醫療糾紛案件調解難
近年來(lái)，醫療糾紛案件的數量呈不斷上升的趨勢，雖然《醫療事故處理條例》早已頒布實(shí)施，對于人民法院審理醫療損害賠償案件有一定的指導作用，但因醫療行為的專(zhuān)業(yè)性、醫療水平的局限性及發(fā)展性、醫療結果的不確定性，醫療侵權行為的認定具有特殊性，醫療損害的民事賠償責任認定也具有其特殊性，醫療糾紛案件就有著(zhù)太多與其它類(lèi)的民事案件不同的地方。
從對我院民一庭05年、06年和07年三年審結的84件醫療糾紛案件統計，醫療糾紛案件占三年共收民事案件2022起中的1.04％，在南通9個(gè)基層法院中該類(lèi)案件數量排行第一，這說(shuō)明了如皋市醫患之間關(guān)系緊張程度重于其它幾個(gè)地區，而結案方式上，判決占77％，調解占16％，而同期一般民事案件判決占僅占33％，調解占49％。醫療糾紛案件同一般民事案件相比，判決所占的比例大，調解的數量很小。這說(shuō)明此類(lèi)案件處理比一般民事案件的難度要大。本文就結合如皋人民法院在醫療糾紛案件審判實(shí)踐當中的調解難問(wèn)題作一些分析。
一、醫療糾紛案件調解難的主要原因
1，醫患關(guān)系緊張
作為原告的患者或者其近親屬與醫院的關(guān)系相當之緊張，往往是患方在醫院聚眾鬧事之后向法院提起訴訟，醫院不堪忍受患者幾度鬧事，患方對于醫院的種種行為均存在懷疑，雙方的種種不信任、不理解甚至仇恨態(tài)度帶到庭審當中就使得醫療糾紛案件實(shí)在難以調解。⑴患者對于醫院的信任缺失在近幾年尤為明顯，看病是老百姓的基本生存需要，身體是一個(gè)人擁有的最珍貴的財產(chǎn)，老百姓們呼吁醫院降低醫藥費，而醫藥費用價(jià)格卻屢升不降，如今醫療已經(jīng)成為民生的熱點(diǎn)問(wèn)題屢屢成為人們關(guān)注的重心，人民對于醫療機構改革的極大期待和現實(shí)間的不一致使得醫院的公信力不斷下降，社會(huì )公眾對于醫院、醫生的信任度不及以前。例如有很多原告在訴訟開(kāi)始之時(shí)即提出對于病歷是否修改、補記進(jìn)行鑒定的要求，在整個(gè)訴訟過(guò)程中充滿(mǎn)了患者對于院方“錯誤”醫療行為的控訴，畢竟在患者心目中，醫院傷害了自己的身體，這是無(wú)法忍受的。⑵醫院方面，也對于患者充滿(mǎn)了不理解和無(wú)法忍受。醫生治病救人，本身是一件高風(fēng)險、高強度的工作，每一個(gè)手術(shù)，醫生都承擔巨大的責任和壓力，而救人的結果如果成為公堂上的對簿，院方會(huì )承受社會(huì )輿論的巨大壓力，一旦調解達成協(xié)議，院方認為輿論會(huì )大大的偏向患者，降低醫院的公信。另外，醫院也有內部的考核機制，阻止醫院的代理人進(jìn)行調解，醫生個(gè)人責任制要求法院用判決的方式明確醫院的責任，進(jìn)而由醫院向醫生個(gè)人追究責任，如果調解結案，醫院無(wú)法給醫生一個(gè)明確的結論。另外，在審判實(shí)踐中我們常遇見(jiàn)這樣的情況：院方和患者或者其家屬、親友在訴前往往已經(jīng)達成某個(gè)賠償協(xié)議，甚至已經(jīng)履行完畢，患者再向法院提起訴訟，院方就把之前的協(xié)議提出來(lái)，認為已經(jīng)達成一致，無(wú)需再另行調解。
2，司法解釋與法規的矛盾導致當事人對于訴訟結果存在認識上的偏差
《醫療事故處理條例》和《最高人民法院關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》所規定的對于患者的賠償標準不一，導致即使鑒定構成醫療事故卻得到的賠償低于僅以不構成醫療事故而依解釋處理得到的賠償數額，于是醫患雙方所認可的賠償數額往往有很大差距，難以調和。這樣的矛盾如何解決在各地目前還是沒(méi)有一個(gè)定論，法官在面對這樣的困境時(shí)也感覺(jué)無(wú)所適從。雖然法律確認當事人具有訴訟請求的選擇權，也就是選擇醫療侵權糾紛還是醫療合同糾紛之訴請。但是，在實(shí)踐中的做法是，最后還是要通過(guò)醫療事故鑒定這個(gè)環(huán)節，事實(shí)上剝奪了原告的選擇權，原告訴前認定自己能得到某個(gè)數目的賠償，至少自己的損失能全額補回，但是結果往往比他們的預期低許多，這更加造成了他們對于醫院甚至對于法庭的不信任，所以此類(lèi)案件判決下發(fā)后，上訴的可能性很大。
3，目前的醫療事故鑒定存在弊端
醫療糾紛案件審限普遍較長(cháng)，使雙方當事人感覺(jué)為訴所累，因為一般審理醫療糾紛案件，都有個(gè)申請醫學(xué)鑒定的過(guò)程，法院在審理醫療糾紛案件中基本上是按醫療事故的鑒定程序委托醫學(xué)會(huì )進(jìn)行鑒定，但醫學(xué)會(huì )的鑒定存在著(zhù)諸多問(wèn)題：⑴時(shí)間長(cháng)，不僅影響了醫療糾紛案件的審判效率，07年我院民一庭接收的醫療糾紛類(lèi)案件中，審限平均也能達到7個(gè)多月，其中絕大半是鑒定期間，另外，時(shí)間長(cháng)也使患方長(cháng)期得不到賠償，有的困難家庭因病陷入窘境，極不利于和諧社會(huì )的建設。⑵《條例》規定由醫學(xué)會(huì )負責組織進(jìn)行鑒定，但鑒定人員一般為當地的醫務(wù)人員中抽調出來(lái)，傾向性在所難免，當事人了解這樣的情況更加對鑒定結論充滿(mǎn)懷疑，不適于糾紛的解決。⑶鑒定人員是醫學(xué)專(zhuān)家，但對法律法規比較生疏，得出的鑒定結論有時(shí)盡管符合醫學(xué)診療常規，但不符合民法侵權理論，不符合醫療法律法規及規章等，用詞也都模糊不已，令法官在引用鑒定結論時(shí)難以表述，時(shí)常要再次咨詢(xún)專(zhuān)家才能理解結論中的言辭?；颊吒硬荒芾斫忤b定結論了。⑷醫療事故技術(shù)鑒定委員會(huì )是惟一的法定醫療事故鑒定機構，但缺乏相應的監督機制及錯誤鑒定的責任追究制度，使鑒定結論的公正性受到一定影響。這些現象，造成了醫患雙方的矛盾加深，還對整個(gè)社會(huì )的和諧造成不良影響。醫療事鑒定當中存在的這些問(wèn)題，使得患者一方面依賴(lài)鑒定的結論，另一方面又對鑒定結論持懷疑態(tài)度，于是雙方之間更加沒(méi)有自愿調解的平臺。
4，醫療機構體制和管理機制上的弊端
醫療糾紛案件數量居高不下，在如今社會(huì )極大地關(guān)注民生并且把醫療問(wèn)題作為民生十分重要并且迫待解決的問(wèn)題時(shí)，每一個(gè)醫療糾紛案件都觸動(dòng)了民眾敏感的神經(jīng)，因為它直接反映了醫方與患方的矛盾糾葛。醫患糾紛之頻頻出現，反映了醫院仍然存在體制上的弊端。⑴現在中小型醫院大多改為私營(yíng)，而大醫院慢慢轉化成股份制經(jīng)營(yíng)體制，體制的營(yíng)利性違背了醫院本該有的公益性，醫療行為在本質(zhì)上應該是非營(yíng)利的。這樣，不僅加重了人們的負擔，也使得醫院的醫療行為蒙上一層商業(yè)化色彩。⑵醫院在管理方面確實(shí)是存在問(wèn)題的：醫患之間溝通不善，醫療行為缺乏公開(kāi)化、透明化的機制。我們能夠直接感受到的是：醫生仍然用所謂“行業(yè)需要”的字體書(shū)寫(xiě)病歷，而老百姓甚至是知識分子根本看不懂其中寫(xiě)的什么；個(gè)別醫院工作人員的態(tài)度缺乏一定的耐心和愛(ài)心，導致患者更加地不理解醫方；醫患雙方的溝通不能有效進(jìn)行，導致患者常常對某些手術(shù)的必要程度以及相關(guān)并發(fā)癥的可能性大小等等缺乏了解，乃至于出事之后大呼上當，認為是醫方欺騙了自己。
二、解決對策
1，立法層面上，出臺一部醫療安全法這樣的法律
《醫療事故處理條例》和《最高人民法院關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》必須接軌，由一部新法統一醫療糾紛案件審判的案由、程序和標準。
關(guān)于案由，根據《條例》的規定和最高法院通知的精神，建議凡涉及醫院與患者因醫療行為產(chǎn)生的糾紛統一規定為醫療事故損害賠償糾紛，但在審理中要兼顧不構成醫療事故的情況。經(jīng)鑒定屬于醫療事故的，按照較高標準進(jìn)行賠償；經(jīng)鑒定不構成醫療事故的，應分兩種情況，一是醫療行為有過(guò)錯的，醫院應當承擔相應的責任，但賠償的標準要低于醫療事故。二是醫療行為沒(méi)有過(guò)錯的，醫院不承擔賠償責任。
明確賦予原告以訴訟請求選擇權，畢竟醫療糾紛訴訟是選擇之訴，目前操作起來(lái)困難的最重要原因還是立法不統一，相信一旦有一部專(zhuān)門(mén)的法律進(jìn)行規范的話(huà)，當事人的這一權利還是能得以保障的。
另外，賦予法官對于司法鑒定結論擁有獨立的司法判斷權，司法判斷權的行使既可以通過(guò)對于鑒定人員的質(zhì)詢(xún)，也可以通過(guò)對業(yè)內其他專(zhuān)業(yè)人員的咨詢(xún)來(lái)進(jìn)行。這樣，又使醫療鑒定行為能夠得以恰當的監督。
2，推行醫院強制第三方責任險種
我們希望每一個(gè)因為醫院的不當醫療行為而受損的患者都能得到應有的賠償，但是要求醫院自身負擔高職業(yè)風(fēng)險下的高額賠償，又要求醫院保持公益性是不可能實(shí)現的，所以將醫院賠償責任轉嫁給第三方保險公司，使醫院不至于恐懼高額的醫療事故責任賠償而畏懼進(jìn)行冒險性的治療或者提高醫療費用來(lái)轉嫁賠償責任給大眾，也使患者在遭遇醫療事故之后得到確實(shí)公平的賠償。歐美國家已經(jīng)實(shí)行這樣的機制：對于公立醫院，由政府衛生部門(mén)全額撥款，支付保險費用，而對于私立醫院，立法規定強制交險，一方面保障醫院獨立地無(wú)后顧之憂(yōu)地進(jìn)行醫治，另一方面，保障患者的權益，我國也可以借鑒這一做法，可以從試點(diǎn)開(kāi)始，逐步推行。一旦賠償資金問(wèn)題解決了，當事人之間的糾紛自然比較容易化解。
3，建立統一、高效、權威的醫療糾紛鑒定機構
目前醫療糾紛案件的審判實(shí)踐中，醫療事故鑒定是必經(jīng)的過(guò)程，因為由于基層法院人力、物力資源的有限性以及醫學(xué)知識的專(zhuān)門(mén)性，很難要求法官能夠嚴格并且準確地判斷醫方是否有醫療事故的責任以及醫方的行為和患者的損害后果之間究竟有何種程度的關(guān)聯(lián)性，獨立的司法判斷如果缺少足夠專(zhuān)業(yè)的醫療知識體系和對醫療過(guò)程準確的認知，那么誤判是意料之中的事情。所以我們需要醫療事故鑒定程序。但是目前存在的問(wèn)題如前所述，一是醫學(xué)鑒定和司法鑒定如何選擇的問(wèn)題，二是醫學(xué)鑒定時(shí)間過(guò)長(cháng)的問(wèn)題，這兩個(gè)問(wèn)題在很大程度上制約著(zhù)醫療糾紛的審判，是一個(gè)亟待解決的問(wèn)題。
對醫療行為進(jìn)行鑒定，應該是一項專(zhuān)業(yè)性、技術(shù)性很強的工作，需要很強的醫學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)力量，不是一般非醫學(xué)鑒定機構可以勝任的，因此按照《條例》的規定由醫學(xué)會(huì )負責鑒定是比較科學(xué)和穩妥的，但為了避免患者對醫學(xué)會(huì )鑒定的不信任，應允許當事人選擇非本地區的醫學(xué)會(huì )進(jìn)行鑒定。
在此基礎上，要完善鑒定結論之表述。對不屬于醫療事故的案件，要說(shuō)明醫療行為是否存在瑕疵，并列明醫療行為存在的過(guò)錯，用語(yǔ)必須清晰明確，通俗易懂。與此同時(shí)，應加強醫學(xué)會(huì )的鑒定力量，完善專(zhuān)家庫，建立、健全醫療鑒定責任制，規定一定的鑒定期限，提高醫療鑒定的質(zhì)量和效率。另外，允許當事人向鑒定專(zhuān)家質(zhì)詢(xún)，消除其心中的疑慮，這也有助于化解醫患矛盾。
4，改進(jìn)醫院體制及管理方式
如今醫院公益性正逐漸褪去，更多地具有商業(yè)化色彩，但是我們又不能把醫患關(guān)系歸入商事關(guān)系處理，畢竟醫療行為絕不可以是商品，它一旦成為商品，后果不堪設想，社會(huì )底層的百姓們將最終為高昂的醫療費用所累，病無(wú)所醫，社會(huì )公正蕩然無(wú)存。所以我們還是呼吁醫院作為公立機構出現在大眾面前，降低醫療服務(wù)的費用，給老百姓真正的實(shí)惠，老百姓自然擁戴醫院。
另外，過(guò)去遺留下來(lái)的醫療行為的很多弊端還沒(méi)有得到糾正。醫院要加強管理，重視醫療行為的規范性，減少醫療糾紛的發(fā)生。一是要建立健全法律認可的醫療診治規程，對病例進(jìn)行詳細記載。從法院審理的案件中發(fā)現病歷記載不全、不規范的情況非常突出，甚至出現因病歷不全而無(wú)法鑒定的案例，所以原告對病歷記載本身不信任的情況非常普遍，有的甚至要求在進(jìn)行醫學(xué)鑒定前，先對病歷是否修改、補記進(jìn)行鑒定。醫院要主動(dòng)強化醫患雙方的溝通交流，對于重大疾病采取多位醫生討論決定采取何種方式治療并且將討論過(guò)程與結果充分告知患者，使其確實(shí)知情。醫院是人們問(wèn)病求醫的地方，醫院的工作人員必須以極大的耐心向患者及其家屬解釋專(zhuān)業(yè)的醫療行為，向他們提供最溫馨的服務(wù)。這些，都有助于從最大程度上地減少糾紛、化解矛盾。
4，培養一支專(zhuān)業(yè)化的審判隊伍，以公正的審判促進(jìn)社會(huì )的和諧
在法院審理過(guò)程中，提倡對醫療事故案件實(shí)行專(zhuān)業(yè)化審判，統一賠償范圍和標準，對醫療糾紛案件交由相對固定的合議庭進(jìn)行審理，重要案件由庭長(cháng)擔任審判長(cháng)。合議庭成員在案件審理中對難點(diǎn)問(wèn)題進(jìn)行認真的研討，有效地避免了此類(lèi)案件賠償的尺度、標準和范圍及賠償數額不統一的問(wèn)題，提高此類(lèi)案件的審判水平。
法院審理案件必須堅持司法為民，努力維護弱勢群體的合法權益，充分發(fā)揮審判職能，注重辦案的社會(huì )效果。在醫療糾紛案件的審判中，我們應堅持公正執法，努力落實(shí)司法為民的要求，全力維護人民群眾的合法權益。醫療糾紛案件是審理難度較大的案件，同時(shí)與人民群眾的利益密切相關(guān)，有些案件還受到廣泛關(guān)注，我們在辦理此類(lèi)案件中必須注重法律效果和社會(huì )效果的統一，過(guò)去一個(gè)階段我院在此方面取得了良好效果，但仍然需要加大力度改進(jìn)工作方式與效果。
從某種意義上講，法院做出的每一件判決，都應當體現以人為本、人性化的審判；都應當是法律效果和社會(huì )效果的統一；都應當是構成和諧司法，促進(jìn)和諧社會(huì )的一次司法嘗試，即：最大限度地增加和諧因素，最大限度地減少不和諧因素，特別是對患方這一弱勢群體。每一次的醫療事故審判實(shí)踐都應當是社會(huì )公平正義的司法展示，盡管目前我們面對這樣那樣的難題，但是同時(shí)我們也在改進(jìn)的路程中，只有不斷改進(jìn)，以公正的程序促成調解，社會(huì )公眾才能自愿調解，并對調解結果產(chǎn)生司法信賴(lài)感，才能提升司法信賴(lài)度，達到和諧社會(huì )的目的，“你辦案，我放心”這才是社會(huì )公眾對司法效果的認可和評價(jià)標準。
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