知識問(wèn)答
一、什么是城鎮居民基本醫療保險？
城鎮居民基本醫療保險是國家繼城鎮職工基本醫療保險、新型農村合作醫療之后，對城鎮居民實(shí)施地又一項醫療保險制度，此項制度的建立，實(shí)現了國家醫療保險制度的全覆蓋。城鎮居民基本醫療保險是國家為補償城鎮居民因疾病風(fēng)險造成的經(jīng)濟損失而建立的一項社會(huì )醫療保險制度。它由政府組織實(shí)施，通過(guò)城鎮居民家庭和個(gè)人繳費與政府補助相結合的方式，建立城鎮居民基本醫療保險基金，對參保城鎮居民因傷病住院發(fā)生的醫療費用和特殊疾?。N）門(mén)診醫療支出給予一定的經(jīng)濟補償。
二、城鎮居民基本醫療保險的原則是什么？
1.低水平起步，籌資水平、保障水平與經(jīng)濟發(fā)展水平相適應，保大病為主；2.以家庭繳費為主，政府適當補助；3.以收定支、收支平衡、略有結余。城鎮居民基本醫療保險只建統籌基金，不建個(gè)人賬戶(hù)基金。
三、哪些人員可以參加城鎮居民基本醫療保險？
參加城鎮居民基本醫療保險的人員應同時(shí)具備兩個(gè)基本條件：一是具有本市行政區域內城鎮常住戶(hù)籍；二是不屬于城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍的人員。
具體為以下人員：
未成年人（0-18周歲）：嬰幼兒、學(xué)齡前兒童（含幼兒園兒童）、中小學(xué)在校學(xué)生（含職業(yè)高中、中專(zhuān)、技校的在校學(xué)生）、18周歲以下未在校、未就業(yè)的人員。
成年人：18周歲以上未就業(yè)、未與用人單位建立勞動(dòng)關(guān)系，且未參加城鎮職工基本醫療保險的人員。
上述范圍的人員無(wú)論有無(wú)疾病、無(wú)論年齡大小均可參加城鎮居民基本醫療保險。
四、參加城鎮居民基本醫療保險的人員到何處辦理參保登記？
城鎮居民基本醫療保險實(shí)行屬地參保管理原則。參保居民到戶(hù)籍所在地的街道辦事處（鄉鎮人民政府）、社區（居委會(huì )）的基層勞動(dòng)保障所（站）辦理參保登記手續。在校學(xué)生（入托幼兒）由所在學(xué)校（托幼機構）統一登記造冊或制盤(pán)，報所在地醫療保險經(jīng)辦機構。
六、宜賓市城鎮居民基本醫療保險的個(gè)人繳費和政府補助是多少？
城鎮居民基本醫療保險的籌資標準為：18周歲以下人員每人每年100元；18周歲以上人員每人每年籌資標準為上年居民可支配收入的2.5%左右，每年具體籌資標準根據市統計局公布的可支配收入和市勞保局公布籌資標準為準。
2009年我市城鎮居民基本醫療保險個(gè)人繳費額和政府補助額見(jiàn)下表：
單位：元/人年
參保人員身份類(lèi)別
個(gè)人繳費額
政府補助金額
合計
未成年人
重度殘疾人
0
100
100
低保對象
0
100
“三無(wú)”人員
0
100
普通人員
20
80
成年人
重度殘疾人
104
156
260
低保對象
104
156
低收入家庭老年人
104
156
“三無(wú)”人員
0
260
普通人員
164
96
七、參保居民如何繳納醫療保險費？
（一）繳費時(shí)間：（1）每年1月1日至3月31日繳納當年1至12月的醫療保險費（2009年6月至12月，繳納2009年6月至12月保險費）；（2）在校學(xué)生每年9月1日至30日繳納當年9月至次年8月的醫療保險費（2009年6月1日至6月30日，繳納2009年6月至次年8月保險費）；（3）新入戶(hù)的應參保城鎮居民，從戶(hù)籍登記之日起30日內辦理。
（二）繳費方式：憑社區或鄉（鎮）人民政府的基層勞動(dòng)保障所（站）出具的“繳費通知單”到指定銀行繳納醫療保險費，逾期不繳的不能報銷(xiāo)醫療費。學(xué)校憑醫療保險經(jīng)辦機構出具的“繳費通知單”到指定銀行繳納醫療保險費。
八、為什么越早參加城鎮居民基本醫療保險越好？
城鎮居民基本醫療保險制度鼓勵應參保人員盡早參保和不間斷參保，延遲參保和中斷參保都將影響其待遇享受。具體制度規定如下：
凡在2009年12月31日前辦理參保繳費的，從次月起按規定報銷(xiāo)住院醫療費；2010年1月1日后辦理參保繳費的，自繳清當年費用的當月起6個(gè)月后按規定報銷(xiāo)醫療費。
因戶(hù)籍遷移（不含家庭分戶(hù)），新入戶(hù)的居民從戶(hù)籍登記之日起30日內參保繳費的，從參保繳費的次月起按規定報銷(xiāo)醫療費；超過(guò)30日辦理參保繳費的，自繳清當年費用的當月起6個(gè)月后按規定報銷(xiāo)醫療費。
已參保人員中斷繳費的，自續保繳費當月起6個(gè)月后按規定報銷(xiāo)醫療費。
九、參加城鎮居民基本醫療保險的人員如何就醫？
除重大、突發(fā)性急病外,可選擇居住地附近的社區醫療機構、鄉鎮衛生院，或者一級及以下定點(diǎn)醫療機構治療。因病情需要向高等級醫療機構轉院的，須經(jīng)首診醫院同意，并出具《宜賓市城鎮居民基本醫療保險轉院申報審批表》，經(jīng)參保地醫療保險經(jīng)辦機構同意，方可辦理有關(guān)轉診轉院手續。
十、參保人員異地住院如何辦理？
（一）異地居住人員，首先應辦理《宜賓市城鎮居民基本醫療保險異地居住定點(diǎn)醫療機構申請登記表》。
（二）參保人員入院后（5個(gè)工作日之內），及時(shí)向參保地醫療保險局電話(huà)申報，登記基本情況：姓名、身份證號碼、戶(hù)籍地、住院科室電話(huà)、患何種疾病。超過(guò)5個(gè)工作日（節假日順延）未申報的不予報銷(xiāo)醫療費。
（三）異地住院醫療費用報銷(xiāo)必備資料：1、身份證復印件由主管醫生簽字、醫院蓋章；2、由醫院蓋章的病歷、醫囑復印件；3、出院證明；4、住院費收據；5、費用清單。
十一、參保人員哪些門(mén)診醫療費用可以報銷(xiāo)？
同時(shí)具備以下兩個(gè)條件的門(mén)診醫療費用可以報銷(xiāo)。
條件一，符合以下病種范圍：惡性腫瘤門(mén)診放療或化療、慢性白血病、系統性紅斑狼瘡、慢性腎功能衰竭門(mén)診透析治療、器官移植術(shù)后抗排斥治療、精神病等六種特殊疾病，在定點(diǎn)醫療機構發(fā)生的用于上述疾病治療、且符合報銷(xiāo)范圍的門(mén)診醫療費用視同住院治療，其醫療費用可以按規定予以報銷(xiāo)。
條件二，辦理相關(guān)手續?；加猩鲜黾膊〉膮⒈Ｈ藛T，經(jīng)二級乙等定點(diǎn)醫療機構填寫(xiě)《宜賓鎮居民特殊疾病門(mén)診治療申報審批表》，并經(jīng)參保地醫療保險局審批后方可按規定報銷(xiāo)。
十二、什么是起付標準，我市城鎮居民基本醫療保險起付標準為多少？
起付標準是指每次住院醫療費超過(guò)“一定金額”后才按規定報銷(xiāo)， “一定金額”就是起付標準。設立起付標準的作用：一是明確能否報銷(xiāo)的界限；二是引導參保人員根據不同病情選擇不同等級的醫院就診，防止無(wú)病住院、掛床住院和小病到大醫院住院。我市具體起付標準為：社區衛生服務(wù)中心（站）150元；一級和未定級250元；二級400元；三級600元；批準轉外地醫院的600元。
十三、我市城鎮居民基本醫療保險按什么范圍支付？
城鎮居民基本醫療保險住院醫療費的支付范圍按以下政策規定執行：
藥品目錄：執行《四川省基本醫療保險和工傷保險藥品目錄》（2005年版）及相關(guān)政策規定。
診療項目和醫療服務(wù)設施：執行《宜賓市城鎮職工基本醫療保險診療項目和醫療服務(wù)設施管理暫行辦法》及相關(guān)政策規定。
診療項目和醫療服務(wù)設施價(jià)格審核標準，按宜賓市物價(jià)標準執行。
十四、我市城鎮居民基本醫療保險住院報銷(xiāo)比例是多少？
符合城鎮居民基本醫療保險報銷(xiāo)規定的住院醫療費用報銷(xiāo)比例為：社區衛生服務(wù)中心（站）70%；一級和未定級65%；二級60%；三級55%。十八周歲以下人員報銷(xiāo)比例在以上基礎上增加5%。批準轉外地醫院的按上述標準執行。慢性腎功能衰竭透析治療、器官移植術(shù)后住院醫療費按60%報銷(xiāo)。
18周歲以上人員，在連續繳費期內，每增加一年，其報銷(xiāo)比例在所住醫院報銷(xiāo)比例的基礎上增加一個(gè)百分點(diǎn)，最高不超過(guò)十個(gè)百分點(diǎn)。
十五、參保人員住院如何報銷(xiāo)？
（一）本地住院：入院時(shí)醫院根據病情收取患者一定額度的預付金，出院時(shí)進(jìn)行費用結算。屬個(gè)人自付的醫療費用醫院從預付金中扣收，屬統籌基金報銷(xiāo)的醫療費用由醫院與醫療保險經(jīng)辦機構結算。
（二）外地住院：個(gè)人全額墊付住院醫療費用，出院后60日內備齊資料，到參保地醫療保險經(jīng)辦機構申請報銷(xiāo)。
十六、患者如何降低個(gè)人自付金額？
一是小病在（社區）門(mén)診，大病到醫院；二是根據病情盡量選擇在低等級醫院治療；三是盡量選擇可報銷(xiāo)的藥品、診療項目和醫用材料，避免使用自費藥品、診療項目和醫用材料等；四是盡量在參保地醫院住院治療。
十七、城鎮居民基本醫療保險與城鎮職工基本醫療保險怎樣相互轉換？
（一）城鎮職工失業(yè)后，可選擇參加城鎮居民基本醫療保險，并保留原在我市參加城鎮職工基本醫療保險的繳費年限。
（二）勞動(dòng)年齡內的居民被用人單位錄用后，應按城鎮職工基本醫療保險規定，由用人單位參加城鎮職工基本醫療保險；靈活就業(yè)人員，可選擇參加城鎮居民基本醫療保險或城鎮職工基本醫療保險。
在居民醫保參保繳費統籌年度內轉為職工醫保的，其個(gè)人繳納的居民醫保費和政府補助不予退還；職工醫保待遇開(kāi)始享受之前按居民醫保政策報銷(xiāo)，職工醫保待遇開(kāi)始享受之后按職工醫保政策報銷(xiāo)。
十八、城鎮居民基本醫療保險與城鎮職工基本醫療保險的主要區別是什么？
類(lèi)型
城鎮職工醫保
城鎮居民醫保
內容
參 保 范 圍
城鎮職工醫保參保范圍是指宜賓市行政區域內所有城鎮用人單位及職工、個(gè)體工商戶(hù)、城鎮靈活就業(yè)人員。
城鎮居民醫保參保范圍是具有本市行政區域內城鎮常住戶(hù)籍、未參加城鎮職工基本醫療保險、且未就業(yè)的居民，具體包括：嬰幼兒、中小學(xué)生、職業(yè)高中、中專(zhuān)、技術(shù)學(xué)校在校學(xué)生及未滿(mǎn)18周歲的非在校學(xué)生兒童；18周歲以上非從業(yè)的城鎮居民。
籌 資 方 式
城鎮職工醫保費由國家、單位和個(gè)人共同承擔。
城鎮居民醫保費由國家和個(gè)人共同承擔。
繳 費 年 限
參加城鎮職工醫保的人員，退休時(shí)達到最低實(shí)際繳費年限的，就不再繳納基本醫療保險費，終生享受醫保待遇。
城鎮居民參保人員必須終身繳費，停止繳費就停止享受醫保待遇。
個(gè) 人 賬 戶(hù)
城鎮職工醫保實(shí)行統帳結合，即要建立個(gè)人帳戶(hù)（門(mén)診費），又要建立統籌基金（住院報銷(xiāo)）。
城鎮居民醫保不建個(gè)人帳戶(hù)（門(mén)診費），只設統籌基金（住院報銷(xiāo)）。
報 銷(xiāo)比 例
退休人員最高報銷(xiāo)比例90%，最低85%；在職職工最高報銷(xiāo)比例85%，最低80%。
18周歲以上最高報銷(xiāo)比例70%，最低55%；18周歲以下最高報銷(xiāo)比例75%，最低60%。
十九、住院就醫怎樣辦理？
（一）住院申報程序
1、在定點(diǎn)醫院（參保地）住院申報程序
就醫(看病)---醫生開(kāi)具入院證---憑入院證、《居民醫療保險
證〉---在醫院醫保辦（科）、入院處辦理入院手續---進(jìn)入所住科室住院。
由所住醫院在3日內填寫(xiě)《宜賓市居民基本醫療保院住院申報審批表》，報醫保經(jīng)辦機構備案。
2、異地居?。ㄒ荒暌陨希┤藛T住院申報程序
居住地所選定的醫院---5日內通知參保地醫保經(jīng)辦機構備案---費用個(gè)人先墊支，回參保地醫保經(jīng)辦機構按規定報銷(xiāo)。
3、 臨時(shí)外出人員住院申報程序
臨時(shí)外出人員，因傷病需在外出地急救、搶救時(shí)， 5日內通知參保地醫保經(jīng)辦機構備案---費用個(gè)人先墊支，回參保地醫保經(jīng)辦機構按規定報銷(xiāo)。
（二） 出院結算
1、定點(diǎn)醫療機構結算
凡在宜賓市定點(diǎn)醫療機構住院的，病人只向醫院繳納按規定由自己承擔的費用，其余費用由定點(diǎn)醫療機構與醫保經(jīng)辦機構結算。
2、 非定點(diǎn)醫療機構結算
參保人員因探親等臨時(shí)外出，在外地鎮以上醫院住院的，醫療費用由個(gè)人全額墊支，出院后，將相關(guān)報銷(xiāo)憑證備齊，并填寫(xiě)《住院費用撥付表》后，交醫保經(jīng)辦機構按規定報銷(xiāo)。
（三） 轉診住院
1、下級定點(diǎn)醫療機構轉上級定點(diǎn)醫療機構
因病情等原因，經(jīng)原住定點(diǎn)醫療機構提出轉院的理由，并填寫(xiě)《轉院申報審批表》（一份）報醫保經(jīng)辦機構批準后可以從下級定點(diǎn)醫療機構轉入上級定點(diǎn)醫療機構，起付標準只算一次，轉入醫療機構起付標準只收差額部分。
2、轉外地醫療機構：
外地醫療機構限指省內省級公立醫院和重慶市市級公立醫院。轉外地醫療機構只有二級甲等以上定點(diǎn)醫療機構才符合轉外地醫療機構資格。因病情確需轉外地醫療機構時(shí)，由二級甲等以上定點(diǎn)醫療機構出具《宜賓市居民基本醫療保院轉院申報審批表》，經(jīng)醫保經(jīng)辦機構批準后，才可轉外地醫療機構。
參保地無(wú)二級甲等以上定點(diǎn)醫療機構時(shí)，可憑二級乙等以上定點(diǎn)醫療機構出具《宜賓市居民基本醫療保院轉院申報審批表》，經(jīng)醫保經(jīng)辦機構批準后，才可轉外地醫療機構。
十九、如何識別定點(diǎn)醫療機構？
城鎮居民基本醫療保險與城鎮職工基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構相同。按規定各定點(diǎn)醫療機構都在醫院顯要位置懸掛有宜賓市勞動(dòng)和社會(huì )保障局或區縣勞動(dòng)和社會(huì )保障局統一制作的《定點(diǎn)醫療機構》標牌。有以上標牌的均為宜賓市城鎮居民基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構。
