最近，碰到一些案例，主要訴求就是要修改既往診斷?；颊卟⒉徽J同雙相障礙的診斷，認為雙相障礙是重性精神疾病，診斷后可能會(huì )受到社區的隨訪(fǎng)跟進(jìn)，患者往往對此十分抵觸。
有些激進(jìn)的患者甚至會(huì )來(lái)責備醫生: “難道就你水平高，其他醫院/醫生說(shuō)我是抑郁癥，你卻說(shuō)我是雙相?”或許真是醫生水平高，先于他人準確識別出了雙相障礙。當然，也有可能是診斷不夠謹慎。最近，門(mén)診就碰到這樣一位患者，青少年時(shí)期曾因失戀有情緒不穩、哭泣等表現，醫生又問(wèn)出來(lái)她曾有1-2天感覺(jué)心情好、話(huà)較多，就落筆診斷了雙相。其后的數位醫生也未否定這個(gè)診斷，因患者已經(jīng)停藥近2年，情況穩定，只是改為“雙相障礙，緩解期”。因患者忌諱社區隨訪(fǎng)，加之留學(xué)申領(lǐng)獎學(xué)金遇到困難，故來(lái)診要求醫生更改診斷。
其實(shí)，依據病史記錄當時(shí)其抑郁發(fā)作也難認定，短時(shí)表現話(huà)多、情緒較好更不能成為診斷輕躁狂的確切證據，個(gè)人認為當時(shí)雙相障礙的診斷存疑。細想，當時(shí)醫生可能抱著(zhù)“年輕患者的抑郁發(fā)作多數是雙相障礙”這樣的理念，現在看來(lái)診斷略顯主觀(guān)，只是當時(shí)也未能預計會(huì )給患者帶來(lái)麻煩。
雖理解上述年輕女孩子的苦惱，但更改診斷也并非易事，需要更加慎重。
談到雙相障礙的診斷，最近一些年似乎更常見(jiàn)了。記得大約在２０年前，某研究室的一位老師在和美國的醫生交流后考我一個(gè)問(wèn)題，她說(shuō)：“在美國住院患者中雙相的占比約為３０％，為何你們醫院住院患者中所占比率如此低？”
當時(shí)，雖缺乏準確數據，感覺(jué)病房里逾90%的患者是精神分裂癥，抑郁癥也不多見(jiàn)，鮮見(jiàn)雙相障礙患者?？紤]到即便有文化和人種差異，這種診斷率的巨大差異可能主要源于認識不足，存在誤診和漏診。
相比單相抑郁，雙相障礙的臨床表現會(huì )更加復雜。以雙相抑郁為例，可以在相當長(cháng)的時(shí)間里表現出抑郁癥狀，甚至反復的抑郁發(fā)作，如果看不到確切的輕躁狂發(fā)作，很多就診斷為單相抑郁了。也有部分年輕起病、長(cháng)期診斷精神分裂癥的患者，經(jīng)過(guò)隨訪(fǎng)，其實(shí)就是雙相。近年來(lái)，雙相障礙的診斷率有明顯提高，更多來(lái)自醫生理念的改變、對疾病了解的深入、診斷水平的提高。至于，雙相障礙起病有無(wú)有年輕化趨勢，總體患病率有無(wú)升高，目前還不肯定。單相抑郁和雙相抑郁的治療原則不同，必須提高識別能力，盡早確診。對未識別出來(lái)的雙相障礙如若僅使用抗抑郁藥治療會(huì )增加快速循環(huán)、混合心境狀態(tài)及加速轉躁的可能性，且有可能增加自殺風(fēng)險！１、病史特征：具有心境障礙家族史，早年起病、頻繁發(fā)作的抑郁，疾病時(shí)間長(cháng)，癥狀的急性發(fā)作或快速緩解，頻繁更換工作，人際關(guān)系不穩定，環(huán)性氣質(zhì)或精力旺盛型性格等；２、癥狀特征：包括睡眠增加、貪食、精神運動(dòng)遲滯、發(fā)作性心境波動(dòng)、共病焦慮、精神病性癥狀及自殺意念；３、對抗抑郁藥的反應：對多種抗抑郁藥療效不佳、或起效迅速，與藥物激活作用相關(guān)的不良反應，如失眠、易激惹和焦慮等。首先，對以抑郁癥狀起病的患者，尤其是低齡患者要仔細詢(xún)問(wèn)有無(wú)上述特征，這有助于識別雙相障礙。對于那些情緒不穩定、抑郁體驗不深刻、藥物迅速起效的患者，醫生千萬(wàn)別自我感覺(jué)好，應考慮有雙相的可能。當然即便問(wèn)出來(lái)了，如果沒(méi)有肯定的輕躁狂/躁狂發(fā)作表現，并不能僅依據此診斷雙相障礙，更多的是起警示作用。
曾經(jīng)，聽(tīng)到過(guò)“抑郁癥診斷擴大化”這樣的表述，那么，有無(wú)雙相障礙診斷的“擴大化”呢？答案是肯定的，有！１、就診時(shí)間不足，病史詢(xún)問(wèn)和精神檢查不到位，沒(méi)有明確患者所表述的愉悅、情緒好，其臨床意義是什么；
２、診斷理念超前，流調資料顯示青少年等低齡發(fā)病的抑郁，多數都是雙相，依據可疑或先入為主的所謂輕躁狂癥狀診斷為雙相障礙；３、混淆了那些具有陽(yáng)光、外向、樂(lè )觀(guān)和富于成就的輕躁狂氣質(zhì)和輕躁狂發(fā)作之間的界限；
４、過(guò)于強調軟雙相特征、情感高漲氣質(zhì)等概念，將理論概念輕易推廣到臨床診斷。臨床的診斷還是應該緊扣診斷標準，這樣的診斷才更確切。
診斷雙相Ｉ型，需要明確的躁狂和抑郁發(fā)作病史；雙相ＩＩ型，需要有明確的抑郁發(fā)作和輕躁狂發(fā)作。明確抑郁發(fā)作可能還不是難點(diǎn)，而輕躁狂的認定會(huì )較為困難，患者在抑郁相時(shí)，常忽視曾有的情感高漲，或者更喜歡輕躁狂狀態(tài)下的那種愉悅，認為那才是他們的“正?！睜顟B(tài)。如何區別輕躁狂氣質(zhì)和輕躁狂發(fā)作也是個(gè)核心難點(diǎn)。一般認為，要抓住輕躁狂的發(fā)作性特征，是一種和平時(shí)明顯不同的情感高漲體驗，而輕躁狂氣質(zhì)顯然是一種更持續、穩定的特質(zhì)。至于說(shuō)軟雙相特征，所謂輕躁狂氣質(zhì)顯然不能等同于診斷雙相障礙所需的輕躁狂癥狀標準，雖有識別作用，但不應刻意夸大其診斷價(jià)值。為避免麻煩，診斷雙相障礙應嚴格參照診斷標準。對一些有潛在雙相又無(wú)法確診者可以先過(guò)渡診斷，這種“漏診”有時(shí)實(shí)屬無(wú)奈，如果能對患者有所保護，那等看到明顯的輕躁狂發(fā)作，再敲定診斷也是可行的。只是即便“漏診”，可別漏了相應治療，尤其是青少年或年輕患者，如果只考慮到針對抑郁癥狀的治療，單用抗抑郁藥甚至強效抗抑郁藥聯(lián)用并不妥當。此時(shí)，使用轉躁風(fēng)險低的藥物或聯(lián)用情感穩定劑是更可取的選擇，治療過(guò)程中密切監測患者的情緒變化，特別關(guān)注自傷、自殺風(fēng)險，及時(shí)調整用藥，必要時(shí)住院治療防范風(fēng)險，也有助于明確診斷。
最后，還是那句話(huà)：不典型的病例診斷不易，如果還不能確診，就多隨訪(fǎng)，假以時(shí)日方能做出更準確的診斷。
本站僅提供存儲服務(wù)，所有內容均由用戶(hù)發(fā)布，如發(fā)現有害或侵權內容，請
點(diǎn)擊舉報。
