關(guān)于腦梗的方方面面
什么是腦梗？
什么是腦梗塞？
腦組織因血管阻塞而引起缺血性壞死或軟化，即為腦梗塞或腦梗死。引起腦梗塞的原因包括腦血管阻塞及腦部血液循環(huán)障礙兩大類(lèi)。前者是指腦動(dòng)脈的血栓形成或栓塞。最常見(jiàn)的是在腦動(dòng)脈粥樣硬化的基礎上形成血檢，或者見(jiàn)于顱外血管壁粥樣硬化潰瘍斑或亞急性細菌性心內膜炎脫落的贅生物所引起的栓塞。腦循環(huán)機能不全引起的腦梗塞亦稱(chēng)為非阻塞性梗塞，從許多腦梗塞的尸檢材料統計，發(fā)現許多病例經(jīng)詳細檢查也未見(jiàn)完全阻塞地腦血管，其中一些病例有高血壓或腦動(dòng)脈的粥樣硬化等病變，故認為腦梗塞的發(fā)生可能與腦血管痙攣有關(guān)，或者是腦血管原有的病變已引起管腔狹窄，在正常情況下尚能維持腦組織的血液供應，當某些原因（如心功能不全、休克）引起較長(cháng)期的血壓降低時(shí)，腦組織即因供血不足而發(fā)生梗塞。
腦梗就是局部腦組織缺血壞死，通常是因為有腦動(dòng)脈硬化造成的，如果面積小可無(wú)任何癥狀，如果面積大就看梗在哪個(gè)區了，假如是梗在語(yǔ)言區那就會(huì )出現說(shuō)話(huà)障礙或者不能講話(huà)，有的人是多發(fā)性，就是有很多區域梗死，在CT片上表現為白色高密度陰影
什么是多發(fā)性腦梗塞
多發(fā)性腦梗塞是指腦內有多個(gè)缺血性軟化梗塞灶而言，又稱(chēng)為多發(fā)性腦軟化。除常見(jiàn)的癱瘓、感覺(jué)與言語(yǔ)障礙外，還可能出現癡呆。醫生們就將這種癡呆稱(chēng)為多梗塞性癡呆(即動(dòng)脈硬化性癡呆)。
本病好發(fā)于5o～60歲的男性，高血壓動(dòng)脈硬化是主要的病因。本病的病灶越多，癡呆的發(fā)生率越高，雙側梗塞較單側容易發(fā)生癡呆。所以，應該積極預防腦梗塞的復發(fā)。
腦梗塞的治療
治療原則：盡快恢復缺血區的腦灌注，即血流重建。阻止血栓擴展，縮小梗死范圍?？刂颇X水中，防治腦疝形成，降低死亡率。改善腦循環(huán)，包括血流動(dòng)力學(xué)及微循環(huán)的改善，促進(jìn)側支循環(huán)的建立。腦保護治療，減輕再灌注損傷防止細胞調亡。早期康復治療。病因及危險因素的治療，預防復發(fā)。各種并發(fā)癥的治療。
⑴一般治療：盡可能減少搬動(dòng)，采取頭低足高位。有意識障礙者，密切注意生命體征及瞳孔變化。有心肺疾患者，給予氧氣吸入。48小時(shí)內不能進(jìn)食者給予鼻飼。注意水電解質(zhì)及酸堿平衡。預防并發(fā)癥，注意心肺功能。注意治療原發(fā)病。
⑵合理降壓：是否需要降壓。如血壓不超過(guò)26.7/14.7kpa（200/110mmHg）一般不需要采取降壓措施。
降壓程度。已知原高血壓水平的，一般降至略高于平時(shí)的水平，如不清楚平時(shí)血壓情況則降壓幅度不應大于20％，最高不大于25％，或降至18.6～21.3/12～13.3kpa（140～160/90～100mmHg）。
降壓方法。血壓急驟下降顯然不利于腦血液循環(huán)的自動(dòng)調節，甚至加重腦缺血，使TIA頻度增加，所以應緩慢地降低血壓，不宜過(guò)猛，一般選用中成藥珍菊降壓片，2片，日3次。
控制腦水腫，降低顱內壓。
50％甘油鹽水，按1g/kg口服，每4小時(shí)一次，或可首次給服100ml，以后60ml一次，每日4次?；?0％甘油靜脈用制劑500ml靜脈滴注。
20％甘露醇125ml靜脈滴注，每4～6小時(shí)一次，可和速尿40mg靜推交替使用。輸入后4小時(shí)內如尿量少于250ml，要慎用或停用，檢查腎臟情況。
⑶止血藥和凝血藥
雖然一般認為腦內動(dòng)脈出血難以藥物制止，但對點(diǎn)狀出血、滲血，特別是合并消化道出血的，止血藥和凝血藥的應用可能發(fā)揮一定的作用。故臨床上對腦出血病人仍可選用。
控制腦水腫：包括高滲性脫水劑(20%甘露醇)、腎上腺皮質(zhì)激素、利尿劑。醒腦注射液（正在臨床觀(guān)察）。
⑷溶栓治療
溶栓時(shí)機：完全性卒中不超過(guò)6h，進(jìn)行性卒中不超過(guò)12h。
溶栓機制：鏈激酶（sk），尿激酶（uk），人組織型纖溶酶原激活物(t-PA）。重組t-PA（rt-PA），蛇毒制劑，蚓激酶，激肽酶。
禁忌癥：嚴重且難以控制的高血壓，血壓大于26.7/14.7kpa（200/110mmHg）。出血性疾?。ɑ顒?dòng)性潰瘍，肺結核空洞，血液病等）。嚴重肝腎功能不全。血小板低于80*106/L。
⑸擴血管治療
補脾治癱散點(diǎn)滴灌腸，日一劑。
舒血寧，悅安欣，川芎嗪加入0.9％NS中靜滴，10～14天為一療程。
腦梗塞是由于腦動(dòng)脈粥樣硬化，血管內膜損傷使腦動(dòng)脈管腔狹窄，進(jìn)而因多種因素使局部血栓形成，使動(dòng)脈狹窄加重或完全閉塞，導致腦組織缺血、缺氧、壞死，引起神經(jīng)功能障礙的一種腦血管病。
腦梗塞的主要因素有：高血壓病、冠心病、糖尿病、體重超重、高脂血癥、喜食肥肉，許多病人有家族史。多見(jiàn)于45～70歲中老年人。
(一) 腦梗塞的先兆癥狀
腦梗塞的病人多在安靜休息時(shí)發(fā)病，有的病人一覺(jué)醒來(lái)，發(fā)現口眼歪斜，半身不遂，流口水，吃東西掉飯粒，舉不動(dòng)筷子，這就是發(fā)生了腦梗塞，常使人猝不及防。只有部分病人發(fā)病前有肢體麻木感，說(shuō)話(huà)不清，一過(guò)性眼前發(fā)黑，頭暈或眩暈，惡心，血壓波動(dòng)(可以升高或偏低)等短暫腦缺血的癥狀。這些先兆癥狀一般很輕微，持續時(shí)間短暫，常常被人忽視。
(二) 腦梗塞的臨床表現：
梗塞的部位和梗塞面積有所不同，最容易出現的表現如下：
(1)起病突然，常于安靜休息或睡眠時(shí)發(fā)病。起病在數小時(shí)或1～2天內達到高峰。
(2)頭痛、眩暈、耳鳴、半身不遂，可以是單個(gè)肢體或一側肢體，可以是上肢比下肢重或下肢比上肢重，并出現吞咽困難，說(shuō)話(huà)不清，惡心、嘔吐等多種情況，嚴重者很快昏迷不醒。每個(gè)病人可具有以上臨床表現中的幾種。
(3)腦CT檢查的意義：腦CT檢查顯示腦梗塞病灶的大小和部位準確率66.5%～89.2%，顯示初期腦出血的準確率100%。因此，早期CT檢查有助于鑒別診斷，排除腦出血等病變。這是十分重要的，發(fā)病早期腦出血與腦血栓形成的治療有截然不同的地方。當腦梗塞發(fā)病在24小時(shí)內，或梗塞灶小于8毫米，或病變在腦干和小腦處，腦CT檢查往往不能提供正確診斷。必要時(shí)應在短期內復查，以免延誤治療。
(4)有一種稱(chēng)為“腔隙性腦梗塞”的疾病，病人可以無(wú)癥狀或癥狀輕微，因其他病而行腦CT檢查發(fā)現此病，有的已屬于陳舊性病灶。這種情況以老年人多見(jiàn)，病人常伴有高血壓病、動(dòng)脈硬化、高脂血癥、冠心病、糖尿病等慢性病。腔隙性腦梗塞可以反復發(fā)作，有的病人最終發(fā)展為有癥狀的腦梗塞，有的病人病情穩定，多年不變。故對老年人“無(wú)癥狀性腦卒中”應引起重視，在預防上持積極態(tài)度。
(三)腦梗塞的救護措施：
腦梗塞應盡早及時(shí)地治療，雖然不及腦出血兇險，但是病人大多年老體弱，諸多慢性病纏身，在治療上有許多謹慎用藥的情況，加之梗塞區可以在短時(shí)間內擴大，還會(huì )發(fā)生許多合并癥，所以腦梗塞的死亡率也是比較高的，而且殘廢率高于腦出血。
治療原則主要是改善腦循環(huán)，防治腦水腫，治療合并癥。
1適當地活動(dòng) 可以起到改善腦循環(huán)的作用，但有神志不清的應臥床休息，加強護理。
2改善腦部血循環(huán) 增加腦血流量，促進(jìn)側支循環(huán)建立，以圖縮小梗塞面積。選用低分子右旋糖酐、706代血漿、維腦路通、復方丹參注射液、川芎嗪等藥，每日1～2次，靜滴液量250～500毫升，連用7～10天。有頭痛、惡心、嘔吐或意識障礙者，可用20%甘露醇脫水治療，每日2次，每次250毫升。
3溶血栓療法 常用尿激酶、鏈激酶溶解血栓。用國產(chǎn)尿激酶2萬(wàn)～5萬(wàn)單位加入0.56摩爾/升10%葡萄糖液中靜滴，每日1次，每療程10天。也有人采用尿激酶頸動(dòng)脈給藥治療腦梗塞，一般在發(fā)病24小時(shí)之內應用，由于采用頸動(dòng)脈穿刺注藥，難度較大，必須在醫院應用。溶栓治療應早期應用的原因，是由于血栓形成的第1天內，富含水分，易溶解，這樣見(jiàn)效快，療程短，但要密切觀(guān)察病情，以免引起腦出血的嚴重后果。
4高壓氧治療 經(jīng)實(shí)踐證明對治療腦梗塞效果很好，可以大大降低腦梗塞的病殘率。宜于早期應用，每日一次，10次為1療程，每次吸氧時(shí)間90～110分鐘，必須在密閉加壓艙進(jìn)行，受條件限制。
5調節血壓，控制高血脂，高血糖 目的是控制發(fā)病的危險因素。但血壓過(guò)高的不要降壓太快；血壓過(guò)低時(shí)適當給予提高。腦梗塞病人往往血糖高，對治療不利，必須積極控制。
6昏迷病人注意保持呼吸道通暢 及時(shí)吸痰，翻身拍背，活動(dòng)肢體，預防肺炎和褥瘡發(fā)生。
(四)腦梗塞的預防措施：
腦梗塞容易復發(fā)，而且一次比一次嚴重。
提倡小劑量阿司匹林口服，每日0.1～0.3克即可。其他可選用抗栓丸、西比靈、維腦路通等藥，長(cháng)期服用。
出現先兆癥狀時(shí)，可以選用低分子右旋糖酐、復方丹參注射液、4%碳酸氫鈉注射液靜滴，每日1次，連用7～10天。
積極治療高血壓病、糖尿病、冠心病，保持樂(lè )觀(guān)豁達的生活態(tài)度，避免情緒激動(dòng)，過(guò)度疲勞。
限制鈉鹽，控制體重，忌煙酒。重視防治發(fā)燒、脫水、腹瀉、大汗等易促發(fā)腦梗塞的情況。
腦梗塞俗稱(chēng)“中風(fēng)”或“腦卒中”。“中風(fēng)”分為“出血性中風(fēng)”和“缺血性中風(fēng)”，“缺血性中風(fēng)”即腦梗塞，它包括腦血栓形成、腦栓塞等，腦梗塞在所有中風(fēng)中占70％至80％，近幾年來(lái)明顯增多，且向年輕化發(fā)展。有的病人僅僅27歲，但大多數為45歲以上的中老年。
腦梗塞的主要病理變化是在腦動(dòng)脈硬化的基礎上，血管內形成血栓，阻塞了血流，造成腦組織的缺血、缺氧和壞死，使病人出現偏癱、失語(yǔ)、偏側肢體麻木、走路不穩、大小便失禁、精神錯亂、癡呆、甚至成為植物人，部分腦干梗塞和大面積腦梗塞可致命。早期治療、早期干預可以改善病人預后，減輕和減少致殘。因為大量臨床資料表明，發(fā)病后6小時(shí)內經(jīng)過(guò)有效的溶栓治療，可以使血栓溶解血管再通、使腦梗塞痊愈率達到70％至80％，個(gè)別資料報道可達近90％，不留有任何后遺癥。
[治法>：益氣和血，通絡(luò )降脂，活血，化痰
[藥方>：黃芪30丹參20廣地龍12川芎15赤芍12當歸15膽南星10白芍12石菖蒲15葛根20水蛭10山楂18首烏20
[化裁>：1.肝陽(yáng)偏亢者，加天麻10鉤藤122.血壓偏高者，加夏枯草18石決明203.痰多者，加天竺黃124.大便干結者，加大黃105.出現面癱者，加全蝎10附子86.失語(yǔ)者，加遠志12郁金127.上肢不遂者，加桑枝15姜黃128.下肢不遂者，加桑寄生15杜仲15
長(cháng)期服用阿司匹林`他汀類(lèi)藥物.急性腦梗塞的治療原則：個(gè)體化、分型、分期進(jìn)行治療（一）溶栓治療：即發(fā)病后3以?xún)冗M(jìn)行?？伸o脈給藥溶栓，也可動(dòng)脈給藥溶栓，動(dòng)脈溶栓未廣泛應用于臨床。常用藥物有尿激酶、纖溶酶原激活劑（t－PA）。溶栓治療的主要危險性和副作用是顱內出血，心源性栓塞腦出血的機會(huì )更高。
（二）抗凝治療：常用的藥物有肝素、低分子肝素，必須作凝血檢測。主要的副作用是出血，其中低分子肝素較普通肝素更安全。
（三）抗血小板藥物：（1）阿司匹林，是經(jīng)濟、實(shí)惠、安全及最常規的抗血小板預防用藥，最低有效劑量為50mg或75mg／天。急性
期可增加劑量至300mg／天。用藥過(guò)程不需要血液學(xué)方面的檢測。腸溶阿司匹林可明顯降低副作用。（2）抵克立得，可作為治療用藥和
預防用藥，劑量及用法是125～250mg／天，進(jìn)餐時(shí)口服。用藥過(guò)程中應檢測血象、肝功能及出凝血等。少數病人可能出現粒細胞減少、黃
疸和轉氨酶升高等副作用，出血時(shí)間延長(cháng)，潰瘍病、血小板減少癥及出血性疾病者慎用。該藥價(jià)格較阿司匹林貴。（3）氯吡格雷：歐美
已經(jīng)開(kāi)始使用，該藥75mg與抵克立得250mg的療效相同。
（四）降纖治療：作用是增加纖溶系統活性和抑制血栓形成，常用藥物有降纖酶、東菱精純克栓酶及蝮蛇抗栓酶等。發(fā)病24小時(shí)內使
用。用藥過(guò)程中應檢測纖維蛋白原等。
（五）血液稀釋療法：目的是降低血液粘稠度、改善微循環(huán)和補充血容量不足，常用藥物有低分子右旋糖苷和706代血漿等。
（六）腦保護劑：（1）鈣離子拮抗劑：阻止細胞內鈣超載、防止血管痙攣、增加血流量。常用藥物有尼莫地平、尼卡地平、鹽酸氟
桂嗪和腦益嗪等。（2）胞二磷膽堿：具有穩定細胞膜的作用。（3）谷氨酸拮抗劑和GABA增強劑。（4）其它：維生素E、維生素C和甘露
醇也具有抗氧化和自由基清除的作用。
（七）中醫中藥：中藥有復方丹參、川穹嗪等。同時(shí)輔以針灸及按摩等治療。
（八）康復治療：是國外治療腦血管病最主要的方法，一般在發(fā)病后3～7天便天始進(jìn)行系統、規范及個(gè)體化的康復治療。當然經(jīng)濟條件允許應該去康復中心進(jìn)行系統的有計劃有目的治療和鍛煉比較理想。因為年齡大了，還有糖尿病，在家治療和鍛煉有時(shí)候難免出現一些不周到之處。
腦梗塞的救護措施：
腦梗塞應盡早及時(shí)地治療，雖然不及腦出血兇險，但是病人大多年老體弱，諸多慢性病纏身，在治療上有許多謹慎用藥的情況，加之梗塞區可以在短時(shí)間內擴大，還會(huì )發(fā)生許多合并癥，所以腦梗塞的死亡率也是比較高的，而且殘廢率高于腦出血。
治療原則主要是改善腦循環(huán)，防治腦水腫，治療合并癥。
1適當地活動(dòng) 可以起到改善腦循環(huán)的作用，但有神志不清的應臥床休息，加強護理。
2改善腦部血循環(huán) 增加腦血流量，促進(jìn)側支循環(huán)建立，以圖縮小梗塞面積。選用低分子右旋糖酐、706代血漿、維腦路通、復方丹參注射液、川芎嗪等藥，每日1～2次，靜滴液量250～500毫升，連用7～10天。有頭痛、惡心、嘔吐或意識障礙者，可用20%甘露醇脫水治療，每日2次，每次250毫升。
3溶血栓療法 常用尿激酶、鏈激酶溶解血栓。用國產(chǎn)尿激酶2萬(wàn)～5萬(wàn)單位加入0.56摩爾/升10%葡萄糖液中靜滴，每日1次，每療程10天。也有人采用尿激酶頸動(dòng)脈給藥治療腦梗塞，一般在發(fā)病24小時(shí)之內應用，由于采用頸動(dòng)脈穿刺注藥，難度較大，必須在醫院應用。溶栓治療應早期應用的原因，是由于血栓形成的第1天內，富含水分，易溶解，這樣見(jiàn)效快，療程短，但要密切觀(guān)察病情，以免引起腦出血的嚴重后果。
4高壓氧治療 經(jīng)實(shí)踐證明對治療腦梗塞效果很好，可以大大降低腦梗塞的病殘率。宜于早期應用，每日一次，10次為1療程，每次吸氧時(shí)間90～110分鐘，必須在密閉加壓艙進(jìn)行，受條件限制。
5調節血壓，控制高血脂，高血糖 目的是控制發(fā)病的危險因素。但血壓過(guò)高的不要降壓太快；血壓過(guò)低時(shí)適當給予提高。腦梗塞病人往往血糖高，對治療不利，必須積極控制。
6昏迷病人注意保持呼吸道通暢 及時(shí)吸痰，翻身拍背，活動(dòng)肢體，預防肺炎和褥瘡發(fā)生。
1.飲食指導
（1）以低脂、低膽固醇、低鹽（高血壓者）、適量碳水化合物、豐富維生素為原則，少食肥肉、豬油、奶油、蛋黃、動(dòng)物內臟及糖果、甜食等，多食瘦肉、魚(yú)蝦、豆制品、新鮮蔬菜水果和含碘食物,提倡食用植物油。（2）控制總熱量，防止超量，飲食要有規律，切忌暴飲暴食或過(guò)分饑餓。（3）適當飲茶，因為茶中含兒茶酚胺、茶堿以及多種成分，可以增加血管韌性，改善血液循環(huán)。（4）戒煙酒,煙草中尼古丁可引起血管痙攣,造成血管壁損傷,長(cháng)期飲酒可導致血壓升高。
安全指導（1）建立舒適安全的環(huán)境，注意患者安全，室內采光柔和，無(wú)危險物品，物品放置以方便患者行動(dòng)為宜。（2）行走訓練注意防跌倒造成骨折，保持地面平坦、干燥，浴室及廁所最好裝有扶手架，給患者穿輕便、防滑、合腳的軟底鞋，在患者進(jìn)行日常生活料理時(shí)，給予充足的時(shí)間，切忌催促，不要讓患者擅自離開(kāi)安全環(huán)境,以防不測。
生活護理指導（1）家屬照顧患者應有耐心，根據患者的生活習慣制定日常生活時(shí)間表，鼓勵患者自理生活。（2）對長(cháng)期臥床患者，要做到定時(shí)翻身、按摩、進(jìn)行肢體功能活動(dòng)、保持床褥平整、干燥、預防褥瘡及并發(fā)癥，臥床時(shí)要加床欄，防墜床。（3）家屬可根據患者的自理能力，關(guān)心、督促和幫助其進(jìn)行日常生活和個(gè)人衛生料理，如洗臉、刷牙、更衣、沐浴、進(jìn)餐、理發(fā)、剃須、修剪指甲等。（4）家屬盡量滿(mǎn)足患者的興趣愛(ài)好和合理要求，適當地安排活動(dòng)，鼓勵患者參加集體活動(dòng)，適當讓患者外出，但必須有人陪同，注意安全，以防意外，給患者佩帶身份識別卡（姓名、地址、聯(lián)系人、電話(huà)等），一旦走失方便尋找。（5）功能鍛煉適度,患者活動(dòng)時(shí)，應注意活動(dòng)過(guò)度的癥候，如出現全身乏力，面色蒼白或運動(dòng)不協(xié)調，心跳呼吸加快，甚至呼吸困難等缺氧表現立即停止活動(dòng)，必要時(shí)就醫。（6）養成良好生活習慣,如良好的睡眠習慣，白天除午睡外,盡量不臥床,午睡時(shí)間不宜過(guò)長(cháng)。餐飲適量，晚餐不宜過(guò)飽，晚餐后不宜多飲茶水或引起興奮的飲料,入睡前溫水泡腳幫助入睡。
2.康復訓練指導
行走訓練指導步幅均勻，頻率適中，伸髖曲膝,先抬一足跟部,重心轉移要平穩,不要過(guò)急，一腳足跟亦先著(zhù)地,重心再轉移至足跟,開(kāi)始下一個(gè)步態(tài)周期。
日常生活動(dòng)作訓練（1）擊球,可教患者雙手交替拍球或打擊氣球，以訓練患者的協(xié)調運動(dòng)，促進(jìn)患者無(wú)意識的自主活動(dòng)。（2）編織毛衣,這屬于精細動(dòng)作訓練,既有利于訓練患者的眼手配合,又有利于感覺(jué)、感觀(guān)等知覺(jué)的培養，有助大腦神經(jīng)的功能恢復。
語(yǔ)言訓練指導指導患者做口腔操：教患者撅嘴、鼓腮、齜牙、叩齒等每個(gè)動(dòng)作做5～10次/一個(gè)單元訓練，教患者學(xué)習發(fā)音，先單個(gè)發(fā)音，準確后，可逐漸加深難度,可利用圖片、字卡、實(shí)物等強化患者記憶，要求患者大聲的讀，刺激記憶。
心理護理指導（1）尊重患者，耐心傾聽(tīng)患者訴說(shuō)，與患者談話(huà)時(shí)聲音要大，速度要慢，措辭應簡(jiǎn)短清晰，重復重點(diǎn)，必要時(shí)可使用輔助器材，如助聽(tīng)器、識字卡片等，以便更好的溝通。（2）患者可能因偏癱或失語(yǔ)而自卑、消極，或因生活不能自理導致性情急躁，家屬應注意關(guān)心患者，多與患者溝通，給予患者精神及物質(zhì)方面的支持，解除患者的顧慮，穩定患者的情緒，有利于患者的康復。
3.小結
腦梗死致殘率和復發(fā)率高達20%～40%，患者經(jīng)過(guò)急性期治療后，要度過(guò)較長(cháng)的康復期，而康復期中康復護理至關(guān)重要，我院現由責任護士在患者出院前為其制定家庭康復護理計劃，并對家屬進(jìn)行個(gè)體指導。
患者出院后通過(guò)采取定期電話(huà)隨訪(fǎng)，給予應需指導，針對存在問(wèn)題采取對策，制定復診時(shí)間等方式進(jìn)行康復階段評估，目前已取得了較好效果，通過(guò)對56例患者出院后的隨訪(fǎng)情況表明，73.2%患者的生活自理能力均有不同程度的提高，而且也受到患者及家屬的一致好評。
