中國中醫藥報 2010年6月18日
□ 高建忠 山西中醫學(xué)院第二中醫院 余暉 首都醫科大學(xué)附屬北京中醫醫院
案 例
張某，男，26歲。2010年3月2日初診。
間歇性左側脅腹部疼痛4年，發(fā)無(wú)定時(shí)，或為脹痛，或為刺痛，疼痛持續時(shí)間或長(cháng)或短，影響工作、生活。多家醫院行相關(guān)檢查，未能明確診斷。診見(jiàn)左側脅腹部時(shí)痛，每日發(fā)作數次，疼痛部位固定，呈隱痛或刺痛。納食尚可，口干，不喜多飲，大便日1～2行。舌苔白稍厚，脈細弦。辨六經(jīng)屬太陽(yáng)、太陰合病，辨方證屬大黃附子湯合桂枝茯苓丸證。處方：生大黃5克，制附子10克，細辛10克，桂枝10克，茯苓12克，丹皮10克，桃仁10克，白芍10克。6劑，水煎服。
2010年3月23日二診：服上方后，腹痛明顯減輕，發(fā)作次數減少，偶有胸痛，口干，口苦，大便欠暢。舌苔白，脈細弦。辨六經(jīng)屬太陽(yáng)、少陽(yáng)、陽(yáng)明合病，辨方證屬大柴胡湯去大黃合桂枝茯苓丸證。處方：柴胡12克，黃芩10克，枳實(shí)10克，清半夏15克，桂枝10克，茯苓12克，丹皮10克，桃仁10克，白芍10克，生姜15克，大棗4枚。7劑，水煎服。
2010年5月17日因兩目憋脹查出“眼壓偏高”，找馮世綸診治。診前與筆者談到：“馮世綸兩次把我的腹痛完全治好了，經(jīng)方實(shí)在太厲害了！”筆者問(wèn)道：“你怎么知道是經(jīng)方？”他說(shuō)：“我4年來(lái)到處找醫生看病，效果不好，只好自己看書(shū)，我都快成大夫了。”
體 會(huì )
腹痛屬常見(jiàn)之疾，多屬易治，但也有久治不愈者。對于難治頑疾，每需醫者獨辟蹊徑。
桂枝茯苓丸方證見(jiàn)于《金匱要略·婦女妊娠病脈證并治第二十》第2條：“婦人素有癥病，經(jīng)斷未及三月，而得漏下不止，胎動(dòng)在臍上者，為癥痼害。妊娠六月動(dòng)者，前三月經(jīng)水利時(shí)，胎也。下血者，后斷三月，衃也。所以下血不止者，其癥不去故也，當下其癥，桂枝茯苓丸主之。”通常認為，桂枝茯苓丸為治療雜病、里證之方，但馮世綸在六經(jīng)方證歸類(lèi)中，認為本方證為太陽(yáng)、太陰、陽(yáng)明合病證，而將其歸為治療表陽(yáng)證的太陽(yáng)病方證中。馮世綸認為，本方為桂枝湯的衍化方，是由桂枝湯去生姜、大棗、甘草，加茯苓、丹皮、桃仁而成，桂枝在方中仍然起外解太陽(yáng)的作用。
筆者在學(xué)習過(guò)程中不免生出疑問(wèn)：太陽(yáng)病是表陽(yáng)病，判定太陽(yáng)病的主提綱是《傷寒論》第1條：“太陽(yáng)之為病，脈浮，頭項強痛而惡寒。”輔助提綱有第7條、第2條、第3條、第6條，分別提到“發(fā)于陽(yáng)”、“發(fā)熱”、“體痛”及“發(fā)熱而不渴”等等。但正如本案所見(jiàn)，臨證中桂枝茯苓丸方適應證往往按上述判定標準無(wú)法判定為太陽(yáng)病。那么，我們該如何理解這種方證的六經(jīng)歸屬？馮世綸認為，桂枝茯苓丸與桂枝湯同治太陽(yáng)病，但桂枝茯苓丸方的適應證是太陽(yáng)病合并瘀血證，由于瘀血證的存在，使得桂枝茯苓丸方證并不表現為典型的太陽(yáng)病，也與桂枝湯方證表現相去甚遠。方證的六經(jīng)歸屬問(wèn)題需要進(jìn)一步研究、進(jìn)一步完善，以方劑組成及藥證反測其六經(jīng)歸屬也是常用的一種思維方法。臨證也并非全部病例都是先辨六經(jīng)后辨方證，也有在六經(jīng)與方證之間反復權衡者。醫生臨證中的辨證論治是帶有一定“靈性”和“藝術(shù)性”的。
筆者在《解讀張仲景醫學(xué)》一書(shū)中讀到了下面這段話(huà)，有助于對這一問(wèn)題的進(jìn)一步理解：“仲景治病，所謂辨證論治，重在八綱、六經(jīng)，但影響人體患病的還有很多因素，如氣血、飲食、瘀血、痰飲、水濕等，因此，還須辨氣血、瘀血、痰飲、水濕等，這種辨證論治思想，詳細地體現在辨方證中。”
關(guān)于外感和內傷
筆者主張臨證當明辨外感和內傷，也曾撰文表述這種明辨的重要性。而馮世綸在其經(jīng)方學(xué)術(shù)體系中，認為外感和內傷是相對的，不足取的，因辨證論治是依癥狀反應而進(jìn)行的，而不是依病因進(jìn)行的。馮世綸在《解讀張仲景醫學(xué)》一書(shū)中曾有如下論述：“多數人都常用桂枝茯苓丸治療慢性病、久有瘀血者，自然多認為該方是治療內傷雜病，不再認為其有表證，但從經(jīng)方六經(jīng)歸類(lèi)看，本方證是太陽(yáng)表證合并瘀血。由此可知仲景的傷寒和雜病、外感和內傷的概念，不是截然分開(kāi)的，不論是急性病還是慢性病都是相對并存的，即急性病也可現太陰病，慢性病也可現太陽(yáng)病或表里合病，也即傷寒、雜病常在一起，這就不難體悟《傷寒雜病論》的真實(shí)意義了。”
流派紛呈，百家爭鳴，豐富了中醫學(xué)的內容，促進(jìn)了中醫學(xué)的發(fā)展，也許中醫學(xué)的魅力和生命力也在于此。筆者始終懷疑泯滅個(gè)性的“統一”、“規范”是否適合中醫？是否會(huì )扼殺中醫？徒學(xué)于師，但師徒之間學(xué)術(shù)觀(guān)點(diǎn)的差異并不會(huì )影響到這種“學(xué)”，反而會(huì )促進(jìn)這種“學(xué)”。
關(guān)于大黃附子湯方證
大黃附子湯方證見(jiàn)于《金匱要略·腹滿(mǎn)寒疝宿食病脈證并治第十》第15條：“脅下偏痛，發(fā)熱，其脈緊弦，此寒也，以溫藥下之，宜大黃附子湯。”本方證在日本人所著(zhù)《皇漢醫學(xué)》中歸屬于陽(yáng)明病。馮世綸認為，歸屬于太陰病較為合適。因論中明言“以溫藥下之”，方中組成也以溫性藥附子（炮）三枚、細辛二兩為主，寒性藥只用大黃三兩。后世醫家多將本方作為治療宜瀉下而寒實(shí)的代表方劑。而馮世綸傳承其老師胡希恕先生的學(xué)術(shù)，又將該方用于疼痛部位固定而偏一側者，即寒凝瘀滯者?！督庾x張仲景醫學(xué)》一書(shū)中指出：“本方不僅治脅下偏痛，無(wú)論哪一體部，凡偏于一側痛者，大多屬于久寒夾瘀所致，用之均驗。”《皇漢醫學(xué)》中引用《勿誤藥室方函口訣》也有類(lèi)似論述：“此方主偏痛，不拘左右胸下各處，即自胸肋至腰痛者，亦宜用之。”并進(jìn)一步論述：“蓋大黃與附子為伍者，皆非尋常之證……凡頑固偏僻難拔者，皆涉于陰陽(yáng)兩端，故為非常之伍。”嘗見(jiàn)北京中醫醫院張廣中博士用該方治療“帶狀皰疹”后遺疼痛者，屢效，亦取其偏側痛。
對本案辨證論治的梳理
本案辨證著(zhù)眼點(diǎn)在于疼痛，部位固定，斷為瘀滯，而未見(jiàn)可下之陽(yáng)明證，即辨為桂枝茯苓丸證。馮世綸經(jīng)驗：“凡用瘀血引起的胸腹疼痛，痛有定處，不宜桃核承氣湯攻下者，大多宜本方。”首診著(zhù)眼于偏側胸腹痛，結合病久，不喜飲，大便不干，辨為太陰病之大黃附子湯證。二診疼痛大減，且見(jiàn)口苦，虛證不顯，故辨為少陽(yáng)病之大柴胡湯證。因大便不結，故去方中大黃。從附子、細辛得效而易以柴胡、黃芩，足見(jiàn)辨證論治之靈活性。前后2診，取用3方，藥進(jìn)13劑，4年病癥得愈，皆得力于經(jīng)方方證對應。
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