看到這個(gè)題目，可能很多朋友都會(huì )問(wèn)，平時(shí)我們做的手術(shù)不就已經(jīng)是腹腔鏡手術(shù)了嗎，這個(gè)“完全腹腔鏡手術(shù)”又是個(gè)什么東西？
二十一世紀初，隨著(zhù)國際上數個(gè)大規模多中心隨機對照臨床研究結果的發(fā)布，結直腸外科領(lǐng)域全面進(jìn)入以腹腔鏡手術(shù)為代表的微創(chuàng )時(shí)代。與近期發(fā)表在《新英格蘭醫學(xué)雜志》上針對婦科腫瘤微創(chuàng )手術(shù)臨床研究的結果不同，早在十幾年前，發(fā)表在《新英格蘭醫學(xué)雜志》、《柳葉刀》等權威雜志上的CLASICC研究、COLOR I研究，COLOR II研究、COST研究以及針對亞洲人群的COREAN研究均顯示，結直腸癌的腹腔鏡手術(shù)不僅有著(zhù)不遜于傳統開(kāi)放手術(shù)的5年生存率等遠期療效，而且還有著(zhù)疼痛更輕、恢復排氣排便時(shí)間更短、出院更快的明顯更優(yōu)的近期療效。因此，對于結直腸腫瘤外科醫生來(lái)說(shuō)，所考慮的手術(shù)方案不是糾結于選擇傳統開(kāi)放手術(shù)還是微創(chuàng )的腹腔鏡手術(shù)，而是能否在常規的腹腔鏡手術(shù)基礎上，進(jìn)一步減少對患者的損傷，在保證腫瘤根治效果的同時(shí)，使患者恢復更快，能否實(shí)現“微創(chuàng )中的微創(chuàng )”治療。
盡管目前在大的醫療機構，有90%的結直腸癌患者都接受了腹腔鏡手術(shù)治療，但嚴格的來(lái)講，都是叫“腹腔鏡輔助結腸癌根治手術(shù)”。對于結腸癌來(lái)說(shuō)，腹腔鏡手術(shù)包括了兩大類(lèi)，一種就是目前臨床常規采用的“腹腔鏡輔助手術(shù)”，而另一種則是對手術(shù)操作技術(shù)、技巧要求更高的“完全腹腔鏡手術(shù)”。腹腔鏡輔助手術(shù)，顧名思義，就是用腹腔鏡設備輔助術(shù)者，完成手術(shù)；而“完全腹腔鏡手術(shù)”則是指手術(shù)的所有步驟，都是在腹腔鏡下操作完成。
結腸癌的手術(shù)操作主要由以下幾個(gè)步驟組成：系膜根部淋巴結的清掃、支配腸段血供主要血管的離斷、病變腸段的游離、腫瘤兩端腸系膜的裁剪，病變腸段的切除和消化道的重建。對于“腹腔鏡輔助手術(shù)”來(lái)說(shuō)，只要在腹腔鏡下完成了上述步驟中的一步或幾步，使得最終的手術(shù)切口較傳統縮短，減小了對病人的損傷， 就可以稱(chēng)為“腹腔鏡手術(shù)”。
對于初學(xué)腹腔鏡手術(shù)的結直腸外科醫生來(lái)講，“腹腔鏡輔助手術(shù)”可能僅僅是在腹腔鏡下完成了腫瘤處腸管的游離，然后在腹部取一個(gè)適當的切口，完成淋巴結清掃、血管的離斷，最后將需要切除的腸段提出到腹壁切口外，完成系膜的裁剪、腸段的切除和消化道的重建，完成手術(shù)。
對于腹腔鏡技術(shù)比較熟練的醫生來(lái)說(shuō)，可以在腹腔鏡下完成更多的手術(shù)操作，此時(shí)的“腹腔鏡輔助手術(shù)”則不僅僅可以在腹腔鏡下完成腸管的游離，還可以完成淋巴結的清掃和血管的離斷，然后在腹部做一小切口，將腸段提出到腹壁切口外，完成系膜的裁剪、腸段的切除和消化道的重建，最終完成手術(shù)。在腹腔鏡下完成的手術(shù)操作步驟越多，需要在腹腔外完成的手術(shù)操作便越少，所需的腹壁切口就越小，腹腔暴露在空氣中的時(shí)間便越短，隨之帶來(lái)的是對病人的損傷更小，術(shù)后病人恢復更快。目前臨床上的結腸癌腹腔鏡手術(shù)也大多數屬于此類(lèi)的“腹腔鏡輔助手術(shù)”。
那能不能在目前的微創(chuàng )基礎上，進(jìn)一步縮小手術(shù)切口，進(jìn)一步減少手術(shù)的損傷，使病人恢復更快呢？如果我們把結腸癌根治手術(shù)的所有步驟都在腹腔鏡下進(jìn)行，是不是可以達到這樣的效果呢？對于腹腔鏡技術(shù)極其熟練、爐火純青的外科醫生來(lái)說(shuō)，腹腔鏡下的淋巴結清掃、血管離斷、腸管游離、系膜裁剪、腸段切除以及消化道重建都不是難事，完成了這些操作后，只需要在腹部做一個(gè)很小的切口將手術(shù)標本取出來(lái)就可以了。因此切口更小、選擇的位置也能更加隱蔽美觀(guān)、腹腔暴露時(shí)間更短，術(shù)后病人恢復更快。而這，就是“完全腹腔鏡手術(shù)”。
結腸癌完全腹腔鏡手術(shù)的最主要技術(shù)難點(diǎn)便是消化道重建。近年來(lái)，隨著(zhù)腹腔鏡器械和設備的發(fā)展，腔鏡下切割閉合器的應用使得結腸的重疊式三角吻合不僅安全可靠，還更加符合生理功能；而熒光腹腔鏡進(jìn)入了臨床以后，使得手術(shù)醫生不用再為判斷吻合口的血供是否豐富而再傷腦筋，大大確保了腔鏡下吻合的安全性。
目前，國內外的臨床研究已經(jīng)證實(shí)，結腸癌的“完全腹腔鏡手術(shù)”比常規的“腹腔鏡輔助手術(shù)”對患者的損傷更小，恢復更快。那對于患者來(lái)說(shuō)，可以從那幾點(diǎn)感受到“完全腹腔鏡手術(shù)”的優(yōu)勢呢？
1，手術(shù)后的切口更短。對于“腹腔鏡輔助手術(shù)”，手術(shù)時(shí)需要經(jīng)過(guò)切口將帶有腫瘤的腸管、系膜、大網(wǎng)膜一起取出到體外，而且還不能對腫瘤有擠壓，所以切口必然需要比腫瘤大很多才可以方便取出標本。北方的患者往往體型較胖，因此如果腫瘤有5cm長(cháng)的話(huà)，此時(shí)的手術(shù)切口往往需要達到10cm才能便于操作。而行完全腹腔鏡手術(shù)，只需要手術(shù)結束時(shí)，作一個(gè)切口將已經(jīng)放置于密閉標本袋中的標本取出來(lái)就可以，因此切口可以盡可能的小，因為此時(shí)不用擔心取標本的過(guò)程中是否會(huì )牽拉、擠壓到腫瘤而導致癌細胞的播散。以往需要10cm長(cháng)的切口，此時(shí)只要6-7cm便可以完成手術(shù)。
2，切口更隱蔽、美觀(guān)。常規的“腹腔鏡輔助手術(shù)”的切口選擇部位需要根據腫瘤的部位來(lái)定，一般來(lái)說(shuō)，右半結腸切除術(shù)的輔助切口選擇臍周正中的豎切口，橫結腸切除術(shù)則選擇上腹部正中的豎切口，左半結腸切除術(shù)則選擇臍周或上腹部的正中或經(jīng)腹直肌的豎切口。而完全腹腔鏡手術(shù)的切口可供選擇的部位較多，因為此切口僅僅用于取出標本。所以如果既往患者曾行腹部手術(shù)，則可借用原手術(shù)切口即可，比如原闌尾切除切口、原剖腹產(chǎn)切口、原膽囊手術(shù)切口。如果患者既往沒(méi)有腹部手術(shù)，而且腫瘤較小、患者體型偏瘦的話(huà)，我們可以經(jīng)男性的直腸、女性的陰道取出標本，做到手術(shù)后腹部上沒(méi)有切口，而僅有數個(gè)穿刺孔，這就是目前外科領(lǐng)域最受關(guān)注的NOSES手術(shù)。即使手術(shù)結束時(shí)仍需要從腹部新作切口取標本，我們也可以在下腹部的恥骨上作一個(gè)小的橫切口取出標本，依靠術(shù)后患者下腹部的體毛便可遮擋住切口，或依靠下腹部的皮紋掩蓋切口，從而使得切口更加隱蔽，美觀(guān)。
3，術(shù)后腸道功能恢復更快。由于“完全腹腔鏡手術(shù)”時(shí)，腹部切口的作用僅僅是取出標本，因此腹腔敞開(kāi)、直接暴露在空氣中的時(shí)間更短，所以腹腔內的炎癥等反應更輕，術(shù)后的粘連更少。因此表現為患者術(shù)后可能第一天便恢復排氣，可以進(jìn)流食、半流食。
4，止疼藥物使用更少。由于完全腹腔鏡手術(shù)的切口更短，而且橫切口切斷的皮膚感覺(jué)神經(jīng)纖維更少，并且下腹部的切口受呼吸運動(dòng)牽拉范圍更小，因此切口疼痛更輕，從而術(shù)后對止疼藥物依賴(lài)更少。
5，術(shù)后恢復下地活動(dòng)更早。由于結腸癌完全腹腔鏡手術(shù)后，腹部沒(méi)有切口，或僅僅在下腹部有一個(gè)小的橫切口，所以患者沒(méi)有疼痛，或活動(dòng)時(shí)傷口的疼痛輕微，因此患者術(shù)后第一天便可自由下地活動(dòng)，從而能夠減少臥床引起的一系列并發(fā)癥，比如肺部感染、下肢深靜脈血栓、腹腔積液感染等。
6，住院時(shí)間更短，花費更低。由于結腸癌的完全腹腔鏡手術(shù)對患者損傷更小，并發(fā)癥發(fā)生率更低，術(shù)后腸道功能恢復更快，因此住院時(shí)間更短，往往在手術(shù)后三、四天便可出院回家，因此也節省了住院費用。
中國醫學(xué)科學(xué)院腫瘤醫院結直腸外科每年開(kāi)展結腸癌的完全腹腔鏡手術(shù)達兩百例左右，沒(méi)有一例患者出現嚴重并發(fā)癥。相信隨著(zhù)國內腹腔鏡技術(shù)的推廣普及，將有越來(lái)越多的患者接受完全腹腔鏡手術(shù)治療，享受到更加微創(chuàng )的療效。
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