河南省濟源煤業(yè)有限責任公司二礦
“8·4”較大頂板事故調查報告
根據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》、《煤礦安全監察條例》等法律、法規的規定，
一、礦井基本情況
（一）礦井概況
濟煤二礦位于濟源市克井鎮境內，隸屬河南省濟源煤業(yè)有限責任公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)濟煤公司）。濟煤公司于2001年1月由濟源市屬地方國有煤礦企業(yè)改制為股份制有限責任公司。濟煤二礦1993年建井，1996年投產(chǎn)，設計生產(chǎn)能力21萬(wàn)噸/年, 核定生產(chǎn)能力45萬(wàn)噸/年,井田面積5.0616平方公里，目前保有可采資源儲量547.7萬(wàn)噸。該礦證照齊全，為生產(chǎn)礦井，礦長(cháng)盧躍強，法人代表由濟煤公司董事長(cháng)齊百紅兼任。
礦井主采山西組二1煤，煤層平均厚度
礦井采用二立井一斜井混合開(kāi)拓，通風(fēng)方式為中央邊界抽出式通風(fēng)；雙回路供電，入井電壓為6KV；中央泵房設在-120水平；井下安全避險“六大系統”齊全；現開(kāi)采水平為-12O水平，布置一個(gè)23041綜采工作面和一個(gè)23001準備工作面，無(wú)掘進(jìn)工作面。
（二）安全管理及監管情況
濟煤二礦設有調度室、安檢科、通風(fēng)科、工程技術(shù)科等安全生產(chǎn)管理職能部門(mén)。安檢科負責礦井瓦斯檢查工的管理，安全檢查工分配到各生產(chǎn)區隊，由區隊進(jìn)行管理；濟煤公司安全監察部負責全公司的安全檢查工作，公司領(lǐng)導分包各礦，負責協(xié)調指導分包礦井的安全生產(chǎn)和經(jīng)營(yíng)工作。
濟源市煤炭管理局負責濟源市境內煤礦安全監管工作，下設煤礦安全監察執法支隊負責對煤礦日常安全檢查。濟源市克井鎮人民政府安全管理辦公室負責克井鎮區域內煤礦安全監管工作。
濟源市煤炭管理局和濟源市克井鎮人民政府分別向濟煤二礦派駐有駐礦員，負責煤礦現場(chǎng)安全監管。濟源市煤炭局駐礦員管理辦公室和克井鎮人民政府安全管理辦公室分別負責本單位派駐駐礦員的管理。
（三）事故地點(diǎn)情況
事故地點(diǎn)位于23001工作面切眼，距下順槽與切眼交叉口約
23001工作面切眼于
為了安裝綜采支架，該礦于
《23001工作面切眼擴修大茬安全技術(shù)措施》要求：擴茬時(shí)向巷道兩側擴，每幫至中線(xiàn)
《23001工作面切眼擴修大茬安全技術(shù)措施》中還規定：每班必須有專(zhuān)職安全檢查工對擴修大茬工作進(jìn)行巡回檢查，發(fā)現隱患立即處理；上梁過(guò)程中如遇到臨時(shí)塌落的煤矸塊影響上梁時(shí)，要先停止上梁工作、加固頂板，待險情排除后方可繼續上梁。
二、事故發(fā)生及搶險經(jīng)過(guò)
高建設發(fā)現冒頂埋住人后，立即跑向切眼上部通知班長(cháng)苗正合，苗正合帶領(lǐng)4名工人立即趕來(lái)進(jìn)行搶救，并安排人員匯報，調度室接到井下冒頂電話(huà)匯報后，立即向礦領(lǐng)導匯報。礦長(cháng)盧躍強接匯報五分鐘后趕到調度室。
截止6時(shí)55分左右，三名遇險人員被救出并確認死亡。11時(shí)左右遇難者遺體被運送升井。14時(shí)左右，冒頂事故現場(chǎng)處理完畢，事故搶險結束。
三、事故瞞報過(guò)程
事故發(fā)生后，礦長(cháng)盧躍強于
10時(shí)30分左右，已升井的趙宗山與盧躍強在調度室商量事故處理事宜。盧躍強提出：“要上報的話(huà)，礦井會(huì )像義煤集團千秋煤礦一樣被長(cháng)期停工停產(chǎn)，工作面剛剛形成、急需擴巷安裝支架，一旦全面長(cháng)期停工停產(chǎn)，工作面會(huì )報廢，對公司會(huì )造成巨大損失，要不就等工程結束以后再說(shuō)，暫不上報事故”。趙宗山同意暫不上報，也未再向公司領(lǐng)導和上級有關(guān)部門(mén)匯報。隨后，盧躍強安排礦勞資科長(cháng)李高峰全面負責三名遇難者的善后處理。三名遇難人員遺體在升井后立即被分別運至博愛(ài)縣殯儀館和沁陽(yáng)市殯儀館。李高鋒在與三名遇難者家屬分別在博愛(ài)縣和沁陽(yáng)市簽訂賠償協(xié)議后，和遇難者家屬一起在當地殯儀館將遇難人員尸體火化。
事故發(fā)生后，國家安全監管總局、濟源市人民政府、河南煤礦安全監察局分別接到網(wǎng)絡(luò )和有關(guān)媒體的舉報。在事故核查期間，
四、事故原因及性質(zhì)
（一）直接原因
23001工作面擴切眼施工期間，工人用鋼釬將頂板煤塊戳下來(lái)造成頂煤冒落，在未對冒落區作任何加固處理的情況下，繼續在冒落區下違章冒險架棚，頂煤突然二次冒落，造成人員被埋窒息死亡。
（二）間接原因
1.礦井現場(chǎng)安全檢查不到位。礦井對23001工作面切眼擴巷施工現場(chǎng)安全檢查不到位，現場(chǎng)管理人員和兼職安全檢查工沒(méi)有及時(shí)發(fā)現和制止工人違章冒險作業(yè)。
2.礦井安全管理不到位。對分配到由生產(chǎn)區隊管理的安全檢查工監管不到位，現場(chǎng)未安排專(zhuān)職安全檢查工進(jìn)行巡回檢查，且兼職安全檢查工無(wú)安全檢查工證，無(wú)證上崗；23001工作面切眼擴巷施工未嚴格執行《23001工作面切眼擴修大茬安全技術(shù)措施》。
3.礦井職工安全教育和培訓不到位，職工安全意識差。23001工作面切眼擴巷施工措施貫徹流于形式，現場(chǎng)工人違章冒險作業(yè)。
4.濟煤公司未認真履行安全管理職責，對下屬的濟煤二礦安全管理和監督檢查不到位，對濟煤二礦安全管理混亂、安全檢查工無(wú)證上崗、職工違章冒險作業(yè)等情況沒(méi)有發(fā)現和處理。
5.地方政府及煤礦安全監管部門(mén)未嚴格履行安全監管職責，安全監管工作不到位。
（三）事故性質(zhì)
經(jīng)過(guò)調查分析，認定這是一起責任事故。
五、對事故責任單位及責任人的處理建議
（一）建議不再追究責任的人員
1.高小劉，濟煤二礦掘進(jìn)隊組長(cháng)。在23001工作面切眼擴修施工時(shí)違章指揮、違章冒險作業(yè)。對事故的發(fā)生負有直接責任。鑒于其在事故中死亡，建議不再追究。
（二）建議給予黨紀政紀處分的責任人員
1.苗正合，濟煤二礦掘進(jìn)隊當班班長(cháng)?，F場(chǎng)安全管理、安全檢查不到位，未發(fā)現和制止當班工人違章冒險作業(yè)行為。對事故的發(fā)生負有主要責任。建議給予開(kāi)除處分。
2.衛小保，濟煤二礦掘進(jìn)隊跟班副隊長(cháng)。未嚴格執行安全技術(shù)措施，未安排專(zhuān)職安全檢查工對擴修施工進(jìn)行巡回檢查；現場(chǎng)安全檢查不到位，未及時(shí)發(fā)現和制止當班工人違章冒險作業(yè)行為。對事故的發(fā)生負有主要責任。建議給予開(kāi)除處分，撤銷(xiāo)其安全管理人員資格證。
3.王原慶，濟煤二礦掘進(jìn)隊隊長(cháng)。對掘進(jìn)隊安全管理不到位，當班沒(méi)有安排專(zhuān)職安全檢查工對擴修施工進(jìn)行巡回檢查；對掘進(jìn)隊安全培訓不到位，職工安全意識差，當班工人違章冒險作業(yè)。對事故的發(fā)生負有重要責任。建議給予開(kāi)除處分，撤銷(xiāo)其安全管理人員資格證。
4.郝祥宣，濟煤二礦當班瓦斯檢查工兼安全檢查工（無(wú)安全檢查工資格證書(shū)）。未認真履行崗位職責，未發(fā)現和制止工人違章冒險作業(yè)。對事故的發(fā)生負有重要責任。建議給予開(kāi)除處分，撤銷(xiāo)其瓦斯檢查工安全資格證書(shū)。
5.陳建鋒，濟煤二礦安檢科科長(cháng)，負責礦井安全檢查工作。未認真履行崗位職責，對礦井安全檢查工作不到位，對職工安全教育和培訓不到位，對礦井安全檢查工管理不到位。對事故的發(fā)生負有重要責任。建議給予記大過(guò)處分。
6.原國群，中共黨員，濟煤二礦副礦長(cháng)，分管礦井生產(chǎn)和井下現場(chǎng)管理工作。井下現場(chǎng)安全管理混亂，23001工作面切眼擴修地點(diǎn)未配備專(zhuān)職安全檢查工進(jìn)行巡回檢查，工人違章冒險作業(yè)。對事故的發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任。建議給予撤職、黨內嚴重警告處分，撤銷(xiāo)其安全管理人員資格證。
7.石如新，中共黨員，濟煤二礦副礦長(cháng)，分管礦井機電管理工作，當班井下跟班副礦長(cháng)。對現場(chǎng)安全監督檢查不力，沒(méi)有及時(shí)發(fā)現和制止現場(chǎng)工人違章冒險作業(yè)行為。對事故的發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任。建議給予記大過(guò)、黨內警告處分。
8.苗紅云，中共黨員，濟煤二礦副礦長(cháng)，分管礦井安全管理、職工培訓工作。未認真履行崗位職責，對全礦井安全管理不到位，對全礦職工安全教育和培訓不到位，對分配到區隊的安全檢查工監管不到位。對事故的發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任。建議給予記大過(guò)、黨內警告處分。
9.劉衛波，中共黨員，濟煤二礦副礦長(cháng)，分管技術(shù)管理工作，分管掘進(jìn)隊。對分管區隊的安全管理、職工安全教育和培訓不到位。對事故的發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任。建議給予記大過(guò)、黨內警告處分。
10.盧躍強，中共黨員，濟煤二礦礦長(cháng)。對礦井的安全管理、安全監督檢查和全礦職工安全教育培訓不到位。對事故的發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任。事故發(fā)生后隱瞞不報，對瞞報事故負有主要責任。建議給予開(kāi)除留用查看、黨內嚴重警告處分；撤銷(xiāo)其礦長(cháng)安全資格證，自受處分之日起，五年內不得擔任任何生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負責人；依據《〈生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例〉罰款處罰暫行規定》第十八條第（二）項和第十三條第（二）項規定，建議給予其2013年年收入90%，計7.2萬(wàn)元罰款。
11．趙宗山，中共黨員，濟煤公司副總經(jīng)理兼安全監察部部長(cháng)，分包濟煤二礦。對濟煤二礦安全管理和安全監督檢查不到位，對職工安全思想教育、安全培訓不到位。對事故的發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任。事故發(fā)生后隱瞞不報，對瞞報事故負有主要責任。建議給予撤職、黨內嚴重警告處分，撤銷(xiāo)其安全管理人員資格證。
12.王樹(shù)林，中共黨員，濟煤公司總經(jīng)理，負責濟煤公司全面工作。對濟煤二礦安全管理不到位，對職工安全教育不到位。對事故的發(fā)生負有領(lǐng)導責任。事故發(fā)生后同意瞞報，對瞞報事故負有重要責任。建議給予記大過(guò)、黨內警告處分。
13.齊百紅，中共黨員，濟煤公司董事長(cháng)兼黨委書(shū)記兼濟煤二礦法人代表。對濟煤二礦安全生產(chǎn)監督不力，對職工安全教育不到位。對事故的發(fā)生負有領(lǐng)導責任。對瞞報事故負有主要領(lǐng)導責任。建議給予記大過(guò)、黨內警告處分；建議依照法定程序撤銷(xiāo)其濟煤二礦法人代表身份；依據《〈生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例〉罰款處罰暫行規定》第十三條第（二）項規定，給予其2013年年收入80%，計9.6萬(wàn)元罰款。
14.張三虎，濟源市克井鎮人民政府駐礦員（臨時(shí)工），事故當天駐礦。未認真履行駐礦員職責，對濟煤二礦現場(chǎng)安全監管不到位。對事故的發(fā)生負有重要責任。對事故瞞報失察。建議予以辭退。
15.陳發(fā)青，中共黨員，濟源市煤炭管理局駐礦員，事故當天駐礦。未認真履行駐礦員職責，對濟煤二礦現場(chǎng)安全監管不到位。對事故的發(fā)生負有重要責任。對事故瞞報失察。建議給予行政記大過(guò)、黨內警告處分。
16.孟英田，中共黨員，濟源市克井鎮人民政府安全辦公室主任，負責轄區礦井的安全監管工作。履行監管職責不到位，對駐礦員的管理不到位。對事故的發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任。建議給予行政記過(guò)處分。
17.薛濤，中共黨員，濟源市煤礦安全生產(chǎn)監察支隊副支隊長(cháng)，主持工作。負責對轄區煤礦的安全檢查。對濟煤二礦現場(chǎng)安全檢查不到位。對事故的發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任。建議給予行政記過(guò)處分。
18.暢貞，中共黨員，濟源市煤炭管理局駐礦辦主任，負責駐礦管理工作。對駐礦員的管理不到位。對事故的發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任。建議給予行政警告處分。
19.馬小波，中共黨員，2014年8月中旬前任濟源市克井鎮人民政府黨委委員、武裝部部長(cháng)，分管克井鎮安全辦工作。履行安全監管職責不到位。對事故的發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任。對事故瞞報失察。建議給予行政警告處分。
20．原繼偉，中共黨員，濟源市煤炭管理局副局長(cháng)，分管煤礦安全監管工作和濟源市煤礦安全生產(chǎn)監察支隊工作。履行安全監管職責不到位。對事故的發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任。對事故瞞報失察。建議給予行政警告處分。
（三）對事故責任單位的處理建議
1.濟煤公司未認真履行安全監管職責，對下屬的濟煤二礦監督檢查不到位，瞞報事故，建議責令其向濟源市人民政府做出深刻檢查。
2.濟源市煤炭管理局及濟源市克井鎮人民政府對濟煤二礦安全監管不力，建議責令其分別向濟源市人民政府做出深刻檢查。
（四）行政處罰建議
依據《〈生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例〉罰款處罰暫行規定》第十五條第二款的規定，建議對濟煤二礦事故處50萬(wàn)元的罰款；依據《〈生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例〉罰款處罰暫行規定》第十二條第一款的規定，建議對濟煤二礦瞞報事故處200萬(wàn)元的罰款；
以上罰款由河南煤礦安全監察局豫西監察分局執行。
六、防范措施
（一）濟煤二礦要深刻吸取事故教訓，明確基層各單位和人員的安全管理責任，強化現場(chǎng)安全管理，嚴格執行各項安全技術(shù)措施，嚴格現場(chǎng)安全檢查，開(kāi)展一次反“三違”活動(dòng)，嚴格查處違章指揮、違章冒險作業(yè)、違反勞動(dòng)紀律的行動(dòng)。
（二）濟煤二礦要理順安全檢查工管理模式，配備專(zhuān)職安全檢查人員，加強對安全檢查人員的管理；要加強對職工的培訓教育，組織全礦人員進(jìn)行一次集中培訓，重點(diǎn)提高職工自我防范意識、業(yè)務(wù)保安能力，加大對安全技術(shù)措施的學(xué)習和貫徹，杜絕無(wú)證上崗現象。
（三）濟煤公司要全面開(kāi)展事故警示教育，加強對所屬煤礦的安全管理力度，對公司各部門(mén)及所屬礦井在安全管理、技術(shù)管理、職工安全培訓和安全教育方面存在問(wèn)題進(jìn)行全面排查整改；所屬礦井要立即開(kāi)展一次安全隱患大排查大治理，建立健全隱患排查治理臺賬，跟蹤落實(shí)整改。
（四）濟煤公司及所屬煤礦要認真學(xué)習《生產(chǎn)安全事故報告和處理條例》，提高依法生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)意識，堅決杜絕遲報、謊報、瞞報事故現象。
（五）濟源市煤炭管理局和克井鎮人民政府要認真履行安全監管職責，建立健全并嚴格落實(shí)各級安全生產(chǎn)責任制，加強對轄區煤礦的安全監管工作，加強對所屬駐礦員的管理、教育和培訓，對所屬礦井立即開(kāi)展隱患排查治理工作，嚴厲查處煤礦企業(yè)遲報、謊報、瞞報事故行為。
河南省濟源煤業(yè)有限責任公司二礦
“8·4”較大頂板事故調查組
2014年11月
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