主講者｜張道龍 醫 生
林冬梅 醫 生
責 編｜王劍婷 心理咨詢(xún)師
導語(yǔ)
女孩正值桃李年華，卻整天為自己是不是得了什么重大疾病而心神難安；父母明明是要把最好的一切都給她，卻在無(wú)心之中給了她大把的癥狀；生活看似一帆風(fēng)順，卻日日寢食難安、左右不滿(mǎn)……
是焦慮？還是強迫？是少年維特的煩惱？還是即將上演“滾蛋吧腫瘤君”？且看今日案例，讓我們來(lái)一道解析來(lái)訪(fǎng)者的成長(cháng)史，了解她的過(guò)去-現在-未來(lái)，理解行為背后的精神動(dòng)力——
基礎信息
性別：女性
年齡：20 歲
宗教信仰：無(wú)
民族：漢族
文化程度：本科
婚姻：未婚
病史提供者：本人
職業(yè)：即將升入大三
病史可靠性：可靠
主訴：“間斷害怕得嚴重的疾病、經(jīng)常擔心 5 年?！?/p>
現病史：來(lái)訪(fǎng)者從高中起，就是5年前每次生病，比如說(shuō)感冒之后就會(huì )害怕，怕得更嚴重的疾病。曾經(jīng)得過(guò)一次痢疾，于是就害怕自己會(huì )得埃波拉，經(jīng)過(guò)7天治療后痢疾痊愈，不再那么擔心埃波拉的問(wèn)題了，但是會(huì )經(jīng)常擔心有病毒、細菌，因此會(huì )更加注意手的衛生，經(jīng)常洗手，每次頻次不多，沒(méi)有影響日常生活。
2016年高考后的暑假，自覺(jué)發(fā)燒，測量體溫是37度，開(kāi)始擔心自己會(huì )不會(huì )得癌癥，到醫院做了相關(guān)檢查未見(jiàn)異常，逐漸不擔心得癌癥的問(wèn)題了。
今年7月初，也就是大二暑假前，得了腸炎，發(fā)燒一天之后燒退，后又發(fā)燒， 經(jīng)過(guò)消炎藥物阿奇霉素治療3天后好轉，之后經(jīng)常感覺(jué)自己發(fā)燒，測量體溫均不超過(guò)37度。
與閨蜜看了電影《我不是藥神》之后感覺(jué)壓抑，然后閨蜜又告訴她，自己的哥哥、鄰居都得了淋巴癌去世了。同時(shí)她又看了一篇網(wǎng)絡(luò )推文介紹各種癌癥的，看到淋巴癌就是有不明原因發(fā)燒、淋巴結腫大等。之后就感覺(jué)自己淋巴結腫大，然后又出現嗓子疼，感覺(jué)自己得了非常嚴重的病，是淋巴癌。
后來(lái)到醫院檢查，經(jīng)過(guò)兩家醫院解釋以及保證后，擔心和害怕情況減輕，但仍然會(huì )擔心害怕自己得淋巴癌，為此影響了自己的生活，不能思考其他事情，近一個(gè)月體重下降4到5斤。
近5年來(lái)來(lái)訪(fǎng)者會(huì )經(jīng)常擔心、糾結，看到網(wǎng)絡(luò )上關(guān)于不良室友互害的報道文章后，擔心自己的宿舍室友不好，但仔細想了之后不太可能。
擔心父母會(huì )不會(huì )得嚴重的疾病， 不想讓人覺(jué)得自己很討厭、覺(jué)得自己專(zhuān)業(yè)不理想，擔心就業(yè)的問(wèn)題等。
經(jīng)常晚上入睡前想得多，需要半個(gè)小時(shí)到一個(gè)小時(shí)的時(shí)間才能睡著(zhù)。運動(dòng)或者是自我安慰說(shuō)“我什么都不想”之后， 睡眠會(huì )好一些。
既往史：無(wú)慢性疾病以及重大疾病史，小時(shí)候有過(guò)藥物過(guò)敏史，具體不詳，后來(lái)好轉如常。
個(gè)人史：從小與父母一起生活長(cháng)大，父母經(jīng)常因為生活小事吵架，但父母對其照顧無(wú)微不至，尤其是父親特別溺愛(ài)，總感覺(jué)來(lái)訪(fǎng)者什么都做不了，到現在都會(huì )關(guān)心她喝水、穿什么衣服，帶沒(méi)帶雨傘等問(wèn)題，至今來(lái)訪(fǎng)者吃魚(yú)都不會(huì )吐魚(yú)刺，因為家人都是剔除刺后給她吃。
來(lái)訪(fǎng)者認為自己被家人過(guò)度保護，而且自己容易受到周?chē)说挠绊?。自認為自己的性格不太樂(lè )觀(guān)、不積極、不開(kāi)朗、不陽(yáng)光，經(jīng)常糾結，選擇困難、猶豫不決，怕黑，經(jīng)常開(kāi)燈睡覺(jué)，覺(jué)得黑暗中自己會(huì )想得多。
初中學(xué)校一般，但成績(jì)是前三名，高中去了更好的學(xué)校， 成績(jì)中等，有落差感，但自己還可以想得開(kāi)，高考超常發(fā)揮進(jìn)入一本某學(xué)校，但專(zhuān)業(yè)不喜歡，不愿意上課，有掛科及補考情況。
今年上半年的時(shí)候，因為想減肥而經(jīng)常健身，每天跑步5公里，加器械、加單車(chē)半小時(shí)，大約需要一個(gè)半小時(shí)的時(shí)間，健身期間出現月經(jīng)提前。
7月份腸炎后停止健身，月經(jīng)恢復正常規律，自述自己不會(huì )去草地，因為覺(jué)得里面有細菌等，覺(jué)得世界上除了人類(lèi)不應該有其他的生物，比如細菌、病毒等等。
家族史：來(lái)訪(fǎng)者訴說(shuō)父親性格陰暗、不積極，經(jīng)常想事情消極、細致、愛(ài)干凈、愛(ài)鉆牛角尖，沒(méi)有什么朋友，電工工作；母親經(jīng)常使小性子，強迫別人都聽(tīng)她的，脾氣大、 愛(ài)糾結、有選擇困難、容易焦慮，對人要求高。以前為單位的化驗員，從事的是有害工種，目前已經(jīng)退休。
體格檢查：正常。
精神狀況檢查：
一般情況：患者營(yíng)養良好，身材勻稱(chēng)。時(shí)間地點(diǎn)及人物定向力正常。
語(yǔ)言功能：語(yǔ)量及語(yǔ)速正常，有邏輯性。
情感活動(dòng)：焦慮。
思維活動(dòng)：正常。
感知覺(jué)：正常。
注意力：集中
智力和記憶力：正常。
自知力和判斷力：存在。
病歷小結及概念化
來(lái)訪(fǎng)者的父親有潔癖、愛(ài)干凈、愛(ài)管事，這都與焦慮有關(guān)。從小父母對其非常照顧， 相當于溫室里的花朵。
父親的遺傳、父母的養育方式及成長(cháng)環(huán)境使來(lái)訪(fǎng)者成為一個(gè)愛(ài)焦慮的人，廣泛性焦慮障礙是底色，一旦身體不好了，就把焦慮的焦點(diǎn)關(guān)注到疾病上，總擔心有大病，實(shí)際上查不出什么病來(lái)。這是在廣泛性焦慮障礙的底色上繼發(fā)了疾病焦慮障礙， 而且這兩個(gè)病都達到診斷標準。
初步診斷：廣泛性焦慮障礙、疾病焦慮障礙
主診醫生：林冬梅
2018-08-27
訪(fǎng)談實(shí)錄
1.Z 醫生：講講你的困擾吧！
2. 來(lái)訪(fǎng)者：我的困擾？我的困擾昨天都說(shuō)過(guò)了。
3. Z 醫生：對的，就挑重點(diǎn)的說(shuō)，就說(shuō)你為什么現在想起來(lái)會(huì )診？來(lái)看??？肯定什么事驅使你這么去做。
4. 來(lái)訪(fǎng)者：就是我會(huì )很擔心自己有大病。
Why now？
是什么問(wèn)題造成了困擾？是什么導致來(lái)訪(fǎng)者在現在這個(gè)時(shí)點(diǎn)前來(lái)求治？
確認主訴無(wú)論在初訪(fǎng)還是會(huì )診時(shí)，都是需要關(guān)注的首要問(wèn)題。因為短程心理治療的主要核心都是圍繞來(lái)訪(fǎng)者當下的困擾而展開(kāi)的。
5. Z 醫生：這個(gè)事有多長(cháng)時(shí)間了？
6. 來(lái)訪(fǎng)者：就是從 7 月開(kāi)始的。
7. Z 醫生：從 7 月份，現在是 8 月份，才一個(gè)多月？
8. 來(lái)訪(fǎng)者：嗯，對。
9. Z 醫生：你是說(shuō)今年 7 月份還是去年？
10. 來(lái)訪(fǎng)者：今年 7 月份。
11. Z 醫生：哦，今年 7 月份。從今年 7 月份到現在發(fā)生了什么事嗎？環(huán)境的變化、談戀愛(ài)、工作、學(xué)習的變化？
12. 來(lái)訪(fǎng)者：其實(shí)，就是我之前一直發(fā)燒，然后去體檢，也沒(méi)什么事，但是我就覺(jué)得一直發(fā)燒這個(gè)不太正常。
13. Z 醫生：哦，就說(shuō)是因為 7 月份你發(fā)燒了，因為發(fā)燒這件事查不出問(wèn)題來(lái)，你覺(jué)得是個(gè)大??？
14. 來(lái)訪(fǎng)者：對。
詢(xún)問(wèn)觸發(fā)因素
我們每個(gè)人每一天都不得不去面對生活上來(lái)自?xún)炔亢屯獠康母鞣N刺激，但每個(gè)人也都有自己的適應內外部刺激的方式。
督導醫生在聽(tīng)到主訴之后向來(lái)訪(fǎng)者詢(xún)問(wèn)生活上的改變，也就是我們所說(shuō)的“觸發(fā)因素”，了解癥狀與生活中發(fā)生的事情有哪些平行的關(guān)系。來(lái)訪(fǎng)者未必能意識到其中的關(guān)聯(lián)，因此需要我們去確認。
15. Z 醫生：你過(guò)去有過(guò)類(lèi)似的事嗎？認為自己得了什么??？
16. 來(lái)訪(fǎng)者：有。
17. Z 醫生：過(guò)去得了一個(gè)什么病，然后讓你覺(jué)得是大??？
18. 來(lái)訪(fǎng)者：有。
19. Z 醫生：舉一個(gè)例子。
20. 來(lái)訪(fǎng)者：我每次生病都覺(jué)得會(huì )很?chē)乐亍?nbsp;
21. Z 醫生：OK，那不只是 7 月份了，有半年、一年以上，兩年這樣的嗎？（對應第 7 句）
22. 來(lái)訪(fǎng)者：那都已經(jīng)好幾年了吧，就從高中開(kāi)始。
詢(xún)問(wèn)維持因素
如上所述，我們每天面臨著(zhù)內部和外部的各種刺激，但每個(gè)人有各自的適應能力，而且每個(gè)人忍受刺激的閾值也不同。
關(guān)于Why now的探討當中， 很重要的一點(diǎn)就是，壓力各種各樣不斷產(chǎn)生，為什么是這次不能忍受？為什么是這次狀態(tài)不能復原？
因此在第15句中，督導醫生詢(xún)問(wèn)在此之前的狀況，發(fā)現不同，確認來(lái)訪(fǎng)者一貫的應對模式。
23. Z 醫生：哦，從高中開(kāi)始就這樣。你今天來(lái)想讓我們幫助你解決什么問(wèn)題？
道龍模式的相信 確信：
道龍老師反復強調的相信 確信，基于案例的教學(xué)一定是來(lái)自病人的真實(shí)狀況所作出的判斷。
初訪(fǎng)中的信息來(lái)源于有一定訓練基礎的出鏡學(xué)員，因此信息的還原度與準確度都相對值得“相信”，對于督導來(lái)說(shuō)是有效的參考，但也僅供參考。
見(jiàn)到來(lái)訪(fǎng)者，道龍老師需要對關(guān)鍵信息進(jìn)行確認和探討，特別是開(kāi)場(chǎng)后的前三個(gè)問(wèn)題往往會(huì )是與鑒別診斷相關(guān)度高，而基礎信息又不足、需要補充和完善的部分，我們可以把這些內容稱(chēng)為“題眼”。當出現第23句中這句“你今天來(lái)想讓我們幫助你解決什么問(wèn)題？”時(shí)，則預示著(zhù)督導醫生基本形成了對來(lái)訪(fǎng)者的概念化。
而我們觀(guān)察“道龍模式”注重的遠不是停留在診斷的正確，而是個(gè)案概念化的清晰度，是對來(lái)訪(fǎng)者理解的到位。
24. 來(lái)訪(fǎng)者：嗯……我就是覺(jué)得自己可能不太樂(lè )觀(guān)，然后我就想自己開(kāi)朗一點(diǎn)。
25. Z 醫生：嗯，想自己開(kāi)朗一點(diǎn)，不去擔心自己得了什么大病。然后呢，你平常也愛(ài)操心是吧？愛(ài)焦慮？
26. 來(lái)訪(fǎng)者：嗯。
27. Z 醫生：對的。你現在對你的體重滿(mǎn)意嗎？
28. 來(lái)訪(fǎng)者：體重？
29. Z 醫生：對，認為你胖、瘦，恰好？
30. 來(lái)訪(fǎng)者：我現在覺(jué)得我應該胖回去，因為我覺(jué)得我這段時(shí)間不是正常的瘦。
31. Z 醫生：哦。有多瘦？我們叫 BMI 指數，就是這個(gè) BMI 指數是多少？
32. 來(lái)訪(fǎng)者：我應該是 22 吧，可能現在有 21，我不知道。
33. Z 醫生：哦，那很瘦的。
34. 來(lái)訪(fǎng)者：我一般是 22.4 BMI。
35. Z 醫生：OK，那還蠻好的，不擔心這些。影響睡覺(jué)嗎？
36. 來(lái)訪(fǎng)者：影響過(guò)，現在還好。
37. Z 醫生：現在睡得挺好的？
38. 來(lái)訪(fǎng)者：嗯。因為最近白天比較累，白天我還有一個(gè)實(shí)習，我得去上班。然后呢，晚 上就睡得還不錯。
39. Z 醫生：哦。食欲呢？
40. 來(lái)訪(fǎng)者：不好。
41. Z 醫生：食欲不好？
42. 來(lái)訪(fǎng)者：對。
43. Z 醫生：好的。那你今天想跟我們討論你得了什么病，這病是哪來(lái)的，咱下一步怎么治，是這樣的吧？
臨床需要關(guān)注的問(wèn)題
焦慮的發(fā)生可能源自于各種生活事件，也與個(gè)體的身體素質(zhì)、心理素質(zhì)相關(guān)。焦慮本身還會(huì )加重身心系統的壓力或者增加焦慮的易感性，導致軀體問(wèn)題的發(fā)生或加重。
因此臨床工作者除了聚焦情緒以外，需要關(guān)注軀體及生活方面的改變，做好后續干預工作的預案。
訪(fǎng)談第43句也是道龍老師經(jīng)常使用的句式，用來(lái)總結來(lái)訪(fǎng)者求診的目的：想知道自己是什么?。ㄔ\斷）；為什么會(huì )得?。▊€(gè)案概念化）；準備怎么治（生物-心理-社會(huì )的干預方案）。
44. 來(lái)訪(fǎng)者：是吧。然后我也想知道怎么自己改善這種心理。
45. Z 醫生：對的?，F在先說(shuō)第一個(gè)問(wèn)題，得的什么病，你這叫疾病焦慮障礙，就是總擔心有大病，實(shí)際上查不出什么病來(lái)。你是經(jīng)常愛(ài)焦慮的一個(gè)人，廣泛性焦慮障礙是你的底色，一旦你這身體不好了，你把焦慮的焦點(diǎn)關(guān)注到你的疾病上。本來(lái)應該是戀愛(ài)， 該找工作，該看電影，但是你不行，你就想著(zhù)不對吧，肯定是查的不對，是醫生水平有問(wèn)題。
46. 來(lái)訪(fǎng)者：對對。
47. Z 醫生：對的。所以你是在廣泛性焦慮障礙的底色上繼發(fā)了疾病焦慮障礙，這兩個(gè)病都達到診斷標準?？墒悄惴催^(guò)來(lái)會(huì )問(wèn)，我為什么會(huì )得這個(gè)??？這個(gè)病是哪來(lái)的？
你看著(zhù)很健康，人也很漂亮，大學(xué)生，年輕，身材也都非常好，基本上你想干什么就可以干什么，想找工作可以，想談戀愛(ài)可以，沒(méi)有什么缺點(diǎn)了，家里資源也不錯（贊揚）， 可是你卻焦慮。這和你的成長(cháng)環(huán)境有關(guān)系，小時(shí)候父母對你很照顧，相當于溫室里的花朵。
48. 來(lái)訪(fǎng)者：嗯。
診斷
廣泛性焦慮障礙的底色上繼發(fā)的疾病焦慮障礙，兩者都達到診斷標準。
49. Z 醫生：你是被照顧多了，出來(lái)（溫室）就六神無(wú)主，生活處在一種迷茫的六神無(wú)主的狀態(tài)，干啥都不清楚。
50. 來(lái)訪(fǎng)者：對。
51. Z 醫生：既不清楚是不是要結婚生孩子，也不清楚要做什么工作，也不知道學(xué)什么專(zhuān)業(yè)，反正一直都是父母領(lǐng)著(zhù)你當船長(cháng)，你活到今天，下邊該做什么不太知道。
但身體我能關(guān)注，我發(fā)燒能關(guān)注，我得了痢疾我關(guān)注，反正身體發(fā)生了變化就關(guān)注。
為什么父母過(guò)度關(guān)注會(huì )使人焦慮？是因為你在父母身邊感覺(jué)到安全，外面的世界很精彩也很無(wú)奈呀。你感覺(jué)離開(kāi)了父母不知道怎么辦，這就讓你焦慮，焦慮之后就關(guān)注身體， 所以這明顯是跟父母的養育方式有關(guān)，而且主要與父親的遺傳有關(guān)。
第一個(gè)他本身是有潔癖、愛(ài)干凈的人，愛(ài)管事，這跟焦慮有關(guān)。假如給他弄臟，他受不了，你不讓他去關(guān)心女兒，他受不了，他必須關(guān)心，別人還以為他是愛(ài)女兒，實(shí)際上是他焦慮。
因為他覺(jué)得我要不關(guān)心她，萬(wàn)一她吃了有問(wèn)題呢？我讓她自己吃魚(yú)，那萬(wàn)一扎了呢？結局是他關(guān)心你了，你也享受了，缺點(diǎn)是你也不會(huì )吃帶刺的魚(yú)了。
他把焦慮的方式和焦慮的遺傳基因都給了你。
52. 來(lái)訪(fǎng)者：嗯。
概念化
遺傳：來(lái)自父母的焦慮遺傳。
養育環(huán)境：家庭對女兒的呵護，提供的溫室環(huán)境。
性格特點(diǎn)：愛(ài)擔心、膽小、長(cháng)期被保護，遇事容易六神無(wú)主。
53. Z 醫生：在遺傳的基礎上，再加上這樣的養育方式就養出一個(gè)愛(ài)焦慮的女孩。下來(lái)說(shuō)說(shuō)咱們怎么辦。
治療： 第一、運動(dòng)，能幫助你變好一些。第二、使用抗焦慮的藥物，如度洛西汀，或米氮平。你 BMI 挺低的，挺好的可以使用米氮平，當 BMI 超過(guò) 25 就不能使用，可以用度洛西汀。
使用藥物把你的焦慮降低一個(gè)水平，當你焦慮低的時(shí)候，你就不再考慮這些事了， 就不再瞎操心了，這時(shí)你就會(huì )明白：我的表現都跟我的焦慮水平有關(guān)，并不代表我真有病。
所以運動(dòng)加上藥物，兩周就會(huì )見(jiàn)好。如果想再快點(diǎn)兒起效，那就用勞拉西泮這類(lèi)， 短期使用。這樣，就會(huì )把焦慮水平降低。
第二點(diǎn)，心理治療。焦慮高的人容易負性， 什么事都往壞處想，你得先用生物學(xué)手段降低焦慮，再做認知行為療法，別總把事都往負性看，找 CBT 療法的咨詢(xún)師，幫助調整你的認知。
第三點(diǎn)，社會(huì )因素，你能大學(xué)畢業(yè)，這非常好，盡管你不喜歡這個(gè)專(zhuān)業(yè)，有掛科，但也能保證大學(xué)畢業(yè)。因為中國人一旦說(shuō)為什么一本考上了卻畢不了業(yè)，會(huì )懷疑咱是不是腦筋有問(wèn)題。
那就真的影響你找工作、嫁人。因為咱們國內的大學(xué)是嚴進(jìn)寬出，所以中國絕大部分人都能大學(xué)畢業(yè)，中國是考的時(shí)候難，完了人人都畢業(yè)；國外是寬進(jìn)嚴出，誰(shuí)都容易上大學(xué)，但不容易畢業(yè)，所以你必須得抓緊學(xué)習（調動(dòng)）。
你現在學(xué)的這個(gè)專(zhuān)業(yè)不是你自己想學(xué)的， 可以通過(guò)碩士來(lái)調專(zhuān)業(yè)。需要想明白，如果讓我自由選擇，我得選什么專(zhuān)業(yè)，到那時(shí)候可以再做關(guān)于職業(yè)選擇的咨詢(xún)。
你這兩個(gè)病通通都與焦慮水平高有關(guān)，來(lái)自于你的遺傳和養育方式，治療叫是生物心理社會(huì )模式的治療。
生物是運動(dòng)加藥物，使用抗焦慮藥，心理治療選用 CBT，社會(huì )資源方面，先保證大學(xué)畢業(yè)，然后爭取讀碩士、博士， 這樣你的人生才能回到正確的軌道上。
知道自己有這個(gè)問(wèn)題，那你就去對應解決就好 了。好在沒(méi)有大的問(wèn)題，得了一個(gè)最常見(jiàn)的病，還有特效療法（鼓勵）。這樣清楚嗎？
54. 來(lái)訪(fǎng)者：嗯，好的。
干預模式
生物：運動(dòng) 藥物治療（米氮平or度洛西汀or短期內的勞拉西泮）。
心理：認知行為療法。改變認知，心理建設。
社會(huì )：先保證大學(xué)畢業(yè)，想調換專(zhuān)業(yè)可以通過(guò)讀碩士等手段來(lái)實(shí)現。
55. Z 醫生：我看你笑嘻嘻的，知道你病情不重（鼓勵），會(huì )診之后給你反饋。根據你的需要，食欲不好、睡眠不好、容易腹瀉就用米氮平，如果不是這樣就用度洛西汀，看哪一個(gè)藥更適合你的具體情況。這樣清楚吧？回去進(jìn)行認知行為治療，然后有什么問(wèn)題再給我們反饋，好嗎？
56. 來(lái)訪(fǎng)者：好。
57. Z 醫生：還有別的問(wèn)題要問(wèn)嗎？
58. 來(lái)訪(fǎng)者：如果我自己怎么調整這種心理呀？
59. Z 醫生：一般自己很難調整了，可以在咨詢(xún)師的指導下教你怎么調整，像你這種情況， 最快四到五次。
60. 來(lái)訪(fǎng)者：哦，好，我明白了。
61. Z 醫生：你得跟咨詢(xún)師討論才能知道具體怎么調整，我給你說(shuō)個(gè)比喻，你就明白了。比如說(shuō)我們有半瓶子水，負性的人就會(huì )說(shuō)，你看，才一半，還有半瓶沒(méi)滿(mǎn)，我看了半天了，還是一半。
正性的人會(huì )說(shuō)已經(jīng)有一半了，那再添上一半不就滿(mǎn)了嘛。你看同樣是一件事，正性和負性的人看這個(gè)問(wèn)題完全不一樣，咨詢(xún)師會(huì )把你負性的東西都給它調整過(guò)來(lái)。
再舉個(gè)例子，你覺(jué)得你學(xué)通信選錯了。那講講吧，怎么選的通訊？通訊為什么你認為是不好的？看看相近的專(zhuān)業(yè)還想選什么？
這樣一調整過(guò)來(lái)，就變成了想：我得準備好碩士，我得去選什么樣的專(zhuān)業(yè)，我好跳出通訊，我下一個(gè)選擇是什么呀。
如果是負性的，就會(huì )想：你看我倒了霉，當時(shí)本來(lái)上一本，我不想上這學(xué)校，父母非讓我上，上了一所學(xué)校，非要給我上這專(zhuān)業(yè)，都是我不喜歡的，你天天討論這東西人就變得負性了。
62. 來(lái)訪(fǎng)者：嗯。
心理教育
心理教育是一種咨詢(xún)師與來(lái)訪(fǎng)者交流關(guān)于問(wèn)題的本質(zhì)以及有效的治療辦法的形式，督導使用的“半瓶水”的比喻——“這是生活中常見(jiàn)的負性思維，但依靠自己不容易改善，在咨詢(xún)師的幫助下會(huì )更容易實(shí)現?！?/p>
一方面巧妙的把來(lái)訪(fǎng)者的焦慮和擔心進(jìn)行了正?；?/strong>，把負性思維的存在指出來(lái)，另外也是一 種外化，咨詢(xún)不是改正你自己，而是在咨詢(xún)師的幫助下和你一起來(lái)改變“負性思維”。
后面再用來(lái)訪(fǎng)者選專(zhuān)業(yè)的事例來(lái)進(jìn)行說(shuō)明，也容易讓來(lái)訪(fǎng)者感到自己的困擾“被看到”從而增加對治療關(guān)系的依從性。
63. Z 醫生：假如說(shuō)現在我拿不準主意，真的定不下來(lái)畢業(yè)以后干什么，但是我肯定不干現在這個(gè)專(zhuān)業(yè)。怎么辦？這期間，磨刀不誤砍柴工，抓緊學(xué)外語(yǔ)。
為什么？因為你考什么研究生你都得學(xué)外語(yǔ)。外語(yǔ)有兩個(gè)好處：第一個(gè)是考研究生需要外語(yǔ)，第二個(gè)幫助你催眠（支持）。
因為我現在還沒(méi)有任何一個(gè)病人晚上睡覺(jué)之前看了外語(yǔ)不困的，就背字典， 基本上背二三十個(gè)單詞就困了，永遠沒(méi)出 A 字部，我行醫 30 年，只有一個(gè)病人出了 A 字部，也沒(méi)有完成 B 字部，這人就治愈了。
64. 來(lái)訪(fǎng)者：好吧。
65. Z 醫生：好嘞，挺懂幽默，謝謝你來(lái)訪(fǎng)（鼓勵），之后給你反饋我們的會(huì )診意見(jiàn)。
隨處可見(jiàn)的積極的心理建設、賦能：
在對來(lái)訪(fǎng)者進(jìn)行概念化描述時(shí)，我們能隨處看到督導醫生對來(lái)訪(fǎng)者的贊揚（第47句中）、 調動(dòng)（第53句中對能否畢業(yè)的談話(huà)）、鼓勵（第55、65句中）、支持（第63句中對于猶豫不決時(shí)的支招）等無(wú)不體現著(zhù)督導醫生對來(lái)訪(fǎng)者的人文關(guān)懷。
偶爾是治療，常常去幫助，總是在安慰
古今中外我們面對疾病或多或少都會(huì )有擔心 、恐懼和回避心理，我們把這稱(chēng)為焦慮，如果感覺(jué)得病本身不光彩，還會(huì )額外產(chǎn)生病恥感。但實(shí)際上醫患關(guān)系也好，咨訪(fǎng)關(guān)系也好，傷害人的往往并不一定是診斷本身，臨床工作者如何把診斷闡釋給來(lái)訪(fǎng)者/患者本身是我們需要思考與磨練的技術(shù)。
看清楚來(lái)訪(fǎng)者的問(wèn)題也并不是要沖口而出“下診斷”，如何能夠把對來(lái)訪(fǎng)者/患者的理解（即我們所說(shuō)的個(gè)案概念化）兜售給來(lái)訪(fǎng)者/患者，是個(gè)藝術(shù)化的過(guò)程，作為臨床工作者需要不斷地磨煉與體會(huì )。
“To cure sometimes, to relieve often, to comfort always”絕不是空談，它就在我們每一次與來(lái)訪(fǎng)者/患者的交流當中，就在我們的口中、心中。
督導醫生的個(gè)案概念化
今天這個(gè)患者很明顯跟焦慮有關(guān)系，而且病期已經(jīng)好幾年了，但是關(guān)于發(fā)燒這件事沒(méi)到6個(gè)月，她特意說(shuō)我過(guò)去有這毛?。骸胺凑蒙恫∥叶颊J為嚴重，那不止是6個(gè)月了?！?/p>
第二，她沒(méi)有總擔心生病的時(shí)候，也有廣泛焦慮的問(wèn)題，擔心這個(gè)，擔心那個(gè)。父親的遺傳、家庭的養育方式，父母對她的過(guò)度照顧，都可以很好的解釋這個(gè)病是從哪里來(lái)的。
這個(gè)病人的走向：先有廣泛性焦慮，再有疾病焦慮。所以廣泛性焦慮，可能進(jìn)一步特定為軀體癥狀及相關(guān)障礙，假如不治，還可能變成強迫癥，因為更焦慮、更聚焦了。
所以說(shuō)廣泛性焦慮障礙患者中會(huì )有一半的人共病。這個(gè)患者很明顯的是她父母不照顧她不行，不照顧她就難受，不敢讓她承擔風(fēng)險，因為她父母本身焦慮，把焦慮遺傳給她，再加上這樣的教養方式，她就變成這樣了。
生物治療讓她運動(dòng)。藥物選擇上，因為體重不超標，BMI小于25，病人說(shuō)還想胖點(diǎn)， 所以首先考慮瑞美隆。但是如果患者確實(shí)不想胖，腸道比較敏感，那度洛西汀是正確的選擇。
心理咨詢(xún)需要做認知調整。她說(shuō)能不能自己調整？答案是不能的，至少前幾次你不太知道如何做，因為負性很多嘛，實(shí)際上她是如花似玉的年齡，個(gè)人條件、其他條件都比較好，什么也沒(méi)耽誤。
假如同樣是這樣的人，47歲沒(méi)嫁出去，那我認為擔心是對的。她這不是大三嘛，這很明顯是不成比例，這就是特別特別的焦慮，其實(shí)什么事都沒(méi)發(fā)生！
社會(huì )資源方面得告訴她，考慮換專(zhuān)業(yè)的問(wèn)題別忘了考取碩士學(xué)位是一個(gè)好辦法。
現場(chǎng)討論及答疑
Q
關(guān)于診斷的順序問(wèn)題，老師更強調的是用一元論、概念化，哪些是原發(fā)性的，哪些是繼發(fā)的，按照這樣的順序排列診斷。她疾病焦慮障礙雖然已經(jīng)有 5 年了，但不是連續 的擔心糾結在疾病本身，而且每一次總是由本身原有的疾病所誘發(fā)的，更像是廣泛性焦慮障礙基礎上得的適應障礙。
督導解答：這個(gè)患者非常清楚的說(shuō)，她自己總認為自己得了大病，但每次檢查都沒(méi)有問(wèn)題， 這就是疾病焦慮障礙。即使是疾病焦慮障礙的人，也不是每天都看醫生，可能是每?jì)傻饺齻€(gè)月看一次醫生，一年看 4 次。
Q
問(wèn)題二：這個(gè)患者是 7 月份之前運動(dòng)量還是很大的，那為什么還會(huì )焦慮？
督導解答：運動(dòng)跟焦慮沒(méi)有直接的必然聯(lián)系，說(shuō)運動(dòng)降低焦慮，但是焦慮到一定的嚴重程度，運動(dòng)并不能解決問(wèn)題，這個(gè)病人兩種焦慮都有，又有明顯的遺傳，臨床表現又重，所以建議她用藥治療。為什么不能選加巴噴??？因為太弱，加巴噴丁是所有抗焦慮藥中最弱的一個(gè)，運動(dòng)都降低不了，所以加巴噴丁是沒(méi)用的。
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