文 | 史靖宇 陳發(fā)展
作者介紹：史靖宇，在系統家庭治療發(fā)源地德國海德堡大學(xué)接受專(zhuān)業(yè)系統的心理治療訓練并獲得博士學(xué)位，同濟大學(xué)醫學(xué)院人文醫學(xué)與行為科學(xué)教研室講師，常年從事醫學(xué)心理學(xué)和心理治療學(xué)的教學(xué)和臨床工作。目前承擔國家自然科學(xué)基金、上海浦江人才計劃等多項科研項目。
01
什么是焦慮障礙
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焦慮障礙是指以過(guò)度擔心緊張和恐懼為主要表現的一組心理障礙，主要包括廣泛性焦慮障礙、驚恐障礙、社交焦慮障礙和場(chǎng)所恐懼障礙等。
?廣泛性焦慮障礙
以彌散性的對一些生活常見(jiàn)情景的不現實(shí)的過(guò)度擔心和緊張為特征，比如擔心家人安全、自己的健康、意外事件的發(fā)生，惶惶不安，草木皆兵之感。患者也可以失眠、胸悶、頭胸背痛、腹痛或胃痛等軀體癥狀為主訴。
?驚恐障礙
典型表現是突然發(fā)作的胸悶、胸痛、呼吸困難，伴有強烈的恐懼和瀕臨死感，或者失控感，常常首次就診于急診。他們最直接的意念就是“我快要死掉了“或“ 我快要瘋掉了 ”。
?社交焦慮障礙
明顯而持久地對可能被他人審視的社交情景產(chǎn)生顯著(zhù)的害怕和焦慮，比如對視、會(huì )見(jiàn)陌生人、聚餐、演講或開(kāi)會(huì )等場(chǎng)景。
?場(chǎng)所恐懼障礙
表現為對特定場(chǎng)所或情景的恐懼，比如害怕單獨出門(mén)、商場(chǎng)、人多的場(chǎng)所、廣闊的地方，害怕乘公共交通工具，如飛機、地鐵、火車(chē)等。他們害怕的核心是在這些場(chǎng)所出現意外無(wú)人幫助或無(wú)法被幫助到。
?兒童青少年焦慮障礙
以行為障礙或軀體不適為主要表現，比如厭學(xué)、尿床、腹痛、頭痛等，反復生病也是兒童焦慮障礙的一種表現。
焦慮障礙具有癥狀重、病程慢、復發(fā)率高、社會(huì )功能明顯缺損等特點(diǎn)，給個(gè)人、家庭和社會(huì )造成了巨大的負擔，在我國的疾病負擔排名中，僅次于抑郁癥。
在焦慮障礙的發(fā)病、轉歸和預后方面，心理和社會(huì )因素具有重要作用。家庭是個(gè)體活動(dòng)的主要場(chǎng)所，是精神應激和社會(huì )支持的重要來(lái)源。家庭的人際互動(dòng)與成員的心理狀況相互影響，良好的人際互動(dòng)與良好的心理健康關(guān)聯(lián)，個(gè)人的心理健康問(wèn)題也可以看作是家庭系統影響的結果。
家庭治療出現于20世紀50年代，這是一種把關(guān)注的焦點(diǎn)置于人際關(guān)系上的心理治療范式。
家庭治療認為，個(gè)體只有在互動(dòng)和系統（家庭）中才能被說(shuō)明、被理解，個(gè)體呈現的問(wèn)題實(shí)際上反映個(gè)體所在的系統出現了問(wèn)題，因此，實(shí)施心理干預的對象應當是在關(guān)系和系統上，而不僅僅是個(gè)體。
02
焦慮障礙患者的家庭特點(diǎn)
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（1）父母關(guān)系不佳的孩子往往會(huì )發(fā)展出焦慮
研究顯示，家庭中缺乏聯(lián)結，父母之間存在長(cháng)期的沖突會(huì )導致孩子的焦慮。不良的家庭環(huán)境，如缺乏溫情、拒絕、解決問(wèn)題不利等，與社交恐懼癥的維持有關(guān)。家庭功能缺陷和父母過(guò)度保護是廣泛性焦慮障礙發(fā)病的顯著(zhù)預測因素。
兒童期高度的家庭沖突可預測成年期的焦慮癥狀。另外，撫養壓力、父母解決問(wèn)題能力不足等因素都可以加劇家庭沖突，促使兒童產(chǎn)生焦慮。
（2）家庭成員的病態(tài)行為會(huì )引發(fā)焦慮
家庭每個(gè)成員的行為會(huì )影響其他成員行為、認知和情感的變化。一個(gè)人的病態(tài)行為是病態(tài)家庭系統的一種表現，且在維持系統的平衡中發(fā)揮作用。
母親的焦慮與父母各自對婚姻滿(mǎn)意度和家庭功能的評價(jià)以及父親自身的焦慮抑郁有關(guān)。驚恐發(fā)作可以看作是對伴侶的憤怒和對憤怒后果的擔心以及伴隨而來(lái)的沖突之間對稱(chēng)升級的終產(chǎn)物。
（3）焦慮的家庭動(dòng)力學(xué)特征
Essen描述了焦慮的動(dòng)力學(xué)特征和家庭模式之間的聯(lián)系，焦慮障礙患者的家庭往往具有這樣一些特征：
1.患者的原生家庭或個(gè)人生活中早年的或重大的喪失：如背井離鄉，近親的早逝或家庭暴力；
2.生活所迫使得過(guò)早的獨立，往往與內在的或外在的要求過(guò)高，難以勝任有關(guān)；
3.對父母雙方都有強烈的忠誠，既是對雙方深深的聯(lián)結又是沖突的內心體驗。
國內學(xué)者對少年焦慮障礙患者家庭動(dòng)力的研究發(fā)現：家庭的親密度是青少年焦慮障礙重要的預測因素，關(guān)系越親密，焦慮的發(fā)生越少，越疏遠、沉悶、敵對，焦慮的風(fēng)險會(huì )增加。
少年焦慮障礙患者的家庭在價(jià)值判斷上更傾向于使用“非此即彼”的這種比較極端的邏輯形式，家庭成員更傾向于認為患者是缺乏自主和自我負責能力的“受害者”。
（4）焦慮的功能和意義
家庭中人際動(dòng)力的升級可通過(guò)驚恐發(fā)作的出現而停下來(lái)，從而化解了這種既想攻擊又擔心害怕的感受，家庭成員之間的沖突也就被平息了。憤怒以焦慮的形式表達，從關(guān)系動(dòng)力上來(lái)看起到避免沖突的作用。
焦慮癥狀還具有調控夫妻關(guān)系遠近的功能▼
一方面，焦慮癥狀的出現可以拉近夫妻之間的距離，滿(mǎn)足患者安全感的需要，比如一個(gè)長(cháng)期不在家的丈夫，因為妻子的焦慮癥要多花時(shí)間在家中陪伴她。
另一方面，焦慮癥狀也可以拉開(kāi)夫妻之間的距離，比如妻子因為焦慮癥狀而不去參加丈夫的家庭聚會(huì )。
03
系統式家庭治療
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系統式家庭治療屬于家庭治療的一種，它以系統論、信息論和控制論為理論基礎（可延伸閱讀：系統家庭治療中有關(guān)治療關(guān)系的觀(guān)點(diǎn)），它以整個(gè)家庭為出發(fā)點(diǎn)，從家庭成員的相互關(guān)系和互動(dòng)方式中尋找個(gè)體心理問(wèn)題的根源，通過(guò)影響家庭成員之間的交流行為及認知和情感模式，緩解和消除癥狀。
系統家庭治療在1988年由德國心理治療專(zhuān)家介紹到我國。經(jīng)過(guò)20余年的發(fā)展，我國治療師在臨床實(shí)踐中，針對我國社會(huì )文化背景，對該方法進(jìn)行本土化改造，取得了良好的應用效果。
系統式家庭治療把家庭看作整體，關(guān)注人際系統中的互動(dòng)性聯(lián)系，重視個(gè)體與環(huán)境的交互作用，強調以發(fā)展的、全面的、積極的、多樣化的視角看問(wèn)題。它的誕生不是簡(jiǎn)單帶來(lái)一種新的治療形式，而是體現了一種認知和思想“范式”的轉變，要求治療師在思維方式上進(jìn)行變革、適應。
（１）系統的概念：系統是自我組織、自我生成、自我修復、自我復制的生存單元。不僅指由物理、化學(xué)過(guò)程構成的生命體，也包括由交流、互動(dòng)構成的社會(huì )系統，社會(huì )系統內各個(gè)成員之間的相互交流，以及由這些交流所引發(fā)的生理心理過(guò)程及其后果，如思維、情感及相應的神經(jīng)遞質(zhì)改變，以及精神障礙、心身疾病。
（２）互動(dòng)意識：系統思維強調環(huán)境對個(gè)體的影響，從而把治療的焦點(diǎn)從個(gè)體擴展到家庭關(guān)系背景甚至其他社會(huì )系統之中。
患者呈現的問(wèn)題是家庭成員相互作用的結果，家庭本身才是“病人”，而癥狀體現了家庭系統中功能不良的互動(dòng)和交流模式，因而改變病態(tài)現象要以整個(gè)家庭系統為對象，通過(guò)會(huì )談和行為作業(yè)，以影響家庭結構、互動(dòng)方式，改善人際關(guān)系。
（３）循環(huán)因果：系統思維假設，人是關(guān)系取向的生物，個(gè)體行為導致互動(dòng)發(fā)生。家庭成員的互動(dòng)過(guò)程及相互的影響無(wú)法用線(xiàn)性因果，而只能用循環(huán)因果來(lái)描述，每個(gè)行為既是原因又是結果。
個(gè)體病態(tài)心理和行為并非既往事件構成的因果鏈條的最后一環(huán)，而是各種內因與外因之間互動(dòng)關(guān)系的過(guò)程性、動(dòng)態(tài)性表現，是個(gè)體自發(fā)的調節和應對系統中的因素、狀態(tài)的方式。因而家庭治療對澄清癥狀在家庭系統中的意義的興趣遠遠大于探究問(wèn)題產(chǎn)生的原因。
（４）資源取向：家庭治療的價(jià)值取向是一種積極心理學(xué)，與人們習以為常的缺陷取向的思維模式相反，家庭治療的理念是把患者／咨客看作是解決問(wèn)題的專(zhuān)家，其具有解決問(wèn)題的資源，只是未加充分利用。
治療中強調和發(fā)掘個(gè)體的長(cháng)處、能力、想法和社會(huì )資源，擴展問(wèn)題之外的視野，為個(gè)體和家庭帶來(lái)全新的和多樣化的視角，從而拓展變化發(fā)生的可能性空間。
在治療的開(kāi)始階段，治療師要以平等、尊重、中立的態(tài)度與患者及家庭成員建立聯(lián)結，鼓勵每一位成員參與和表達各自不同的看法，促進(jìn)家人之間的溝通。
常用技術(shù)示例
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?日常寒暄
?治療師的自我介紹
?認識每一位家庭成員
?對未出席的家庭成員表示關(guān)切
?機構或科室的介紹
?治療過(guò)程的介紹
同時(shí)，澄清轉診背景，了解不同家庭成員對當前問(wèn)題的定義和解釋?zhuān)瑢τ诒敬吻笾目捶?，本次?lái)診治的動(dòng)機、期待，既往求助的經(jīng)歷及主要結果，由什么渠道、什么人轉診而來(lái)。與患者家庭共同商定出一個(gè)或幾個(gè)家庭希望在治療后達到的、切實(shí)可行的治療目標。
常用的提問(wèn)技術(shù)示例
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?你們是怎么找到我們這里的？
?誰(shuí)最愿意來(lái)這里（治療室），誰(shuí)最不愿意來(lái)？
?你（IP）自己想不想來(lái)呢？
?最愿意來(lái)的那個(gè)人為什么最想來(lái)呢？
?你們希望我能為你們做些什么？
?如果你們的希望達到了，你們家會(huì )發(fā)什么變化嗎？
?誰(shuí)會(huì )最先發(fā)現你的變化？
?他是怎么知道你（IP）發(fā)生了變化的呢？
通過(guò)循環(huán)提問(wèn)、積極賦義和改釋等技術(shù)幫助家庭認識和理解焦慮癥狀產(chǎn)生的背景，以改變家庭成員看待問(wèn)題和行為的固有觀(guān)念和方式，為家庭提供新的思路新的選擇，發(fā)掘和擴展家庭的內在資源，使家庭找到一種新的互動(dòng)模式，以打破不適當的，使問(wèn)題或癥狀維持、慢性化的“惡性循環(huán)”家庭互動(dòng)模式，建立功能良好的反饋聯(lián)系，以使癥狀消除。同時(shí)，幫助家庭提高解決問(wèn)題、應付挑戰的能力。
常用的提問(wèn)技術(shù)示例
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焦慮前你或者你們家有發(fā)生過(guò)什么麻煩事嗎？
你在什么時(shí)候最焦慮，什么時(shí)候不那么焦慮？
你們家誰(shuí)最了解你的病情？
你焦慮的時(shí)候，爸爸或媽媽會(huì )怎么做？
他們采取了那些行動(dòng)后，你的焦慮是減輕了還是增加了呢？
你焦慮后，家里發(fā)生的最大變化是什么？
你焦慮的時(shí)候，一般會(huì )和說(shuō)？
你的家人做些什么，可以讓你的焦慮再加重一些？
改釋技術(shù)
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你們是一個(gè)特別團結的家庭，彼此都特別關(guān)心對方，很為對方著(zhù)想（家庭關(guān)系糾纏）。媽媽不惜犧牲自己的事業(yè)，來(lái)為孩子保駕護航，很是辛苦，孩子也特別在意媽媽的感受，想通過(guò)自己的努力為媽媽分擔憂(yōu)愁，是一個(gè)很體貼的兒子（母子聯(lián)盟）。爸爸很忙，在外忙工作，雖然很少表達，但是看得出一直心系母子兩（家庭三角化）。只是母子兩太愛(ài)對方了，以至于都很少有精力關(guān)注其他人，孩子情緒狀態(tài)不好時(shí)，媽媽更加關(guān)注兒子（循環(huán)互動(dòng)），爸爸也開(kāi)始有更多時(shí)間陪伴家人，你們都愿意為這個(gè)家做貢獻（癥狀的功能和意義）。
04
小結和展望
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對焦慮障礙患者家庭特點(diǎn)的大量研究為家庭治療的應用奠定了基礎，同時(shí)，隨著(zhù)各種不同流派的家庭治療理論和策略的興起，為焦慮障礙的預防和減少復發(fā)提供了新的思路。
系統式家庭治療作為一種影響深遠的家庭治療模式，具有其獨特的治療理念和方法，隨著(zhù)系統式家庭治療在焦慮障礙家庭中的應用，使得對焦慮患者家庭特點(diǎn)也有了更豐富和全面的了解。
延伸
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系統式家庭治療中有關(guān)治療關(guān)系的觀(guān)點(diǎn)
文中圖片來(lái)自于公眾號“一條”的文章：兩個(gè)女兒重病也不能阻止這家人把日子過(guò)得像首詩(shī)。本文主體部分首發(fā)于《醫學(xué)與哲學(xué)》雜志，2014，35（20），文中有刪減和拓展。
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