高位復雜性肛瘺手術(shù)不僅操作上困難而且術(shù)后對肛門(mén)括約肌功能影響較大，有41%的患者手術(shù)后會(huì )有肛門(mén)變形、氣體、液體、糞便污染及肛門(mén)控制不良.(1)手術(shù)效果與手術(shù)基本操作關(guān)系密切，臨床上常見(jiàn)由于肛瘺內口處理不良或瘺道引流不徹底造成復發(fā)，反復的多次手術(shù)給患者帶來(lái)痛苦。盡管如此，患者要求再次手術(shù)治愈肛瘺的愿望仍十分迫切，因此客觀(guān)準確的掌握疾病的證據對于肛瘺手術(shù)十分重要。不僅僅是靠臨床經(jīng)驗和傳統的指診檢查，還應該注重直腸腔內B超、MRI、多層螺旋CT，瘺管造影等新技術(shù)，提高診斷的準確率。在臨床上復雜性肛瘺手術(shù)治療操作上還應注意以下幾點(diǎn)：
直腸腔內超聲 瘺管造影
一：明確肛瘺的診斷
在復雜性肛瘺的患者中，由于致病原因的不同，造成復雜的病理改變，臨床上往往多次手術(shù)不能治愈，因此對于復雜性肛瘺的原始診斷應該引起我們的注意，肛瘺是指：源于肛腺的感染，繼而在肛周組織和皮膚間形成的病理性通道。即使是復雜性肛瘺，他們的內口仍然是在齒線(xiàn)部位的肛隱窩處，而且以肛管后位居多。但有些瘺管的原始資料顯示感染并非來(lái)源于肛腺，而是由于外傷、直腸手術(shù)操作、炎癥、結核感染、骨髓炎、腫瘤等等因素，形成的肛門(mén)直腸周?chē)腥竞椭蹦c瘺。如果術(shù)者按照肛瘺的手術(shù)方法去掛線(xiàn)、引流治療，不僅不能順利愈合，還容易造成肛門(mén)直腸和括約肌的損傷。其中包括直腸陰道瘺、直腸膀胱瘺、骶尾直腸瘺，骶尾囊腫，克隆氏病肛瘺等，此類(lèi)疾病部分病例的手術(shù)處理往往需要先通過(guò)腹部結腸造口，轉流糞便后，再通過(guò)局部引流或修補手術(shù)方可治愈。還有些不同于肛瘺的肛周感染性疾病如大汗腺炎，皮脂腺囊腫感染，癤腫感染，蜂窩組織炎，壞死性結膜炎等疾病大多與肛管無(wú)關(guān)聯(lián)，只需局部切除或切開(kāi)引流治療即可。
大汗腺炎 壞死性結膜炎
二：復雜性肛瘺的初次手術(shù)
復雜性肛瘺的初次手術(shù)時(shí)瘺管和內口的組織結構相對清晰，選擇適當的手術(shù)時(shí)機，成功率較高，如果手術(shù)時(shí)機不成熟，診斷不明確采取盲目的試探性手術(shù)操作，容易造成不必要的組織損傷或術(shù)后復發(fā)。當手術(shù)中發(fā)現內口不清晰或瘺道不明確時(shí)，應及時(shí)暫停手術(shù)或請示上級醫師會(huì )診，對于可能造成的肛門(mén)括約肌損傷的手術(shù)操作均應采取慎重的態(tài)度。不允許在內口不清楚時(shí)盲目的掛線(xiàn)或在瘺管走向模糊時(shí)整塊切除肛周組織。對于沒(méi)有把握的手術(shù)寧可停止操作，先做有效地引流，有待于二次徹底根治手術(shù)。反復多次的手術(shù)往往形成瘢痕及肛門(mén)變形，使瘺道更具有隱蔽性，給再次手術(shù)造成困難。由于初次手術(shù)所造成的肌肉和組織損傷是不可能修復的，多次的手術(shù)只能使肛門(mén)括約肌功能逐漸下降，因此復雜性肛瘺初次手術(shù)的成功率對患者往往顯得至關(guān)重要。
三：復雜肛瘺手術(shù)中內口掛線(xiàn)處理
盡管高位復雜肛瘺的瘺道位置常位于肛提肌上方、直腸側壁或者是骶骨前的直腸后間隙，其形態(tài)也是屈曲或環(huán)繞肛門(mén)直腸，但肛瘺內口往往十分明顯，大都是位于肛門(mén)后位肛隱窩處。尤其反復發(fā)作的復雜性肛瘺，其內口處常常伴有感染和溢膿，指診檢查可觸及硬結、凹陷和觸痛，手術(shù)時(shí)可見(jiàn)位于內口近端的瘺道通常有擴張和纖維化，術(shù)中尋找肛瘺內口如沿瘺道探查并不困難，手術(shù)原則仍然是由肛瘺內口處將穿過(guò)肛門(mén)括約肌的瘺管通過(guò)掛線(xiàn)引流向肛管高壓力區外緩慢切開(kāi)。其實(shí)質(zhì)是將肛瘺內口位移至肛管高壓力區以外的肛緣或肛直環(huán)上方（指高位括約肌間肛瘺），從而徹底消除肛瘺的感染來(lái)源。
四：切開(kāi)掛線(xiàn)療法仍是肛瘺的基本手術(shù)方法
近年來(lái)，肛腸科醫生對于肛瘺保留括約肌的手術(shù)方法做了大量研究工作，并在一些有選擇的病例中獲得成功，盡管如此，我們認為切開(kāi)掛線(xiàn)療法仍是肛瘺公認的基本手術(shù)方法，它不僅是祖國醫學(xué)的瑰寶，我們也看到它在發(fā)達國家的醫學(xué)指南中有廣泛的應用，尤其是在高位復雜肛瘺手術(shù)中，為了避免括約肌的損傷，切開(kāi)掛線(xiàn)療法仍是最佳的選擇。在保留括約肌的微創(chuàng )手術(shù)中我們看到那些越復雜位置越高的肛瘺其復發(fā)率也就越高。（2）臨床上生物蛋白膠填充法，直腸粘膜瓣內口推移縫合法以及Lift法等，在高位復雜性肛瘺內口的手術(shù)處理上越發(fā)的困難和復雜，由于無(wú)法確保在內口處被黏堵的瘺道內處于無(wú)菌狀態(tài)，同時(shí)也無(wú)法使將被縫合的肛瘺內口脫離肛管高壓力區域，是引起繼發(fā)感染造成微創(chuàng )手術(shù)失敗的主要原因。大量的臨床實(shí)踐表明，在高位復雜性的肛瘺手術(shù)中還沒(méi)有任何一種方法可以取代經(jīng)典的切開(kāi)掛線(xiàn)療法。在廣大基層外科醫生的手術(shù)操作中尤其是這樣。
掛線(xiàn)療法 傷口愈合中
五：復雜性肛瘺所有瘺道都應被有效開(kāi)放引流
肛瘺的手術(shù)處理可以分為兩個(gè)部分，其一是對位于肛管高壓力區以?xún)鹊母丿泝瓤诳梢酝ㄟ^(guò)切開(kāi)掛線(xiàn)的方法治療。另外一部分是位于肛管高壓力區以外的瘺道與肛瘺外口，原則上是需要徹底的切開(kāi)引流。位于皮下部分的表淺瘺管在徹底開(kāi)放的切開(kāi)手術(shù)后，愈合的過(guò)程中對肛門(mén)形態(tài)外觀(guān)無(wú)明顯影響，而對于瘺道處于臀部深側軟組織中或處于肛提肌以上的復雜性肛瘺中由于肛瘺的反復感染常使瘺管的走形極為復雜，可以是階梯分層狀，環(huán)繞肛門(mén)，侵及多個(gè)間隙的復雜瘺管及分支，臨床上即使應用MRI彩超也不容易分辨，因此有經(jīng)驗的醫師很注重手術(shù)中的探查，做到準確無(wú)誤的切開(kāi)引流才能保證肛瘺的根治，而絕不是在臀部做打洞似的局部切口引流就能解決的，因此復雜性肛瘺曠置引流的手術(shù)方法不是首選。
曠置引流手術(shù)失敗 再手術(shù)
在高位復雜性肛瘺手術(shù)中最好采用瘺道切開(kāi)法而不是切除，沿瘺道尋腔切開(kāi)容易發(fā)現暴露支瘺道，另一方面被切開(kāi)的瘺管壁仍然與肛周的肌肉組織有粘連固定，有助于保持肛門(mén)的形態(tài)與肛門(mén)括約肌功能的完整性。在對位于肛提肌上方的高位瘺道切開(kāi)引流時(shí)，應特別注意防止對直腸壁的損傷，手術(shù)時(shí)應由瘺管腔內向外周組織方向切開(kāi)。在指診的情況下保護直腸壁和粘膜的完整性，直腸是肛瘺手術(shù)的禁區。
有時(shí)在對臀部深處組織中的瘺道切開(kāi)引流時(shí)，常選擇曠置引流的方法，用以避免大范圍的皮膚組織切開(kāi)繼爾引起的臀部變形。但是手術(shù)是有選擇性的，只是在位置較深的而且瘺管單一的情況下使用。手術(shù)原則應該是將該段瘺道在被保護的皮膚下進(jìn)行瘺道管壁的全部切開(kāi)，同時(shí)在被切開(kāi)的瘺道內徹底清理壞死物再掛活線(xiàn)給予對口引流。此外，在曠置引流手術(shù)中凡是傷口方向與肛瘺掛線(xiàn)成對應位的，由于受到來(lái)自肛管引流膿液的影響往往造成手術(shù)失敗。而傷口與肛管成水平方向的曠置引流創(chuàng )面則容易成功。常應用于侵犯坐骨直腸窩馬蹄形肛瘺的手術(shù)處理。
曠置引流 成功病例
六：帶竇生存問(wèn)題
在高位復雜肛瘺手術(shù)中偶爾遇到位于深部組織中接近直腸壁或位于直腸后間隙的高位感染病灶，在手術(shù)后期容易形成深部竇道經(jīng)久不愈。其中先天性骶前囊腫繼發(fā)感染在引流術(shù)后殘留的囊壁往往不能愈合，在排除周?chē)鷽](méi)有感染病灶的情況下為了避免反復手術(shù)造成身體與經(jīng)濟上的巨大負擔，可在保持竇道切口的充分引流的情況下考慮帶竇生存，這些病灶由于失去了肛瘺內口的感染來(lái)源可以保持相對靜止狀態(tài)，不至于影響人們的生活質(zhì)量。對于殘余竇道的外科處理上多采用周?chē)M織的肌瓣填塞術(shù)，對于纖細竇道可以在保證竇道內無(wú)菌的狀態(tài)下進(jìn)行生物蛋白膠或生物補片粘堵的手術(shù)方法解決。
七：復雜肛瘺手術(shù)術(shù)后換藥
復雜肛瘺手術(shù)術(shù)后換藥應該由手術(shù)者或手術(shù)參與者親自為之，并且應該在圍手術(shù)期全程進(jìn)行換藥治療，以便及時(shí)發(fā)現傷口分泌物異常，肉芽組織過(guò)度增生，傷口粘連等問(wèn)題，隨時(shí)進(jìn)行修理手術(shù)。同時(shí)應該高度重視肛瘺內口掛線(xiàn)的進(jìn)度，擇期緊線(xiàn)或掛線(xiàn)拆除，保證傷口的順利愈合。
參考文獻 ：
（1）丁義江 等 肛門(mén)功能評估在高位復雜性肛瘺治療中的價(jià)值 臨床外科雜志 2007.15.92-94
（2） 高野正博 復雜肛瘺的手術(shù)—保留肛門(mén)括約肌根治術(shù) 大腸肛門(mén)修復與重建 四川科學(xué)技術(shù)出版社 2008.4. 7-8.
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