來(lái)源丨美中嘉和腫瘤防治
腹瀉在癌癥患者中十分常見(jiàn)，比例高達30.6%。這一方面由于疾病本身所致，另一方面由于治療手段導致。輕則影響患者的生活質(zhì)量和治療效果, 重則可危及生命。
那么，什么是腹瀉呢？
腹瀉指24小時(shí)內，超過(guò)3次比較急迫的不定形排便（俗稱(chēng)拉稀）。請注意，患者通常對腹瀉的感覺(jué)各不相同，必要時(shí)可求助醫務(wù)人員幫助鑒定。
腹瀉分級
ECOG版CTC治療毒性判定標準
0 級：無(wú)腹瀉；
1 級：大便次數增加 2-3 次/日；
2 級：大便次數增加 4-6 次/日，夜間大便，中度腹部絞痛；
3 級：大便次數增加 7-9 次/日，大便失禁，重度腹部絞痛；
4 級：大便次數增加 ≥ 10 次/日，脫水，需腸外營(yíng)養。
根據癥狀持續的時(shí)間，病程2周以?xún)葹榧毙愿篂a；病程在2周至2個(gè)月為遷延性腹瀉；病程超過(guò)2個(gè)月及以上為慢性腹瀉。
腹瀉病因
1. 以腹瀉為癥狀的癌癥
神經(jīng)內分泌腫瘤類(lèi)癌綜合征
結腸癌
淋巴瘤
甲狀腺髓樣癌
胰腺腫瘤，特別是胰島細胞腫瘤(佐林格-埃利森綜合征)
嗜鉻細胞瘤
2. 化療
其中4級腹瀉發(fā)生率高達20%或更多。
表：常用化療藥物分別對應的3級4級腹瀉發(fā)生率
3. 多種信號轉導抑制劑
4. 免疫療法
5. 放射治療（RT）
6. 外科手術(shù)
腹瀉的腫瘤患者如何改善
化療相關(guān)腹瀉的一般管理原則
無(wú)并發(fā)癥腹瀉的治療方法：
口服補液療法
膳食改良劑
洛哌胺（開(kāi)始時(shí)4mg，每次大便后2mg，最大量為16mg/天）
保護局部皮膚
通知主治醫生
出現并發(fā)癥腹瀉的治療方法（并發(fā)癥如體液耗竭、嘔吐、發(fā)燒等）：
治療管理：洛哌胺（開(kāi)始時(shí)4毫克，每次大便后2mg，最大量為16mg/天）；靜脈注射液體和電解質(zhì)。
每日測量：全血細胞計數；電解質(zhì)；尿排出量。
考慮使用奧曲肽：皮下注射100–150 μg，每天三次或靜脈注射25–50 μg，每天三次；升級到500 μg，每天三次。
考慮使用抗生素：氟喹諾酮類(lèi)；甲硝唑；廣譜類(lèi)抗生素。
大便評估：測量血液和大便中的微生物。
注：抗生素只適用于發(fā)燒、低血壓、腹膜癥狀、腸道菌群過(guò)度生長(cháng)、肛周膿毒癥或血性腹瀉，提示有結腸炎、艱難梭菌感染或其他感染原因的患者。
免疫療法引起的腹瀉和結腸炎治療方法
1. 抗CTLA-4和抗PD-1相關(guān)腹瀉/結腸炎的治療方法相同。
2. 在癥狀開(kāi)始后5天內，快速進(jìn)行治療。
3. 1級腹瀉治療：口服補液以及止瀉治療，消旋卡多曲或洛哌丁胺對癥治療。
4. 2級腹瀉治療：應停止免疫治療：
如果沒(méi)有血性腹瀉，布地奈德9 mg/次/天；
如果彌漫性潰瘍或出血，口服皮質(zhì)類(lèi)固醇（0.5-1mg/kg/天，潑尼松當量）或在出現癥狀3天后，持續對癥治療±布地奈德；
如果使用口服類(lèi)固醇癥狀?lèi)夯虺掷m超過(guò)3-5天，與3-4級腹瀉毒性相同。
5. 3級和4級腹瀉/結腸炎治療：
1-2 mg/kg/天潑尼松當量，靜脈注射；
避免使用洛哌酰胺和阿片類(lèi)藥物；
如果癥狀持續>3-5天，或改善后復發(fā)，英夫利昔單抗 5 mg / kg，每 2 周一次，直至緩解；
維多利珠單抗可能是英夫利昔單抗的有效和安全的替代品；
對于發(fā)燒或白細胞增多癥患者應考慮使用經(jīng)驗性抗生素。
6. 當免疫抑制延長(cháng)時(shí)，口服三甲氧芐啶/磺胺甲惡唑（每天400mg），以預防肺囊腫。
7. 罕見(jiàn)的腸穿孔病例可能需要結腸切除術(shù)。
注：在癥狀消失或腹瀉恢復到1級時(shí)，可恢復免疫治療；對于4級或復發(fā)性3級腹瀉，或經(jīng)適當治療3個(gè)月后仍未緩解的2級腹瀉，需要立即停止免疫治療。
預防放射治療引起的急性腹瀉
1. 嚴格評估患者體征和癥狀，包括腹瀉持續時(shí)間和嚴重程度；
2. 腹瀉一般在完成放射治療后停止，因此必須及時(shí)治療以確?；颊咄瓿煞暖熤芷?；
3. 在這種治療環(huán)境下建議進(jìn)行飲食咨詢(xún)。
治療放射治療引起的慢性腹瀉
1. 使用氨基水楊酸酯(美沙拉嗪、奧沙拉嗪)、米索前列醇栓劑、口服氧化鎂或奧曲肽注射可加重胃腸道癥狀，如腹瀉或直腸出血；
2. 飲食管理可減少長(cháng)期腹瀉癥狀。
未接受腫瘤治療的患者的腹瀉管理
1. 必須口服或在適當時(shí)通過(guò)腸外輸液補充水分；
2. 如果大容量腹瀉，患者可能迅速脫水，造成腎前損害甚至發(fā)生休克。
飲食管理：急性和慢性腹瀉期間的營(yíng)養策略
1. 避免刺激性、過(guò)敏性、交滲性食品以及過(guò)冷、過(guò)熱、產(chǎn)氣性食物；
2. 避免食用辣椒等香料，咖啡、酒精等飲料，可能加重腹瀉；
3. 減少不溶性纖維的攝??；
4. 化療期間出現腹瀉的患者，應避免牛奶和乳制品；
5. 堅持少量多餐；
6. 選擇易消化、少渣、少纖維素、低油脂的食物；
7. 堅持補充足夠的液體，如水、稀飯、淡茶、清湯等；
8. 鼓勵多食富含維生素的食物, 注意復合維生素B和維生素C的補充；
9. 多食蔬菜、水果, 增強機體抵抗力；
10. 谷氨酰胺有助于縮短病程，可考慮使用；
11. 腸道菌群調整在某些輕癥病人可能有意義，不推薦于重癥患者；
12. 重癥患者可考慮短期應用糖皮質(zhì)激素，以減輕中毒癥狀。
衛生管理，腫瘤患者抵抗力低下更應注意
1. 口腔護理：使用氯己定含漱液和5%碳酸氫鈉液于飯前、飯后及臨睡前漱口；如果發(fā)生口腔感染/黏膜潰瘍, 可用維生素E涂于患處，一般在飯后或睡前用藥。
2. 肛周皮膚護理：腹瀉常造成肛門(mén)或肛周皮膚損害, 呈現糜爛、潰瘍、膿腫甚至敗血癥；每次便后及臨睡前用1∶5000高錳酸鉀溶液清洗肛門(mén)或坐??；肛周涂抗生素油膏。
3. 做好衛生宣教，患者及家屬學(xué)習相關(guān)的健康教育知識。
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