷價(jià)值，同時(shí)也為診治策略的制訂提供了充分的臨床依據。
（三）影像檢查
1.X線(xiàn)氣鋇雙重對比造影：定位診斷優(yōu)于常規CT或MRI，對臨床醫師手術(shù)方式及胃切除范圍的選擇有指導意義。
2.超聲檢查（ultrasonography，US）：因簡(jiǎn)便易行、靈活直觀(guān)、無(wú)創(chuàng )無(wú)輻射等特點(diǎn)，可作為胃癌患者的常規影像學(xué)檢查。充盈胃腔之后常規超聲可顯示病變部位胃壁層次結構，判斷浸潤深度，是對胃癌T分期的有益補充；彩色多普勒血流成像可以觀(guān)察病灶內血供；超聲雙重造影可在觀(guān)察病灶形態(tài)特征的基礎上觀(guān)察病灶及周?chē)M織的微循環(huán)灌注特點(diǎn)；此外超聲檢查可發(fā)現腹盆腔重要器官及淋巴結有無(wú)轉移，頸部、鎖骨上淋巴結有無(wú)轉移；超聲引導下肝臟、淋巴結穿刺活檢有助于腫瘤的診斷及分期。
3.CT：CT檢查應為首選臨床分期手段，我國多層螺旋CT廣泛普及，特別推薦胸腹盆腔聯(lián)合大范圍掃描。在無(wú)CT增強對比劑禁忌情況下均采用增強掃描，常規采用1mm左右層厚連續掃描，并推薦使用多平面重建圖像，有助于判斷腫瘤部位、腫瘤與周?chē)K器（如肝臟、胰腺、膈肌、結腸等）或血管關(guān)系及區分腫瘤與局部淋巴結，提高分期信心和準確率。為更好地顯示病變，推薦口服陰性對比劑（一般掃描前口服500～800ml水）使胃腔充分充盈、胃壁擴張，常規采用仰臥位掃描，對于腫瘤位于胃體下部和胃竇部，可以依檢查目的和患者配合情況采用特殊體位（如俯臥位、側臥位等），建議采用多期增強掃描。CT對進(jìn)展期胃癌的敏感度約為65%~90%，早期胃癌約為50%：T分期準確率為70%~90%，N分期為40%~70%。因而不推薦使用CT作為胃癌初診的首選診斷方法，但在胃癌分期診斷中推薦為首選影像方法。
4.MRI：推薦對CT對比劑過(guò)敏者或其他影像學(xué)檢查懷疑轉移者使用。MRI有助于判斷腹膜轉移狀態(tài)，可酌情使用。增強MRI是胃癌肝轉移的首選或重要補充檢查，特別是注射肝特異性對比劑更有助于診斷和確定轉移病灶數目、部位。腹部MRI檢查對了解胃癌的遠處轉移情況與增強CT的準確度基本一致，對胃癌N分期的準確度及診斷淋巴結侵犯的敏感度較CT在不斷提高，MRI 多b值DWI對胃癌N/T分級有價(jià)值。MRI具有良好的軟組織對比，隨著(zhù)MR掃描技術(shù)的進(jìn)步，對于進(jìn)展期食管胃結合部癌，CT平掃不能明確診斷，或腫瘤導致EUS無(wú)法完成時(shí)，推薦依據所在中心實(shí)力酌情嘗試MRI。
5.PET-CT：可輔助胃癌分期，但不做常規推薦。如CT懷疑有遠處轉移可應用PET-CT評估患者全身情況，另外，研究顯示PET-CT對于放化療或靶向治療的療效評價(jià)也有一定價(jià)值，但亦不做常規推薦。在部分胃癌組織學(xué)類(lèi)型中，腫瘤和正常組織的代謝之間的呈負相關(guān)聯(lián)系，如黏液腺癌，印戒細胞癌，低分化腺癌通常是18F-FDG低攝取的，故此類(lèi)患者應慎重應用。
6.發(fā)射單光子計算機斷層掃描儀（ECT）：骨掃描在探測胃癌骨轉移病變方面應用最廣、經(jīng)驗豐富、性?xún)r(jià)比高，且具有較高的靈敏度，但在脊柱及局限于骨髓內的病灶有一定的假陰性率，可與MRI結合提高探測能力。對高度懷疑骨轉移的患者可行骨掃描檢查。
7.腫瘤標志物：廣泛應用于臨床診斷，而且腫瘤標志物的聯(lián)合檢測為我們提供了動(dòng)態(tài)觀(guān)察腫瘤發(fā)生發(fā)展及臨床療效評價(jià)和患者的預后，從而提高了檢出率和鑒別診斷準確度。建議常規推薦CA72-4、CEA和CA199，可在部分患者中進(jìn)一步檢測AFP和CA125，CA125對于腹膜轉移，AFP對于特殊病理類(lèi)型的胃癌，均具有一定的診斷和預后價(jià)值。CA242和腫瘤特異性生長(cháng)因子（TSGF）、胃蛋白酶原PGⅠ和PGⅡ的敏感度、特異度尚有待公認。目前腫瘤標志物檢測常用自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀及其配套試劑。
8.胃鏡檢查
（1）篩查
A.篩查對象
胃癌在一般人群中發(fā)病率較低（33/10萬(wàn)），內鏡檢查用于胃癌普查需要消耗大量的人力、物力資源，且患者接受度低。因此，只有針對胃癌高危人群進(jìn)行篩查，才是可能行之有效的方法。我國建議以40歲以上或有胃癌家族史者需進(jìn)行胃癌篩查。符合下列第1條和2～6中任一條者均應列為胃癌高危人群，建議作為篩查對象：①年齡40歲以上，男女不限；②胃癌高發(fā)地區人群；③幽門(mén)螺桿菌感染者；④既往患有慢性萎縮性胃炎、胃潰瘍、胃息肉、手術(shù)后殘胃、肥厚性胃炎、惡性貧血等胃癌前疾??；⑤胃癌患者一級親屬；⑥存在胃癌其他高危因素（高鹽、腌制飲食、吸煙、重度飲酒等）。
B.篩查方法（圖1）
血清胃蛋白酶原（pepsinogen，PG）檢測：我國胃癌篩查采用PG I濃度≤70 μg/L且PC I/PGⅡ≤7.0作為胃癌高位人群標準。根據血清PG檢測和幽門(mén)螺桿菌抗體檢測結果對胃癌患病風(fēng)險進(jìn)行分層，并決定進(jìn)一步檢查策略。
胃泌素17（gastrin-17，G-17）：血清G-17濃度檢測可以診斷胃竇（G-17水平降低）或僅局限于胃體（G-17水平升高）的萎縮性胃炎。
上消化道鋇餐：X線(xiàn)鋇餐檢查可能發(fā)現胃部病變，但敏感度及特異度不高，已被內鏡檢查取代，不推薦使用X線(xiàn)消化道鋇餐進(jìn)行胃癌篩查。
內鏡篩查：內鏡及內鏡下活檢是目前診斷胃癌的金標準，近年來(lái)無(wú)痛胃鏡發(fā)展迅速，并已應用于胃癌高危人群的內鏡篩查，極大程度上提高了胃鏡檢查的患者接受度。
圖1 胃癌篩查方法
（2）內鏡檢查技術(shù)
1）普通白光內鏡（white light endoscopy）：普通白光內鏡是內鏡檢查技術(shù)的基礎，對于病變或疑似病變區域首先進(jìn)行白光內鏡觀(guān)察，記錄病變區域自然狀態(tài)情況，而后再進(jìn)行其他內鏡檢查技術(shù)。
2）化學(xué)染色內鏡（chromoendoscopy）：化學(xué)染色內鏡是在常規內鏡檢查的基礎上，將色素染料噴灑至需觀(guān)察的黏膜表面，使病灶與正常黏膜對比更加明顯。物理染色（靛胭脂、亞甲藍）：指染料與病變間為物理覆蓋關(guān)系，由于病變表面微結構與周?chē)ｐつげ煌?，染料覆蓋后產(chǎn)生對光線(xiàn)的不同反射，從而突出病變區域與周?chē)＝M織間的界限?；瘜W(xué)染色（醋酸、腎上腺素）：指染料與病變區域間發(fā)生化學(xué)反應，從而改變病變區域顏色，突出病變邊界。
3）電子染色內鏡（digital chromoendoscopy）：電子染色內鏡可通過(guò)特殊光清晰觀(guān)察黏膜淺表微血管形態(tài)，常見(jiàn)電子染色內鏡包括窄帶成像技術(shù)、智能電子分光技術(shù)及智能電子染色內鏡。
4）放大內鏡（magnifying endoscopy）：放大內鏡可將胃黏膜放大并觀(guān)察胃黏膜腺體表面小凹結構和黏膜微血管網(wǎng)形態(tài)特征的細微變化，可用于鑒別胃黏膜病變的良惡性，判斷惡性病變的邊界和范圍。
5）超聲內鏡（endoscopic ultrasonography）：超聲內鏡是將超聲技術(shù)與內鏡技術(shù)相結合的一項內鏡診療技術(shù)。用于評估胃癌侵犯范圍及淋巴結情況。
6）其他內鏡檢查技術(shù)：激光共聚焦顯微內鏡（confocal caser endomicroscopy，CLE）：可顯示最高可放大1000倍的顯微結構，達到光學(xué)活檢的目的。熒光內鏡（fluorescence endoscopy）：以熒光為基礎的內鏡成像系統，能發(fā)現和鑒別普通內鏡難以發(fā)現的癌前病變及一些隱匿的惡性病變。但上述方法對設備要求高，目前在臨床常規推廣應用仍較少。
（3）胃鏡檢查操作規范
胃鏡檢查是確診胃癌的必須檢查手段，可確定腫瘤位置，獲得組織標本以行病理檢查。內鏡檢查前必須充分準備，建議應用去泡劑和去黏液劑等。經(jīng)口插鏡后，內鏡直視下從食管上端開(kāi)始循腔進(jìn)鏡，依次觀(guān)察食管、賁門(mén)、胃體、胃竇、幽門(mén)、十二指腸球部及十二指腸降部。退鏡時(shí)依次從十二指腸、胃竇、胃角、胃體、胃底賁門(mén)、食管退出。依次全面觀(guān)察、應用旋轉鏡身、屈曲鏡端及倒轉鏡身等方法觀(guān)察上消化道全部，尤其是胃壁的大彎、小彎、前壁及后壁，觀(guān)察黏膜色澤、光滑度、黏液、蠕動(dòng)及內腔的形狀等。如發(fā)現病變則需確定病變的具體部位及范圍，并詳細在記錄表上記錄。檢查過(guò)程中，如有黏液和氣泡應用清水或去泡劑和去黏液劑及時(shí)沖洗，再繼續觀(guān)察。保證內鏡留圖數量和質(zhì)量：為保證完全觀(guān)察整個(gè)胃腔，如果發(fā)現病灶，另需額外留圖。同時(shí)，需保證每張圖片的清晰度。國內專(zhuān)家較為推薦的是至少40張圖片。必要可酌情選用色素內鏡/電子染色內鏡或放大內鏡等圖像增強技術(shù)。
（4）早期胃癌的內鏡下分型（圖2）
1）早期胃癌的內鏡下分型依照2002年巴黎分型標準及2005年巴黎分型標準更新。淺表性胃癌（Type 0）分為隆起型病變（0-I）、平坦型病變（0-Ⅱ）和凹陷型病變（0-Ⅲ）。0-I型又分為有蒂型（0-Ip）和無(wú)蒂型（0-Is）。0-Ⅱ型根據病灶輕微隆起、平坦、輕微凹陷分為0-Ⅱa、0-Ⅱb和0-Ⅱc三個(gè)亞型。
2）0-1型與0-Ⅱa型的界限為隆起高度達到2.5 mm（活檢鉗閉合厚度），0-Ⅲ型與0-Ⅱc型的界限為凹陷深度達到1.2 mm（活檢鉗張開(kāi)單個(gè)鉗厚度）。同時(shí)具有輕微隆起及輕微凹陷的病灶根據隆起／凹陷比例分為0-Ⅱc+Ⅱa及0-Ⅱa+Ⅱc型。凹陷及輕微凹陷結合的病灶則根據凹陷／輕微凹陷比例分為0-Ⅲ+Ⅱc和0-Ⅱc+Ⅲ型。
圖2 胃癌的鏡下分型示意圖
3）早期胃癌精查及隨訪(fǎng)流程（圖3）
圖3 胃癌精查和隨訪(fǎng)流程
（5）活檢病理檢查
1）如內鏡觀(guān)察和染色等特殊內鏡技術(shù)觀(guān)察后未發(fā)現可疑病灶，可不取活檢。
2）活檢部位：為提高活檢陽(yáng)性率，不同類(lèi)型病變取活檢時(shí)應注意選取活檢部位。
3）懷疑早期腫瘤性病變-直徑2cm以下病變取1～2塊活檢，直徑每增加1cm可增加1塊；傾向進(jìn)展期癌的胃黏膜，避開(kāi)壞死的區域，取材6～8塊。
4）胃鏡活檢標本處理規范
① 標本前期處置：活檢標本離體后，立即將標本展平，使黏膜的基底層面貼附在濾紙上。
② 標本固定：置于充足（大于10倍標本體積）的10%中性緩沖福爾馬林液中。包埋前固定時(shí)間須大于6小時(shí)，小于48小時(shí)。
③ 石蠟包埋：去除濾紙，將組織垂直定向包埋。包埋時(shí)，燒燙的鑷子不能直接接觸標本，先在蠟面減熱后再夾取組織，防止灼傷組織。
④ HE制片標準：修整蠟塊，要求連續切6～8個(gè)組織面，撈取在同一張載玻片上。常規HE染色，封片。
9.內鏡超聲（endoscopic ultrasound，EUS）：EUS被認為胃腸道腫瘤局部分期的最精確方法，在胃癌T分期（特別是早期癌）和N分期不亞于或超過(guò)CT，常用以區分黏膜層和黏膜下層病灶，動(dòng)態(tài)觀(guān)察腫瘤與鄰近臟器的關(guān)系，并可通過(guò)EUS導引下穿刺活檢淋巴結，明顯提高局部T、N分期準確率，但EUS為操作者依賴(lài)性檢查，因此，推薦在醫療水平較高的醫院或中心。對擬施行內鏡下黏膜切除（Endoscopic mucosal resection，EMR）、內鏡下黏膜下剝離術(shù)（Endoscopic submucosal dissection，ESD）等內鏡治療者必須進(jìn)行此項檢查。EUS能發(fā)現直徑5mm以上淋巴結。淋巴結回聲類(lèi)型、邊界及大小作為主要的判斷標準，認為轉移性淋巴結多為圓形、類(lèi)圓形低回聲結構，其回聲常與腫瘤組織相似或更低，邊界清晰，內部回聲均勻，直徑>1 cm；而非特異性炎性腫大淋巴結常呈橢圓形或三角形高回聲改變，邊界模糊，內部回聲均勻。
超聲胃鏡檢查操作規范：規范的操作過(guò)程及全面、無(wú)遺漏的掃查是準確分期的基礎，以胃腫瘤分期為目標的EUS應該至少包括自幽門(mén)回撤至食管胃結合部的全面掃查過(guò)程，為準確評估第一站淋巴結，推薦自十二指腸球部回撤。在回撤過(guò)程中進(jìn)行分期評估，并且留存腫瘤典型圖像及重要解剖標志（Landmarks）處圖像，如能做到動(dòng)態(tài)的多媒體資料留存，可提高分期的準確率并提供回溯可能。掃查過(guò)程中應當注意胃腔的充盈及合適的探頭頻率選擇和適當的探頭放置，合適的焦距下圖像更加清晰，并避免壓迫病變導致錯誤分期。
（四）胃癌的診斷標準及內容
1.定性診斷：采用胃鏡檢查進(jìn)行病變部位活檢及病理檢查等方法明確病變是否為癌、腫瘤的分化程度以及特殊分子表達情況等與胃癌自身性質(zhì)和生物行為學(xué)特點(diǎn)密切相關(guān)的屬性與特征。除常規組織學(xué)類(lèi)型，還應該明確Lauren分型及HER2表達狀態(tài)。
2.分期診斷：胃癌的分期診斷主要目的是在制訂治療方案之前充分了解疾病的嚴重程度及特點(diǎn)，以便為選擇合理的治療模式提供充分的依據。胃癌的嚴重程度可集中體現在局部浸潤深度、淋巴結轉移程度以及遠處轉移存在與否3個(gè)方面，在臨床工作中應選擇合適的輔助檢查方法以期獲得更為準確的分期診斷信息。
3.臨床表現：臨床表現不能作為診斷胃癌的主要依據，但是在制訂診治策略時(shí)，應充分考慮是否存在合并癥及伴隨疾病會(huì )對整體治療措施產(chǎn)生影響。
（五）鑒別診斷
1.胃良性潰瘍：與胃癌相比較，胃良性潰瘍一般病程較長(cháng)，曾有典型潰瘍疼痛反復發(fā)作史，抗酸劑治療有效，多不伴有食欲減退。除非合并出血、幽門(mén)梗阻等嚴重的合并癥，多無(wú)明顯體征，不會(huì )出現近期明顯消瘦、貧血、腹部腫塊甚至左鎖骨上窩淋巴結腫大等。更為重要的是X線(xiàn)鋇餐和胃鏡檢查，良性潰瘍直徑常小于2.5cm，圓形或橢圓形龕影，邊緣整齊，蠕動(dòng)波可通過(guò)病灶；胃鏡下可見(jiàn)黏膜基底平坦，有白色或黃白苔覆蓋，周?chē)つに[、充血，黏膜皺襞向潰瘍集中。而癌性潰瘍與此有很大的不同，詳細特征參見(jiàn)胃癌診斷部分。
2.胃淋巴瘤：占胃惡性腫瘤的2%~7%。95%以上的胃原發(fā)惡性淋巴瘤為非霍奇金淋巴瘤，常廣泛浸潤胃壁，形成一大片淺潰瘍。以上腹部不適、胃腸道出血及腹部腫塊為主要臨床表現。
3.胃腸道間質(zhì)瘤：間葉源性腫瘤，約占胃腫瘤的3%，腫瘤膨脹性生長(cháng)，可向黏膜下或漿膜下浸潤形成球形或分葉狀的腫塊。瘤體小癥狀不明顯，可有上腹不適或類(lèi)似潰瘍病的消化道癥狀，瘤體較大時(shí)可捫及腹部腫塊，常有上消化道出血的表現。
4.胃神經(jīng)內分泌腫瘤（neuroendocrine neoplasm，NEN）：神經(jīng)內分泌腫瘤是一組起源于肽能神經(jīng)元和神經(jīng)內分泌細胞的具有異質(zhì)性的腫瘤，所有神經(jīng)內分泌腫瘤均具有惡性潛能。這類(lèi)腫瘤的特點(diǎn)是能儲存和分泌不同的肽和神經(jīng)胺。雖然胃腸胰NEN是一種少見(jiàn)的疾病，占胃腸惡性腫瘤不足2%的比例，但目前在美國NEN是發(fā)病率僅次于結直腸癌的胃腸道惡性腫瘤。其診斷仍以組織學(xué)活檢病理為金標準，然常規的HE染色已不足以充分診斷NEN，目前免疫組織化學(xué)染色方法中突觸素蛋白（synaptophysin，Syn）和嗜鉻粒蛋白A（chromogranin A，CgA）染色為診斷NEN 的必檢項目，并需根據核分裂像和Ki-67（%）對NEN進(jìn)行分級。
5.胃良性腫瘤：約占全部胃腫瘤的2%左右，按組織來(lái)源可分為上皮細胞瘤和間葉組織瘤，前者常見(jiàn)為胃腺瘤，后者以平滑肌瘤常見(jiàn)。一般體積較小，發(fā)展較慢。胃竇和胃體為多發(fā)部位。多無(wú)明顯臨床表現，X線(xiàn)鋇餐為圓形或橢圓形的充盈缺損，而非龕影；胃鏡下則表現為黏膜下腫塊。
三、病理學(xué)規范
（一）術(shù)語(yǔ)和定義
1.胃癌（gastric carcinoma）：來(lái)源于胃黏膜上皮細胞的惡性腫瘤。
2.上皮內瘤變/異型增生（intraepithelial neoplasia / dysplasia）：胃癌的癌前病變，上皮內瘤變和異型增生2個(gè)名詞可通用。涉及胃上皮內瘤變/異型增生的診斷有3種。
1）無(wú)上皮內瘤變（異型增生）：胃黏膜炎癥、化生及反應性增生等良性病變。
2）不確定上皮內瘤變（異型增生）：不是最終診斷名詞，而是在難以確定胃黏膜組織和細胞形態(tài)改變的性質(zhì)時(shí)使用的一種實(shí)用主義的描述。往往用于小活檢標本，特別是炎癥背景明顯的小活檢標本，難以區分位于黏膜頸部區增生帶的胃小凹上皮增生及腸上皮化生區域化生上皮增生等病變的性質(zhì)（如反應性或增生性病變）時(shí)。對此類(lèi)病例，可以通過(guò)深切、重新取材等方法來(lái)明確診斷。
3）上皮內瘤變（異型增生）：以出現不同程度的細胞和結構異型性為特征的胃黏膜上皮增生，性質(zhì)上是腫瘤性增生，但無(wú)明確的浸潤性生長(cháng)的證據。病變累及小凹全長(cháng)，包括表面上皮，這是診斷的重要依據。根據組織結構和細胞學(xué)特征，胃上皮內瘤變（異型增生）可以分為腺瘤型（腸型）和小凹或幽門(mén)型（胃型）兩種類(lèi)型。大體檢查，胃黏膜上皮內瘤變（異型增生）可以呈息肉樣、扁平型或輕度凹陷狀生長(cháng)。根據病變程度，將胃黏膜上皮內瘤變（異型增生）分為低級別和高級別2級。
ⅰ.低級別上皮內瘤變：黏膜結構改變輕微；腺上皮細胞出現輕中度異型，細胞核變長(cháng)，但仍有極性，位于腺上皮基底部；可見(jiàn)核分裂。對息肉樣病變，也可使用低級別腺瘤。
ⅱ.高級別上皮內瘤變：黏膜腺體結構異型性明顯；細胞由柱狀變?yōu)榱⒎叫?，細胞核大、核漿比增高、核仁明顯；核分裂象增多，可見(jiàn)病理性核分裂。特別重要的是細胞核延伸至腺體腔側面、細胞極性喪失。對息肉樣病變，也可使用高級別腺瘤。
3.早期胃癌（early gastric carcinoma）：局限于黏膜或黏膜下層的浸潤性癌，無(wú)論是否有淋巴結轉移。
4.進(jìn)展期胃癌（advanced gastric carcinoma）：癌組織侵達肌層或更深者，無(wú)論是否有淋巴結轉移。
5.食管胃交界部腺癌（adenocarcinoma of the esophagogastric junction）：食管胃交界部腺癌是橫跨食管胃交界部的腺癌。解剖學(xué)上食管胃交界部是指管狀食管變?yōu)槟覡钗傅牟课?，即食管末端和胃的起始，相當于腹膜返折水平或希氏角或食管括約肌下緣，與組織學(xué)上的鱗柱交界不一定一致。
（二）標本類(lèi)型及固定
1.標本類(lèi)型：日常工作中常見(jiàn)的標本類(lèi)型包括：內鏡活檢標本，內鏡下黏膜切除術(shù)/內鏡下黏膜剝離術(shù)標本（EMR/ESD）和根治切除術(shù)標本（近端胃大部切除標本、遠端胃切除標本和全胃切除標本）。
2.標本固定
（1）應及時(shí)、充分固定，采用10%中性緩沖福爾馬林固定液，應立即固定（手術(shù)切除標本也盡可能半小時(shí)內），固定液應超過(guò)標本體積的10倍以上，固定時(shí)間6～72小時(shí)，固定溫度為正常室溫。
（2）內鏡活檢標本：標本離體后，應由內鏡醫師或助手用小撥針將活檢鉗上的組織立即取下，并應在手指上用小撥針將其展平，取小塊濾紙，將展平的黏膜平貼在濾紙上，立即放入固定液中固定。
（3）內鏡下黏膜切除術(shù)/內鏡下黏膜剝離術(shù)標本：應由內鏡醫師展平標本，黏膜面向上，使用不生銹的細鋼針固定于軟木板（或泡沫板）上，避免過(guò)度牽拉導致標本變形，亦不應使標本皺褶，標記口側及肛側方向，立即完全浸入固定液中。
（4）根治切除標本，通常是沿胃大彎側打開(kāi)胃壁，如腫瘤位于胃大彎，則避開(kāi)腫瘤沿大彎側打開(kāi)胃壁，黏膜面向上，使用大頭針固定于軟木板（或泡沫板）上，板上應墊紗布，釘好后黏膜面向下，盡快（離體30分鐘內）完全浸入固定液中。
（三）取材及大體描述規范
取材時(shí)，應核對基本信息，如姓名、送檢科室、床位號、住院號、標本類(lèi)型等。
1.活檢標本
（1）描述及記錄：描述送檢組織的大小及數目。
（2）取材：送檢黏膜全部取材，應將黏膜包于濾紙中以免丟失，取材時(shí)應滴加伊紅，利于包埋和切片時(shí)技術(shù)員辨認。大小相差懸殊的要分開(kāi)放入不同脫水盒，防止小塊活檢組織漏切或過(guò)切。包埋時(shí)需注意一定要將展平的黏膜立埋（即黏膜垂直于包埋盒底面包埋）。一個(gè)蠟塊中組織片數不宜超過(guò)3片、平行方向立埋。蠟塊邊緣不含組織的白邊盡量用小刀去除，建議每張玻片含6~8個(gè)連續組織片，便于連續觀(guān)察。
2.內鏡下黏膜切除術(shù)/內鏡下黏膜剝離術(shù)標本
（1）大體檢查及記錄：測量并記錄標本大?。ㄗ畲髲健磷钚健梁穸龋?，食管胃交界部標本要分別測量食管和胃的長(cháng)度和寬度。記錄黏膜表面的顏色，是否有肉眼可見(jiàn)的明顯病變，病變的輪廓是否規則，有無(wú)明顯隆起或凹陷，有無(wú)糜爛或潰瘍等，記錄病變的大?。ㄗ畲髲健磷钚健梁穸龋?、大體分型（見(jiàn)附錄）以及病變距各切緣的距離（至少記錄病變與黏膜側切緣最近距離）。復雜標本建議臨床病理溝通或由手術(shù)醫師提供標本延展及重建的示意圖。
（2）取材：內鏡下黏膜切除術(shù)（EMR）/內鏡下黏膜下剝離術(shù)（ESD）標本應全部取材。垂直于最近側切緣取材。黏膜側切緣與基底切緣可用墨汁或碳素墨水標記（有條件的可于口側和肛側涂不同顏色以便于辨別），以便在鏡下觀(guān)察時(shí)能夠對切緣做出定位，并評價(jià)腫瘤切緣情況。食管胃交界部標本宜沿口側-肛側的方向取材，以更好的顯示腫瘤與食管胃交界的關(guān)系。每間隔2～3mm平行切開(kāi)，全部取材。如果標本太大，可以進(jìn)行改刀，將1條分為多條，分別標記a、b等。按同一方向立埋（包埋第一塊和最后一塊的刀切面，如果第一塊和最后一塊鏡下有病變，再翻轉180°包埋，以確保最終切片觀(guān)察黏膜四周切緣情況），并記錄組織塊對應的包埋順序/部位。記錄組織塊對應的部位（建議附照片或示意圖并做好標記）。建議將多塊切除的標本分別編號和取材，不需考慮側切緣的情況，其他同單塊切除標本。
3.根治術(shù)標本
（1）大體檢查及記錄：應根據幽門(mén)及賁門(mén)的特征來(lái)正確定位。測量胃大彎、小彎長(cháng)度，胃網(wǎng)膜的體積；檢查黏膜面，應描述腫瘤的部位、大?。ㄐ螺o助治療后標本，測量瘤床的大??；內鏡下黏膜切除術(shù)后標本，描述潰瘍/黏膜缺損區/瘢痕的大小以及有無(wú)腫瘤的殘余）、數目、大體分型（見(jiàn)附錄）、外觀(guān)描寫(xiě)、浸潤深度、浸潤范圍、腫瘤與兩側切緣及環(huán)周切緣的距離。應觀(guān)察除腫瘤以外的胃壁黏膜是否有充血、出血、潰瘍、穿孔等其他改變；觀(guān)察漿膜面有無(wú)充血、出血、滲出、穿孔、腫瘤浸潤等；腫瘤周?chē)副谟袩o(wú)增厚及彈性情況；如有另送的脾臟、十二指腸等，依次描述。近端胃癌建議報與食管胃交界部的關(guān)系：累及/未累及食管胃交界部（腫瘤與食管胃交界部的關(guān)系：腫瘤完全位于食管，未累及食管胃交界部；腫瘤中心位于遠端食管，累及食管胃交界部；腫瘤中心位于食管胃交界部；腫瘤中心位于近端胃，累及食管胃交界部）。累及食管胃交界部者，記錄腫瘤中心距食管胃交界部的距離（單位：cm）（用于Siewert分型，見(jiàn)附錄）。遠端胃癌建議報與十二指腸的關(guān)系。
（2）取材：可自腫瘤中心從口側切緣至肛側切緣取一條組織分塊包埋（包括腫瘤、腫瘤旁黏膜及兩端切緣），并記錄組織塊對應的方位（宜附照片或示意圖并做好標記）。推薦縱向取兩端切緣與腫瘤的關(guān)系，對腫瘤距兩端切緣較遠者，也可橫向取兩端切緣。單獨送檢的閉合器切緣應剔除閉合器后全部取材觀(guān)察。對腫瘤侵犯最深處及可疑環(huán)周切緣受累處應重點(diǎn)取材。對早期癌或新輔助治療后病變不明顯的根治術(shù)標本，建議將可疑病變區和瘤床全部取材。對周?chē)つっ訝€、粗糙、充血、出血、潰瘍、穿孔等改變的區域或周?chē)彻?胃壁內結節及食管胃交界部組織應分別取材。若附其他鄰近器官應觀(guān)察取材。應按外科醫師已分組的淋巴結取材。如外科醫師未送檢分組淋巴結，應按淋巴結引流區域對胃周淋巴結進(jìn)行分組。應描述淋巴結的數目及大小，有無(wú)融合，有無(wú)與周?chē)M織粘連，如有粘連，注意需附帶淋巴結周?chē)慕Y締組織。所有檢出淋巴結均應取材。未經(jīng)新輔治療的根治術(shù)標本應至少檢出16枚淋巴結，最好30枚淋巴結以上。推薦取材組織大小不大于2.0cm×1.5cm×0.3cm。
（四）病理診斷分型、分級和分期方案
1.組織學(xué)分型（見(jiàn)附錄）：推薦同時(shí)使用WHO（消化系統腫瘤）和Laurén分型（腸型、彌漫型、混合型，未分型）。
2.組織學(xué)分級：依據腺體的分化程度分為高分化、中分化和低分化（高級別、低級別）。
3.胃癌分期：推薦美國癌癥聯(lián)合會(huì )（AJCC）和國際抗癌聯(lián)盟（UICC）聯(lián)合制定的分期。
4.新輔助治療后根治術(shù)標本的病理學(xué)評估（見(jiàn)附錄）：新輔助治療后病理學(xué)改變的基本特征包括腫瘤細胞退變、消退，大片壞死、纖維組織增生、間質(zhì)炎癥細胞浸潤、鈣鹽沉積等?？赡艹霈F大的無(wú)細胞黏液湖，不能將其認為是腫瘤殘余。胃癌的療效分級系統宜采用美國病理學(xué)家學(xué)會(huì )（College of American Pathologists，CAP）/美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò )（The National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南的標準。
（五）病理報告內容及規范：胃癌的病理報告應包括與患者治療和預后相關(guān)的所有內容，如標本類(lèi)型、腫瘤部位、大體分型、大小及數目、組織學(xué)類(lèi)型、亞型及分級、浸潤深度、脈管和神經(jīng)侵犯、周?chē)つで闆r、淋巴結情況、環(huán)周及兩端切緣情況等。推薦報告最后注明pTNM分期。
1.大體描寫(xiě)：包括標本類(lèi)型、腫瘤部位、大體分型、大?。[瘤大小應量出三維的尺寸）及數目。
2.主體腫瘤：組織學(xué)類(lèi)型及分級、Laurén分型（腸型、彌漫型、混合型或不確定型）、浸潤深度（包括黏膜固有層、黏膜肌層、黏膜下層、淺肌層、深肌層、漿膜下層、漿膜層及周?chē)M織或器官。對于黏膜下層浸潤癌，如為內鏡下切除標本，應測量黏膜下層浸潤深度，建議區分SM1（黏膜下層侵犯深度<500μm）和sm2（黏膜下層侵犯深度>500μm）；如為根治切除術(shù)標本，建議區分SM1（黏膜下層上1/3）、SM2（黏膜下層中1/3）和SM3（黏膜下層下1/3）、切緣（內鏡下切除標本包括側切緣和基底切緣,根治切除標本包括口側、肛側切緣及環(huán)周切緣）（切緣的情況要說(shuō)明，包括：浸潤癌或上皮內瘤變/異型增生；建議注明距切緣的距離）、淋巴管/血管浸潤（尤其是對于內鏡下切除標本，如果懷疑有淋巴管/血管浸潤，建議做免疫組化CD31、D2-40確定是否有淋巴管/血管浸潤；EVG染色判斷有無(wú)靜脈侵犯）、神經(jīng)侵犯。胃的潰瘍病灶或潰瘍瘢痕可影響EMR/ESD手術(shù)及對預后的判斷，是病理報告中的一項重要內容。
3.癌旁：上皮內瘤變/異型增生及程度，有無(wú)胃炎及類(lèi)型。
4.淋巴結轉移情況：轉移淋巴結數/淋巴結總數。宜報轉移癌侵及淋巴結被膜外的數目。
5.治療反應（新輔助治療的病例）。
6.應報告合并的其他病變。
7.胃腺癌和食管胃交界部腺癌應做HER2免疫組化檢測及錯配修復蛋白（MLH1、PMS2、MSH2、MSH6）免疫組化檢測和（或）MSI檢測。在有條件的單位開(kāi)展PDL1檢測。
8.備注報告內容包括重要的相關(guān)病史（如相關(guān)腫瘤史和新輔助治療史）。
9.pTNM分期。
（六）內鏡下切除病理報告中的幾個(gè)問(wèn)題
1.腫瘤侵犯深度：腫瘤侵犯深度的判斷是以垂直切緣陰性為前提的，黏膜下層的浸潤深度還是判斷病變是否切除干凈的重要指標之一，侵犯黏膜下層越深則淋巴結轉移的可能性越高。胃以500μm為界，不超過(guò)為SM1，超過(guò)為SM2。黏膜下層浸潤深度的測量方法，根據腫瘤組織內黏膜肌層的破壞程度不同而不同。若腫瘤組織內尚可見(jiàn)殘存的黏膜肌層，則以殘存的黏膜肌層下緣為基準，測量至腫瘤浸潤前鋒的距離。若腫瘤組織內沒(méi)有任何黏膜肌層，則以腫瘤最表面為基準，測量至腫瘤浸潤前鋒的距離。
2.切緣情況：組織標本的電灼性改變是ESD 標本切緣的標志。切緣干凈是在切除組織的各個(gè)水平或垂直電灼緣均未見(jiàn)到腫瘤細胞。切緣陰性，但癌灶距切緣較近，應記錄癌灶與切緣最近的距離;水平切緣陽(yáng)性，應記錄陽(yáng)性切緣的塊數;垂直切緣陽(yáng)性，應記錄腫瘤細胞所在的部位（固有層或黏膜下層）。電灼緣的變化對組織結構、細胞及其核的形態(tài)的觀(guān)察會(huì )有影響，必要時(shí)可做免疫組織化學(xué)染色幫助判斷切緣是否有癌灶殘留。
3.脈管侵犯情況：ESD 標本有無(wú)淋巴管、血管（靜脈）的侵犯是評判是否需要外科治療的重要因素之一。腫瘤侵犯越深，越應注意有無(wú)侵犯脈管的狀況。黏膜下浸潤的腫瘤組織如做特殊染色或免疫組織化學(xué)染色（如CD34、D2-40），常能顯示在HE染色中易被忽略的脈管侵犯。
4.有無(wú)潰瘍和黏膜其他病變：胃的潰瘍或潰瘍瘢痕可影響ESD 手術(shù)，以及對預后的判斷，是病理報告中的一項重要內容。而周?chē)つさ姆悄[瘤性病變，包括炎癥、萎縮、化生等改變及其嚴重程度也應有所記錄。
5.pT1低分化癌、脈管侵犯、切緣陽(yáng)性，應當再行外科手術(shù)擴大切除范圍。其他情況，內鏡下切除充分即可，但術(shù)后需定期隨訪(fǎng)。
6.預后不良的組織學(xué)特征包括：低分化，血管、淋巴管浸潤，切緣陽(yáng)性。
7.陽(yáng)性切緣定義為：腫瘤距切緣小于1mm或電刀切緣可見(jiàn)癌細胞。
四、治療
（一）治療原則
應當采取綜合治療的原則，即根據腫瘤病理學(xué)類(lèi)型及臨床分期，結合患者一般狀況和器官功能狀態(tài)，采取多學(xué)科綜合治療（multidisciplinary team，MDT）模式（包括胃腸外科、消化內科、腫瘤內科、內鏡中心、放療科、介入科、影像科、康復科、營(yíng)養科、分子生物學(xué)家、生物信息學(xué)家等），有計劃、合理地應用手術(shù)、化療、放療和生物靶向等治療手段，達到根治或最大幅度地控制腫瘤，延長(cháng)患者生存期，改善生活質(zhì)量的目的。
1.早期胃癌且無(wú)淋巴結轉移證據，可根據腫瘤侵犯深度，考慮內鏡下治療或手術(shù)治療，術(shù)后無(wú)需輔助放療或化療。
2.局部進(jìn)展期胃癌或伴有淋巴結轉移的早期胃癌，應當采取以手術(shù)為主的綜合治療。根據腫瘤侵犯深度及是否伴有淋巴結轉移，可考慮直接行根治性手術(shù)或術(shù)前先行新輔助化療，再考慮根治性手術(shù)。成功實(shí)施根治性手術(shù)的局部進(jìn)展期胃癌，需根據術(shù)后病理分期決定輔助治療方案（輔助化療，必要時(shí)考慮輔助化放療）。
3.復發(fā)/轉移性胃癌應當采取以藥物治療為主的綜合治療手段，在恰當的時(shí)機給予姑息性手術(shù)、放射治療、介入治療、射頻治療等局部治療，同時(shí)也應當積極給予止痛、支架置入、營(yíng)養支持等最佳支持治療。
（二）早期胃癌內鏡治療
早期胃癌的治療方法包括內鏡下切除和外科手術(shù)。與傳統外科手術(shù)相比，內鏡下切除具有創(chuàng )傷小、并發(fā)癥少、恢復快、費用低等優(yōu)點(diǎn)，且療效相當，5年生存率均可超過(guò)90%。因此，國際多項指南和本共識均推薦內鏡下切除為早期胃癌的首選治療方式。早期胃癌內鏡下切除術(shù)主要包括內鏡下黏膜切除術(shù)（endoscopic mucosal resetion，EMR）和內鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD）。
1.內鏡治療有關(guān)定義及術(shù)語(yǔ)
（1）整塊切除（en bloc resection）：病灶在內鏡下被整塊切除并獲得單塊標本。
（2）水平/垂直切緣陽(yáng)性：內鏡下切除的標本固定后每隔2 mm垂直切片，若標本側切緣有腫瘤細胞浸潤為水平切緣陽(yáng)性，若基底切緣有腫瘤細胞浸潤則稱(chēng)為垂直切緣陽(yáng)性。
（3）完全切除（complete resection/RO resection）：整塊切除標本水平和垂直切緣均為陰性稱(chēng)為完全切除。
（4）治愈性切除（curative resection）：達到完全切除且無(wú)淋巴結轉移風(fēng)險。
（5）非治愈性切除（non curative resection）：存在下列情況之一者：①非完全切除，包括非整塊切除和（或）切緣陽(yáng)性；②存在引起淋巴結轉移風(fēng)險的相關(guān)危險因素，如黏膜下侵及深度超過(guò)500μm、脈管浸潤、腫瘤分化程度較差等。
（6）局部復發(fā)（local recurrence）：指術(shù)后6個(gè)月以上原切除部位及周?chē)? cm內發(fā)現腫瘤病灶。
（7）殘留（residual）：指術(shù)后6個(gè)月內原切除部位及周?chē)? cm內病理發(fā)現腫瘤病灶。
（8）同時(shí)性復發(fā)（synchronous recurrence）：指胃癌內鏡治療后12個(gè)月內發(fā)現新的病灶：即內鏡治療時(shí)已存在但被遺漏的、術(shù)后12個(gè)月內經(jīng)內鏡發(fā)現的繼發(fā)性病灶。
（9）異時(shí)性復發(fā)（metachronous recurrence）：指治療后超過(guò)12個(gè)月發(fā)現新的病灶。大部分病灶出現在胃內原發(fā)病灶的鄰近部位，且病理組織類(lèi)型相同。
2.內鏡治療術(shù)前評估：需根據以下內容判定是否行 ESD 或 EMR。
（1）組織學(xué)類(lèi)型：組織病理學(xué)類(lèi)型通常由活檢標本的組織病理學(xué)檢查來(lái)確定，雖已有報道指出，組織病理學(xué)類(lèi)型可一定程度通過(guò)內鏡預測，但尚缺乏充足證據。
（2）大?。翰捎贸Ｒ巸如R檢測方法測量病變大小容易出錯，難以準確判斷術(shù)前病灶大小，因此，一般以切除后組織的測量及病理學(xué)檢查作為最終檢查結果。
（3）是否存在潰瘍注意觀(guān)察病變是否存在潰瘍，如存在，需檢查是屬于活動(dòng)性潰瘍還是潰瘍瘢痕。潰瘍組織病理定義為至少 UL-Ⅱ深度的黏膜缺損（比黏膜肌層更深）。術(shù)前胃鏡中，活動(dòng)性潰瘍一般表現為病變表面覆蓋白色滲出物，不包括淺表糜爛。此外，潰瘍處在愈合或瘢痕階段時(shí)，黏膜皺襞或褶皺會(huì )向一個(gè)中心聚合。
（4）浸潤深度目前常規使用內鏡檢查來(lái)判斷早期胃癌的侵犯深度，并推薦使用放大內鏡輔助判斷。當前述方法難以判斷浸潤深度時(shí)，超聲內鏡可以作為輔助診斷措施，效果明顯。
3.內鏡治療技術(shù)
（1）內鏡下黏膜切除術(shù)（EMR）：EMR指內鏡下將黏膜病灶整塊或分塊切除、用于胃腸道表淺腫瘤診斷和治療的方法。目前尚缺乏足夠的EMR治療早期胃癌的前瞻性研究，不推薦使用EMR治療早期胃癌。
（2）內鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）：目前推薦ESD作為早期胃癌內鏡下治療的標準手術(shù)方式。
a）定義：ESD是在EMR基礎上發(fā)展起來(lái)的新技術(shù)，根據不同部位、大小、浸潤深度的病變，選擇使用的特殊電切刀，如IT刀、Dua刀、Hook刀等，內鏡下逐漸分離黏膜層與固有肌層之間的組織，最后將病變黏膜及黏膜下層完整剝離的方法。
b）操作步驟：操作大致分為5步：①病灶周?chē)鷺擞?；②黏膜下注射，使病灶明顯抬起；③環(huán)形切開(kāi)黏膜；④黏膜下剝離，使黏膜與固有肌層完全分離開(kāi)，一次完整切除病灶；⑤創(chuàng )面處理：包括創(chuàng )面血管處理與邊緣檢查。
（3）其他治療技術(shù)：內鏡下其他治療方法包括激光療法、氬氣刀和微波治療等，它們只能去除腫瘤，但不能獲得完整病理標本，也不能肯定腫瘤是否完整切除。因此，多用于胃癌前病變的治療，治療后需要密切隨訪(fǎng)，不建議作為早期胃癌的首選治療方式。
4.早期胃癌內鏡治療適應證（表1）
表1 早期胃癌內鏡治療絕對和相對適應證
早期胃癌內鏡治療的絕對適應證：①肉眼可見(jiàn)黏膜內（cT1a）分化癌，必須無(wú)潰瘍（瘢痕）發(fā)生，即UL（–）；②肉眼可見(jiàn)黏膜內（cT1a）分化癌，直徑≤3cm，有潰瘍（瘢痕）發(fā)生，即UL（+）。當血管浸潤超出上述標準，淋巴結轉移風(fēng)險極低時(shí)，也可以考慮進(jìn)行內鏡治療。對于 EMR/ESD 治療后局部黏膜病灶復發(fā)患者，可行擴大適應證進(jìn)行處理。
5.早期胃癌內鏡治療禁忌證：國內目前較為公認的內鏡切除禁忌證為：①明確淋巴結轉移的早期胃癌；②癌癥侵犯固有肌層；③患者存在凝血功能障礙。另外，ESD的相對手術(shù)禁忌證還包括抬舉征陰性，即指在病灶基底部的黏膜下層注射鹽水后局部不能形成隆起，提示病灶基底部的黏膜下層與肌層之間已有粘連；此時(shí)行ESD治療，發(fā)生穿孔的危險性較高，但是隨著(zhù)ESD操作技術(shù)的熟練，即使抬舉征陰性也可以安全地進(jìn)行ESD。
6.圍手術(shù)期處理
（1）術(shù)前準備：術(shù)前評估患者全身狀況，排除麻醉及內鏡治療禁忌證。取得患者及家屬知情同意后，簽署術(shù)前知情同意書(shū)。
（2）術(shù)后處理：術(shù)后第1天禁食；密切觀(guān)察生命體征，無(wú)異常術(shù)后第2天進(jìn)流質(zhì)或軟食。術(shù)后1周是否復查內鏡尚存爭議。
（3）術(shù)后用藥：潰瘍治療：內鏡下切除早期胃癌后潰瘍，可使用質(zhì)子泵抑制劑（PPI）或H2受體拮抗劑（H2RA）進(jìn)行治療?？咕幬锸褂茫簩τ谛g(shù)前評估切除范圍大、操作時(shí)間長(cháng)和可能引起消化道穿孔者，可以考慮預防性使用抗菌藥物。
7.術(shù)后并發(fā)癥及處理：ESD術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥主要包括出血、穿孔、狹窄、腹痛、感染等。
（1）出血：術(shù)中出血推薦直接電凝止血，遲發(fā)性出血可用止血夾或電止血鉗止血。
（2）穿孔：術(shù)中穿孔多數病例可通過(guò)金屬夾閉裂口進(jìn)行修補。當穿孔較大時(shí)，常難以進(jìn)行內鏡治療而需要緊急手術(shù)。
（3）狹窄：胃腔狹窄或變形發(fā)生率較低，主要見(jiàn)于賁門(mén)、幽門(mén)或胃竇部面積較大的ESD術(shù)后。內鏡柱狀氣囊擴張是一種有效的治療方式。
8.預后評估及隨訪(fǎng)：在內鏡切除后的治愈性（Curability）評價(jià)方面，現行內鏡的治愈性切除（Curative Resection）和R0切除容易混淆。R0切除意味著(zhù)陰性切緣（Negative Resection Margin），但內鏡下的陰性切緣并不能意味著(zhù)治愈性切除。為統一預后評估標準，本規范推薦采用eCura評價(jià)系統（表2）。隨訪(fǎng)方法見(jiàn)表3。
eCura C1：在分化型癌中，滿(mǎn)足eCura A或B的其他條件，但未實(shí)現en bloc切除或HM0的局部未能完整切除的病例，即eCura C1?？梢圆捎镁植恐委?，例如再次行ESD、內鏡下消融等，同樣也可以考慮到ESD的熱效應，采取積極隨訪(fǎng)的辦法。
eCura C2：病理提示淋巴結轉移風(fēng)險高。雖然存在較高的淋巴結轉移風(fēng)險，但是根據病例具體情況，在充分告知淋巴結轉移風(fēng)險后，可以選擇ESD的方式給予治療。
值得關(guān)注的是eCura C患者在選擇是否追加手術(shù)及手術(shù)時(shí)機的掌控方面尚存在爭論，主要集中在以下3個(gè)方面。
（1）80%以上的eCura C患者并未出現局部復發(fā)或淋巴結轉移。
（2）對于脈管浸潤、神經(jīng)侵犯、淋巴結侵犯及水平/垂直切緣等用于評價(jià)的危險因素在病變復發(fā)中起到的作用及影響尚需進(jìn)一步細化。
（3）ESD術(shù)后立即追加手術(shù)的eCura C患者與ESD術(shù)后發(fā)生局部復發(fā)再行手術(shù)的患者，在預后方面并無(wú)顯著(zhù)差異。
綜上所述，eCura C患者是否需要立即追加手術(shù)尚需更詳細的臨床研究數據支持。
（三）手術(shù)治療
1.手術(shù)治療原則
手術(shù)切除是胃癌的主要治療手段，也是目前治愈胃癌的唯一方法。胃癌手術(shù)分為根治性手術(shù)與非根治性手術(shù)。根治性手術(shù)應當完整切除原發(fā)病灶，并且徹底清掃區域淋巴結，主要包括標準手術(shù)、改良手術(shù)和擴大手術(shù)；非根治性手術(shù)主要包括姑息手術(shù)和減瘤手術(shù)。
（1）根治性手術(shù)：①標準手術(shù)是以根治為目的，要求必須切除2/3以上的胃，并且進(jìn)行D2淋巴結清掃。②改良手術(shù)主要針對分期較早的腫瘤，要求切除部分胃或全胃，同時(shí)進(jìn)行D1或D1+淋巴結清掃。③擴大手術(shù)包括聯(lián)合臟器切除或（和）D2以上淋巴結清掃的擴大手術(shù)。
（2）非根治性手術(shù)：①姑息手術(shù)主要針對出現腫瘤并發(fā)癥的患者（出血、梗阻等），主要的手術(shù)方式包括胃姑息性切除、胃空腸吻合短路手術(shù)和空腸營(yíng)養管置入術(shù)等。②減瘤手術(shù)主要針對存在不可切除的肝轉移或者腹膜轉移等非治愈因素，也沒(méi)有出現腫瘤并發(fā)癥所進(jìn)行的胃切除，目前不推薦開(kāi)展。
2.根據cTNM分期，以外科為主的治療流程（圖4）及術(shù)后治療流程（圖5）。
圖4 治療流程
圖5 術(shù)后治療（根據術(shù)后pTNM分期）
3.安全切緣的要求
（1）對于T1腫瘤，應爭取2 cm的切緣，當腫瘤邊界不清時(shí)，應進(jìn)行內鏡定位。
（2）對于T2以上的腫瘤，BorrmannⅠ型和Ⅱ型建議至少3厘米近端切緣，BorrmannⅢ型和Ⅳ型建議至少5厘米近端切緣。
（3）以上原則不能實(shí)現時(shí)，建議冰凍切片檢查近端邊緣。
（4）對于食管侵犯的腫瘤，建議切緣3~5cm或冰凍切片檢查爭取R0切除。
4.胃切除范圍的選擇
對于不同部位的胃癌，胃切除范圍是不同的。位于胃下部癌進(jìn)行遠側胃切除術(shù)或者全胃切除術(shù)，位于胃體部癌進(jìn)行全胃切除術(shù)，位于胃食管結合部癌進(jìn)行近側胃切除術(shù)或者全胃切除術(shù)。
根據臨床分期
① cT2~4或cN（+）的胃癌，通常選擇標準胃部分切除或者全胃切除術(shù)。
② cT1N0M0胃癌，根據腫瘤位置，除了可以選擇上述手術(shù)方式以外，還可以選擇近端胃切除、保留幽門(mén)的胃切除術(shù)、胃局部切除等。
③ 聯(lián)合臟器切除的問(wèn)題，如果腫瘤直接侵犯周?chē)鞴?，可行根治性?lián)合臟器切除。對于腫瘤位于胃大彎側，存在No.4sb淋巴結轉移時(shí)，考慮行聯(lián)合脾切除的全胃切除手術(shù)。其他情況下，除了腫瘤直接侵犯，不推薦行預防性脾切除術(shù)。
5.淋巴結清掃
根據目前的循證醫學(xué)證據和國內外指南，淋巴結清掃范圍要依據胃切除范圍來(lái)確定（表3）。
D1切除包括切除胃大、小網(wǎng)膜及其包含在賁門(mén)左右、胃大、小彎以及胃右動(dòng)脈旁的幽門(mén)上、幽門(mén)下淋巴結以及胃左動(dòng)脈旁淋巴結。對于cT1aN0和cT1bN0、分化型、直徑＜1.5cm的胃癌行D1清掃；對于上述以外的cT1N0胃癌行D1+清掃。
D2切除是在D1的基礎上，再清掃腹腔干、肝總動(dòng)脈、脾動(dòng)脈和肝十二指腸韌帶的淋巴結（胃周淋巴結分組見(jiàn)附錄）。至少清掃16枚以上的淋巴結才能保證準確的分期和預后判斷。對于cT2~4或者cN（+）的腫瘤應進(jìn)行D2清掃。
當淋巴結清掃的程度不完全符合相應D標準時(shí)，可以如實(shí)記錄為：D1（+ No.8a）、D2（-No 10）等。
擴大的淋巴結清掃：對于以下情況，應該考慮D2以上范圍的擴大淋巴結清掃。① 浸潤胃大彎的進(jìn)展期胃上部癌推薦行D2+No.10清掃。② 胃下部癌同時(shí)存在No.6組淋巴結轉移時(shí)推薦行D2+No.14v淋巴結清掃。③ 胃下部癌發(fā)生十二指腸浸潤推薦行D2+No.13淋巴結清掃。
脾門(mén)淋巴結清掃的必要性以及如何清掃存在較大爭議。不同文獻報道脾門(mén)淋巴結轉移率差異較大。T1、T2期胃癌患者不需行脾門(mén)淋巴結清掃。因此建議以下情形行脾門(mén)淋巴結清掃：原發(fā)腫瘤＞6cm，位于大彎側，且術(shù)前分期為T(mén)3或T4的中上部胃癌。
6.胃食管結合部癌
目前對于胃食管結合部癌，胃切除術(shù)范圍與淋巴結清掃范圍尚未形成共識。根據目前的循證醫學(xué)證據，有以下推薦
（1）腫瘤中心位于胃食管結合部上下2cm以?xún)?、長(cháng)徑＜4 cm食管胃結合部癌可以選擇近端胃切除（+下部食管切除）或者全胃切除術(shù)（+下部食管切除）。cT1腫瘤推薦清掃淋巴結范圍No.1、2、3、7、9、19、20。cT2~4腫瘤推薦清掃淋巴結范圍No.1、2、3、7、8a、9、11p、11d、19、20。腫瘤中心位于食管胃結合部以上的追加清掃下縱隔淋巴結。
（2）腫瘤侵犯食管＜3 cm時(shí)，推薦經(jīng)腹經(jīng)膈肌手術(shù)；侵犯食管長(cháng)度＞3 cm且可能是治愈手術(shù)時(shí)，應考慮開(kāi)胸手術(shù)。
7.腹腔鏡手術(shù)
腹腔鏡手術(shù)治療胃癌的優(yōu)勢已經(jīng)得到證實(shí)。根據目前的循證醫學(xué)證據，有以下推薦。
（1）cStageⅠ期胃癌，行根治性遠端胃癌根治術(shù)，腹腔鏡可以作為常規治療方式。
（2）cStageⅡ期及以上的胃癌，行根治性遠端胃切除術(shù)，腹腔鏡手術(shù)可以作為臨床研究、在大型的腫瘤中心開(kāi)展。
（3）腹腔鏡下全胃切除術(shù)的效果目前正在研究中，僅推薦在臨床研究中開(kāi)展。
8.消化道重建
不同的胃切除方式，有不同的消化道重建方式。重建推薦使用各種吻合器，以增加吻合的安全性和減少并發(fā)癥。根據目前的循證醫學(xué)證據，針對不同的胃切除方式，做出如下推薦。
（1）全胃切除術(shù)后重建方式：Roux-en-Y吻合、空腸間置法。
（2）遠端胃切除術(shù)后重建方式：BillrothⅠ式、Billroth Ⅱ式聯(lián)合Braun吻合、Roux-en-Y吻合、空腸間置法。
（3）保留幽門(mén)胃切除術(shù)后重建方式：胃胃吻合法。
（4）近端胃切除術(shù)后重建方式：食管殘胃吻合、空腸間置法。
9.其他
（1）脾切除：原發(fā)T2~T4腫瘤直接侵入脾臟或位于胃上部大彎。不推薦淋巴結清掃為目的的脾切除。
（2）對于T1 / T2腫瘤，可以保留距胃網(wǎng)膜血管弓超過(guò)3厘米的大網(wǎng)膜。
（3）原發(fā)或轉移病灶直接侵入鄰近器官的腫瘤，可以進(jìn)行所涉及器官的聯(lián)合切除，以期獲得R0切除。
10.圍手術(shù)期藥物管理
（1）抗菌藥物
預防性使用：胃癌手術(shù)的切口屬Ⅱ類(lèi)切口，可能污染的細菌為革蘭陰性桿菌，鏈球菌屬，口咽部厭氧菌（如消化鏈球菌），推薦選擇的抗菌藥物種類(lèi)為第一、二代頭孢菌素，或頭霉素類(lèi)；對β-內酰胺類(lèi)抗菌藥物過(guò)敏者，可用克林素霉+氨基糖苷類(lèi)，或氨基糖苷類(lèi)+甲硝唑。給藥途徑為靜脈滴注；應在皮膚、黏膜切開(kāi)前0.5～1小時(shí)內或麻醉開(kāi)始時(shí)給藥，在輸注完畢后開(kāi)始手術(shù)，保證手術(shù)部位暴露時(shí)局部組織中抗菌藥物已達到足以殺滅手術(shù)過(guò)程中沾染細菌的藥物濃度?？咕幬锏挠行Ц采w時(shí)間應包括整個(gè)手術(shù)過(guò)程。如手術(shù)時(shí)間超過(guò)3小時(shí)或超過(guò)所用藥物半衰期的2 倍以上，或成人出血量超過(guò)1500ml，術(shù)中應追加1次。Ⅱ類(lèi)切口手術(shù)的預防用藥為24小時(shí)，必要時(shí)可延長(cháng)至48小時(shí)。過(guò)度延長(cháng)用藥時(shí)間并不能進(jìn)一步提高預防效果，且預防用藥時(shí)間超過(guò)48 小時(shí)，耐藥菌感染機會(huì )增加。
治療使用：根據病原菌、感染部位、感染嚴重程度和患者的生理、病理情況及抗菌藥物藥效學(xué)和藥動(dòng)學(xué)證據制訂抗菌治療方案，包括抗菌藥物的選用品種、劑量、給藥頻次、給藥途徑、療程及聯(lián)合用藥等。一般療程宜用至體溫正常、癥狀消退后72～96小時(shí)。
（2）營(yíng)養支持治療
推薦使用PG-SGA聯(lián)合NRS-2002進(jìn)行營(yíng)養風(fēng)險篩查與評估。
NRS-2002≥3分或PG-SGA評分在2～8分的患者，應術(shù)前給予營(yíng)養支持；NRS-2002≥3分PG-SGA評分≥9分的擇期手術(shù)患者給予10~14天的營(yíng)養支持后手術(shù)仍可獲益。開(kāi)腹大手術(shù)患者，無(wú)論其營(yíng)養狀況如何，均推薦手術(shù)前使用免疫營(yíng)養5~7天，并持續到手術(shù)后7天或患者經(jīng)口攝食>60%需要量時(shí)為止。免疫增強型腸內營(yíng)養應同時(shí)包含ω-3PUFA、精氨酸和核苷酸三類(lèi)底物。單獨添加上述3類(lèi)營(yíng)養物中的任1種或2種，其作用需要進(jìn)一步研究。首選口服腸內營(yíng)養支持。
中度營(yíng)養不良計劃實(shí)施大手術(shù)患者或重度營(yíng)養不良患者建議在手術(shù)前接受營(yíng)養治療1~2 周，即使手術(shù)延遲也是值得的。預期術(shù)后7天以上仍然無(wú)法通過(guò)正常飲食滿(mǎn)足營(yíng)養需求的患者，以及經(jīng)口進(jìn)食不能滿(mǎn)足60%需要量1周以上的患者，應給予術(shù)后營(yíng)養治療。
術(shù)后患者推薦首選腸內營(yíng)養；鼓勵患者盡早恢復經(jīng)口進(jìn)食，對于能經(jīng)口進(jìn)食的患者推薦口服營(yíng)養支持；對不能早期進(jìn)行口服營(yíng)養支持的患者，應用管飼喂養，胃癌患者推薦使用鼻空腸管行腸內營(yíng)養。
補充性腸外營(yíng)養（SPN）給予時(shí)機：NRS-2002≤3分或NUTRIC Score≤5分的低營(yíng)養風(fēng)險患者，如果EN未能達到60％目標能量及蛋白質(zhì)需要量超過(guò)7天時(shí)，才啟動(dòng)SPN支持治療；NRS-2002≥5分或NUTRIC Score≥6分的高營(yíng)養風(fēng)險患者，如果EN在48～72小時(shí)內無(wú)法達到60％目標能量及蛋白質(zhì)需要量時(shí)，推薦早期實(shí)施SPN。當腸內營(yíng)養的供給量達到目標需要量60%時(shí)，停止SPN。
（3）疼痛的處理
不推薦在術(shù)前給予患者阿片類(lèi)藥物或非選擇性非甾體抗炎藥，因為不能獲益。
手術(shù)后疼痛是機體受到手術(shù)刺激（組織損傷）后的一種反應。有效的術(shù)后疼痛治療，可減輕患者痛苦，也有利于康復。推薦采用多模式鎮痛方案，非甾體抗炎藥（NSAIDs）被美國和歐洲多個(gè)國家的指南推薦為術(shù)后鎮痛基礎用藥。多模式鎮痛還包括口服對乙酰氨基酚、切口局部浸潤注射羅哌卡因或聯(lián)合中胸段硬膜外止痛等。由于阿片類(lèi)藥物不良反應較大，包括影響胃腸功能恢復、呼吸抑制、頭暈、惡心、嘔吐等，應盡量避免或減少阿片類(lèi)止痛藥物的應用。
（4）術(shù)后惡心嘔吐的處理
全部住院患者術(shù)后惡心嘔吐（PONV）的發(fā)生率20%～30%，主要發(fā)生在術(shù)后24～48小時(shí)內，少數可持續達3～5天。相關(guān)危險因素：女性、術(shù)后使用阿片類(lèi)鎮痛藥、非吸煙、有PONV史或暈動(dòng)病史。
PONV的預防：確定患者發(fā)生PONV的風(fēng)險，無(wú)PONV危險因素的患者，不需預防用藥。對低、中?；颊呖蛇x表4中1或2種預防。對于高?；颊呖捎?～3種藥物預防。
不同作用機制的藥物聯(lián)合防治優(yōu)于單一藥物。5-HT3受體抑制劑、地塞米松和氟哌利多或氟哌啶醇是預防PONV最有效且副作用小的藥物。臨床防治PONV的效果判定金標準是達到24小時(shí)有效和完全無(wú)惡心嘔吐。
PONV的治療：對于患者離開(kāi)麻醉恢復發(fā)生持續的惡心嘔吐時(shí)，應首先床旁檢查排除藥物刺激或機械性因素后，進(jìn)行止吐治理。
若患者無(wú)預防性用藥，第一次出現PONV，應開(kāi)始小劑量5-HT3受體抑制劑治療，通常為預防劑量的1/4。也可給予地塞米松2～4mg，氟哌利多0.625mg或異丙嗪6.25～12.5mg。若患者在PACU內發(fā)生PONV時(shí)，可考慮靜注丙泊酚20mg。
如已預防性用藥，則治療時(shí)應換用其他類(lèi)型藥物。如果在三聯(lián)療法預防后患者仍發(fā)生PONV，則6小時(shí)內不能重復使用，應換為其他藥物；若6小時(shí)發(fā)生，可考慮重復給予5-HT3受體抑制劑和氟哌利多或氟哌啶醇，劑量同前。不推薦重復應用地塞米松。
（5）圍手術(shù)期液體管理
圍手術(shù)期液體平衡能夠改善胃切除手術(shù)患者預后，既應避免因低血容量導致的組織灌注不足和器官功能損害，也應注意容量負荷過(guò)多所致的組織水腫和心臟負荷增加。術(shù)中以目標導向為基礎的治療策略，可以維持患者合適的循環(huán)容量和組織氧供。
（6）應激性潰瘍的預防
應激性潰瘍（SU）是指機體在各類(lèi)嚴重創(chuàng )傷、危重癥或嚴重心理疾病等應激狀態(tài)下，發(fā)生的急性胃腸道黏膜糜爛、潰瘍病變，嚴重者可并發(fā)消化道出血、甚至穿孔，可使原有疾病程度加重及惡化，增加病死率。對于重癥患者PPI優(yōu)于H2RA，推薦標準劑量PPI靜脈滴注，每12小時(shí)1次，至少連續3天，當患者病情穩定可耐受腸內營(yíng)養或已進(jìn)食、臨床癥狀開(kāi)始好轉或轉入普通病房后可改為口服用藥或逐漸停藥；對于非重癥患者，PPI與H2RA療效相當，由于臨床出現嚴重出血的發(fā)生率較低，研究表明該類(lèi)患者使用藥物預防出血效果不明顯，因此對于非重癥患者術(shù)后應激性潰瘍的預防，無(wú)法做出一致推薦。
（7）圍手術(shù)期氣道管理
圍手術(shù)期氣道管理，可以有效減少并發(fā)癥、縮短住院時(shí)間、降低再入院率及死亡風(fēng)險、改善患者預后，減少醫療費用。圍手術(shù)期氣道管理常用治療藥物包括抗菌藥物、糖皮質(zhì)激素、支氣管舒張劑（β2受體激動(dòng)劑和抗膽堿能藥物）和黏液溶解劑。對于術(shù)后呼吸道感染的患者可使用抗菌藥物治療具體可依據《抗菌藥物臨床應用指導原則（2015 年版）》；糖皮質(zhì)激素、支氣管舒張劑多聯(lián)合使用，經(jīng)霧化吸入，每天2～3次，療程7～14天；圍手術(shù)期常用黏液溶解劑為鹽酸氨溴索，可減少手術(shù)時(shí)機械損傷造成的肺表面活性物質(zhì)下降、減少肺不張等肺部并發(fā)癥的發(fā)生。對于呼吸功能較差或合并COPD 等慢性肺部基礎疾病的患者，建議術(shù)前預防性應用直至術(shù)后。需要注意的是，鹽酸氨溴索為靜脈制劑，不建議霧化吸入使用。
（8）其他
伴有基礎疾病的患者圍手術(shù)期其他相關(guān)用藥管理及調整，可參考Uptodate圍手術(shù)期用藥管理專(zhuān)題。情況較為復雜的患者，建議請相關(guān)專(zhuān)科共同商議。
（四）化學(xué)藥物治療
分為姑息化療、輔助化療和新輔助化療和轉化治療，應當嚴格掌握臨床適應證，排除禁忌證，并在腫瘤內科醫師的指導下施行?；煈敵浞挚紤]患者的疾病分期、年齡、體力狀況、治療風(fēng)險、生活質(zhì)量及患者意愿等，避免治療過(guò)度或治療不足。及時(shí)評估化療療效，密切監測及防治不良反應，并酌情調整藥物和（或）劑量。按照RECIST療效評價(jià)標準（見(jiàn)附錄）評價(jià)療效。不良反應評價(jià)標準參照NCI-CTC標準。
1.姑息化療
目的為緩解腫瘤導致的臨床癥狀，改善生活質(zhì)量及延長(cháng)生存期。適用于全身狀況良好、主要臟器功能基本正常的無(wú)法切除、術(shù)后復發(fā)轉移或姑息性切除術(shù)后的患者。禁忌用于嚴重器官功能障礙，不可控制的合并疾病及預計生存期不足3個(gè)月者。常用的系統化療藥物包括：5-氟尿嘧啶（5-FU）、卡培他濱、替吉奧、順鉑、奧沙利鉑、紫杉醇、多西他賽、白蛋白紫杉醇、伊立替康、表阿霉素等，靶向治療藥物包括：曲妥珠單抗、阿帕替尼?；煼桨赴?藥聯(lián)合或3藥聯(lián)合方案，2藥方案包括：5-FU/LV+順鉑（FP）、卡培他濱+順鉑（XP）、替吉奧+順鉑（SP）、5-FU+奧沙利鉑（FOLFOX）、卡培他濱+奧沙利鉑（XELOX）、替吉奧+奧沙利鉑（SOX）、卡培他濱+紫杉醇、卡培他濱+多西他賽、5-FU+伊立替康（FOLFIRI）等。對HER2表達呈陽(yáng)性（免疫組化染色呈+++，或免疫組化染色呈++且FISH檢測呈陽(yáng)性）的晚期胃癌患者，可考慮在化療的基礎上，聯(lián)合使用分子靶向治療藥物曲妥珠單抗。既往2個(gè)化療方案失敗的晚期胃癌患者，身體狀況良好情況下，可考慮單藥阿帕替尼治療。
姑息化療注意事項如下。
① 胃癌是異質(zhì)性較強的惡性腫瘤，治療困難，積極鼓勵患者盡量參加臨床研究。
② 對于復發(fā)轉移性胃癌患者，3藥方案適用于腫瘤負荷較大且體力狀況較好者。而單藥化療適用于高齡、體力狀況差或臟器功能輕度不全患者。
③ 對于經(jīng)系統化療疾病控制后的患者，仍需定期復查，根據回顧性及觀(guān)察性研究，標準化療后序貫單藥維持治療較標準化療可改善生活質(zhì)量，減輕不良反應，一般可在標準化療進(jìn)行4～6周期后進(jìn)行。
④ 腹膜轉移是晚期胃癌患者的特殊轉移模式，常因伴隨癌性腹水、癌性腸梗阻影響患者進(jìn)食及生活質(zhì)量。治療需根據腹脹等進(jìn)行腹水引流及腹腔灌注化療，改善一般狀況，擇期聯(lián)合全身化療。
2.輔助化療
輔助化療適用于D2根治術(shù)后病理分期為Ⅱ期及Ⅲ期者。Ⅰa期不推薦輔助化療，對于Ⅰb期胃癌是否需要進(jìn)行術(shù)后輔助化療，目前并無(wú)充分的循證醫學(xué)證據，但淋巴結陽(yáng)性患者（pTIN1M0）可考慮輔助化療，對于pT2N0M0的患者，年輕（＜40歲）、組織學(xué)為低分化、有神經(jīng)束或血管、淋巴管浸潤因素者進(jìn)行輔助化療，多采用單藥，有可能減少復發(fā)。聯(lián)合化療在6個(gè)月內完成，單藥化療不宜超過(guò)1年。輔助化療方案推薦氟尿嘧啶類(lèi)藥物聯(lián)合鉑類(lèi)的兩藥聯(lián)合方案。對體力狀況差、高齡、不耐受兩藥聯(lián)合方案者，考慮采用口服氟尿嘧啶類(lèi)藥物的單藥化療。
輔助化療注意事項如下。
①輔助化療始于患者術(shù)后體力狀況基本恢復正常時(shí)，一般在術(shù)后4周開(kāi)始。特別注意患者術(shù)后進(jìn)食需恢復，圍手術(shù)期并發(fā)癥需緩解。
②其他氟尿嘧啶類(lèi)藥物聯(lián)合鉑類(lèi)的兩藥聯(lián)合方案也可考慮在輔助化療應用。最新研究提示在Ⅲ期胃癌術(shù)后使用多西他賽聯(lián)合替吉奧膠囊較單藥替吉奧膠囊預后改善，多西他賽聯(lián)合替吉奧有可能成為輔助化療的另一個(gè)選擇。
③觀(guān)察性研究提示Ⅱ期患者接受單藥與聯(lián)合化療生存受益相仿，但Ⅲ期患者從聯(lián)合治療中獲益更明顯。同時(shí)需結合患者身體狀況、年齡、基礎疾病、病理類(lèi)型綜合考慮，選擇單藥口服或聯(lián)合化療。
④輔助化療期間需規范合理的進(jìn)行劑量調整，密切觀(guān)察患者營(yíng)養及體力狀況，務(wù)必保持體重，維持機體免疫功能。聯(lián)合化療不能耐受時(shí)可減量或調整為單藥，在維持整體狀況時(shí)盡量保證治療周期。
3.新輔助化療
對無(wú)遠處轉移的局部進(jìn)展期胃癌（T3/4、N+），推薦新輔助化療，應當采用鉑類(lèi)與氟尿嘧啶類(lèi)聯(lián)合的兩藥方案，或在兩藥方案基礎上聯(lián)合紫杉類(lèi)組成三藥聯(lián)合的化療方案，不宜單藥應用。新輔助化療的時(shí)限一般不超過(guò)3個(gè)月，應當及時(shí)評估療效，并注意判斷不良反應，避免增加手術(shù)并發(fā)癥。術(shù)后輔助治療應當根據術(shù)前分期及新輔助化療療效，有效者延續原方案或根據患者耐受性酌情調整治療方案，無(wú)效者則更換方案或加用靶向藥物如阿帕替尼等。
新輔助化療注意事項如下。
①三藥方案是否適應于全部新輔助化療人群，特別是東方人群，尚存爭議。小樣本前瞻性隨機對照研究未顯示三藥方案較兩藥方案療效更優(yōu)，生存獲益更加明顯。我國進(jìn)行了多項兩藥方案的前瞻性臨床研究，初步顯示了良好的療效和圍手術(shù)期安全性。建議根據臨床實(shí)踐情況，在多學(xué)科合作的基礎上，與患者及家屬充分溝通。
②對于達到pCR的患者，考慮為治療有效患者，結合術(shù)前分期，原則上建議繼續術(shù)前化療方案。
③新輔助化療療效欠佳患者，應由MDT團隊綜合評估手術(shù)的價(jià)值與風(fēng)險，放療的時(shí)機和意義，術(shù)后藥物治療的選擇等，與患者及家屬詳細溝通。
4.轉化治療
對于初始不可切除但不伴有遠處轉移的局部進(jìn)展期胃癌患者，可考慮化療，或同步放化療，爭取腫瘤縮小后轉化為可切除。單純化學(xué)治療參考新輔助化療方案；同步放化療參見(jiàn)放療章節。
注意事項如下。
①不可切除的腫瘤學(xué)原因是本節探討人群，包括原發(fā)腫瘤外侵嚴重，或區域淋巴結轉移固定、融合成團，與周?chē)＝M織無(wú)法分離或已包繞大血管； 因患者身體狀況基礎疾病等不能切除者，轉化治療不適用，可參考姑息化療及放療。
②腫瘤的可切除性評估，需以腫瘤外科為主，借助影像學(xué)、內鏡等多種手段，必要時(shí)進(jìn)行PET－CT和（或）腹腔鏡探查，精準進(jìn)行臨床分期，制訂總體治療策略。
③不同于新輔助化療，轉化治療的循證醫學(xué)證據更多來(lái)源于晚期胃癌的治療經(jīng)驗，只有腫瘤退縮后才可能實(shí)現R0切除，故更強調高效縮瘤，在患者能耐受的情況下，可相對積極考慮3藥化療方案。
④初步研究提示同步放化療較單純放療或單純化療可能實(shí)現更大的腫瘤退縮，但目前其適應人群、引入時(shí)機等均需進(jìn)一步探索，建議在臨床研究中開(kāi)展；在臨床實(shí)踐中，建議由多學(xué)科團隊進(jìn)行評估，確定最佳治療模式。
⑤初始診斷時(shí)不伴有其他非治愈因素而僅有單一遠處轉移，且技術(shù)上可切除的胃癌，是一類(lèi)特殊人群，例如僅伴有肝轉移、卵巢轉移、16組淋巴結轉移、腹膜脫落細胞學(xué)陽(yáng)性或局限性腹膜轉移。在隊列研究中顯示通過(guò)轉化治療使腫瘤縮小后，部分患者實(shí)現R0切除術(shù)，但目前僅推薦在臨床研究中積極考慮。在臨床實(shí)踐中，必須由多學(xué)科團隊全面評估，綜合考慮患者的年齡、基礎疾病、身體狀況、依從性、社會(huì )支持度、轉移部位、病理類(lèi)型、轉化治療的療效和不良反應以及手術(shù)之外的其他選擇等，謹慎判斷手術(shù)的獲益和風(fēng)險。
⑥胃癌根治術(shù)后局部復發(fā)，應首先評估再切除的可能性；如為根治術(shù)后發(fā)生的單一遠處轉移，除上述⑤涉及之外，尚需考慮首次手術(shù)分期、輔助治療方案、DFS時(shí)間、復發(fā)風(fēng)險因素等綜合判定。
⑦經(jīng)過(guò)轉化治療后，推薦由多學(xué)科團隊再次評估根治手術(shù)的可行性及可能性，需與患者及家屬充分溝通治療風(fēng)險及獲益。余圍手術(shù)期的療效評估、安全性管理等同新輔助化療。
（五）放射治療
放療是惡性腫瘤的重要治療手段之一。根據臨床隨訪(fǎng)研究數據和尸檢數據，提示胃癌術(shù)后局部區域復發(fā)和遠處轉移風(fēng)險很高，因此只有多個(gè)學(xué)科的共同參與，才能有效地將手術(shù)、化療、放療、分子靶向治療等結合為一體，制訂出合理的治療方案，使患者獲益。對于局部晚期胃癌，美國NCCN指南或歐洲ESMO指南均推薦圍手術(shù)期放化療的治療模式，使局部晚期胃癌的治療療效取得了提高。隨著(zhù)D2手術(shù)的開(kāi)展和廣泛推廣，放療的適應證以及放療的范圍都成為學(xué)者探討的熱點(diǎn)。目前現有的研究證據，局部晚期胃癌接受術(shù)前/術(shù)后同步放化療聯(lián)合圍手術(shù)期化療的治療模式，有望獲得進(jìn)一步改善局部復發(fā)、局部區域復發(fā)和無(wú)病生存率。
1.放療指證
（1）一般情況好，KPS≥70分或ECOG 0~2分
（2）局部晚期胃癌的術(shù)前放療
對于可手術(shù)切除或者潛在可切除的局部晚期胃癌，采用術(shù)前放療同步化療或聯(lián)合誘導化療可提高R0手術(shù)切除率以及pCR率，改善長(cháng)期預后。
無(wú)遠處轉移。
臨床診斷：T3、T4和（或）局部區域淋巴結轉移。
（3）不可手術(shù)切除的胃癌
無(wú)遠處轉移。
外科評估臨床診斷：T4b。
（4）拒絕接受手術(shù)治療或因內科疾病原因不能耐受手術(shù)治療的胃癌
（5）術(shù)后輔助放療
無(wú)遠處轉移。
非根治性切除，有腫瘤殘存，切緣陽(yáng)性。
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D2手術(shù)：術(shù)后病理提示淋巴結轉移。
（6）局部區域復發(fā)的胃癌
如果無(wú)法再次手術(shù)且未曾接受過(guò)放療，身體狀況允許，可考慮同步化放療，化放療后6～8周評價(jià)療效，期望爭取再次手術(shù)。
（7）晚期胃癌的減癥放療
遠處轉移的胃癌患者，推薦可通過(guò)照射原發(fā)灶或轉移灶，實(shí)施緩解梗阻、壓迫、出血或疼痛為目的的減癥治療，以提高患者生存質(zhì)量。僅照射原發(fā)灶及引起癥狀的轉移病灶，照射劑量根據病變大小、位置及耐受程度判定給予常規劑量或高劑量。
2.放療技術(shù)
IMRT 技術(shù)包括容積旋轉調強放療（VMAT）技術(shù)及螺旋斷層調強放療（TOMO）等，比三維適形放療（3D-CRT）擁有更好的劑量分布適形性和均勻性，結合靶中靶或靶區內同步加量（SIB）放療劑量模式，可在不增加正常組織受照劑量的前提下，提高胃腫瘤照射劑量。
（1）放療靶區
對于未手術(shù)切除的病變，常規分割劑量放療范圍包括原發(fā)腫瘤和轉移淋巴結，以及對高危區域淋巴結進(jìn)行預防照射（表5）。
術(shù)后輔助治療的病變放療范圍包括原發(fā)腫瘤和轉移淋巴結，以及對高危區域淋巴結進(jìn)行預防照射，如切緣＜3cm應包括相應吻合口，如T4b病變應包括瘤床侵犯區域（表6）。
姑息治療的病例可僅照射原發(fā)灶及引起癥狀的轉移病灶。
（2）放療劑量
三維適形照射和調強放療應用體積劑量定義方式，常規照射應用等中心點(diǎn)劑量定義模式。同步放化療中常規放療總量為45～50Gy，單次劑量為1.8～2.0Gy；根治性放療劑量推薦同步或序貫加量56～60Gy。
①術(shù)后放療劑量：推薦CTV DT 45～50.4 Gy，每次1.8 Gy，共25～28次；有腫瘤和（或）殘留者，大野照射后局部縮野加量照射DT 5～10 Gy。
②術(shù)前放療劑量：推薦DT 41.4～45 Gy，每次1.8 Gy，共23～25次。
③根治性放療劑量：推薦DT 54～60 Gy，每次2 Gy，共27～30次。
④轉移、腦轉移放療劑量：30Gy/10f或40Gy/20f或者SRS。
（3）照射技術(shù)
根據醫院具有的放療設備選擇不同的放射治療技術(shù)，如常規放療、三維適形放療、調強放療、圖像引導放療等。建議使用三維適形放療或調強放療等先進(jìn)技術(shù)，更好地保護周?chē)＝M織如肝、脊髓、腎臟和腸道的照射劑量，降低正常組織毒副作用，提高放療耐受性。
①模擬定位：推薦CT模擬定位。如無(wú)CT模擬定位，必須行常規模擬定位。體位固定，仰臥位。定位前3小時(shí)避免多食，口服對比劑或靜脈應用造影有助于CT定位和靶區勾畫(huà)。
②建議3野及以上的多野照射。
③如果調強放療，必須進(jìn)行計劃驗證。
④局部加量可采用術(shù)中放療或外照射技術(shù)。
⑤放射性粒子植入治療不推薦常規應用。
（4）同步化療
同步化療方案單藥首選替吉奧或者卡培他濱。有條件的醫院可開(kāi)展聯(lián)合靜脈化療的臨床研究。
（六）靶向治療
1.曲妥珠單抗
（1）適應證
對人表皮生長(cháng)因子受體2（HER2）過(guò)表達（免疫組化染色呈+++，或免疫組化染色呈++且FISH檢測呈陽(yáng)性）的晚期胃或胃食管結合部腺癌患者，推薦在化療的基礎上，聯(lián)合使用分子靶向治療藥物曲妥珠單抗。適應人群為既往未接受過(guò)針對轉移性疾病的一線(xiàn)治療患者，或既往未接受過(guò)抗HER2治療的二線(xiàn)及以上治療患者。
（2）禁忌證
既往有充血性心力衰竭病史、高危未控制心律失常、需要藥物治療的心絞痛、有臨床意義瓣膜疾病、心電圖顯示透壁心肌梗死和控制不佳的高血壓。
（3）治療前評估及治療中監測
曲妥珠單抗不良反應主要包括心肌毒性、輸液反應、血液學(xué)毒性和肺毒性等。因此在應用前需全面評估病史、體力狀況、基線(xiàn)腫瘤狀態(tài)、HER2狀態(tài)以及心功能等。在首次輸注時(shí)需嚴密監測輸液反應，并在治療期間密切監測左室射血分數（LVEF）。LVEF相對治療前絕對降低≥16%或者LVEF低于當地醫療機構的該參數正常值范圍且相對治療前絕對降低 ≥10%時(shí)，應停止曲妥珠單抗治療。
（4）注意事項
①根據ToGA研究結果，對于HER2陽(yáng)性胃癌，推薦在5-FU/卡培他濱聯(lián)合順鉑基礎上聯(lián)合曲妥珠單抗。除此之外，多項Ⅱ期臨床研究評估了曲妥珠單抗聯(lián)合其他化療方案，也有較好的療效和安全性，如紫杉醇、卡培他濱聯(lián)合奧沙利鉑、替吉奧聯(lián)合奧沙利鉑、替吉奧聯(lián)合順鉑等。但不建議與蒽環(huán)類(lèi)藥物聯(lián)合應用。
②一線(xiàn)化療進(jìn)展后的HER2陽(yáng)性晚期胃癌患者，如一線(xiàn)已應用過(guò)曲妥珠單抗，跨線(xiàn)應用的高級別循證依據尚缺乏，有條件的情況下建議再次活檢，盡管?chē)鴥榷嘀行那罢靶杂^(guān)察性研究初步結果顯示二線(xiàn)繼續應用曲妥珠單抗聯(lián)合化療可延長(cháng)mPFS，但暫不建議在臨床實(shí)踐中考慮。
③其他以HER2為靶點(diǎn)的藥物有抗HER2單克隆抗體帕妥珠單抗、小分子酪氨酸激酶抑制劑拉帕替尼、藥物偶聯(lián)抗HER2單克隆抗體TDM-1等，目前這些藥物的臨床研究均未獲得陽(yáng)性結果，均不推薦在臨床中應用。
2.阿帕替尼
（1）適應證
甲磺酸阿帕替尼是我國自主研發(fā)新藥，是高度選擇VEGFR-2抑制劑，其適應證是晚期胃或胃食管結合部腺癌患者的三線(xiàn)及三線(xiàn)以上治療，且患者接受阿帕替尼治療時(shí)一般狀況良好。
（2）禁忌證
同姑息化療，但需特別注意患者出血傾向、心腦血管系統基礎病和腎臟功能。
（3）治療前評估及治療中監測
阿帕替尼的不良反應包括血壓升高、蛋白尿、手足綜合征、出血、心臟毒性和肝臟毒性等。治療過(guò)程中需嚴密監測出血風(fēng)險、心電圖和心臟功能、肝臟功能等。
（4）注意事項
①目前不推薦在臨床研究以外中，apatinib聯(lián)合或單藥應用于一線(xiàn)及二線(xiàn)治療。
②前瞻性研究發(fā)現，早期出現的高血壓、蛋白尿或手足綜合征者疾病控制率、無(wú)復發(fā)生存及總生存有延長(cháng)，因此積極關(guān)注不良反應十分重要，全程管理，合理調整劑量，謹慎小心嘗試再次應用。
③重視患者教育，對于體力狀態(tài)評分ECOG≥２、四線(xiàn)化療以后、胃部原發(fā)灶未切除、骨髓功能儲備差、年老體弱或瘦小的女性患者，為了確?；颊叩陌踩院吞岣咭缽男?，可先從低劑量如500mg qd開(kāi)始口服。
（七）免疫治療
在晚期胃癌的三線(xiàn)或二線(xiàn)治療中已有前瞻性研究結果支持免疫檢查點(diǎn)抑制劑可改善生存期。目前國內外多個(gè)新型抗PD1抗體正在申請適應證，如納武單抗和派姆單抗，分別已在日本或美國獲批適應證，分別為三線(xiàn)治療以上的晚期胃腺癌，或PD-L1陽(yáng)性的二線(xiàn)治療及以上的胃腺癌，另外，派姆單抗亦被批準用于所有MSI-H或dMMR的實(shí)體瘤患者的三線(xiàn)治療。預計今年在我國將有國內外相關(guān)藥物上市，目前建議患者積極參加臨床研究。
（八）胃癌的介入治療
胃癌介入治療主要包括針對胃癌、胃癌肝轉移、胃癌相關(guān)出血以及胃出口梗阻的微創(chuàng )介入治療。
1.胃癌的介入治療：經(jīng)導管動(dòng)脈栓塞（Transcatheter arterial embolization，TAE）、化療栓塞（Transcatheter arterial chemoembolization，TACE）或灌注化療（Transcatheter arterial infusion，TAI）可應用于進(jìn)展期胃癌和不可根治胃癌的姑息治療或輔助治療，其療效尚不確切，需大樣本、前瞻性研究進(jìn)一步證實(shí)。
2.胃癌肝轉移的介入治療：介入治療可作為胃癌肝轉移瘤除外科手術(shù)切除之外的局部微創(chuàng )治療方案。主要包括消融治療、TAE、TACE及TAI等。
3.胃癌相關(guān)出血的介入治療：介入治療（如TAE）對于胃癌相關(guān)出血（包括胃癌破裂出血、胃癌轉移灶出血及胃癌術(shù)后出血等）具有獨特的優(yōu)勢，通過(guò)選擇性或超選擇性動(dòng)脈造影明確出血位置，并選用合適的栓塞材料進(jìn)行封堵，可迅速、高效地完成止血，同時(shí)緩解出血相關(guān)癥狀。
4.胃出口梗阻的介入治療：晚期胃癌患者可出現胃出口惡性梗阻相關(guān)癥狀，通過(guò)X線(xiàn)引導下支架植入等方式，達到緩解梗阻相關(guān)癥狀、改善患者生活質(zhì)量的目的。
（九）中醫藥治療
1.中醫藥治療有助于改善手術(shù)后并發(fā)癥，減輕放、化療的不良反應，提高患者的生活質(zhì)量，可以作為胃癌治療重要的輔助手段。對于高齡、體質(zhì)差、病情嚴重而無(wú)法耐受西醫治療的患者，中醫藥治療可以作為輔助的治療手段。
2.除了采用傳統的辯證論治的診療方法服用中草藥之外，亦可以采用益氣扶正、清熱解毒、活血化瘀、軟堅散結類(lèi)中成藥進(jìn)行治療。
3.對于早期發(fā)現的癌前病變（如慢性萎縮性胃炎、胃腺瘤型息肉、殘胃炎、胃潰瘍等）可選擇中醫藥治療，且需要加以飲食結構、生活方式的調整，可能延緩腫瘤的發(fā)生。
（十）支持治療
胃癌支持/姑息治療目的在于緩解癥狀、減輕痛苦、改善生活質(zhì)量、處理治療相關(guān)不良反應、提高抗腫瘤治療的依從性。所有胃癌患者都應全程接受支持/姑息治療的癥狀篩查、評估和治療。既包括出血、梗阻、疼痛、惡心/嘔吐等常見(jiàn)軀體癥狀，也應包括睡眠障礙、焦慮抑郁等心理問(wèn)題。同時(shí)，應對癌癥生存者加強相關(guān)的康復指導與隨訪(fǎng)。
1.胃癌患者支持/姑息治療的基本原則
醫療機構應將胃癌支持/姑息治療整合到腫瘤治療的全過(guò)程中，所有胃癌患者都應在他們治療早期加入支持/姑息治療、在適當的時(shí)間或根據臨床指征篩查支持/姑息治療的需求。支持/姑息的專(zhuān)家和跨學(xué)科的多學(xué)科協(xié)作治療組（MDT），包括腫瘤科醫師、支持/姑息治療醫師、護士、營(yíng)養師、社會(huì )工作者、藥劑師、精神衛生專(zhuān)業(yè)人員等方面的專(zhuān)業(yè)人員，給予患者及家屬實(shí)時(shí)的相關(guān)治療。
2.胃癌患者支持/姑息治療的管理
（1）出血
胃癌患者出血包括急性、慢性出血。急性出血是胃癌患者常見(jiàn)的癥狀，可能是腫瘤直接出血或治療引起的出血。
①急性出血應對生命體征及循環(huán)狀況監測，及早進(jìn)行液體復蘇（血容量補充、血管活性藥物等），給予抑酸等止血措施。出現急性嚴重出血（嘔血或黑便）的患者應立刻進(jìn)行內鏡檢查評估。
②雖然內鏡治療最初可能有效，但再次出血的概率非常高。
③普遍可用的治療選擇包括注射療法、機械療法（例如內鏡夾）、消融療法（例如氬等離子凝固）或這些方法的組合。
④血管造影栓塞技術(shù)可能適用于內鏡治療無(wú)效的情況。
⑤外照射放射治療可以有效地控制多個(gè)小血管的急性和慢性消化道出血。
⑥胃癌引起的慢性失血可應用質(zhì)子泵抑制劑、止血藥物、外放射治療等。對于存在貧血的患者可根據病情，酌情給予促紅細胞生成類(lèi)藥物（ESAs）、鐵劑、葉酸、維生素B12等藥物。
（2）梗阻
對于合并惡性胃梗阻的患者，支持/姑息治療的主要目的是減少惡心/嘔吐，并且在可能的情況下允許恢復口服進(jìn)食。
①內鏡：放置腸內支架緩解出口梗阻或放置食管支架緩解食管胃結合部/胃賁門(mén)梗阻。
②手術(shù)：可選擇胃空腸吻合術(shù)，對于一些選擇性患者行胃切除術(shù)。
③某些患者可選擇體外放射治療及化療。
④當梗阻不可逆時(shí)，可通過(guò)行胃造口術(shù)以減輕梗阻的癥狀（不適合進(jìn)行內鏡腔內擴張或擴張無(wú)效者）。如果腫瘤位置許可，經(jīng)皮、內鏡、手術(shù)或介入放射學(xué)放置胃造瘺管行胃腸減壓。對于伴中部或遠端胃梗阻、不能進(jìn)食的患者，如果腫瘤位置許可，可放置空腸營(yíng)養管。
⑤如果存在腹水，應先引流腹水再放置胃造瘺管以減少感染相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險。
（3）疼痛
①患者的主訴是疼痛評估的金標準，鎮痛治療前必須評估患者的疼痛強度。疼痛評估首選數字疼痛分級法，評估內容包括疼痛的病因、特點(diǎn)、性質(zhì)、加重或緩解因素、疼痛對患者日常生活的影響、鎮痛治療的療效和副作用等，評估時(shí)還要明確患者是否存在腫瘤急癥所致的疼痛，以便立即進(jìn)行相應治療。
②世界衛生組織（WHO）三階梯鎮痛原則仍是臨床鎮痛治療應遵循的最基本原則，阿片類(lèi)藥物是癌痛治療的基石，必要時(shí)加用糖皮質(zhì)激素、抗驚厥藥等輔助藥物，并關(guān)注鎮痛藥物的不良反應。
③80%以上的癌痛可通過(guò)藥物治療得以緩解，少數患者需非藥物鎮痛手段，包括外科手術(shù)、放療止痛、微創(chuàng )介入治療等，應動(dòng)態(tài)評估鎮痛效果，積極開(kāi)展學(xué)科間的協(xié)作。
（4）惡心/嘔吐
①化療所致的惡心/嘔吐的藥物選擇應基于治療方案的催吐風(fēng)險、既往的止吐經(jīng)驗及患者自身因素，進(jìn)行充分的動(dòng)態(tài)評估以進(jìn)行合理管理。
②惡心/嘔吐可能與消化道梗阻有關(guān)，因此應進(jìn)行內鏡或透視檢查評估以確定是否存在梗阻。
③綜合考慮其他潛在致吐因素：如前庭功能障礙、腦轉移、電解質(zhì)不平衡、輔助藥物治療（包括阿片類(lèi)）、胃肌輕癱：腫瘤本身、化療誘導或由其他原因引起（如糖尿?。?、惡性腹水、心理生理學(xué)（包括焦慮、預期性惡心/嘔吐）。
④生活方式管理可能有助于減輕惡心/嘔吐，如少吃多餐，選擇健康食品，控制食量，忌冷忌熱。飲食會(huì )診也可能有用。
（5）營(yíng)養
首先需要正確評定每個(gè)腫瘤患者的營(yíng)養狀況，篩選出具備營(yíng)養治療適應證的患者，及時(shí)給予治療；為了客觀(guān)評價(jià)營(yíng)養治療的療效，需要在治療過(guò)程中不斷進(jìn)行再評價(jià)，以便及時(shí)調整治療方案。
①惡性腫瘤患者一經(jīng)明確診斷，即應進(jìn)行營(yíng)養風(fēng)險篩查。
②現階段應用最廣泛的惡性腫瘤營(yíng)養風(fēng)險篩查工具為營(yíng)養風(fēng)險篩查量表（NRS2002）及患者營(yíng)養狀況主觀(guān)評估表（PG-SGA）。
③NRS 評分＜3 分者雖然沒(méi)有營(yíng)養風(fēng)險，但應在其住院期間每周篩查1 次。 NRS 評分≥3 分者具有營(yíng)養風(fēng)險，需要根據患者的臨床情況，制訂基于個(gè)體化的營(yíng)養計劃，給予營(yíng)養干預。
④PG-SGA評分０～１分時(shí)不需要干預措施，治療期間保持常規隨診及評價(jià)。PG-SGA評分２～３分由營(yíng)養師、護師或醫師進(jìn)行患者或患者家庭教育，并可根據患者存在的癥狀和實(shí)驗室檢查的結果進(jìn)行藥物干預。PG-SGA評分４～８分由營(yíng)養師進(jìn)行干預，并可根據癥狀的嚴重程度，與醫師和護師聯(lián)合進(jìn)行營(yíng)養干預。PG-SGA評分９分急需進(jìn)行癥狀改善和（或）同時(shí)進(jìn)行營(yíng)養干預。
⑤詢(xún)問(wèn)病史、體格檢查及部分實(shí)驗室檢查有助于了解惡性腫瘤患者營(yíng)養不良發(fā)生的原因及嚴重程度，以對患者進(jìn)行綜合營(yíng)養評定。
⑥營(yíng)養風(fēng)險篩查及綜合營(yíng)養評定應與抗腫瘤治療的影像學(xué)療效評價(jià)同時(shí)進(jìn)行，以全面評估抗腫瘤治療的受益。
（6）心理痛苦
①心理痛苦是心理（即：認知、行為、情感）、社會(huì )、精神和（或）軀體上的多重因素決定的不愉快的體驗，可能會(huì )影響患者應對腫瘤、軀體癥狀以及治療的能力。心理痛苦包括了如抑郁、焦慮、恐慌、社會(huì )隔絕以及存在性危機。
②心理痛苦應在疾病的各個(gè)階段及所有環(huán)境下及時(shí)識別、監測記錄和處理。
③應根據臨床實(shí)踐指南進(jìn)行心理痛苦的評估和管理。組建跨學(xué)科MDT治療組對患者及家屬的心理痛苦進(jìn)行管理和治療。
（7）厭食/惡液質(zhì)
①評估體重下降的原因及嚴重程度，建議及早治療可逆的厭食原因（口腔感染、心理原因、疼痛、便秘、惡心/嘔吐等），評估影響進(jìn)食的藥物等。
②考慮制訂適當的運動(dòng)計劃，積極給予營(yíng)養支持（腸內或腸外營(yíng)養）。
（8）其他癥狀
①便秘：出現便秘時(shí)，需評估便秘原因及嚴重程度，排出梗阻、糞便堵塞、治療其他引起的便秘。排除其他原因后，可給予緩瀉劑、胃腸動(dòng)力藥物、灌腸等治療。積極給予預防治療，如多喝水、適當運動(dòng)，預防性用藥等。
②睡眠/覺(jué)醒障礙：評估睡眠/覺(jué)醒障礙的類(lèi)型及嚴重程度，患者對死亡/疾病的恐懼和焦慮，以及治療相關(guān)影響因素。提供睡眠衛生教育；提供認知行為療法治療。對于難治性的睡眠/覺(jué)醒障礙應在專(zhuān)業(yè)人員的指導下給予藥物治療。
3.胃癌生存者健康行為的輔導
（1）終生保持一個(gè)健康的體重。特別是在胃癌術(shù)后，應定期監測體重，鼓勵少食多餐，必要時(shí)轉診至營(yíng)養師或營(yíng)養部門(mén)進(jìn)行個(gè)體化輔導，關(guān)注并積極評估處理引起體重減輕的醫療和（或）心理社會(huì )的因素。
（2）重視植物來(lái)源的健康飲食，根據治療后遺癥（例如：傾倒綜合征、腸功能障礙）按需調整。
（3）采取健康的的生活方式，適當參與體力活動(dòng)。目標：盡量每日進(jìn)行至少30分鐘的中等強度的活動(dòng)。
（4）限制飲酒。
（5）建議戒煙。
（十一）隨訪(fǎng)
隨訪(fǎng)/監測的主要目的是發(fā)現尚可接受潛在根治為目的治療的轉移復發(fā)，更早發(fā)現腫瘤復發(fā)或第二原發(fā)胃癌，并及時(shí)干預處理，以提高患者的總生存，改善生活質(zhì)量。目前尚無(wú)高級別循證醫學(xué)證據來(lái)支持何種隨訪(fǎng)/監測策略是最佳的。隨訪(fǎng)應按照患者個(gè)體化和腫瘤分期的原則，如果患者身體狀況不允許接受一旦復發(fā)而需要的抗癌治療，則不主張對患者進(jìn)行常規腫瘤隨訪(fǎng)/監測。
胃癌術(shù)后的胃鏡隨訪(fǎng)主要目的是在胃鏡下發(fā)現新生腫瘤或原發(fā)腫瘤復發(fā)，很少發(fā)生胃的吻合口局部復發(fā)，胃鏡下可觀(guān)察吻合口情況并取胃的局部組織活檢以判斷腫瘤復發(fā)情況。胃鏡檢查的策略：推薦術(shù)后1年內進(jìn)行胃鏡檢查，每次胃鏡檢查行病理活檢若發(fā)現有高級別不典型增生或者胃癌復發(fā)證據，則需在1年內復查。建議患者每年進(jìn)行1次胃鏡檢查。對全胃切除術(shù)后，發(fā)生大細胞性貧血者，應當補充維生素B12和葉酸。
PET/CT、MRI檢查僅推薦用于臨床懷疑復發(fā)，合并常規影像學(xué)檢查為陰性時(shí)，比如，持續CEA升高，腹部CT檢查或超聲為陰性。目前不推薦將PET/CT檢查列為常規隨訪(fǎng)/監測手段。隨訪(fǎng)的具體方法及頻率詳見(jiàn)表7。
附錄一： AJCC/UICC胃癌TNM分期（第8版）
附錄二：胃癌組織學(xué)類(lèi)型和分級
附錄三：胃癌的大體分型
附錄四：胃癌病理學(xué)報告標準模板
附錄五：胃癌影像學(xué)報告規范
附錄六：胃癌影像診斷流程
附錄七：胃癌淋巴結分組標準
附錄八：不同部位胃癌的各組淋巴結分站標準
附錄九：胃腫瘤的解剖部位編碼
附錄十：胃食管結合部示意圖
附錄十一：胃食管結合部腫瘤Siewert分型
附錄十二：胃癌CT分期征象及報告參考
附錄十三：胃癌超聲內鏡（EUS）分期征象
附錄十四：胃癌常用系統治療方案
附錄十五：胃癌常用靶向治療藥物
附錄十六：胃癌放射及化學(xué)治療療效判定基本標準
附錄十七：腫瘤術(shù)前輔助治療療效評估（腫瘤退縮分級TRG）
注釋
1．要達到準確分期，區域淋巴結的數目應該≥16個(gè)，最好≥30個(gè)。
2．若腫瘤累及食管胃交界部，腫瘤中心在食管胃交界部食管側者或在胃側2cm之內者（Siewert分型Ⅰ型和Ⅱ型），按食管癌分期；腫瘤中心在近端胃2cm之外（Siewert分型Ⅲ型）按胃癌分期。腫瘤中心雖在近端胃2cm之內但未累及食管胃交界部者，按胃癌分期。
3．胃的神經(jīng)內分泌瘤（NET）分期參照胃神經(jīng)內分泌瘤的TNM分期。
4．本分期不適用于非上皮性腫瘤，如淋巴瘤、肉瘤、胃腸道間質(zhì)瘤等。
附錄三 胃癌的大體分型
早期胃癌推薦巴黎分型
隆起型（0-Ⅰ）：又可分為有蒂隆起型（0-Ⅰp）和無(wú)蒂隆起型（0-Ⅰs）；
表淺型（0-Ⅱ）：又可分為表淺隆起型（0-Ⅱa）、表淺平坦型（0-Ⅱb）和表淺凹陷型（0-Ⅱc）。同時(shí)具有表淺隆起和表淺凹陷的病灶根據表淺隆起/表淺凹陷的比例分為表淺凹陷+表淺隆起型（0-Ⅱc+Ⅱa型）和表淺隆起+表淺凹陷型（0-Ⅱa+Ⅱc型）。
凹陷（潰瘍）型（0-Ⅲ）：凹陷和表淺凹陷結合的病灶根據凹陷/表淺凹陷的比例分為表淺凹陷+凹陷型（0-Ⅱc+Ⅲ型）和凹陷+表淺凹陷型（0-Ⅲ+Ⅱc型）。
進(jìn)展期胃癌常用Borrmann分型：Ⅰ型（ 結節隆起型）、Ⅱ型（局限潰瘍型）、Ⅲ型（ 浸潤潰瘍型）、Ⅳ型（ 彌漫浸潤型）
附錄四：胃癌病理學(xué)報告標準模板
胃、食管胃結合部癌標本大體檢查常規
描述記錄
（全胃、胃大部或殘胃）切除標本：大彎長(cháng) 厘米，小彎長(cháng) 厘米，附幽門(mén)環(huán)/十二指腸/食管下段，長(cháng) 厘米 ; 于（食管胃結合部/胃底/胃體/胃竇； 小彎/大彎側）見(jiàn) 型（早期和進(jìn)展期）腫物（包括外觀(guān)描寫(xiě)）：距上切緣 厘米，距下切緣 厘米，大小---×---×---厘米，切面性狀 ; 浸潤深度至 ; 累及/未累及幽門(mén)環(huán)/食管胃結合部。（若為食管胃結合部癌，需描述腫瘤中心距食管胃交界線(xiàn) cm）。腫物旁或腫物周?chē)彻莛つ?肌壁內檢查所見(jiàn)（糜爛/粗糙/顆粒狀/凹陷/斑塊//必要的陰性所見(jiàn)）。大彎找到淋巴結（數/多/十余/數十余）枚，直徑 至 厘米；小彎找到淋巴結 （數/多/十余/數十余）枚，直徑 至 厘米。大網(wǎng)膜，大小---×---×---厘米，有無(wú)腫瘤和淋巴結。
胃癌病理診斷報告內容
1.腫瘤
（1）組織分型
（2）組織分級
（3）浸潤深度
（4）食管或十二指腸浸潤（如果切?。?/p>
（5）脈管浸潤
（6）神經(jīng)周?chē)?/p>
2.切緣
（1）近端
（2）遠端
3.其他病理所見(jiàn)
（1）慢性胃炎
（2）腸化
（3）不典型增生
（4）萎縮
（5）腺瘤
（6）息肉
（7）幽門(mén)螺旋桿菌
（8）其他
4.區域淋巴結（包括小彎、大彎、大網(wǎng)膜及單獨送檢淋巴結）
（1）總數
（2）受累的數目
5.遠處轉移
6.其他組織/器官
7.特殊的輔助檢查結果（組織化學(xué)染色、免疫組化染色等）
有困難的病理提交上級醫院會(huì )診（提供原始病理報告以核對送檢切片的正確減少誤差，提供充分的病變切片或蠟塊，以及術(shù)中所見(jiàn)等）。
附錄五：胃癌影像學(xué)報告規范
原則：圍繞胃癌cTNM分期，報告臨床診治相關(guān)的全面信息，發(fā)揮MDT在影像圖像判讀的價(jià)值。
原發(fā)灶
部位（食管胃交界區、胃底、胃體、胃竇、幽門(mén)管、大彎、小彎、前壁、后壁），形態(tài)（腫塊、局限潰瘍、浸潤潰瘍、彌漫增厚），厚度，
密度（黏液腺癌等特異征象），強化特征，侵犯深度，黏膜及漿膜面情況，近/遠端累及邊界位置，與正常胃壁交界情況，與鄰近臟器關(guān)系。
淋巴結
參照日本胃癌學(xué)會(huì )胃癌處理規約分組報告，
報告有明確轉移征象的淋巴結的數目（或參照N分期的數目范圍），
最大淋巴結長(cháng)短徑，形態(tài)、邊界、強化。
遠處轉移
轉移灶位置、分布、形態(tài)、大小、密度及強化特征，腹膜形態(tài)及腹水情況。
存在爭議時(shí)提交MDT聯(lián)合討論確定。
附錄六：胃癌影像診斷流程
1.胃鏡反復活檢無(wú)法確定病理診斷時(shí)，腹腔積液/胸腔積液細胞學(xué)檢測或轉移灶的病理學(xué)檢測可作為定性診斷輔助依據。
2.腹盆CT應增強掃描，胸部CT常規平掃即可，若懷疑縱隔淋巴結轉移者應補充增強。
3.作為CT懷疑肝轉移時(shí)進(jìn)一步檢查的手段，推薦有條件者采用肝細胞特異性對比劑，可提高肝轉移診斷的敏感度。
4.根據RECIST 1.1標準，肝肺或腹膜轉移結節長(cháng)徑>1cm或淋巴結短徑>1.5cm作為靶病灶。原發(fā)灶厚度可作為評效參考，但不做靶病灶考量。
5.小樣本研究顯示，影像學(xué)功能成像參數如磁共振擴散成像ADC值、雙能CT碘濃度值等可輔助胃癌療效評價(jià)。
附錄七：胃癌淋巴結分組標準
附錄八、不同部位胃癌的各組淋巴結分站標準
附錄九：胃腫瘤的解剖部位編碼
附錄十：胃食管結合部示意圖
附錄十一：Siewert分型
Siewert分型：是Siewert等學(xué)者基于食管胃交界部的解剖學(xué)特點(diǎn)提出的分型，也稱(chēng)Munich分型。他們認為，遠端食管腺癌和賁門(mén)腺癌應屬同一種疾病，即食管胃交界部腺癌。食管胃交界部腺癌是指腫瘤中心位于解剖學(xué)上食管胃交界部（解剖學(xué)上的食管胃交界部是指管狀食管變?yōu)槟覡钗傅牟课?，即食管末端和胃的起始，相當于希氏角或腹膜返折水平或食管括約肌下緣，與組織學(xué)上的鱗柱交界不一定一致）上、下各5cm這段范圍內的腺癌?？煞譃槿停?
Ⅰ型：相當于遠端食管腺癌，腫瘤中心位于食管胃交界部上1～5cm處。
Ⅱ型：相當于賁門(mén)腺癌，腫瘤中心位于食管胃交界部上1～下2cm處。
Ⅲ型：相當于賁門(mén)下腺癌，腫瘤中心位于食管胃交界部下2～5cm處。
附錄十二：胃癌CT分期征象及報告參考
1.胃癌CT分期征象及報告參考
附錄十三：胃癌超聲內鏡（EUS）分期征象
附錄十四：胃癌常用系統治療方案
附錄十五：胃癌常用靶向治療藥物
附錄十六、 胃癌放射及化學(xué)治療療效判定基本標準
一、實(shí)體瘤療效評價(jià)標準
完全緩解（CR），腫瘤完全消失超過(guò)1個(gè)月。
部分緩解（PR），腫瘤最大直徑及最大垂直直徑的乘積縮小達50%，其他病變無(wú)增大，持續超過(guò)1個(gè)月。
病變穩定（SD），病變兩徑乘積縮小不超過(guò)50%，增大不超過(guò)25%，持續超過(guò)1個(gè)月。
病變進(jìn)展（PD），病變兩徑乘積增大超過(guò)25%。
二、RECIST1.1療效評價(jià)標準
（一）靶病灶的評價(jià)。
1.完全緩解（CR）：所有靶病灶消失，全部病理淋巴結（包括靶結節和非靶結節）短直徑必須減少至＜10 mm。
2.部分緩解（PR）：靶病灶直徑之和比基線(xiàn)水平減少至少30%。
3.病變進(jìn)展（PD）：以所有測量的靶病灶直徑之和的最小值為參照，直徑和相對增加至少20%（如果基線(xiàn)測量值最小就以基線(xiàn)值為參照）；除此之外，必須滿(mǎn)足直徑和的絕對值增加至少5 mm（出現一個(gè)或多個(gè)新病灶也視為疾病進(jìn)展）。
4.病變穩定（SD）：靶病灶減小的程度沒(méi)達到PR，增加的程度也沒(méi)達到PD水平，介于兩者之間，可以直徑之和的最小值作為參考。
（二）非靶病灶的評價(jià)。
1.完全緩解（CR）。所有非靶病灶消失和腫瘤標志物恢復正常。
2.未完全緩解/穩定（IR/SD）。存在一個(gè)或多個(gè)非靶病灶和（或）腫瘤標志物持續高于正常值。
3.病變進(jìn)展（PD）。出現一個(gè)或多個(gè)新病灶和（或）已有的非靶病灶明確進(jìn)展。
（三）最佳總療效的評價(jià)。
最佳總療效的評價(jià)是指從治療開(kāi)始到疾病進(jìn)展或復發(fā)之間所測量到的最小值?；颊咦詈茂熜У姆诸?lèi)通常由病灶測量和確認組成。
附錄十七 腫瘤術(shù)前輔助治療療效評估（腫瘤退縮分級TRG）
腫瘤退縮分級（TRG）
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