為什么吃了2、3種藥血糖不降？
糖腎病用什么降糖藥？
二甲雙胍吃了變瘦，怎么辦？
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在我們公眾號后臺，經(jīng)常會(huì )收到像上述的提問(wèn)，糖尿病人擔心降糖藥對身體器官的損害。長(cháng)期的高血糖控制不當，本來(lái)就會(huì )損害心腦腎等臟器，如果在用藥上還不注意的話(huà)，就會(huì )使病情復雜，治療的難度增大。對此，糖尿病人在選降糖藥時(shí)，一定要先考慮這些情況。
張先生60歲，糖尿病8年，找到我們之前住過(guò)一段時(shí)間醫院，血糖高達28，還打上了胰島素了，出院后，停了胰島素，只保留早晚各兩片二甲雙胍、三餐0.5片拜唐蘋(píng)和一片格列美脲，吃藥后血糖也控制不好（如下表）。自述糖尿病以來(lái)，吃藥打針都試過(guò)了，三種藥都用上了，血糖不降反升，感覺(jué)這輩子都被困在這個(gè)病情里面了。
張先生三藥聯(lián)用后的血糖值
張先生目前在用二甲雙胍是改善胰島素抵抗，已經(jīng)用到最佳劑量2g；拜糖蘋(píng)主要是降餐后的；格列美脲主要是通過(guò)不斷刺激胰島素分泌來(lái)降血糖。三藥聯(lián)用，血糖沒(méi)有降下來(lái)，主要是考慮自身胰島功能比較差，胰島素分泌不足。
確診糖尿病后，人體的胰島功能往往只剩下30%~50%，如不加以保護，每年以3-5%速度遞減，病情較長(cháng)的糖友，胰島功能往往較差，而此時(shí)如果再用胰島素促泌劑（如格列美脲、格列齊特、瑞格列奈等），無(wú)異于鞭打病牛，加劇胰島細胞的衰竭。就好比工廠(chǎng)里沒(méi)有了工人，沒(méi)有了原材料，有再好的機器也加工不出產(chǎn)品。
第一，把格列美脲換成不依賴(lài)胰島功能降糖的藥物（SGLT-2類(lèi)藥物，如達格列凈等），或換成注射胰島素。
第二，調整飲食、堅持運動(dòng)，調整好心態(tài)。
聽(tīng)取相關(guān)意見(jiàn)，一個(gè)星期后，張先生空腹血糖降到了6-7，餐后血糖7-8。
李小姐，32歲，糖尿病5年，身高167，體重83公斤，體質(zhì)指數（BMI）29.8，屬于肥胖，目前胰島素治療，打三短一長(cháng)（門(mén)冬 甘精），最近血糖波動(dòng)很大，之前曾有過(guò)眼底出血，確診糖尿病腎病3期。自己沒(méi)有當一回事，照樣大吃大喝，覺(jué)得打胰島素麻煩，咨詢(xún)能不能換成口服降糖藥。
李小姐對糖尿病的認知顯然是不足的。
第一，大部分口服降糖藥對腎臟都會(huì )有一定的負擔，一旦確診糖腎病推薦使用胰島素治療，這樣可以及時(shí)保護腎臟功能。對此，李小姐保留胰島素治療是目前比較好的治療方案。
聽(tīng)完分析，李小姐才意識到腎病后果這么嚴重，下定決心好好控糖，抑制腎病惡化。
保留胰島素治療，一定要控制好血糖，改掉不良的飲食習慣，科學(xué)減重。
盡快去做腎功能檢測。還有，眼睛和腎臟都同屬微血管病變，之前已經(jīng)眼底出血，每3個(gè)月就要復查一次眼睛和尿微量白蛋白。
那么，一旦確診腎病后是不是只能用胰島素了呢？并非如此，下面這3種藥也是可以用的。
利格列汀 ：利格列汀主要通過(guò)膽汁和腸道排泄，腎臟排泄率僅為5%，是目前腎臟排泄率最低的二肽基肽酶-4抑制劑。
瑞格列奈 ：為非磺脲類(lèi)胰島素促泌劑，低血糖發(fā)生率低，且與腎功能損傷程度無(wú)關(guān)。
羅格列酮：可以用于不同階段的腎功能不全患者且無(wú)需調整劑量，但需要警惕水鈉潴留和誘發(fā)心力衰竭的風(fēng)險。
SGLT2抑制劑 ：包括達格列凈、卡格列凈和恩格列凈。
格列喹酮 ：第二代磺脲類(lèi)胰島素促泌劑，僅5%經(jīng)腎排泄，有研究證實(shí)有保護腎臟，降低尿蛋白作用?？捎糜谳p度腎功能不全的患者。
有些降糖藥在降糖的同時(shí)，會(huì )引起體重下來(lái)，有些糖友本來(lái)消瘦的，服用了二甲雙胍、達格列凈后消瘦更明顯。同樣，也有肥胖的糖友打了胰島素后體重會(huì )明顯增加，可以適當調整劑量或更換藥物。具體哪些降低體重或增加體重的降糖藥可以看下面兩張圖。
減重的降糖藥
增重的降糖藥
對于老年糖友來(lái)說(shuō)，二甲雙胍、α-糖苷酶抑制劑（阿卡波糖）、DPP-4 抑制劑（西格列汀、利格列汀等）低血糖發(fā)生率低，為首選；
慎用噻唑烷二酮類(lèi)（吡格列酮、羅格列酮）：可能導致水腫，引發(fā)心衰；磺脲類(lèi)促泌劑（格列本脲）：極易引發(fā)低血糖，誘發(fā)心腦血管疾病。
如果合并動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病，即缺血性腦卒中、冠心病、心肌梗死、外周動(dòng)脈粥樣硬化病等，首選SGLT-2抑制劑（達格列凈等）、GLP-1受體激動(dòng)劑（艾塞那肽等）單藥治療，如果單藥治療血糖不達標，可與二甲雙胍聯(lián)用。
合并ASCVD的糖友不建議用可能增加心力衰竭風(fēng)險的藥物包括噻唑烷二酮類(lèi)藥物（吡格列酮、羅格列酮）和沙格列汀。
①胰腺炎病史——不推薦用DPP-4抑制劑（西格列汀等）
②疝、腸梗阻、腸潰瘍、明顯消化和吸收障礙的慢性胃腸功能紊亂 ——禁用α-糖苷酶抑制劑（阿卡波糖等）
③骨質(zhì)疏松——禁用噻唑烷二酮類(lèi)藥物
④胃輕癱、胃部手術(shù)史——慎用GLP-1受體激動(dòng)劑
⑤肝功不良者，慎用噻唑烷二酮類(lèi)；
要知道不同類(lèi)型的降糖藥副作用都是不一樣的，比較常見(jiàn)的有下面幾類(lèi)。
雙胍類(lèi)（二甲雙胍）主要是消瘦、消化道反應和乳酸酸中毒，乳酸酸中毒發(fā)生率非常非常低。
胰島素促泌劑（磺脲類(lèi)以及格列奈類(lèi)），常見(jiàn)副作用是體重增加及低血糖。
α-糖苷酶抑制劑（如阿卡波糖等）可導致胃腸脹氣和腸鳴音亢進(jìn)等不良反應，包括腹脹、放屁多等。
噻唑烷二酮類(lèi)（吡格列酮）可能引起肝功異常及骨質(zhì)疏松。
DPP-4抑制劑（西格列汀等），主要不良反應有鼻咽炎、頭痛、上呼吸道感染等，胃腸道反應輕微。
SGLT-2（達格列凈）抑制劑服用后有泌尿生殖道感染、低血糖等。
相對來(lái)說(shuō)，無(wú)論哪款降糖藥都會(huì )有一定的副作用，每個(gè)人都需要結合自身的實(shí)際情況來(lái)進(jìn)行選擇，盡量減少不適應的癥狀。
總的來(lái)說(shuō)，選降糖藥都是個(gè)體化，需要醫生指導，根據自身實(shí)際情況來(lái)選擇，切勿擅自隨意更改自己的用藥方案。只要藥用對了，管住嘴，邁開(kāi)腿，血糖肯定能好。
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