由于老年人發(fā)病后所表現的多病性和不典型性的臨床特點(diǎn)，以及自身各個(gè)器官的結構和功能不斷發(fā)生的相應衰退性變化的生理特點(diǎn)，造成疾病與衰老變化相混雜，并且容易出現各種危象，如水電平衡失調，意識障礙，體位性低血壓，多臟器功能衰竭等，給診斷與治療帶來(lái)一定難度。根據本人多年來(lái)的臨床體會(huì )，就老年急性腦血管病的中醫治療中的辨證與辨病相結合問(wèn)題談?wù)勛约旱恼J識。
臨床觀(guān)察發(fā)現，老年腦卒中的中醫發(fā)病規律是：急性期呈風(fēng)痰瘀阻、痰熱瘀阻或痰瘀腑實(shí)內結、肝火上炎、陽(yáng)化風(fēng)動(dòng)等一派以“邪實(shí)”為主的臨床表現，由此決定了該病發(fā)病快而痊愈慢的必然性；至恢復期、后遺癥期，由于病情纏綿不愈，“久病入絡(luò )”、“久病必虛”，虛證又上升為主要矛盾，更使肝腎不足，氣血兩虛，而原有的風(fēng)痰瘀血痹阻脈絡(luò )，又使病情呈現虛實(shí)夾雜的病機轉歸。其辨證與肝、心、脾、腎有關(guān)。年邁體弱，氣血虧虛，陰陽(yáng)失調是發(fā)病之本。臨床上還發(fā)現卒中發(fā)生后，辨證屬肝火上炎，風(fēng)陽(yáng)上擾者以高血壓病者多見(jiàn)，常為收縮壓、舒張壓均升高；而痰熱腑實(shí)者多見(jiàn)于高脂血癥；急性期顱內壓增高者也多見(jiàn)于風(fēng)陽(yáng)上擾及痰熱腑實(shí)之證；高血壓、動(dòng)脈硬化及腦卒中后可出現血液黏度增高，血小板聚集增強，自由基釋放增加，免疫調節紊亂，炎癥介質(zhì)釋放增多，微循環(huán)障礙等一系列病理變化，這些病理變化在腦卒中的各個(gè)證型中均可出現，但主要見(jiàn)于痰瘀內阻型。
急性腦梗死的治療目的主要在于減輕可逆性腦損害，即“半暗帶神經(jīng)元損傷”，以及阻斷因缺血、缺氧產(chǎn)生超氧自由基、血小板聚集、氧糖代謝紊亂等惡性循環(huán)所造成的梗死區乃至全腦的繼發(fā)性損害。急性腦出血的內科治療目的在于控制腦水腫、降低顱內壓、預防腦疝形成、控制血壓、改善腦缺氧和腦細胞代謝以及促進(jìn)血腫吸收，所以一定要抓緊時(shí)間早期救治。根據我們對老年性腦血管病的分期論治觀(guān)點(diǎn)，一般采用急性期治標為主，以頓挫病勢發(fā)展；恢復期、后遺癥期治本或標本兼顧，重點(diǎn)在于調理臟腑陰陽(yáng)氣血，權衡側重進(jìn)行施治。就缺血性腦卒中來(lái)說(shuō)，在急性期由于瘀血新結，易化易祛，應以活血祛瘀，疏通經(jīng)脈為主，兼以平肝熄風(fēng)，祛風(fēng)開(kāi)竅，滌痰和絡(luò )，通腑泄濁等法，以盡快清除血瘀證誘因。為促進(jìn)缺損肢體功能恢復，只要正氣不虛，我們主張早用全蝎、蜈蚣、地龍等蟲(chóng)類(lèi)藥以搜剔絡(luò )道及破瘀散結，用穿山甲、王不留行、莪術(shù)等以通脈散瘀。對恢復期、后遺癥期患者，針對瘀血產(chǎn)生原因，以增強體質(zhì)，通過(guò)自我調節來(lái)推動(dòng)瘀血流動(dòng)為目的，強調補虛為主，兼以活血。諸如益氣化瘀、溫陽(yáng)化瘀、養血化瘀、補陰化瘀等，切忌一味從瘀論治，使瘀不去而正更傷。出血性腦卒中的急性期一般擬清肝瀉火、鎮肝熄風(fēng)、引血下行，或熄風(fēng)化痰、活血化瘀、開(kāi)竅醒神，或清熱化痰、通腑泄熱、開(kāi)竅醒神。同時(shí)配以活血化瘀，促進(jìn)血腫的吸收為基本治法?；謴推?、后遺癥期患者的治療方法基本同缺血性腦卒中。
有研究認為，活血化瘀中藥如水蛭、蘄蛇具有調節血栓素A2(TXA2)和前列環(huán)素(PGI2)的動(dòng)態(tài)平衡，抑制血管內皮素(ET)的異常釋放，保護血管內皮細胞和血小板功能完整性，既能迅速清除血腫，又可防止再出血，所以對出血性腦卒中患者既可迅速清除血腫，又有防止再出血作用；三七的活血止血作用，可以改善微循環(huán)，使血腫周?chē)氀芫W(wǎng)增加，血腫與吞噬細胞的接觸面積增大，有利于血腫的吸收；通竅活血湯能提高纖溶酶活性，降低血液黏度，促進(jìn)血腫周?chē)难貉h(huán)而達到加速血腫和腦水腫吸收的作用；復方丹參注射液具有涼血和活血雙重作用，既能防止腦出血的進(jìn)一步加重和再次出血，又可及時(shí)清除腦內血腫。
高血壓是腦卒中最重要的且能干預的危險因素，在高血壓性腦中風(fēng)生存者的一些試驗中表明，降血壓治療可使中風(fēng)危險降低29%。目前常用的中藥抗高血壓藥物有：蘿芙木、白毛夏枯草(筋骨草)、三七、苦丁茶、臭梧桐、防己、羚羊角、牛黃、桑寄生、野菊花、地龍、黃芩、杜仲、夏枯草、絞股藍、水牛角、鉤藤、龍膽草、茺蔚子等，據研究，這些中草藥分別具有鈣離子阻滯和血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)樣作用。
鑒于老年腦卒中伴有相關(guān)疾病多，合并癥與并發(fā)癥多，疾病涉及的范圍不僅局限于神經(jīng)系統專(zhuān)科領(lǐng)域，還包括心血管、內分泌、呼吸、泌尿、精神等多學(xué)科領(lǐng)域，要求臨床醫生能掌握盡可能多的全科醫學(xué)知識，如能進(jìn)行多學(xué)科協(xié)作，更可把握疾病矛盾的主要方面，制定合理的治療方案，有針對性地用藥，有機地進(jìn)行中西醫結合治療，這是提高該病治愈率，降低死亡率和致殘率的重要途徑。如針灸療法的早期介入，中醫中藥的從整體觀(guān)念出發(fā)，既辨證又辨病，對腦卒中重癥患者促進(jìn)意識恢復，降低顱內高壓，改善腦部側支循環(huán)，促進(jìn)血腫吸收以減少神經(jīng)功能缺損，改善生活質(zhì)量均有積極作用。有實(shí)驗研究報道，“醒腦靜”具有清熱、降壓、化瘀、開(kāi)竅作用，能改善腦循環(huán)，對自發(fā)性高血壓腦卒中大鼠的神經(jīng)系統損害有顯著(zhù)減輕作用。毛冬青的提取物毛冬青甲素具有疏通血管，促進(jìn)氣血運行作用，能改善血管內皮細胞功能，降低血黏度，改善微循環(huán)，增加腦血流，可促進(jìn)高血壓大鼠腦內血腫的吸收，減輕腦水腫，加速腦組織修復。清開(kāi)靈有降低毛細血管通透性，減輕腦水腫作用，可促進(jìn)自發(fā)性腦出血大鼠出血病灶的吸收修復，并具保護神經(jīng)細胞作用。
在此特別提醒，由于老年患者普遍存在的復合性病理改變，以及代謝藥物能力的減低，藥物的半衰期大多延長(cháng)，使藥物副作用發(fā)生率大大增強，所以對老年人的用藥必須了解藥物的吸收、轉運、分布、代謝及排泄過(guò)程，藥物與藥物之間的相互作用。切忌藥物劑量過(guò)大，或合并用藥過(guò)多，以免各種藥物交叉作用而影響藥效，甚則增加毒性反應的發(fā)生，嚴重損害肝腎功能或出現藥物中毒。有報道發(fā)現80歲和90歲老年人出現藥物不良反應的幾率是50歲以下成人的3倍，女性比男性更易發(fā)生藥物不良反應。
“血瘀證與活血化瘀研究”系列報道暫告一段落
“血瘀證與活血化瘀研究”獲得國家科技進(jìn)步一等獎以后，引起社會(huì )廣泛關(guān)注，一些讀者來(lái)信、來(lái)電詢(xún)問(wèn)什么是血瘀證？活血化瘀治療的優(yōu)勢何在？哪些病種適合活血化瘀方法治療等有關(guān)問(wèn)題。針對讀者的問(wèn)題，本版特別約請有關(guān)專(zhuān)家撰稿并在版面上發(fā)出征文啟事，從3月25日開(kāi)始至今歷時(shí)半年，收到來(lái)稿數十篇，由于版面所限，從中選出12篇，以系列報道的形式先后刊登，這些文章從不同方面解答了患者及其家屬關(guān)心或疑惑的問(wèn)題。由于屬于血瘀證的病種繁多，跨度很大，僅僅12篇文章難以全面涵蓋所有相關(guān)問(wèn)題。所以，雖然關(guān)于“血瘀證與活血化瘀研究”的系列報道暫告一段落，今后如有這方面的有新意的文章，我們仍愿意繼續刊登。在此，我們在對作者的大力支持表示衷心感謝的同時(shí)，也特別希望大家今后繼續對本版給予關(guān)注與支持，共同為弘揚中醫藥事業(yè)盡力。
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