作者：劉鳳林 閔令強
文章來(lái)源：中華消化外科雜志,2017,16( 3 )
一、胃癌聯(lián)合治療實(shí)現錦上添花到雪中送炭的轉變
自成功施行首例胃癌切除術(shù)以來(lái)，外科手術(shù)一直是唯一可能治愈胃癌的治療手段。20世紀50年代，化療藥物被應用于胃癌治療后對胃癌的治療理念及策略產(chǎn)生了巨大的影響。隨著(zhù)藥物的研發(fā)更新以及臨床療效的確定，化療對胃癌手術(shù)方式及手術(shù)時(shí)機的影響也越來(lái)越顯著(zhù)。
20世紀末至21世紀初，東亞及歐美國家針對進(jìn)展期胃癌的輔助化療進(jìn)行了多項大規模隨機對照研究，并且形成了具有區域代表性的胃癌輔助治療方案。
日本的ACTS－GC及韓國、中國大陸及中國臺灣進(jìn)行的CLASSIC等研究結果顯示：進(jìn)展期胃癌患者接受D2根治術(shù)后行單藥(S－1)或者雙藥(XELOX)聯(lián)合的輔助化療方案可改善患者生存預后。
與東亞國家比較，歐美國家胃癌發(fā)病率較低，患者體型更大，致使歐美國家開(kāi)展D2根治術(shù)難度加大。因此，歐美國家更注重對胃癌患者進(jìn)行圍術(shù)期的放化療。
英國的MAGIC研究和法國的FNCLCC/FFCD研究結果顯示：進(jìn)展期胃癌患者行圍術(shù)期化療可顯著(zhù)增加胃癌的根治率，提高患者預后。而美國INT－0116研究結果為采取術(shù)后放化療方案提供了證據支持。
關(guān)于東西方國家對胃癌放療態(tài)度上的差異主要原因在于D2根治術(shù)的普及率，這在韓國及歐美國家胃癌放療的臨床研究結果上既有體現。
R0切除是根治性手術(shù)的標準，對于腫瘤已突破漿膜層的進(jìn)展期胃癌患者，先行化療以使腫瘤降期增加R0切除率或因擔心化療期間腫瘤進(jìn)一步進(jìn)展而直接手術(shù)是困擾外科醫師的一個(gè)問(wèn)題。
對于之前不適合手術(shù)而經(jīng)過(guò)化療后，遠處轉移灶及局部情況顯著(zhù)好轉的患者，手術(shù)切除腫瘤是否可以使患者在生存預后上獲益則是困擾外科醫師的另一個(gè)問(wèn)題。
目前，尚無(wú)證據級別較高的臨床研究結果明確支持這兩種理念，且當下術(shù)后常規病理學(xué)檢查還停留于分子層面，對于胃癌的起源及其轉移機制并不完全明了，對于化療后腫瘤殘留的評估檢查可能并不完全可靠。
因此，對于新輔助治療及轉化治療在胃癌治療中的地位仍需進(jìn)一步臨床研究結果證實(shí)。
傳統化療藥物通過(guò)干擾細胞內核酸代謝殺傷腫瘤細胞。經(jīng)過(guò)60余年研發(fā)和改進(jìn)，傳統化療藥物在臨床上獲得肯定的同時(shí)，其療效的進(jìn)一步提高受到耐藥及藥物不良反應的制約。
靶向分子制劑的出現為晚期不能手術(shù)的胃癌患者提供了新的治療途徑。ToGA研究以人類(lèi)表皮生長(cháng)因子2(human epidermal growthfactor recepter－2，HER2)表達陽(yáng)性的胃癌患者為治療對象，其研究結果顯示：HER2靶向制劑曲妥珠單克隆抗體對該類(lèi)胃癌患者有效。
而在其他研究中由于未根據胃癌患者靶分子基因表達情況進(jìn)行患者篩選，貝伐單克隆抗體、西妥昔單克隆抗體等分子靶向制劑在胃癌治療研究中均以失敗告終。
基因篩查技術(shù)的成熟使得以分子靶向治療為基礎的精準醫療得以快速發(fā)展。與此同時(shí)，在分子靶向制劑聯(lián)合傳統化療藥物可克服傳統化療藥物耐藥并降低其不良反應理論的影響下，傳統化療藥物的臨床價(jià)值還需進(jìn)一步深入評估。
二、大數據時(shí)代帶來(lái)胃癌規范化治療的新契機
胃癌的規范化治療需要在大量基礎與臨床研究支持下以循證醫學(xué)為基礎逐步完善。近代醫學(xué)史上癌癥研究、診斷與治療事件的發(fā)生都與癌癥研究所和癌癥醫院的建立密切相關(guān)。
新建大量癌癥研究所和醫院的同時(shí)成立了相應的醫療協(xié)會(huì )。各醫療機構在醫療協(xié)會(huì )的協(xié)調下，開(kāi)展高質(zhì)量的隨機對照研究，其研究結果為現代醫學(xué)規范疾病治療方案提供了循證醫學(xué)基礎。
目前以'gastric cancer'及'gastric adenocarcinoma'為關(guān)鍵詞在www.clinicaltrials.gov網(wǎng)站上可搜出注冊的臨床研究已達2 818項，無(wú)論是TCGA還是ACRG的癌癥基因篩查工程抑或是臨床研究均產(chǎn)生了數以?xún)|計的龐大數據，計算機運算速度和統計學(xué)的發(fā)展使得處理這些數據成為可能，從而使我們進(jìn)入了大數據時(shí)代。
目前醫療工作者倡導的個(gè)體化治療在強調個(gè)體的同時(shí)也在進(jìn)行針對個(gè)體的重新歸類(lèi)以期對現在胃癌分型分期系統進(jìn)行重新排列調整。理論上只要數據收集規范，管理有效，數據形成一定規模后即可對胃癌患者進(jìn)行更為深入細化的再分類(lèi)分期。
根據各類(lèi)各期胃癌患者特點(diǎn)進(jìn)行更為精準的個(gè)體化治療，從而使胃癌治療更為規范化。目前，大數據時(shí)代已經(jīng)來(lái)臨，如何對臨床數據資料進(jìn)行有效留取及分析是臨床工作者面臨的一個(gè)重要問(wèn)題。
有遠見(jiàn)的醫療中心已經(jīng)開(kāi)始著(zhù)手開(kāi)發(fā)構建自己的數據庫系統，這些數據庫系統旨在分類(lèi)系統采集患者信息以全面評估患者病情和個(gè)體特點(diǎn)，收集臨床醫師的治療方案以記錄反映不同團隊之間治療特色。
這類(lèi)數據將帶有突出的單中心色彩并體現具體疾病治療團隊的經(jīng)驗特點(diǎn)，同時(shí)將補充具有明確針對性的臨床研究所無(wú)法提供的普遍數據。
單中心數據庫的構建和完善有利于推進(jìn)一個(gè)醫療中心胃癌治療工作的標準化和找尋更為優(yōu)越的治療方案，從而使該治療團隊的特點(diǎn)更為突出，為胃癌規范化治療提供新的視角。
三、結語(yǔ)
綜上，提高胃癌診斷與治療水平是將要面對的長(cháng)期問(wèn)題。在胃癌被完全治愈之前胃癌的規范化治療將是一個(gè)伴隨著(zhù)社會(huì )科學(xué)和自然科學(xué)進(jìn)步而逐漸進(jìn)化的過(guò)程，基礎研究和臨床研究將會(huì )繼續深化外科醫師對胃癌的認識。
在胃癌治療規范化水平與當下研究成果匹配之前，外科醫師將會(huì )在臨床上繼續以個(gè)體化治療的形式運用當下科學(xué)技術(shù)成果，直至排除該個(gè)體化治療方案或經(jīng)過(guò)驗證使其成為特定類(lèi)型胃癌患者標準治療方案之一。
大數據時(shí)代的到來(lái)為胃癌規范化治療提供了新的機遇，同時(shí)也對國家醫療政策制訂部門(mén)、醫院管理層以及一線(xiàn)醫務(wù)工作者提出了新的挑戰。
參考文獻【略】
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