19歲本來(lái)是上高中的黃金年齡，本來(lái)是為上大學(xué)做好沖刺的黃金階段，可是他……這位19歲的高中生卻很不幸福，在這個(gè)黃金年齡里……
這位患者是一個(gè)19歲高中生?；疾∪?，在西醫院診斷為癲癇，癲癇的典型癥狀表現是突然發(fā)作的昏仆，口吐涎沫，四肢抽搐，喉中有痰鳴音，甚至于發(fā)出叫聲似豬似羊，這是癲癇的主癥。了解了癲癇的主癥之后，我們再看現在這個(gè)病人，西醫通過(guò)腦電圖、腦血流圖，包括CT，檢查的結果，都下結論是癲癇，可是到我這里就診的時(shí)候，怎么問(wèn)都沒(méi)有昏仆過(guò)，也沒(méi)有抽搐過(guò)，喉中痰多卻是不錯，但他發(fā)作的時(shí)候絕對沒(méi)有昏迷過(guò)，沒(méi)有抽搐過(guò)，更沒(méi)有什么豬羊叫聲。
一個(gè)疾病的主癥都沒(méi)有了，其診斷結論還敢下出來(lái)嗎？疾病的診斷標準是以臨床主癥為主還是以輔助檢查的各項儀器為主呢？這個(gè)孩子的癥狀就是胸滿(mǎn)、胸悶，每次發(fā)作，第一個(gè)癥狀就是胸悶，然后接著(zhù)第二個(gè)癥狀就是舌強不能語(yǔ)，說(shuō)不出話(huà)來(lái)，不管旁邊的人怎么跟他打招呼，他都不講話(huà)，眼睛一下就直起來(lái)。第三個(gè)癥狀就是呼吸困難，呼吸迫促。
我們上學(xué)時(shí)老師教的時(shí)候說(shuō)，所有的儀器都是輔助檢查，一切為臨床服務(wù)，望、觸、叩、聽(tīng)才是主要檢查，可是現實(shí)是完全相反，為什么呢，大概就是因為人沒(méi)有儀器會(huì )賺錢(qián)吧。這個(gè)病人我繼續反復詢(xún)問(wèn)，都是突然發(fā)作的胸悶、胸部脹滿(mǎn)，舌強不能語(yǔ)，呼吸困難，呼吸迫促，就這么三個(gè)癥狀，還有一點(diǎn)輕度的頭暈，發(fā)作完之后就疲倦，疲倦幾分鐘之后就沒(méi)事了?？墒俏乙彩轻t生，但我絕對把中醫做為了自己的事業(yè)。而非職業(yè)
所以我們不能照著(zhù)書(shū)本做臨床，因為書(shū)本中的基本全是最典型的介紹，而我們做臨床的不可能等到疾病典型時(shí)再治療的，更何況每個(gè)人的臨床表現不可能相似。
癲癇太容易診斷了！因為90%多的人都有大腦皮層異位放電的時(shí)候，但癲癇和癲癇病是不是也和腰椎間盤(pán)突出和腰椎間盤(pán)突出癥一樣，不能劃等號??？每一次發(fā)作之前也沒(méi)有什么先兆，突然發(fā)作，發(fā)后如平人，這跟癲癇還是差不多，但是他的主癥，絕沒(méi)有昏迷和抽搐。那我現在就還不能給他定義為癲癇，只能定義為胸悶，是一個(gè)胸悶證。另外還有舌苔黃膩，脈滑。那這個(gè)病人怎么考慮呢？下面講一下我的辨證依據。這就是做臨床的嚴謹，沒(méi)有主癥只能懷疑，不可定論胸悶，舌苔黃膩，脈滑，這說(shuō)明什么
談到這里，這個(gè)病人的基本情況應該了解了吧，三個(gè)癥狀都沒(méi)有癲癇的主癥，最典型的癥狀卻是胸悶，舌苔黃膩，脈滑，這該怎么考慮呢 我們看熊老師如何來(lái)切入分析熊老師第一個(gè)考慮，他每次發(fā)作有氣喘，胸滿(mǎn)，嘴唇發(fā)青，臉色發(fā)暗，而且口渴，不怎么想喝水，于是就考慮有瘀，為什么呢？——所謂病案就是把疾病當一個(gè)案情分析，不要放過(guò)每一個(gè)細節，更要分析每一個(gè)癥狀的“動(dòng)機”這就是中醫的精深之處。 口渴和口不渴，臨床能說(shuō)明什么，口渴想喝水和口渴不想喝水，臨床能說(shuō)明什么，頸椎的確能夠引起很多臨床問(wèn)題，其實(shí)不僅頸椎，整個(gè)脊柱都是人體的“頂梁柱”，當然重要，中醫講督脈的重要性回歸經(jīng)典，對吧，所有一切都不能主觀(guān)臆猜，都得回歸經(jīng)典，以后一定記著(zhù)，《黃帝內經(jīng)》、《傷寒雜病論》它們是讀一輩子的書(shū)，讀一次新一次，讀一次感悟深一次，那么這個(gè)病人之所以考慮瘀，為什么呢？因為《金匱》里面不是講“病人胸滿(mǎn)，唇痿舌青，口燥，但欲漱水不欲咽，無(wú)寒熱……為有瘀血”，所以根據這一條經(jīng)文的意思，我馬上意識到這是瘀血，這段經(jīng)文出自哪一段呢，金匱里具體如何來(lái)說(shuō)的呢，把它找出來(lái)，聯(lián)系上下文細看，所以只有熟讀經(jīng)典，才能在臨床時(shí)，頭腦中閃出這些信息的。那么根據這一條經(jīng)文的意思，熊老師就意識到這是瘀血，后世講瘀血的氣喘，必然伴有口唇青紫，面色發(fā)黑，這是瘀血氣喘的特征，這里《金匱要略》所講的瘀血證候與后世所講的瘀血氣喘也很吻合。
所以，第一個(gè)辨證，就應該屬于瘀血的，這是按照《金匱要略》有關(guān)瘀血特點(diǎn)的描述來(lái)認識的?！懊鎺讉€(gè)朋友都推測了一些，那么不管推的結果是什么，依據是什么呢，想想，如果沒(méi)有依據，那么我們是否屬主觀(guān)臆猜了呢，醫案和法官斷案一樣，得依法斷案，對不？第二個(gè)考慮呢，這個(gè)病人痰比較多，而且胸滿(mǎn)（悶），雖然不疼，但滿(mǎn)悶，痰多，脈滑，舌苔又是黃膩苔，這一下子就想到小陷胸湯，“小結胸病，正在心下，按之則痛，脈浮滑者，小陷胸湯主之”小陷胸湯的具體條文，臨床應用發(fā)揮，這里大家肯定在疑問(wèn)中，好像和條文也完全對不是，是吧這里沒(méi)有張仲景所描述的小結胸的那些特點(diǎn)，他不是胸痛而是胸悶
張仲景所言的癥狀是不是僅他所見(jiàn)的病人的癥狀呢，或者說(shuō)僅是列舉了痰熱結聚胸膈時(shí)的某些表現呢？這就是我們如何來(lái)學(xué)經(jīng)典，才能不會(huì )“刻舟求劍”。才能為“生搬硬套”。這些都是很多人之所以學(xué)不好經(jīng)典，所不好臨床的致命之處做不好臨床的致命所在溫病學(xué)家曾經(jīng)提出凡用小陷胸湯必須是舌苔黃膩或者黃滑，舌苔不黃膩、不黃滑者不可用之，就是說(shuō)小陷胸湯只能用在痰和熱上，所以在舌苔上反映出來(lái)一定是黃滑或者是黃膩，這里就抓住了這么一個(gè)特點(diǎn)，黃膩或黃滑苔，正好與這個(gè)病人相符——這是不是整個(gè)疾病的一個(gè)切入點(diǎn)呢，你能想到嗎這就是我們講的“平素學(xué)習需日積月累，臨證應用僅憑靈感”，也如同我們眼前的電腦，只有平素給電腦里輸入了無(wú)數的軟件，具體操作時(shí)，才能應用自如，我們學(xué)習的過(guò)程就是給大腦輸入軟件的過(guò)程了解了這些，也就自然會(huì )考慮，瘀血、痰熱了，對吧，難不，這樣理順了也就自然不難，是吧。
因此，我給它安個(gè)名字叫痰瘀互阻，是由痰瘀互阻在胸膈而引起的胸悶?！嗅t在無(wú)法確定病名時(shí)就常常以證候來(lái)定的，這也是中醫即使不知道病名時(shí)也可以治療疾病的一大特色。至于用方，小陷胸湯是定下來(lái)了。那瘀選什么方？瘀不是有個(gè)很妙的方叫二味參蘇飲嗎？這本來(lái)是個(gè)婦科方，是用于產(chǎn)后敗血傷肺的氣喘，不正好就是瘀血氣喘？二味參蘇飲，你又會(huì )知道多少呢？
1；口渴不渴常用于鑒別津液是否受損，尤其是在溫病的診治中，”留得一分津液，便留得一分生機”。
口渴是一個(gè)常見(jiàn)癥狀，可以由多種原因引起，歸納起來(lái)可以分為津液不足和津氣不布兩大類(lèi)。
口渴欲飲者多因為津液不足，所以需要攝入水分補充津液，常見(jiàn)的病因有邪熱傷津，燥邪傷津，陰虛內熱，失血、泄瀉、過(guò)汗等損傷津液；此外寒飲內停者會(huì )出現口渴喜熱飲。
口渴不欲飲者則多由津氣不布，所以病人雖然口渴，但身體內并不缺水。常見(jiàn)的原因有濕邪偏盛，脾虛濕盛，瘀血內停等。在溫病中還有一種特殊的情況，就是邪熱入營(yíng)，蒸騰營(yíng)陰，而口渴不欲飲。
以上內容都是根據自己平時(shí)學(xué)習的知識總結，可能會(huì )與臨床不符，請大家批評指正。
在《傷寒論》《金匱》里有大量涉及口渴的條文，我能力時(shí)間有限，所以還沒(méi)整理完，有興趣的朋友可以歸納學(xué)習一下，僅供參考。
2；小結胸病，正在心下，按之則痛，脈浮滑者，小陷胸湯主之。
黃連一兩 半夏半升(洗) 栝樓實(shí)大者一枚
上三味，以水六升，先煮栝樓，取三升，去滓，內諸藥，煮取二升，去滓，分溫三服。
小陷胸湯的基本病機是痰熱互結于心下。
痛在心下的病有胃腸疾病，肝膽疾病。故其可以用來(lái)治療胃痛，膽囊痛，肝炎等辯證屬于痰熱郁結于中上焦者。
“病人胸滿(mǎn)，唇萎舌青，口燥，但欲漱水不欲咽，無(wú)寒熱，脈微大來(lái)遲，腹不滿(mǎn)，其人言我滿(mǎn)，唯有瘀血?！背鲎浴督饏T要略·驚悸吐衄下血胸滿(mǎn)瘀血病脈證治第十六》，描述的是單純的瘀血癥狀。這篇中的病癥都與血脈相關(guān)，故放在一起論述。其后還有一關(guān)于瘀血的條文“病者如熱狀，煩滿(mǎn)，口干燥而渴，其脈反無(wú)熱，此為陰伏，是瘀血也，當下之?！北绕鸬谝粭l，第二條出現了熱煩渴，瘀血化熱的表現。
3 胸悶，舌苔黃膩，脈滑，說(shuō)明什么？
答：胸悶是因為胸中實(shí)邪停滯，氣機阻滯。舌苔黃膩脈滑表明體內有濕熱或痰熱。綜合起來(lái)應該是痰熱或濕熱阻于胸中。
4二味參蘇飲
藥物組成：人參30克 （另研末）蘇木60
功效：補氣活血，補中寓瀉
病機特點(diǎn)：在氣虛的基礎上，出現血入于肺，虛實(shí)夾雜。
功能主治：主產(chǎn)后血入于肺，面黑，發(fā)喘欲死者。其他病癥出現相同病機，也可以參考應用。
用法用量：以水500毫升，煮蘇木，取250毫升，去滓，調參末，隨時(shí)加減服。
《醫學(xué)心悟》
人參（一兩） 蘇木（杵細，三錢(qián)
水煎，頓服。若厥冷自汗，更加附子二、三錢(qián)。
足陽(yáng)明胃脈，起于鼻，交 中，還出挾口，交人中，左之右，右之左。蓋鼻準屬脾土，鼻孔屬肺金，而胃實(shí)統之。產(chǎn)后口鼻起黑氣，及鼻衄，皆由氣血空虛，榮血散亂，乃胃敗肺絕之危癥也。急用二味參蘇飲加附子，間有得生者。
《沈氏女科輯要》
郭稽中云∶產(chǎn)后口鼻黑氣起及鼻衄者，不治。蓋陽(yáng)明為經(jīng)脈之海，口鼻乃陽(yáng)明所見(jiàn)之部。黑氣鼻衄，是 營(yíng)衛散亂，營(yíng)氣先絕，故不治。薛立齋云∶急用二味參蘇飲加附子，亦有得生者:。
蘇木：甘咸辛，平。心肝經(jīng)?；钛焸?，祛瘀通經(jīng)。用于跌打損傷，骨折筋傷，瘀滯腫痛；血滯經(jīng)閉，產(chǎn)后瘀阻腹痛，痛經(jīng)，心腹疼痛，癰腫瘡毒。
