醫療糾紛案件審理指引
目 錄
一、 醫療糾紛案件的案由
二、 醫療糾紛案件的舉證期限
三、 醫療糾紛案件的鑒定
四、 開(kāi)庭審理前的準備
五、 開(kāi)庭審理
六、 合議及裁判文書(shū)制作
一、 醫療糾紛的案由
依照《民事案件案由規定》第120條第（3）項、第351條的規定，醫療糾紛有兩類(lèi)案由：一是醫療服務(wù)合同糾紛；二是醫療損害責任糾紛。其中，醫療損害責任糾紛包含侵害患者知情同意權責任糾紛和醫療產(chǎn)品責任糾紛。
醫療糾紛的請求權存在競合的情形，確定案由時(shí)，應當注意以下問(wèn)題：（一）注意行使釋明權，向當事人釋明不同案由在法律適用上的區別。如果選擇醫療服務(wù)合同糾紛，適用合同法；如果選擇醫療損害責任糾紛，適用侵權責任法。同時(shí)，可以向當事人解釋兩類(lèi)請求權在訴訟時(shí)效、舉證責任、損害賠償等方面的區別，可以建議當事人選擇醫療損害責任糾紛。（二）在釋明之后，當事人如果作出了明確的選擇，人民法院應當按照當事人訴爭法律關(guān)系的性質(zhì)，確定相應的案由，并告知當事人應當承擔自己選擇案由而產(chǎn)生的法律后果。
二、醫療糾紛的舉證期限
人民法院在受理醫療糾紛案件時(shí)，應告知當事人法律、司法解釋關(guān)于舉證期限的規定。
（一）舉證期限的確定
舉證期限可以由當事人協(xié)商一致，并經(jīng)人民法院認可。
人民法院根據當事人的主張和案件審理情況，確定當事人應當提供的證據及其期限。人民法院指定期限的，不得少于三十日。自當事人收到案件受理通知書(shū)和應訴通知書(shū)的次日起計算。
無(wú)論是當事人協(xié)商一致還是人民法院指定，舉證期限應當開(kāi)庭審理前確定。
（二）舉證期限的延長(cháng)
當事人在舉證期限內提交證據材料確有困難的，應當在舉證期限內向人民法院書(shū)面申請延期舉證，經(jīng)人民法院準許，可以適當延長(cháng)舉證期限。當事人在延長(cháng)的舉證期限內提交證據材料仍有困難的，可以再次提出書(shū)面延期申請，是否準許由人民法院決定。延長(cháng)的舉證期限適用于其他當事人。
（三）逾期舉證的處理
1.當事人逾期提供證據的，不再一概視為放棄舉證權利。
2.當事人逾期提供證據的，人民法院應當責令其說(shuō)明理由；拒不說(shuō)明理由或者理由不成立的，人民法院根據不同情形可以不予采納該證據，或者采納該證據但予以訓誡、罰款。
3.人民法院不采納逾期提供的證據的，可以不組織質(zhì)證，但對方當事人同意的除外。人民法院采納逾期提供的證據的，應當組織當事人質(zhì)證，但對逾期提交證據的當事人予以訓誡或者罰款。 （四）新的證據的處理
二審程序中的新的證據包括：一審庭審結束后新發(fā)現的證據；當事人在一審舉證期限屆滿(mǎn)前申請人民法院調查取證未獲準許，二審法院經(jīng)審查認為應當準許并依當事人申請調取的證據。
當事人在一審程序中提供新的證據的，應當在一審開(kāi)庭前或者開(kāi)庭審理時(shí)提出。
當事人在二審程序中提供新的證據的，應當在二審開(kāi)庭前或者開(kāi)庭審理時(shí)提出；二審不需要開(kāi)庭審理的，應當在人民法院指定的期限內提出。
3.釋明權
一方當事人提出新的證據的，人民法院應當通知對方當事人在合理期限內提出意見(jiàn)或者舉證。對于新的證據，人民法院應當采納為證據，組織當事人質(zhì)證。
（五）舉證期限的特殊情形
5.反駁證據。當事人收到對方交換的證據后提出反駁并提出新證據的，人民法院應當通知當事人在指定的時(shí)間進(jìn)行交換。
6.訴訟過(guò)程中，當事人主張的法律關(guān)系的性質(zhì)或者民事行為的效力與人民法院根據案件事實(shí)作出的認定不一致的，不受《證據規定》第三十四條規定的限制，人民法院應當告知當事人可以變更訴訟請求。當事人變更訴訟請求的，人民法院應當重新指定舉證期限。
7.關(guān)于增加、變更訴訟請求以及提出反訴時(shí)的舉證期限問(wèn)題。當事人在一審舉證期限內增加、變更訴訟請求或者提出反訴，或者人民法院依照《證據規定》第三十五條的規定告知當事人可以變更訴訟請求后，當事人變更訴訟請求的，人民法院應當根據案件的具體情況重新指定舉證期限。當事人對舉證期限有約定的，依照《證據規定》第三十三條第二款的規定處理。 8.關(guān)于發(fā)回重審案件舉證期限問(wèn)題。發(fā)回重審的案件，第一審人民法院在重新審理時(shí)，可以結合案件的具體情況和發(fā)回重審的原因等情況，酌情確定舉證期限。如果案件是因違反法定程序被發(fā)回重審的，人民法院在征求當事人的意見(jiàn)后，可以不再指定舉證期限或者酌情指定舉證期限。但案件因遺漏當事人被發(fā)回重審的，人民法院在追加當事人或者有獨立請求權的第三人參加訴訟的情況下，應當依照《證據規定》第三十三條第三款的規定，為新參加訴訟的當事人指定舉證期限。該舉證期限適用于其他當事人。如果案件是因認定事實(shí)不清、證據不足發(fā)回重審的，人民法院可以要求當事人協(xié)商確定舉證期限，或者酌情指定舉證期限。上述舉證期限不受“不得少于三十日”的限制。 三、醫療糾紛中的醫學(xué)鑒定
詳見(jiàn)《廣州市中級人民法院關(guān)于醫療損害鑒定的規程》。
四、開(kāi)庭審理前的準備
（一）閱卷
閱卷時(shí)，應注意審查以下事項。
1.當事人及其他訴訟參與人提供的身份資料。應當審查當事人提交的身份證、戶(hù)口本、醫院組織機構代碼證、法定代表人身份證明、授權委托書(shū)、代理人的身份信息（公民代理的，提供相應證明）、醫院的執業(yè)許可證等資料是否齊全，是否符合規定。
2.起訴狀、答辯狀、訴訟文書(shū)送達地址確認書(shū)、舉證通知書(shū)、應訴通知書(shū)、受理通知書(shū)等訴訟文書(shū)是否符合規范，不符合規范的，應當及時(shí)要求當事人補正。
3.患方應當提交的證據：患方的身份證明、戶(hù)口本、當地派出所、居委會(huì )或村委會(huì )出具的家庭成員證明、授權委托書(shū)、公民代理的有關(guān)證明、經(jīng)常居住地證明、門(mén)診病歷、診斷證明、出院證、醫療費清單、發(fā)票、工作及工資證明、誤工證明、交通費票據等證據。
4.醫方應當提交的證據：（1）住院患者的病程記錄、死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、會(huì )診意見(jiàn)、上級醫師查房記錄等病歷資料原件；（2）住院患者的住院志、體溫單、醫囑單、化驗單（檢驗報告）、醫學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書(shū)、手術(shù)同意書(shū)、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄等病歷資料原件；（3）搶救急?；颊?，在規定時(shí)間內補記的病歷資料原件；（4）封存保留的輸液、注射用物品和血液、藥物等實(shí)物，或者依法具有檢驗資格的檢驗機構對這些物品、實(shí)物作出的檢驗報告；（5）與醫療損害鑒定有關(guān)的其他材料。(6)在醫療機構建有病歷檔案的門(mén)診、急診患者，其病歷資料由醫療機構提供；沒(méi)有在醫療機構建立病歷檔案的，由患者提供。
5.案件送達及訴訟費預交情況。
閱卷中發(fā)現未能送達的情形，應及時(shí)與當事人或立案部門(mén)溝通解決。對于下落不明，應當公告的，應當按照《中華人民共和國民事訴訟法》的規定及時(shí)公告。
原告應當預交而未預交案件受理費，人民法院應當通知其預交，通知后仍不預交或者申請減、緩、免未獲人民法院批準而仍不預交的，裁定按自動(dòng)撤訴處理。
（二）調查取證
當事人及其訴訟代理人申請人民法院調查收集證據，不得遲于舉證期限屆滿(mǎn)前七日。
人民法院對當事人及其訴訟代理人的申請不予準許的，應當將不予準許的決定及時(shí)告知當事人或其訴訟代理人。當事人及其訴訟代理人可以自知曉人民法院決定的次日起三日內向受理申請的人民法院書(shū)面申請復議一次。人民法院應當在收到復議申請之日起五日內作出答復。
（三）證據交換
經(jīng)當事人申請，人民法院可以組織當事人在開(kāi)庭審理前交換證據。
人民法院對于證據較多或者復雜疑難的案件，應當組織當事人在答辯期屆滿(mǎn)后、開(kāi)庭審理前交換證據。
（四）庭前調解
在證據交換程序中，可以對案件進(jìn)行初步調解。通過(guò)調解，初步了解當事人對案件的爭點(diǎn)及訴求。
五、開(kāi)庭審理
（一）核對當事人身份及宣布法庭紀律
書(shū)記員應查明當事人及其他訴訟參與人到庭的情況，審查委托手續是否齊全、規范，宣布法庭紀律。
如當事人為無(wú)民事行為能力或限制行為能力人，應由其法定代理人參加訴訟。
如有鑒定人、證人等需要出庭的訴訟參加人，審查身份資料后，告知其于庭外侯傳，不得旁聽(tīng)庭審。
（二）審判長(cháng)宣布案由、合議庭組成，告知當事人享有的訴訟權利和義務(wù)，詢(xún)問(wèn)當事人對合議庭成員是否申請回避。
當事人申請合議庭成員回避的，應當要求其說(shuō)明理由。當事人申請書(shū)記員回避的，可由審判長(cháng)當庭作出決定并告知當事人可復議一次。當事人申請審判員回避的，應當休庭，報請院長(cháng)決定。院長(cháng)不能馬上作出決定的，告知當事人延期開(kāi)庭。
（三）當事人陳述訴辯意見(jiàn)。
先由原告陳述訴訟請求、事實(shí)及理由，再由被告進(jìn)行相應答辯。原告的訴訟請求不明確的，應當要求其明確訴訟請求。對于當事人當庭補充的訴辯意見(jiàn)，可由法庭歸納后征求當事人的同意，記錄在庭審筆錄中。
當事人在法庭辯論結束前增加、變更訴訟請求、提出反訴的，應當詢(xún)問(wèn)對方當事人是否需要答辯期，需要答辯期的，可選擇就已經(jīng)確定的訴訟請求繼續開(kāi)庭或者宣布案件延期審理；需要重新指定舉證期限的，應重新指定舉證期限。
（四）歸納當事人的爭議焦點(diǎn)
應當在當事人發(fā)表訴辯意見(jiàn)后初步歸納當事人的爭議焦點(diǎn)，詢(xún)問(wèn)當事人對法庭所做歸納的意見(jiàn)，完成訴辯焦點(diǎn)的固定。
（五）法庭調查
1、法庭調查應圍繞案件爭點(diǎn)進(jìn)行。
（1）診療行為是否存在過(guò)錯。因為對診療行為的過(guò)錯采取客觀(guān)義務(wù)違反說(shuō)，一般是法庭調查的重點(diǎn)。
（2）診療過(guò)錯行為與損害結果是否存在因果關(guān)系。該爭點(diǎn)是混合了事實(shí)判斷與法律評價(jià)的爭議，應合理分配當事人在法庭調查與法庭辯論階段的發(fā)言時(shí)間，著(zhù)重調查事實(shí)爭議。
（3）是否存在過(guò)錯相抵、與有過(guò)失、免責事由等減輕或免除責任的情形。
（4）損害賠償項目及其計算。一般包括醫療費、護理費、住院伙食補助費、誤工費、交通費、營(yíng)養費、殘疾賠償金或死亡賠償金、精神損害撫慰金。對于醫療費，如存在多次門(mén)診治療、多次住院治療，或住院治療與門(mén)診治療均存在情形，應查清每一階段發(fā)生的醫療費數額；對于護理費，應當查明護理需要和護理人數；對于誤工費，應當查明誤工人數，誤工時(shí)間及誤工費的計算標準；對于殘疾賠償金或死亡賠償金（包含被撫養人生活費），應當查明原告的戶(hù)籍、家庭成員、家庭關(guān)系、住所地、經(jīng)常居住地等事項。
2.法庭調查的順序
應按照以下順序進(jìn)行：
（1）當事人陳述；
（2）出示書(shū)證、物證、視聽(tīng)資料和電子數據等證據；
（3）出示勘驗筆錄、調查筆錄。
（4）出示鑒定意見(jiàn)；
（5）出示證人（鑒定人）證言或證人（鑒定人）出庭作證；證人（鑒定人）出庭作證時(shí)，應告知證人有關(guān)的權利義務(wù)以及作偽證的法律責任。
（6）有專(zhuān)門(mén)知識的人出庭的，有專(zhuān)門(mén)知識的人在對有關(guān)專(zhuān)門(mén)性問(wèn)題說(shuō)明完畢后，經(jīng)法庭允許，可以向鑒定人發(fā)問(wèn)。
3.法庭調查的技巧與實(shí)務(wù)
（1）可按照上述順序組織當事人質(zhì)證后，再由法庭最后就證據的真實(shí)性、合法性、關(guān)聯(lián)性、案件事實(shí)進(jìn)行調查。在證據較多的情況下，也可采取當事人對上述證據逐一質(zhì)證，法庭就證據的真實(shí)性、合法性、關(guān)聯(lián)性逐一調查，最后再由法庭就案件事實(shí)進(jìn)行調查的方式。
（2）法庭調查階段，對一方當事人陳述的事實(shí)，另一方當事人既未表示承認也未否認，經(jīng)審判人員充分說(shuō)明并詢(xún)問(wèn)后，其仍不明確表示肯定或者否定的，視為對該項事實(shí)的承認。
（3）法庭調查階段，當事人委托代理人參加訴訟的，代理人的承認視為當事人的承認。但未經(jīng)特別授權的代理人對事實(shí)的承認直接導致承認對方訴訟請求的除外；當事人在場(chǎng)但對其代理人的承認不作否認表示的，視為當事人的承認。
（4）當事人在法庭辯論終結前撤回承認并經(jīng)對方當事人同意，或者有充分證據證明其承認行為是在受脅迫或者重大誤解情況下作出且與事實(shí)不符的，不能免除對方當事人的舉證責任。
（
5） 當事人對在起訴狀、答辯狀、陳述及其委托代理人的代理詞中承認的對己方不利的事實(shí)和認可的證據反悔的，應當詢(xún)問(wèn)當事人是否有相反證據。 （
6）如果存在有證據證明一方當事人持有證據無(wú)正當理由拒不提供，對方當事人主張該證據的內容不利于證據持有人，應當向不利證據持有人釋明不提供證據的法律后果。
（7）法庭調查階段，對于當事人提出的有關(guān)診療規范、診療常規、醫學(xué)原理、手術(shù)禁忌癥、適應癥等涉及專(zhuān)業(yè)性問(wèn)題的論斷，應要求其說(shuō)明具體來(lái)源和出處，并征求對方當事人的意見(jiàn)。
（8）對于手術(shù)同意書(shū)、特殊治療告知書(shū)、術(shù)前討論記錄、術(shù)前談話(huà)記錄、會(huì )診討論記錄等主、客觀(guān)病歷資料應全面、仔細地審查，對病歷資料存在矛盾的地方，應要求醫方提出合理解釋?zhuān)⒃?xún)問(wèn)患方的意見(jiàn)。
（六）法庭辯論
法庭調查結束后，審判長(cháng)應再次歸納訴爭雙方的爭議焦點(diǎn)，征詢(xún)雙方當事人的意見(jiàn)后，審判長(cháng)應要求訴爭雙方圍繞法庭歸納的爭議焦點(diǎn)發(fā)表辯論意見(jiàn)。
對于案件適用法律的爭議，應根據具體案情要求當事人分別提出各自的法律依據。
法庭辯論按照如下順序進(jìn)行：（1）原告及其訴訟代理人發(fā)言；（2）被告及其訴訟代理人發(fā)言；（3）第三人及其訴訟代理人發(fā)言或答辯；（4）互相辯論。
在案件受理后，法庭辯論結束前，原告增加訴訟請求，被告提出反訴，第三人提出與本案有關(guān)的訴訟請求，可以合并審理的，人民法院應當合并審理。
（七）最后陳述
法庭辯論終結，由審判長(cháng)按照原告、被告、第三人的先后順序征詢(xún)各方最后意見(jiàn)。
（八）法庭調解
法庭調解應首先探求當事人的和解意愿，在確定當事人有和解意愿的情形下，努力促成調解。不能當庭調解的，可在庭后調解。
（九）宣布休庭
（十）補充開(kāi)庭
對于法庭要求當事人庭后提供的證據或者當事人提供的新的證據，應補充開(kāi)庭，恢復法庭調查，組織當事人質(zhì)證。
六、案件合議及裁判文書(shū)制作
（一）對于事實(shí)清楚、爭議不大的案件應當及時(shí)提交合議庭討論。
（二）對于疑難復雜案件，經(jīng)辦法官應當在理清案件事實(shí)爭點(diǎn)及法律爭點(diǎn)后提交合議庭討論。
（三）規范制作合議庭筆錄。
（四）嚴格履行案件的內部審批制度。對于應當提請主管領(lǐng)導審批的案件，應當主動(dòng)提交主管領(lǐng)導審批。
（五）裁判文書(shū)制作。裁判文書(shū)應按照最高人民法院及我省有關(guān)民事裁判文書(shū)改革的有關(guān)規定和范本，格式準確，制作規范，說(shuō)理充分，用語(yǔ)通俗嚴謹。
