王女士，女，２7歲，北京市人，本科學(xué)歷，未婚，社會(huì )經(jīng)濟地位中等，廣東某國際貿易公司財務(wù)部職員。無(wú)家族精神病史，無(wú)器質(zhì)性傷病史，無(wú)不良嗜好。
王女士是獨生女，父母在外交部駐外大使館工作。從出生3個(gè)月起，父母就連續出國工作8年，回國后雖然在外交部機關(guān)工作，也是經(jīng)常有出國任務(wù)。王女士從小與外祖母生活，很少能和父母在一起。因為父母不在身邊，外祖母對歡歡百般呵護，很怕王女士發(fā)生問(wèn)題，經(jīng)常是千叮嚀萬(wàn)囑咐要注意安全、別遇上壞人。從上幼兒園到小學(xué)畢業(yè)，都是由外祖母或保姆接送；從家到學(xué)校到回家，十多年兩點(diǎn)一線(xiàn)不讓接觸外界。王女士在幼兒園時(shí)就不愛(ài)合群，性格溫順、聽(tīng)話(huà)，膽小孤僻。上學(xué)后學(xué)習用功，成績(jì)優(yōu)秀，成績(jì)稍不理想就著(zhù)急、煩惱；喜愛(ài)文學(xué)和繪畫(huà)；家里藏書(shū)很多，有時(shí)間就把自己關(guān)在房間里閱讀，讀了上百篇中外小說(shuō)名著(zhù)。就是不愛(ài)與人交往，從中學(xué)到大學(xué)畢業(yè)，也沒(méi)有幾個(gè)要好的朋友。
在大學(xué)5年的校園生活中，人際交往問(wèn)題仍然沒(méi)有明顯的改變。與同寢室的女同學(xué)關(guān)系緊張，經(jīng)常為瑣碎小事產(chǎn)生矛盾。有些男同學(xué)主動(dòng)來(lái)試圖接近她時(shí)，她經(jīng)常采取冷淡的態(tài)度，認為他們會(huì )有不好的企圖。臨畢業(yè)時(shí)，她對一個(gè)外班的品學(xué)兼優(yōu)的男同學(xué)有好感，聊了幾次天，覺(jué)得很合得來(lái)，就鼓足勇氣約他周末去公園玩，沒(méi)有想到他以論文沒(méi)有寫(xiě)完婉轉地拒絕了。這使她非常氣惱，男人都是假情假意，再也不想理他了。后來(lái)從別人那里得知他在原籍已有女朋友后，她對他又有了非常強烈的崇敬感，懊悔自己沒(méi)有能早些認識他。還感到自己冒失地去約會(huì )他，被他拒絕是一個(gè)天大的恥辱，心里又想他又怕見(jiàn)到他。白天，在校園從宿舍到教學(xué)樓的路上或食堂里，誠惶誠恐地搜索著(zhù)他的身影；夜晚躺在床上滿(mǎn)腦子都是他的音容笑貌，經(jīng)常自編自演地遐想著(zhù)與他聊天、散步、郊游，甚至撫摩他的身體、他的敏感部位，與他同床… …，兩手不自覺(jué)地伸向自己的乳房和下身。一想到此，她就心慌意亂，面紅耳赤?？墒窃趦刃挠稚钌钭l責自己怎么會(huì )這樣無(wú)恥下流，為此忍受了2周的煩亂與失眠。平時(shí)很正常的例假不知為什么也錯后了10天。整天害怕，懷疑自己是不是懷孕了，如果真的懷孕了，那太丟人了！只有一死了之?？吹絼e人有意無(wú)意看自己時(shí)，就覺(jué)得他們一定知道了自己的“丑事”而馬上逃避開(kāi)對視的目光。
一天在食堂排隊買(mǎi)飯，聽(tīng)到有人在背后小聲叫她，回頭一看，正是那個(gè)男同學(xué)。對視著(zhù)他的眼睛，她感到心慌意亂，面紅耳赤，就像自己裸體站在眾人面前一樣無(wú)地自容，馬上低頭跑回宿舍大哭了一場(chǎng)。
她沒(méi)有參加畢業(yè)典禮的合影和會(huì )餐，也沒(méi)有和同學(xué)們主動(dòng)聯(lián)系過(guò)。
畢業(yè)后由親友介紹，2000年初來(lái)到現在的公司工作。開(kāi)始的半年多時(shí)間，她感到離開(kāi)了讓自己窘迫、蒙羞的大學(xué)環(huán)境，心情還好，工作也比較順利，與同事關(guān)系方面，雖然交往面比較小，但也沒(méi)有太大的問(wèn)題。
有一次，上級公司財務(wù)監理來(lái)進(jìn)行常規財務(wù)賬目審查，歡歡不知為什么非常緊張 ，本來(lái)賬目很清白，但在回答監理的提問(wèn)時(shí)結結巴巴，面紅耳赤。領(lǐng)導知道后找她問(wèn)話(huà)，也出現這種情況。從此，她怕見(jiàn)到領(lǐng)導，怕上級來(lái)檢查，怕與同事近距離的目光對視，怕開(kāi)會(huì )發(fā)言，甚至不愿到食堂就餐，和以前不愿進(jìn)校門(mén)一樣不愿進(jìn)入公司的大門(mén)。明知沒(méi)有什么可怕的，但就是控制不住，生活和工作受到了極大的影響。
心理測驗結果：
1、EPQ艾森克人格問(wèn)卷（成人）測驗結果：
測 驗 P 量 表 E 量 表 N量 表 L量 表
粗 分 4 6 21 6
T 分 45 40 70 75
2、SCL—90癥狀自評量表測驗結果：
總分：230 總均分：2.67 陽(yáng)性項目數：67 陰性項目數：23 陽(yáng)性癥狀均分：3.5
因子分（正常人上限2.5分）
因子 因子分
1、軀體化 2.3
2、強迫癥狀 3.0
3、人際關(guān)系障礙 3.8
4、抑郁 2.5
5、焦慮 3.3
因子 因子分
1、敵對 2.3
2、恐怖 3.9
3、偏執 1.7
4、精神病性 2.2
5、其它 1.7
二、主訴：
“上大學(xué)期間有過(guò)一次短暫的暗戀，雖然我與他之間什么都沒(méi)有發(fā)生，但我從此以來(lái)不敢與別人目光迎視，開(kāi)始是不敢對同班女同學(xué)的目光對視，后來(lái)發(fā)展為對班里男同學(xué)的目光也不敢對視，進(jìn)而對與自己年齡相當的男性和女性的目光都不敢迎視，怕他們知道了我的丑事，認為我的目光是不正常的，為此深深地陷入痛苦之中。”
“離開(kāi)大學(xué)環(huán)境，到了工作崗位，以為換了一個(gè)環(huán)境可以擺脫不敢與別人對視的苦惱，但仍然沒(méi)有什么大的改觀(guān)，又出現了這種情況。特別是害怕領(lǐng)導的目光對視，有時(shí)害怕出入公共場(chǎng)合和社交場(chǎng)合，自知這是一種病態(tài)，但是又無(wú)力擺脫，十分痛苦。”
“我至今還沒(méi)有正式地談過(guò)戀愛(ài)，親友介紹了幾次，我都沒(méi)有勇氣去見(jiàn)面。”
“自己也曾看過(guò)不少關(guān)于心理治療方面的書(shū)籍，也知道這種癥狀叫做社交恐怖癥，是心理問(wèn)題造成的。我下決心要改掉，但是一到實(shí)際生活中就常常不是那么回事了，怕別人看出自己的目光和表情不自然，怕人家懷疑自己有不道德的想法和行為。有一段時(shí)期感覺(jué)好一些，過(guò)后又犯，總也擺脫不了這種陰影。”
“在市場(chǎng)經(jīng)濟條件下，離不開(kāi)人與人之間的交往，自己連別人的目光都不敢對視，那怎么能在社會(huì )中生活呢？”
“我聽(tīng)說(shuō)心理咨詢(xún)可以治療社交恐怖癥，但是幾次下決心來(lái)咨詢(xún)，都沒(méi)有敢來(lái)，我怕也會(huì )不敢看咨詢(xún)師的目光。”
三、觀(guān)察印象：
動(dòng)作緩慢，神情緊張疲憊，多汗，低頭、目光游移、躲避對視，話(huà)語(yǔ)少，低語(yǔ)調、語(yǔ)速稍慢、斷續，開(kāi)始交談時(shí)語(yǔ)音有顫抖。思維、邏輯有層次，衣著(zhù)得體、化妝適度，有禮貌、頻繁使用敬語(yǔ)。
四、評估與診斷：
根據對臨床資料的收集和分析，該求助者智力水平正常，但對日常生活和工作中與人交往困難，將應對窘迫不合實(shí)際的夸大，懼怕與領(lǐng)導交談，不敢對視別人的目光。在上述交往中，求助者害怕在人面前面紅耳赤、語(yǔ)無(wú)倫次，伴有顯著(zhù)的心悸、氣短、出汗，緊張焦慮和植物神經(jīng)癥狀。為此，該求助者對自感難以應付的人際交往和預期事件采取反復持續的回避行為。持續時(shí)間長(cháng)（最近一次從去年10月至今），恐懼內容泛化。病史初起可追述到幼年期，有焦慮性人格基礎。該求助者對上述癥狀有病感，認為不可思議，但克制不住，主動(dòng)求治。在既往病史中，未見(jiàn)該求助者酗酒、藥物中毒、腦外傷史。醫院檢查結果排除腦及軀體器質(zhì)性病變引起的病因。EPQ心理測驗表明，該求助者有抑郁質(zhì)傾向，易焦慮、緊張，對刺激反應過(guò)度。SCL-90分析結果，總分230；陽(yáng)性項目數67；強迫癥狀3.0；焦慮3.3；人際關(guān)系3.8;恐怖3.9；均超過(guò)正常人上限，其他因子分數陰性。綜合上述資料，可排除精神疾病。
該求助者的心理與行為異常屬于神經(jīng)癥性障礙社交恐怖癥范疇。
問(wèn)題主要表現在以下方面：
1、懼怕在正常人際交往場(chǎng)景中的近距離目光接觸，有意回避，行為退縮，影響社會(huì )功能；
2、夸大潛在危險，過(guò)分關(guān)注自身軀體癥狀，聯(lián)想中引發(fā)緊張和焦慮，有植物神經(jīng)紊亂癥狀；
3、自知恐懼感過(guò)分，不合乎情理，但不能自控與消除，有苦惱、痛苦體驗；
4、不能接納自己的弱點(diǎn)，缺乏自信，失去生活目標。
五、咨詢(xún)目標的制定：
根據以上的評估和診斷，與求助者協(xié)商確定如下咨詢(xún)目標：
（1）具體與近期目標：緩解求助者的緊張焦慮，改善其當前人際關(guān)系，適應職場(chǎng)人際環(huán)境，部分恢復其社會(huì )功能。
（2）最終與長(cháng)遠目標：幫助求助者理智地認識客觀(guān)現實(shí)，取代非理性觀(guān)念，愉悅的接納自己，建立對社會(huì )生活的自信心，完善求助者的個(gè)性，增強其社會(huì )（人際）適應能力，建立良好的人際溝通模式，習得健康有效的人際交往技巧。盡可能地全面恢復社會(huì )功能。
六、咨詢(xún)方案的制定：
1、咨詢(xún)方法與適用原理：認知—行為治療
求助者的心理問(wèn)題主要表現在其適應不良的社會(huì )交往行為上，無(wú)論是回避的行為傾向還是人際關(guān)系的緊張，都是因其不良的社會(huì )適應模式所直接導致的。而這一系列的不良行為模式，都是在其成長(cháng)經(jīng)歷的背景下和個(gè)性特點(diǎn)的基礎上，不斷習得和形成的。這其中無(wú)論是情緒的變化，還是行為的異常，也都同樣存在著(zhù)個(gè)體社會(huì )認知的偏差和不合理等因素。而行為的不斷重復和強化，反過(guò)來(lái)又會(huì )加劇認知和個(gè)性的偏離，再加上教養方式和學(xué)校教育環(huán)境等不利因素的加重和催化。如果不及時(shí)采用操作性、目標性、時(shí)效性很強的行為治療和認知行為治療方法加以矯正，求助者將陷入惡性循環(huán)的怪圈，極易導致逃避社會(huì )現實(shí)，自我封閉的結果。
求助者的問(wèn)題主要表現在：焦慮性人格基礎讓該求助者更加敏感地捕捉人際交往中的他人評價(jià)因素，對現實(shí)的認識過(guò)分偏頗于不幸和擔憂(yōu)，并感受其帶來(lái)的緊張和焦慮。其注意力全部集中于身體的恐懼反應上，或自認為存在窘迫的身處環(huán)境中，失去了洞察內在感受和外在現實(shí)的能力。
要改變求助者原有的情感體驗、情緒反應、處世態(tài)度和行為表現，需要從該求助者對客觀(guān)事物的認識著(zhù)手，了解其對生活狀況的感知和思維模式，從中發(fā)現錯誤思維和認知扭曲是如何建立起來(lái)的，引導求助者逐步以客觀(guān)積極的思維替代消極扭曲的思維，走出原有的循環(huán)誤區。由于求助者有較多的軀體感受經(jīng)驗，這些經(jīng)驗被求助者不恰當的用以支持錯誤的認知。因此，在進(jìn)行認知治療的同時(shí)，輔以行為治療，以緩解焦慮，重新建立認知和行為的聯(lián)系，逐步糾正行為偏差。
鑒于求助者的心理和行為異常內容，以及其較高的文化水平和領(lǐng)悟能力，另外，求助者目前的典型的心理和行為異常還沒(méi)有達到較為嚴重的程度，都比較適于采用如上咨詢(xún)方法。
2、雙方的權利與義務(wù)
咨詢(xún)過(guò)程中求助者及其監護人的權利和義務(wù)：
權利：
（1）求助者可以根據個(gè)人意愿選擇咨詢(xún)師；
（2）對咨詢(xún)進(jìn)程不滿(mǎn)意可要求更換咨詢(xún)師；
（3）對咨詢(xún)方案、咨詢(xún)收費、咨詢(xún)時(shí)間的知情權、協(xié)商權和選擇權。
義務(wù)：
（1）遵守咨詢(xún)機構的有關(guān)規定；
（2）遵守和執行商定好的咨詢(xún)方案、咨詢(xún)收費、咨詢(xún)時(shí)間等方面的規則；
求助者應尊重咨詢(xún)師，按照預約時(shí)間不失約、不遲到，如有特殊情況提前通知咨詢(xún)師。
咨詢(xún)過(guò)程中咨詢(xún)師的權利和義務(wù)：
（1）熱愛(ài)本職工作，堅定為社會(huì )做奉獻的信念，刻苦鉆研專(zhuān)業(yè)知識，增強技能，提高自身素質(zhì)，遵守國家法律法規，與求助者建立平等友好的咨詢(xún)關(guān)系。
（2）心理咨詢(xún)師不得因求助者的性別、年齡、職業(yè)、民族、國籍、宗教信仰、價(jià)值觀(guān)等任何方面的因素歧視求助者；
（3）心理咨詢(xún)師在咨詢(xún)關(guān)系建立之前，必須讓求助者了解心理咨詢(xún)工作的性質(zhì)、特點(diǎn)、這一工作可能的局限以及求助者自身的權利和義務(wù)；
（4）心理咨詢(xún)師在對求助者進(jìn)行工作時(shí)，應與求助者對工作的重點(diǎn)進(jìn)行討論并達成一致意見(jiàn)，必要時(shí)（如采用某些療法）應與求助者達成書(shū)面協(xié)議；
（5）心理咨詢(xún)師與求助者之間不得產(chǎn)生和建立咨詢(xún)以外的任何關(guān)系。避免雙重關(guān)系（盡量不與熟人、親友、同事建立咨詢(xún)關(guān)系），更不得利用求助者對咨詢(xún)師的信任謀取私利，尤其不得對異性有非禮的言行；
（6）當心理咨詢(xún)師認為自己不適合對某個(gè)求助者進(jìn)行咨詢(xún)時(shí)，應向求助者做出明確的說(shuō)明，并且應本著(zhù)對求助者負責的態(tài)度將其介紹給另一位合適的心理咨詢(xún)師或心理治療師；
（7）心理咨詢(xún)師始終嚴格遵守保密原則。
3、咨詢(xún)時(shí)間與收費：
咨詢(xún)時(shí)間：每周一次，每次1小時(shí)。
咨詢(xún)收費： 門(mén)診收費咨詢(xún): 周一至周四每小時(shí)268元，周五至周日每小時(shí)368元。
網(wǎng)上收費咨詢(xún): 周一至周四每小時(shí)168元，周五至周日每小時(shí)268元。
七、咨詢(xún)過(guò)程：
咨詢(xún)階段大致分為：
1、診斷評估與咨詢(xún)關(guān)系建立階段；
2、心理幫助階段；
3、結束與鞏固階段。
具體咨詢(xún)過(guò)程：
第一次咨詢(xún) 2005年8月7日
目的：
1、了解基本情況；
2、建立良好的咨詢(xún)關(guān)系；
3、確定主要問(wèn)題；
4、探尋改變意愿；
5、進(jìn)行咨詢(xún)分析。
方法：會(huì )談、心理測驗
過(guò)程：
1、填寫(xiě)咨詢(xún)登記表，詢(xún)問(wèn)基本情況；介紹咨詢(xún)中的有關(guān)事項與規則；
2、做EPQ艾森克人格問(wèn)卷（成人）和SCL—90癥狀自評量表測驗，同時(shí)了解成長(cháng)過(guò)程，尤其是長(cháng)期養成習慣和發(fā)生的重大事件；
3、確定咨詢(xún)目標；
4、攝入性交談，鼓勵、啟發(fā)其傾訴，以?xún)A訴宣泄為主，輔以認知性引導，收集臨床資料，探尋求助者的心理矛盾及改變意愿；
5、將測驗結果反饋給求助者，并做出初步問(wèn)題分析，讓其理解“我為什么會(huì )這樣？”；
6、布置咨詢(xún)家庭作業(yè)： 在什么情況下會(huì )發(fā)生緊張焦慮，想法與體驗。
第二次咨詢(xún) 2005年8月14日
目的：
1、加深咨詢(xún)關(guān)系；
2、突破應對策略。
方法：了解求助者的認知模式、核心信念、條件信念準則、生活事件和認知脆弱性的相互作用、補償和對應策略、目前障礙的現狀與發(fā)展趨勢。對其自我分析進(jìn)行引導，適當的肯定其正確做法、想法。引導其自我比較、自我分辯、自我檢討，引出正確認知。
分析作業(yè)，尋找當前典型問(wèn)題和問(wèn)題情境，搜索情境中典型的自動(dòng)思維，再現問(wèn)題情境中的感覺(jué)和行為，發(fā)現它們之間的聯(lián)系。
就人際交往時(shí)的恐懼感進(jìn)行情境再現。經(jīng)過(guò)兩次重復當時(shí)情景，發(fā)現有的時(shí)候這種自我的負性認定好像才是最重要的原因，當認為不會(huì )出現緊張時(shí)，就不會(huì )有問(wèn)題，當認定自己會(huì )緊張時(shí)就會(huì )非常緊張。當然這種認定有的時(shí)候是經(jīng)歷過(guò)、證實(shí)過(guò)，有的時(shí)候是心理聯(lián)想造成的。
過(guò)程：
1、反饋咨詢(xún)作業(yè)：對人際交往中出現的問(wèn)題，事件的程度與情緒反應程度的比較；
2、談在人際交往行為的問(wèn)題，找出差異，促進(jìn)自我認知；
3、初步制定“行為契約”，以加強自我控制，并在咨詢(xún)室進(jìn)行演練；
4、布置咨詢(xún)作業(yè)：我在人際交往中比較好的事例分析。
5、制定反饋表，記錄行為。
第3次咨詢(xún) 2005年8月21日
目的：
1、學(xué)會(huì )合理自我評價(jià)；
2、提高自我控制力；
3、加強人際交流。
方法：會(huì )談；合理情緒療法、行為治療“代幣法”。
過(guò)程：
1、反饋咨詢(xún)作業(yè)：“行為契約”完成順利，得到同事的贊許，并在某天午餐時(shí)，比較自然地進(jìn)入食堂，和同事打招呼。有了從容的體驗感受；
2、進(jìn)一步分析行為與情緒、人際的關(guān)系，強化“合理觀(guān)念”，并引導對人對事的合理評價(jià)，練習評價(jià)領(lǐng)導及同事；
3、使用“代幣法”，逐漸增強人際交往的數量。
第4次咨詢(xún) 2005年8月29日
目的：
1、鞏固咨詢(xún)效果；
2、發(fā)展交往策略；
3、增強自信心。
方法：
會(huì )談、心理測驗法、認知行為法。
過(guò)程：
1、反饋作業(yè)：完成順利，繼續執行；
2、肯定其交往能力認知行為方面的進(jìn)步，找出交往策略問(wèn)題；
3、訓練面對面解答提問(wèn)，以提高交往自信，減消緊張情緒，將注意力集中在業(yè)務(wù)交流方面。
4、布置咨詢(xún)作業(yè)：
先前事件與當前情緒之間的關(guān)聯(lián)，合理認知與評價(jià)。
第5次咨詢(xún) 2005年9月16日
目的：
1、鞏固咨詢(xún)效果；
2、結束咨詢(xún)。
方法：會(huì )談
過(guò)程：
1、反饋作業(yè)：評價(jià)交往策略應用，調整對應人際關(guān)系角度；
2、指出繼續努力的方向：自我監督與控制；
3、基本結束咨詢(xún)。 制定行為目標，加強自我管理能力；
4、進(jìn)一步鞏固與親友、同事、領(lǐng)導的關(guān)系。
八、咨詢(xún)效果評估:
1、求助者的自我評價(jià)：
“在公司里愿意與人主動(dòng)說(shuō)話(huà)了”；
“感覺(jué)同事們開(kāi)始喜歡我了”；
“我不再害怕與領(lǐng)導對話(huà)了”；
“現在我有信心接受男朋友的約會(huì )”
和領(lǐng)導一起去深圳出差7天，順利完成了任務(wù)；
在慶祝公司成立5周年晚會(huì )上參加了集體舞表演。
2、咨詢(xún)師的評估：
本案例綜合運用了“心理分析”、“認識領(lǐng)悟”、“行為療法”等治療方法。這就使來(lái)訪(fǎng)者不僅對自己的癥狀知其然，而且知其所以然，在此基礎上，建立了新的認知結構，解決自身尚未解決的內部沖突，深化自我認識，學(xué)會(huì )面對社會(huì )現實(shí)，逐漸形成正常的人際交往，達到了消除心理障礙的咨詢(xún)目標。同時(shí)提示心理咨詢(xún)的局限性，為達到長(cháng)期目標而繼續努力。
通過(guò)回訪(fǎng)和跟蹤，發(fā)現咨詢(xún)已基本達到預期目標：改善了自我封閉行為，促進(jìn)了良好人際關(guān)系的發(fā)展，提高了工作適應性水平
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