環(huán)狀混合痔伴血栓外剝內扎注射術(shù)1例
一、病例簡(jiǎn)介
患者、男、25歲
主訴：便時(shí)肛門(mén)腫物反復脫出3年，加重伴疼痛2天。
病史：3年前開(kāi)始出現大便時(shí)肛門(mén)腫物脫出，便后可自行還納。2天前便時(shí)肛門(mén)腫物脫出后，手托不能還納，伴疼痛。為求治療，遂來(lái)我院。既往無(wú)手術(shù)史。
檢查：肛周環(huán)狀腫物脫出伴水腫、血栓形成，觸之痛、指診肛門(mén)括約肌痙攣、直腸粘膜光滑、未觸及硬性腫物、指套無(wú)染血。
診斷：環(huán)狀混合痔伴血栓
手術(shù)：外剝內扎注射術(shù)
麻醉：骶管麻醉
術(shù)者：吳 盟、鄭高順
錄像：張德華
@福利：
詳細手術(shù)過(guò)程可觀(guān)看手術(shù)視頻，
關(guān)注公眾號，
聯(lián)系作者、免費獲取。
二、手術(shù)隨筆：
1、Milligan-Morgan手術(shù)通常又習慣的稱(chēng)其為外剝內扎術(shù)或外切內扎術(shù)，然而，實(shí)際上二者是有一定差別存在的。
2、即便同樣都稱(chēng)為外剝內扎術(shù)，但是每個(gè)肛腸外科醫生所演繹的手術(shù)細節卻有較大差異。不少醫生所做的外剝內扎術(shù)是外痔剝離、內痔通常剝離較少、或不剝離，鉗夾內痔基底部與外痔一并結扎，體現了中西醫結合的肛腸手術(shù)特色。
3、經(jīng)典Milligan-Morgan手術(shù)與上面所描述的外剝內扎術(shù)是有區別的。由Milligan描述的經(jīng)典手術(shù),并不使用血管鉗鉗夾痔核基底，而是盡可能分離至痔核頂端，也就是將內痔部分也進(jìn)行剝離，在直視下直接用絲線(xiàn)縫扎包含有痔動(dòng)脈的痔蒂組織。
4、由此可以看出，經(jīng)典Milligan-Morgan手術(shù)，比傳統外剝內扎術(shù)的結扎張力要小、或幾乎無(wú)張力。由于張力大，成為造成病人術(shù)后疼痛的重要原因之一。因此，從理論上推斷，前者比后者疼痛程度要輕微，這也筆者與臨床觀(guān)察相吻合。
5、外剝內扎術(shù)加硬化劑注射術(shù)，兩種操作的先后次序問(wèn)題，存在不同的觀(guān)點(diǎn)。有人認為應該先注射。理由是，注射后視肛墊上提情況，再決定剝扎范圍程度比較合理。然而，硬化劑注射的當時(shí)僅是溶液的充盈所起的輕度提拉作用，還不能起到黏連上提作用。實(shí)際上，根據痔脫垂程度、使用相應的恰如其分劑量的硬化劑、及其術(shù)后所能達到的提拉效果的預判經(jīng)驗，才是決定注射術(shù)效果的關(guān)鍵。因此，無(wú)論是哪個(gè)先后，只是醫生的個(gè)人習慣不同而已，并無(wú)一定之規。
6、外科的發(fā)展，使能量手術(shù)器械如高頻電刀、超聲刀、Ligasure等被廣泛應用。但是，痔手術(shù)有一定的特殊性，單就痔手術(shù)而言，冷兵器的剪刀與經(jīng)典Milligan-Morgan手術(shù)似乎更般配。
7、肛門(mén)直腸皮膚黏膜總表面積很小，環(huán)狀痔的痔與痔之間所能保留的皮膚黏膜橋寬度非常狹窄，多數在1cm以下，而且皮膚菲薄嬌嫩，皮橋兩側很容易受電刀、超聲刀、Ligasure的熱輻射而損傷。尤其是超聲刀和Ligasure，刀頭相對較厚、較寬，不但熱輻射損傷大，而且更不利于精細操作。
8、無(wú)血的白色手術(shù)視野，可便于醫生準確識別手術(shù)解剖層次，使手術(shù)更加精準，避免對臨近組織器官的誤傷。白色手術(shù)，必須借助于能量設備的應用才能實(shí)現。在痔手術(shù)中，借助于能量設備、片面的追求無(wú)血的白手術(shù)，勢必會(huì )造成皮膚黏膜橋的損傷加重或保留減少，特別是在環(huán)狀痔皮橋較窄的情況下尤為明顯。
9、彎尖剪刀的尖端，小巧靈活，在狹小的肛管中可以輕松操作、游刃有余。對完成精細的修剪、游離、掏空等操作具有不可替代的優(yōu)勢。作為同為冷兵器的手術(shù)刀雖然鋒利，但在松弛脫垂而無(wú)張力的痔組織上切割，也不便發(fā)揮優(yōu)勢。
10、根據手術(shù)實(shí)踐和術(shù)后觀(guān)察發(fā)現：
（1）盡量避免用能量設備直接切割，應用電刀或雙極進(jìn)行耐心的點(diǎn)狀止血較好，減少出血保持術(shù)野清晰，但要避免廣泛碳化的過(guò)度止血。
（2）超聲刀僅適合孤立的、個(gè)別的、非環(huán)狀的、或3個(gè)及以下的痔手術(shù)。應用于環(huán)狀痔，弊大于利。
（3）3個(gè)以上的環(huán)狀痔、或者雖然痔的個(gè)數不多，但彼此相鄰很近、預計保留皮橋很窄的情況下、謹慎使用能量器械。
（4）靜脈曲張痔容易出血，術(shù)前在痔基底皮下間隙注射副腎鹽水，形成水墊，可減少出血的同時(shí)利于剝離，可酌情使用能量器械。
（5）混合痔伴血栓、或者嵌頓水腫痔，術(shù)中不但非常容易剝離，而且很少出血，應用能量設備完全沒(méi)有必要。
（6）脫垂嚴重的痔，由于Treitz纖維的斷裂，容易剝離，采用鈍性剝離為主的方法，不但也相當容易剝離，而且可以減少出血，應用能量設備一般沒(méi)有必要。
（7）值得一提的是，前面所述的“脫垂”而非“突出或隆起”，這是有明顯區別的，是判斷Treitz纖維斷裂的重要表現?！巴怀龌蚵∑稹北硎镜氖瞧つw有張力，Treitz纖維沒(méi)有或者很少斷裂，其下往往有豐富的和一定壓力小靜脈竇或小動(dòng)脈，因此可酌情使用能量器械。
需要聲明的是，上述內容意在表達，并非是排斥在任何時(shí)候、使用任何能量設備。而要表達的是，無(wú)論是應用冷兵器的剪刀、手術(shù)刀，還是熱能量電刀、超聲刀、Ligasure都各有利弊。術(shù)者不能盲從、要認清痔手術(shù)，不同于其他手術(shù)的特殊性，以及各種手術(shù)器械的特點(diǎn)。根據具體情況、調兵遣將、取長(cháng)補短、發(fā)揮各自?xún)?yōu)勢。
最后，醫者仁心，無(wú)論如何，讓病人獲益最大化，才是術(shù)者的初心和目的。
作者簡(jiǎn)介：
聯(lián)系客服
