類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節炎應該如何治療？
類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節炎至今尚無(wú)特效療法
仍停留于對炎癥及后遺癥的治療
采取綜合治療
多數患者均能得到一定的療效
現行治療的目的在于：①控制關(guān)節及其它組織的炎癥
緩解癥狀;②保持關(guān)節功能和防止畸形;③修復受損關(guān)節以減輕疼痛和恢復功能
(一)一般療法 發(fā)熱關(guān)節腫痛
全身癥狀來(lái)者者應臥床休息
至癥狀基本消失為止
待病情改善兩周后應逐漸增加活動(dòng)
以免過(guò)久的臥床導致關(guān)節廢用
甚至促進(jìn)關(guān)節強直
飲食中蛋白質(zhì)和各種維生素要充足
貧血顯著(zhù)者可予小量輸血
如有慢性病灶如扁桃體炎等在病人健康情況允許下
盡早摘除
(二)藥物治療
1.非甾體類(lèi)抗炎藥(NSAIDS) 用于初發(fā)或輕癥病例
其作用機理主要抑制環(huán)氧化酶使前腺素生成受抑制而起作用
以達到消炎為止痛的效果
但不能阻止類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節炎病變的自然過(guò)程
本類(lèi)藥物因體內代謝途徑不同
彼此間可發(fā)生相互作用不主張聯(lián)合應用
并應注意個(gè)體化
?、潘畻钏嶂苿耗芸癸L(fēng)濕
抗炎
解熱
止痛
劑量每日2～4g
如療效不理想
可酌量增加劑量
有時(shí)每日需4～6克才能有效
一般在飯后服用或與制酸劑同用
亦可用腸溶片以減輕胃腸道刺激
?、七胚崦佬粒合狄环N吲哚醋酸衍生物
具有抗炎
解熱和鎮痛作用
患者如不能耐受阿斯匹林可換用本藥
常用劑量25mg每天2～3次
每日100mg以上時(shí)易產(chǎn)生副作用
副作用有惡心
嘔吐
腹瀉
胃潰瘍
頭痛
眩暈
精神抑郁等
?、潜嵫苌铮菏且活?lèi)可以代替阿斯匹林的藥物
包括布洛芬
(ibuprofen)萘普生(naoproxen)和芬布芬(fenbufne)作用與阿斯匹林相類(lèi)似
療效相仿
消化道副作用小
常用劑量：布洛芬每天1.2～2.4g
分3～4次服
萘普生每次250mg
每日2次
副作用有惡心
嘔吐
腹瀉
消化性潰瘍
胃腸道出血
頭痛及中樞神經(jīng)系統紊亂如易激惹等
?、葴缢犷?lèi)藥物：為鄰氨基苯酸衍生物
其作用與阿斯匹林相仿
抗類(lèi)酸每次250mg
每日3～4次
氯滅酸每次200～400mg
每日3次
副作用有胃腸道反應
如惡心
嘔吐
腹瀉及食欲不振等
偶有皮疹
腎功能損害
頭痛等
2.金制劑 目前公認對類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節炎有肯定療效
常用硫代蘋(píng)果酸金鈉(gold,sodium thiomalate myochrysin)
用法第一周10mg肌注
第二周25mg
若無(wú)不良反應
以后每周50mg
總量達300～700mg時(shí)多數病人即開(kāi)始見(jiàn)效
總量達600～1000mg時(shí)病情可獲穩定改善
維持量每月50mg
因停藥后有復發(fā)可能
國外有用維持量多年
直線(xiàn)終身者
金制劑用藥愈早
效果愈著(zhù)
金制劑的作用慢
3～6個(gè)月始見(jiàn)效
不宜與免疫抑制劑或細胞毒藥物并用
若治療過(guò)程中總量已達1000mg
而病情無(wú)改善時(shí)
應停藥
口服金制劑效果與金注射劑相似
副作用有大便次數增多
皮疹
口腔炎
緊損害等
停藥后可恢復
口服金制劑金諾芬(Auranofin)是一種磷化氫金的羥基化合物
劑量為6mg每日一次
2～3月后開(kāi)始見(jiàn)效
對早期病程短的患者療效較好
副作用比注射劑輕
常見(jiàn)為腹瀉
但為一過(guò)性
緩解顯效率62.8%
3.青霉胺 是一種含巰基的氨基酸藥物
治療慢性類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節炎有一定效果
它能選擇性抑制某些免疫細胞使IgG及IgM減少
副作用有血小板減少
白細胞減少
蛋白尿
過(guò)敏性皮疹
食欲不振
視神經(jīng)炎
肌無(wú)力
轉氨酶增高等
用法第一個(gè)月每天口服250mg
第二個(gè)月每次250mg
每日2次
無(wú)明顯效果第三個(gè)月每次250mg
每日三次
每次總劑量達750mg為最大劑量
多數在3個(gè)月內臨床癥狀改善
癥狀改善后用小劑量維持
療程約一年
4.氯喹 有一定抗風(fēng)濕作用
但顯效甚慢
常6周至6個(gè)月才能達到最大療效
可作為水楊酸制劑或遞減皮質(zhì)類(lèi)固醇劑量時(shí)的輔助藥物
每次口服250～500mg
每日2次
療程中常有較多胃腸道反應如惡心
嘔吐和食欲減退等
長(cháng)期應用須注意視網(wǎng)膜的退行性變和視神經(jīng)萎縮等
5.左旋咪唑 可減輕疼痛
縮短關(guān)節僵硬的時(shí)間
劑量為第一擊50mg
每日1次
第二周50mg
每日2次
第三周50mg
每日3次
副作用有眩暈
惡心
過(guò)敏性皮疹
視力減退
嗜睡
粒細胞減少
血小板減少
肝功能損害
蛋白尿等
6.免疫抑制劑 適用在其它藥物無(wú)效的嚴重類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節炎患者
停藥情況下或激素減量的患者常用的有硫唑嘌呤
每次50mg
每日2～3次
環(huán)磷酰胺每次50mg
每日2次
特癥狀或實(shí)驗室檢查有所改善后
逐漸減量
維持量為原治療量的1/2～2/3
連續用3～6個(gè)月
副作用有骨髓抑制
白細胞及血小板下降
肝臟毒性損害及消化道反應
脫發(fā)
閉經(jīng)
出血性拼膀光炎等
氨甲蝶呤(MTX) 有免疫抑制與抗炎癥作用
可降血沉
改善骨侵蝕
每周5～15mg肌注或口服
3個(gè)月為一療程
副作用有厭食
惡心
嘔吐
口腔炎
脫發(fā)
白細胞或血小板減少
藥物性間質(zhì)性肺炎與皮疹
可能成為繼金和青霉胺之后被選用的另一緩解性藥物
7.腎上腺皮質(zhì)激素 腎上腺皮質(zhì)激素對關(guān)節腫痛
控制炎癥
消炎止痛作用迅速
但效果不持久
對病因和發(fā)病機理毫無(wú)影響
一旦停藥短期仙即復發(fā)
對RF
血沉和貧血也無(wú)改善
長(cháng)期應用可導致嚴重副作用
因此不作為常規治療
僅限于嚴重血管炎引起關(guān)節外損害而影響理要器官功能者
如眼部并發(fā)癥有引起失明危險者
中樞神經(jīng)系統病變者
心臟傳導阻滯
關(guān)節有持續性活動(dòng)性滑膜炎等可短期應用
或經(jīng)NSAIDS
青霉胺等治療效果不好
癥狀重
影響日常生活
可在原有藥物的基礎上加用小劑量皮質(zhì)類(lèi)固醇
發(fā)奏效不著(zhù)可酌情增加
癥狀控制后應逐步減量至最小維持量
醋酸氫代潑尼松混懸液可作局部關(guān)節腔內注射
適用于某些單個(gè)大關(guān)節頑固性病變
每次關(guān)節腔內注射25～50mg
嚴防關(guān)節腔內感染和骨質(zhì)破壞
去炎舒松特丁乙酸酯
是一種適合關(guān)節內給藥的長(cháng)效皮質(zhì)類(lèi)固醇
一次量為10mg
膝關(guān)節為30mg
8.雷公藤 經(jīng)國內多年臨床應用和實(shí)驗研究有良好療效
有非甾類(lèi)抗炎作用
又有免疫抑制或細胞毒作用
可以改善癥狀
使血沉和RF效價(jià)降低
雷公藤多甙60mg/d
1～4周可出現臨床效果
副作用有女性月經(jīng)不調及停經(jīng)
男性精子數量減少
皮疹
白細胞和血小板減少
腹痛腹瀉等
停藥后可消除
昆明山海棠
作用與雷公藤相似
每次2～3片
每天3次
療程3～6月以上
副作用頭昏
口干
咽痛
食欲減退
腹痛
閉經(jīng)
9.其它治療 胸腺素
血漿去除療法等尚待探索
(三)理療 目的在于用熱療以增加局部血液循環(huán)
使肌肉松弛
達到消炎
去腫和鎮痛作用
同時(shí)采用鍛煉以保持和增進(jìn)關(guān)節功能
理療方法有下列數種：熱水袋
熱浴
蠟浴
紅外線(xiàn)等
理療后同時(shí)配已按摩
以改進(jìn)局部循環(huán)
松弛肌肉痙攣
鍛煉的目的是保存關(guān)節的活動(dòng)功能
加強肌肉的力量和耐力
在急性期癥狀緩解消退后
只要患者可以耐受
便要早期有規律地作主動(dòng)或被動(dòng)的關(guān)節鍛煉活動(dòng)
(四)外科治療 以往一直認為外科手術(shù)只適用于晚期畸形病例
目前對僅有1～2個(gè)關(guān)節受損較重
經(jīng)水楊酸鹽類(lèi)治療無(wú)效者可試用早期滑膜切除術(shù)
后期病變靜止
關(guān)節有明顯畸形病例可行截骨矯正術(shù)
關(guān)節強直或破壞可作關(guān)節成形術(shù)
人工關(guān)節置換術(shù)
負重關(guān)節可作關(guān)節融合術(shù)等
一般說(shuō)來(lái)早期即予積極的綜合性治療
恢復大多較好
起病急的優(yōu)于起病緩者
男性較女性為好
僅累及少數關(guān)節而全身癥狀輕微者
或累及關(guān)節不屬對稱(chēng)分布者
往往病程短暫
約有10%～20%患者因治療不及時(shí)而成殘廢
本病不直接引起死亡
但嚴重晚期病例可死于繼發(fā)感染
