一、資料與方法
1. 一般資料：2004 年 3 月至 2010 年 9 月采用額顳頂聯(lián)合入路（簡(jiǎn)稱(chēng)聯(lián)合入路）去骨瓣減壓術(shù)治療 92 例重型顱腦損傷并小腦幕切跡疝患者，其中男 66 例，女 26 例；平均年齡 43.5（2～75）歲。術(shù)前經(jīng) GCS 評分為 3～8 分，行 CT 檢查顯示有顱內血腫、腦水腫、中線(xiàn)移位或環(huán)池變窄、消失等腦疝征象，一側或雙側瞳孔散大及光反射消失，肌張力增高。
2. 手術(shù)方法：切口呈擴大的“F”形由顴弓水平，耳屏前 1cm 起始，向上弧形切口至正中線(xiàn)發(fā)際處；于上顳線(xiàn)處垂直于切口向后上方切開(kāi)，至頂結節處再向下至星點(diǎn)。切口前方達自發(fā)際內近中線(xiàn)處，上至頂結節水平，向下到達顳鱗一巖結合部，后至頂結節后一星點(diǎn)連線(xiàn)，術(shù)中保留顳淺動(dòng)脈的額支，向下游離顳肌，至巖部一顴弓水平，成人骨窗范圍約為 10cm×14cm～12cm×16cm，大于標準去骨瓣減壓術(shù)入路。放射狀剪開(kāi)硬膜，徹底清除腦內血腫及挫傷腦組織，徹底減壓，開(kāi)放側裂池及所顯露腦區蛛網(wǎng)膜下腔，充分釋放腦脊液，上抬顳葉顯露到小腦幕切跡、中腦，上抬顳葉至腦脊液由中腦和小腦幕間隙流出；對于腦組織腫脹、膨出患者，切除部分顳極和（或）部分額極，待腦組織張力下降后再牽開(kāi)腦組織，釋放腦脊液，對于采用上述操作環(huán)池減壓仍不充分，行小腦幕切開(kāi)。顱內操作結束時(shí)擴大修補縫合硬腦膜，減張縫合顳肌，腦表面置引流管，常規分層縫合頭皮，術(shù)后予常規治療。術(shù)后 3 周行 GOS 評分。
二、結果
本組中，GOS 為 1 分（死亡）14（15%）例；2 分（植物狀態(tài)生存）34 例（37%）；3 分（重度殘疾）19 例（21%）；4 分（輕度殘疾）16 例（17%）；5 分（恢復良好）9 例（10%）。其中有 12 例（13%）有間斷性癲癇發(fā)作。
三、討論
有效解除病變導致的腦干受壓是去骨瓣減壓術(shù)的主要目的，但術(shù)后患者的生存質(zhì)量仍然無(wú)法令人滿(mǎn)意。預后相關(guān)的因素包括：年齡、術(shù)前 GCS 分值、瞳孔的對光反射、影像學(xué)表現及顱外器官的損傷。治療相關(guān)的因素有：手術(shù)未能有效解除腦千受壓和術(shù)后造成的繼發(fā)損傷，包括腦組織從骨窗的疝出、術(shù)后硬膜下血腫和積液等。去骨瓣減壓術(shù)是降低顱內壓，改善腦灌注最有效的措施，是患者存活、取得較好預后的重要條件。聯(lián)合入路去骨瓣減壓術(shù)有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）患者減壓面積顯著(zhù)增大，減壓充分，減少術(shù)后腦組織膨出和骨窗附近形成皮層嵌頓的幾率；（2）切口遠離耳廓處皮膚，因該處皮膚較薄，皮下組織少，此處皮膚切口可出現皮膚壞死、愈合不良及腦脊液漏；（3）中顱窩底，尤其是與腦千在同 - 冠狀水平的顳骨鱗部能充分咬除，顳葉后部減壓充分，顳葉暴露充分，增強減壓效果；（4）能充分顯露腦皮質(zhì)，便于處理顳葉后部甚至枕部的血腫和挫傷；（5）皮瓣基底較標準大骨瓣切口寬，有利于防止術(shù)后的頭皮供血障礙。聯(lián)合入路可以暴露到枕、縱裂旁及額極區域，與暴露海綿竇及中、上斜坡腫瘤的顳下入路相比，骨窗范圍大，也可根據病變的部位靈活掌握切口的范圍，方便顯露。外傷后是否去骨瓣減壓尚存爭論，額顳頂聯(lián)合入路去除骨窗的范圍較大，減壓更充分，但術(shù)后并發(fā)癥如局部積液、顱內血腫等的發(fā)生率是否更高還需進(jìn)一步觀(guān)察。
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